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杨某某，男，61岁。2018年8月1日初诊。患者自诉晚上感觉身上烧的厉害，入睡困难，彻夜不眠。服前医之方，时效时不效，而效果亦不甚明显，且停药后病情反复，遂慕名前来就诊。 刻诊：患者中等身材，偏壮实，失眠一月余，烦躁，内热，眼睛发红，饮食、二便正常，脉象弦滑，舌淡苔白。辨证为肝郁化火，炼液为痰，上扰心神。治以理气化痰、清肝明目、镇静安神。方用黄连温胆汤加减。 黄连6g 龙胆草3g 竹茹30g 枳实20g 陈皮15g 清半夏15g 生甘草10g 茯神30g 胆南星15g 代赭石20g 生龙骨30g 生牡蛎30g 白蒺藜30g 合欢皮15g 夏枯草15g 夜交藤30g 炒酸枣仁15g 生姜6片 大枣3枚 7付，水煎服，分早晚温服。 2018年8月8日二诊。患者反馈服药后失眠有所好转，晚上已能入睡2～3小时，余无其他不适。效不更方，在原方基础上加丹皮、栀子、珍珠母，嘱患者继服7付。处方如下： 黄连6g 龙胆草3g 竹茹30g 枳实20g 陈皮15g 清半夏15g 生甘草10g 茯神30g 胆南星15g 代赭石20g 生龙骨30g 生牡蛎30g 白蒺藜30g 合欢皮15g 夏枯草15g 夜交藤30g 炒酸枣仁15g 生姜6片 大枣3枚 丹皮10g 生栀子15g 珍珠母50g 7付，水煎服，分早晚温服。 2018年8月15日三诊。患者反馈失眠明显好转，唯觉有些胃胀。效不更方，在原方基础上加入厚朴，并加大陈皮的用量。处方如下： 黄连6g 龙胆草3g 竹茹30g 枳实20g 陈皮30g 清半夏15g 生甘草10g 茯神30g 胆南星15g 代赭石 20g 生龙骨30g 生牡蛎30g 白蒺藜30g 合欢皮15g 夏枯草15g 夜交藤30g 炒酸枣仁15g 生姜6片 大枣3枚 丹皮10g 生栀子15g 珍珠母50g 厚朴15g 10付，水煎服，分早晚温服。 按：失眠归属于中医“不寐”的范畴，是一种常见的睡眠障碍性疾病。不寐在治疗中有虚有实，虚者多则于心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺；实者可见痰热、实火扰动心神，致心神不安，阴阳失调，阳不入阴而发病。 《景岳全书》：云“痰火扰乱，心神不宁，思虑所伤，炽痰郁而致不眠者多矣。”清代唐容川《血证论·卧寐》中亦云：“盖以心神不安，非痰即火。”由此可见，痰火是导致不寐的重要病因。 《黄帝内经》中指出“肝开窍于目”，肝火循经上炎则眼睛红肿，痛痒难忍。本案患者脉象弦滑，眼睛发红，自觉晚上身体烧得厉害，为一派实证之象，是肝火内郁、炼津成痰、扰乱心神之证。所以在治疗上用黄连温胆汤，本方载于清代陆廷珍的《六因条辨》中，是由《三因极—病证方论》之温胆汤加黄连演变而来。 方中黄连清热化痰、清胆和胃、养心安神,半夏降逆和胃、除湿化痰, 竹茹清热化痰、止呕除烦, 枳实行气消痰,使痰随气下。陈皮理气燥湿, 茯神健脾渗湿、安神,姜、枣、草益脾和胃而协调诸药。 王老师临证善运用此方加减来治疗痰火内郁，扰乱心神的失眠证。此亦有歌诀为证，“心烦失眠头痛眩，胸胁背胀捶打痊。呕逆低热肢麻胀，久病不衰证属痰”。龙胆草苦寒，既能清肝胆实火，又能除肝胆湿热，与黄连相配共清心肝之火。胆南星清热化痰，息风定惊。代赭石性味苦寒平，不仅能清心肝之火，且有镇逆坠痰之效。生龙骨、生牡蛎镇心安神，白蒺藜、合欢皮疏肝安神。夏枯草清肝明目，夜交藤、酸枣仁养心肝之阴而安神。二诊加入丹皮、栀子以加强清泻肝火之力，珍珠母咸寒，入肝肾经，功能安神定惊、平肝潜阳、清热明目。三诊患者胃胀不适，遂加入厚朴燥湿消痰、下气除满，并且加大陈皮的用量，目的皆在于行气消胀。 通过这则案例我们可以学习到，对于失眠的治疗，绝不是一方包打天下，要有虚实寒热之别。前医之方，之所以未能奏效，恐其是因为辨证疏忽，墨守成规，而犯虚虚实实之戒。 王老师在治疗失眠时，主要的原则和经验有两条：一是用具有安神镇静的药物，诸如半夏、枣仁、黄精、五味子、夜交藤、合欢皮、珍珠母；二是针对病因治疗，釜底抽薪，因祛则失眠自愈。两种方法针对不同情况，将辨病与辨证相结合，双管齐下，基本上就能把失眠证解决个八九不离十。 （学生王朝写于2018.8.21）
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