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治疗顽固性失眠证验案一例
（辽宁省锦州市古塔区中医院中西门诊部121000）张雷
蒋某，女，40岁。2012年10月5日初诊。
主诉：失眠7年，近一月加剧。
现病史：患者自述受惊恐后诱发失眠，服用朱砂安神丸、天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等未见效，服用安定片4片，可入睡2小时，醒后头昏腿软，不敢再服。停药一月后，以致整夜不寐。刻诊：彻夜不眠，刚觉入睡则有被扑醒感，情绪焦虑不安，口苦心烦，恶梦惊悸，二便正常，舌红苔黄腻，脉象弦滑。证属胆气郁结，痰火内扰之失眠。治以清化痰热、利胆宁神。处方：黄连5g、夏枯草30g、半夏15g、陈皮15g、茯苓15g、竹茹10g、枳实15g、远志15g、枣、柏仁各15g、炙甘草10g。水煎服1付，每日1剂。
二诊：2012年10月8日：连服3剂后，夜间能浅睡1-2小时，入睡则有被扑醒感消失，口苦心烦减轻，舌红苔黄腻，脉象弦滑。上方加夜交藤30g，继以再服7剂。
三诊：2012年10月15日：可入睡3-4小时，烦燥不安，气短口干，神疲乏力，惊悸恶梦，舌质微红，苔薄黄而少津，脉弦滑无力。三思后，认为此时证属气阴两虚，胆郁痰热。治以益气养阴，清热除痰，宁心安神。处方：党参20g、麦冬15g、龙眼肉10g、法半夏15g、陈皮10g、竹茹10g、枳实10g、茯苓15g、炒酸枣仁30g、生石膏15g、甘草6g。水煎服7剂，日1剂。用法：中、晚、睡前各一次。睡前加服朱琥散1包。
下午5-7点配合针灸：百会、四神聪、情感区、内关、神门、安眠、三阴交；
四诊：2012年10月22日：上方连服7剂后，睡眠转安能睡5-6小时，因工作繁忙没时间复诊，让别人代取7剂.（ 停服朱琥散。停止针灸。）
五诊：2012年10月29日，药后自觉睡眠非常满意，只是时有心悸胆怯，触事易惊，多梦易醒，熬夜则入睡困难，气短乏力，舌淡红苔薄，脉象弦细弱。三思后，认为此时证属心胆气虚，阴血不足。治以补心壮胆，益气养血，定志宁神。处方：珍珠母30g、龙齿15g、柏子仁15g、合欢花15g、夜交藤30g、枣仁20g、竹茹15g、远志15g、当归15g、白芍15g、党、丹参各20g、大枣10枚。水煎服7付，每日1剂。用法：中午（11-13点）、睡前各一次。同时嘱其加强锻炼，适当运动。
今日来门诊送锦旗感谢，以停药2周余，自觉诸证消失，如未病之初，万分高兴。
按：胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说。若受惊恐后诱发失眠，必会少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火内扰，心神不宁而致失眠。治以清胆除烦，化痰解郁，故初诊用《六因条辩》 的黄连温胆汤加味，方中二陈(半夏、陈皮、茯苓、炙甘草)温化痰涎，枳实、竹茹清胆解郁。加夏枯草即能补厥阴之血脉、又能清泻郁火，与半夏相配，使半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，共奏调和肝胆，平衡阴阳，引阳入阴之功。加少许黄连泻心火，远志开窍宁神，酸枣仁、柏仁养心安神。诸药配伍清化痰热、利胆宁神。二诊加养血安神之夜交藤，以进一步改善失眠。
《景岳全书·不寐》篇曰：“不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。”临床我们遵循“急则治其标，缓则治其本”的中医治疗法则，初诊胆气郁结，痰火内扰实证为主，我以清化痰热、利胆宁神取效。但长期失眠患者临证表现往往虚实夹杂，纯虚纯实者少见，若单纯用清热涤痰之品，又易犯虚虚之误。故三诊治疗时以祛邪扶正兼顾，应用《古今医鉴》的高枕无忧散，药方为温胆汤加人参、麦冬、龙眼肉、酸枣仁、石膏，方中温胆汤理气化痰，清胆和胃；加酸枣仁养心安神，可提高睡眠质量。加党参（人参用党参代替）、麦冬、龙眼肉益气养阴，可解除气短口干，神疲乏力；加石膏清热除烦，可缓解烦燥不安。全方共奏扶正祛邪兼顾，益气而不滞，养阴而不壅，祛痰而不燥，对于长期失眠少阳枢机不利，津气失调，心虚胆怯者用之，每获佳效，名为“高枕无忧”实非过誉也。
五诊：烦燥不安，舌红苔黄消失，心悸胆怯，触事易惊，多梦易醒，熬夜则入睡困难，气短乏力等证可见，说明痰火以除，正气未复。临床当以珍珠母、龙齿镇静安神，平肝归魂；柏子仁、合欢花、夜交藤、枣仁、丹参养心安神；当归、白芍养血柔肝；党参、大枣益气健脾，气血兼培，以理其本；竹茹、远志除烦定志，以祛余邪。全方平肝养心，健脾益气，柔肝养血，除烦定志之功。本方是学生自拟的经验方，名为为“子午两益汤”主治心胆气虚的失眠心悸胆怯等证。若心悸口干者，加麦冬20g、五味子15g以滋阴安神；若气短倦怠者，加人参15g、黄芪30g
以补气宁神；若用脑过度善忘者，加石菖蒲15g、龟板15g
以开窍健脑。
中医是讲究辨证的，但我们所学的教课书的辨证，只能叫做辨证型，是给初学者一个雏形。临床上我们应该知道中医是整体运动的辨证观，治疗时应该有层次性的论治思路。好比两人对弈象棋，一步当头炮是不能制敌的。正如古人云：“急则治其标，缓则治其本”的中医治疗法则一样。
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