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疾病的靶心如何确定？（阳）
阴阳，有两种含义，一种是统领所有辩证元素的宏观概念；一种是和其他辩证因素同等的微观概念（具体而言，包括阳虚、阴虚；阳实/阳盛/阳亢、阴实/阴盛）。上表中的阴阳，即是微观概念上的阴阳。气为阳，津（血）为阴。
阳虚，广义而言即阳气虚，包括偏重于虚的“气虚”，和偏重于寒的“虚寒（虚寒，即狭义的“阳虚”，也即通常所云“阳虚”）”。 一、气虚证 气虚，我认为最特异性的临床指征为“脉虚，舌淡（舌质淡嫩）”。 而“气短、乏力、神疲”等虚弱症状，其实也可以是因为水湿、上热、水气等实性元素导致，不能作为特异性临床指征。只能作为参考，也就是说只有在脉虚、舌淡的前提下，如下指征才是气虚的临床表现： “脏腑机能衰退，故出现气短声低、少气懒言、精神疲惫、体倦乏力”（气短也经常因为水气上冲、或实热上冲导致；乏力也经常因为水湿之证导致） “气虚而不能推动营血上荣，则头晕目眩”（头晕目眩有小柴胡汤证、苓桂术甘汤证等多种原因） “卫气虚弱，不能固护肤表，故为自汗”（自汗有多种可能，比如桂枝汤证、桂枝加附子汤证、白虎汤证等）。 “劳则气耗，故活动劳累（动）则诸症加重”（这个症状也不具备特异性） 气陷，多是气虚的特殊表现，指气虚无力升举，而“中气”（脾气）下陷。? 最特异性的临床指征为“自觉气坠，或脏器下垂”。 至于其他的“体弱而瘦，气短疲乏，大便稀溏”等，皆为非特指指征，如下临床表现只可供参考。 阳气不升，则自觉气短、气坠、头晕眼花； 气陷而机体失却营精的充养，则见神疲乏力，形体消瘦； 脾失健运，水谷精微下趋，则见大便稀溏； 气陷无力升举，不能维持脏器正常位置，故觉脘腹坠胀，甚至出现内脏下垂（含脱肛、阴挺等）。? 气不固，是气虚的特殊表现，指气虚失其“固摄”之能，不能固摄津液、血液、小便、大便、精液、胎元等，而出现自汗、小便、大便、经血、精液、胎元等不固或曰“脱散”为主要表现的证候。
我认为，所谓不固，即属于“脱证”，而脱证，即包括气脱（即气不固），也包括津脱、还包括血脱，为了执简驭繁，不如把“脱”证单列。脱性为“动”、为虚，而常与气津血、寒热风相组合，所以，我把“虚脱证”和“虚风证”合并到一个类别，或许，这样更能说明脱证的本质，更加方便临床应用。比如：见到脱证和血虚组合在一起，则用补血的方法，就可以不治脱证而脱证自治；见到脱证和气虚组合在一起，则用补气的方法，就可以不治脱证而脱证自治。 气虚胎元不固，可导致滑胎、小产。 气不摄津则可表现为自汗，流涎； 气不摄精则见遗精、滑精、早泄； 气不摄血则可导致妇女崩漏及各种慢性出血； 气虚不能固摄二便，可表现为遗尿、余溺不尽、小便失禁，或大便滑脱失禁； 注意，教材所列“气不固”，其实可以细分为“气脱、津脱、血脱”等，往往并非单纯由于“气虚”之病机，也即并非单纯通过“补气”就能治疗，所以，“病体虚弱，面白、疲乏、气短”这些临床表现只供参考，而非特异指征。 教材所说气脱，特指“气虚”至极、“气不固”至极的危重情况，不属于本书讨论范畴，本书所论“气脱”，实际特指“脱证”中的“气脱”，也即教材中的“气不固”。顺便说一句，中医界的部分术语，颇有歧义，让很多人莫衷一是，甚至“鸡同鸭讲”。是时候了，该对传统术语之间错杂、交织的关系进行一番梳理和阐明了！
二、虚寒证（即通常所说狭义“阳虚”）
虚寒，也指狭义的“阳虚”，即通常所说“阳虚”。 虚寒（阳虚），较之“气虚”为重，出现虚寒证、寒饮证之特异指征。 我认为特异性的临床指征为“脉沉迟（或为细数）无力；舌淡（舌淡胖，苔白滑）；大便稀薄；畏冷肢凉。” 其他教材常说的以下症状，特异性相对稍弱，可作为参考。 机体失却温煦，不能抵御阴寒之气，而寒从内生，于是出现畏冷肢凉、面色白光白 等症； 阳气不能蒸腾、气化水液，则见便溏（大便稀薄）、尿清（小便清长）或尿少不利等症； 阳虚水湿不化，则口淡不渴; 阳虚不能温化和蒸腾津液上承，则可见渴喜热饮。? 阳虚证易与气虚同存，即阳气亏虚证，可兼有神疲、乏力、气短、自汗等“气虚”的表现。 教材所说亡阳，是指“阳虚”至极而脱的危重情况，不属于本书讨论范畴。 注意：有时可见“内虚寒，外似热”的现象，即真寒假热，又称之“虚阳浮越”“阴盛格阳”“戴阳”。
三、气滞证
教材中，对于气滞症状的描述通常更侧重“胀闷疼痛”，当然也提及“情志不舒”。实际临床中，气滞证以“情志不舒”更为多见，当然也有“胀闷或疼痛”。 我认为特异性的临床指征为“脉象多弦（注意：弦而有力，至少非“虚而无力”），舌象可无明显变化。症状不特定而随情绪变化而增减，或者症状特定为胀闷、胀痛、窜痛。” 对于症状特定的气滞，通常症状时轻时重，部位不固定（胸胁脘腹或损伤部位出现），按之一般无形。气机不畅则痞胀，障碍不通则疼痛（疼痛性质可为胀痛、窜痛、攻痛），气得运行则症减（痛胀常随嗳气、肠鸣、矢气等而减轻）。 气闭证，隶属和“脱证（虚证）”相对应的“闭证（实证）”。因为寒热、痰风、气滞等多项辩证元素都可以导致闭证，所以，我把“气闭证”统一划归“实风[实闭]证”，对应的治疗方剂为《方剂学》的“开窍剂”（凉开、温开）。
四、实热证（即通常所说“阳盛”）
实热，也称为“火、温”，也就是通常所说的“阳盛”（狭义阳实）。阳盛则热，只不过这个热是“实热”。 判断实热证，关键是和虚热证进行鉴别诊断。 实热证“脉洪、滑、数有力（洪数、滑数、弦数等），舌红或绛、苔黄而干（苔黄干燥或灰黑）”，而虚热证（阴虚）则“脉细数（偏于无力，至少非“有力”），舌红少津或少苔”。 阳热之气过盛，火热燔灼急迫，气血沸涌，则见发热恶热，颜面色赤、胸腹灼热； 火性炎上，热扰心神，则见烦躁不安； 邪热迫津外泄，则汗多； 阳热之邪耗伤津液，则见口渴喜饮，便秘、尿黄（大便秘结，小便短黄）等。? 由火热所导致的病理变化，最常见者为伤津耗液，甚至亡阴； 火热迫血妄行可见各种出血（吐血、衄血）； 火热使局部气血壅聚，灼血腐肉而形成痈肿脓疡； 火热炽盛可致肝风内动，则见抽搐、惊厥； 火热闭扰心神，则见神昏谵语等，其中不少为危重证候。? 注意：有时可见“内实热，外似寒”的现象，即真热假寒，又称之“热深厥深”“阳盛格阴”。
最后，请注意一个“阳亢”证，这其实是阳气的实证，即“气滞”+“阳盛/实热”。不多叙述。【刘观涛】 再论病机的探寻（阴）
五、津虚证（即“燥”证，有时也可属“阴虚”）
津虚证，也称为“津液亏虚证”。津液亏虚也可属于广义“阴虚”的范畴，或者说，津虚证，特指“津虚无热”型广义阴虚，而狭义阴虚则特指“津虚有热”型广义阴虚。 津虚证以“脉细数无力、舌红（舌苔干燥）”为特异指征，也有“干燥不润”的特征。 津液亏少，不能充养、濡润脏器、组织、官窍，则见口渴欲饮水；干咳少痰、痰黏难咯，小便短少而黄；口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤、大便等“干燥”，甚至皮肤皲裂、脱屑，乃至枯瘪而乏弹性，眼球深陷等一派干燥少津的症状；
津液亏少，阳气偏旺，则有舌红、脉细数等症。? 六、虚热证（即通常所说“阴虚”） 虚热，也指通常所说的“阴虚”（狭义阴虚）。指体内阴津（也称阴液）虚少无以制阳，则阳气偏旺而生内热。 判断虚热证，关键是和实热证进行鉴别诊断。 实热证“脉脉洪滑数有力，舌红或绛、苔黄而干（苔黄干燥或灰黑）”，而虚热证（阴虚）则“脉细数（偏于无力，至少非“有力”），舌红少津或少苔”。 我认为：虚热的特异性指征为： 五心烦热、低热、潮热，盗汗，颧红/两颧潮红， 虚热的非特异指征为： 口渴/口燥、咽干；便结、尿黄（大便干结，小便短黄） 七、血虚
血虚证，通常单独以“血虚”证而独立存在，有时也可属于广义“阴虚”的范畴。。 血虚证以“脉细无力、舌质淡白”为特异指征，也有“无血色而色淡白”的特征。 血液亏虚，脉络空虚，形体组织缺乏濡养荣润，则见颜面、眼睑、口唇、舌质、爪甲的 颜色淡白等肌肤黏膜的颜色淡白（面色淡白或萎黄）； 血虚而脏器、组织得不到足够的营养，则见头晕，眼花，两目干涩，心悸；手足发麻；妇女月经量少、色淡、延期甚或经闭等； 血虚失养而心神不宁，故症见多梦，健忘，神疲等。 教材所说血脱，是指“血虚”至极而脱的危重情况，不属于本书讨论范畴。
八、津实
津实，又分为“湿水饮痰”。 湿、水、饮、痰均属于津液实，难以截然换份，但也有所差别： “湿”无明显形质可见而呈“汽态”，弥漫性大，以肢体闷重酸困等为主要表现； “水”质清稀为液态，流动性大，以水肿、少尿为主症； “饮”是一种较水浊而较痰稀的液态病理产物，常停聚于某些腔隙及胃肠，以停聚处的症状为主要表现； “痰”的质地稠浊而黏，常呈半凝固乳胶状态，流动性小，多停于肺，但可随气流窜全身，见症复杂，一般有吐痰多的主症。 1、 湿证?
脉濡缓或细，舌苔滑腻，“困重、酸楚、腻浊、痞闷（闷胀）”。 头昏沉如裹，嗜睡，面色晦垢，口腻不渴。妇女可见带下量多。大便稀，小便浑浊。 湿在表，湿郁于肤表，阻滞经气，以肢体困重、酸痛为主，或见皮肤湿疹、瘙痒，或为局部渗漏湿液，或有恶寒微热。 湿在里，湿邪阻滞气机，脾胃运化失调，以脘腹痞胀、胸闷脘痞，纳呆、恶心、便稀等为主。 暑证，为湿热组合之证，而且往往是夏月有感受暑热之邪的病史。
2、水证（也叫水停证）?
水为“津实证”之质地清稀、流动性大者，脉濡（脉濡缓），舌淡胖，苔白滑。 水为有形之邪，水液输布失常而泛溢肌肤，故主症为头面、肢体甚或全身水肿，按之凹陷不易起，身体困重； 水液停聚腹腔，而成腹水，故见腹部膨隆，腹大痞胀，叩之音浊； 膀胱气化失司，水液停蓄而不泄，故见小便不利（短少）； 3、 饮证?
饮为“津实证”之较痰清稀、较水浑浊者，脉弦或滑，苔滑（舌苔白滑）。 饮邪犯肺，肺失宣降，气道滞塞，则见胸部紧闷，咳吐清稀痰涎，或喉间哮鸣有声；
饮邪内阻，清阳不能上升，则见头目眩晕； 饮邪主要停积于胃肠、胸胁、心包、肺等身体的管腔部位。 饮邪停留于胃肠，阻滞气机，胃失和降，可见泛吐清水，脘腹痞胀，腹部水声辘辘，是为狭义的“痰饮”； 饮邪停于胸胁，阻碍气机，压迫肺脏，则有肋间饱满，咳唾引痛，胸闷息促等症，是为悬饮； 饮邪停于心包，阻遏心阳，阻滞气血运行，则见胸闷心悸、气短不得卧等症，是为支饮； 饮邪流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体、肢节疼重等，是为溢饮； 4、痰证?
痰为“津实证”之质稠浊而黏者，脉滑、苔腻。 痰浊最易内停于肺，而影响肺气的宣发肃降，故痰证以咳吐痰多、痰质黏稠，胸闷等为基本表现。 痰浊中阻，胃失和降，可见脘痞、纳呆、泛恶呕吐痰涎等症； 痰的流动性小而难以消散，故常凝积聚于某些局部而形成圆滑柔韧包块； 痰亦可随气升降，流窜全身，如痰蒙清窍，则头晕目眩；痰蒙心神则见神昏而喉中痰鸣、神乱而为癫、狂、痴、痫；痰泛于肌肤，则见形体肥胖； 附：“食证”（食积停滞） 食证，也成为食积停滞，或简称食积，以实为主，也有兼虚（或虚实结合）。 食证，虽然不属于津证类别，但和津证中的“痰证”比较接近，故把食证附录到“痰证”之后。 九、实寒（含实寒在血/血寒） 实寒证的特异指征为：“脉沉紧、弦紧，脉紧或迟，甚至脉伏，舌淡，苔白而润。” 下列指征可供参考。 寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏寒、肢凉 、肢体厥冷、患部拘急冷痛、喜暖、踡卧、面色白甚或青等症； 寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷（痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏），苔白而润。 寒邪客肺，肺失宣降，故见咳嗽、哮喘、咯稀白痰等症； 寒滞胃肠，使胃肠气机失常，运化不利，则见脘腹疼痛、肠鸣腹泻、呕吐等症。 十、血实
血实证，通常被称为血瘀证。 血瘀证的特异性指征，我认为应该是“脉涩（脉多细涩或结、代、无脉），舌现斑点（舌有紫色斑点、舌下络脉曲张），夜间痛甚，外伤、跌仆史。” 如下症状，也可供参考： 瘀血内积，气血运行受阻，不通则痛，故有刺痛、固定、拒按。 夜间阳气内藏，阴气用事，血行较缓，瘀滞益甚，故夜间痛增。 血液淤积不散而凝结成块，则见肿块紫暗（在体表者包块色青紫，腹内者触及质硬而推之不移）、出血紫暗成块，或大便色黑如柏油状。 血不循经而溢出脉外，则见各种出血并反复不止，或妇女血崩、漏血。 血行障碍，气血不能濡养肌肤，则见皮肤干涩、肌肤甲错。 血行瘀滞，则血色变紫变黑，故见面色黧黑、唇甲青紫或皮下紫斑。 脉络瘀阻，则见络脉显露、腹露青筋，皮肤出现丝状红缕、舌现斑点、脉涩。? 十一、气逆实 气逆，是气证的特殊表现，以“呃逆、呕吐、咳喘”等气机失调、气上冲逆的症状。气逆，有实有虚。 胃气上逆：呃逆、嗳气、呕恶；肝气上逆：头痛眩晕、昏厥、呕血或咯血；肺气上逆：咳喘。 十二、气逆虚 气逆，是气证的特殊表现，以“呃逆、呕吐、咳喘”等气机失调、气上冲逆的症状。气逆有实有虚。 胃气上逆：呃逆、嗳气、呕恶；肝气上逆：头痛眩晕、昏厥、呕血或咯血；肺气上逆：咳喘。 十三、实风 [实闭]
风证，符合“风之动、变”特征（发病迅速，变化快，游走不定）之证。 风证，有三种含义： 一是指动变在肤表，也称之为“表证”（方剂学对应“解表剂”）。 风邪袭表：肺卫失调，腠理疏松，卫气不固，则具有恶寒、发热、脉浮，汗出、恶风、脉浮缓、苔薄白等症；风邪犯肺：外邪易从肺系而入，风邪袭肺，肺气失宣，鼻窍不利，则见咳嗽、咽喉痒痛、鼻塞、流清涕或喷嚏等症。 二是指动变在表和里之间的“肌肉、筋骨、关节、经络”而产生的“外风”（表证除外）。 风客肌肤：风邪侵袭肤腠，邪气与卫气搏击于肤表，则见皮肤瘙痒、风疹、湿疹、丘疹、佩雷、风团。 风邪中络：风邪或风毒侵袭经络、肌肤，经气阻滞，肌肤麻痹，则可出现肌肤麻木、口眼喎斜、半身不遂等症。 风邪着于肌肉、筋骨、关节所致的关节疼痛、麻木不仁、屈伸不利。 风胜行痹：风与寒湿合邪，侵袭筋骨关节，阻痹经络，则见肢体关节游走疼痛。 风水相搏：风邪侵犯肺卫，宣降失常，通调水道失职，则见突起面睑肢体浮肿。? 风邪上犯头部所致的头痛、眩晕。 风毒之邪，从破伤之处侵入所致之破伤风等。 如上表证和外风，均为实证而无虚证。而“内风”则有实证又有虚证。 三是动变在里，也称为“内风”，出现类似“风性动摇”的眩晕、振颤、四肢抽搐、口眼歪斜、语言蹇涩、半身不遂，甚或突然昏倒、不省人事等症状。 风证在里，既包括实证（热盛、阳亢等产生“实风”），也包括虚证（阴虚、血虚等产生“虚风”）。 注意：因为“闭证”性质也有“动变”之性，而且也如同风证一样，缺乏自己的独立性，治疗的时候更多考虑治其所兼之性，比如，闭证与痰热证相兼，则“治痰治热，闭证自治”。所以，我把“实闭”证（气闭、痰闭、热闭、寒闭等），和“实风”证归为一个类别。 十四、虚风 [虚脱]
风证在里，除有实证（热盛、阳亢等产生“实风”）外，也包括虚证（阴虚、血虚等产生“虚风”）。出现眩晕、振颤、四肢抽搐、口眼歪斜、语言蹇涩、半身不遂，甚或突然昏倒、不省人事等“风性动摇”之症。 注意：因为“脱证”性质也有“动变”之性，而且也如同风证一样，缺乏自己的独立性，治疗的时候更多考虑治其所兼之性，比如，风证与血证相兼，则“治风先治血，血行风自灭”。所以，我把“虚脱”证（气脱、津脱、血脱），和“虚风”证归为一个类别。 [插记：行文至此，有一个人不得不提，那就是“中医诊断学”学术带头人、《中医诊断学》教材主编、湖南中医药大学朱文锋教授。我因为编辑出版朱文锋教授的学术著作，和朱老有过多次深入探讨，亦曾和朱老把酒畅饮共论“辩证与诊断”诸多细节。如今朱老已经离开了我们，但他对中医诊断学的杰出贡献，使得他永远活在中医学人的心中。上述对于辩证要素阐释的文章中，有部分文字直接引用他所主编的《中医诊断学》教材，既是为了表示笔者对朱老的深情缅怀,也是为了让读者能够对比教材体系,看出我们的继承之处何在、发展之处何在。] 让我们翻看大学教材，会发现上述“病性、病位（表里半、上中下、脏腑、经络）”的元素组合，已经涵盖了《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》、《方剂学》的全部辩证要点，没有丝毫遗漏。 而且如上“病性、病位”的元素组合，也基本涵盖了各类辩证方法：八纲辩证（表里、寒热、虚实、阴阳）、六淫辩证（外之风寒暑湿燥火；内之风寒湿燥火）、气血津液辩证、脏腑辩证、经络辩证，及六经辨证等主要辩证体系。 有极其细心的人可能会说：且慢，我发现你忽略了《中医诊断学》中的“暑、血寒、血热……”辩证元素，还忽略了《方剂学》中的“祛暑剂、安神剂、止血剂、驱虫剂……”？中医以“辩证”为特色，本书亦以“辩证”为纲领。暑证/祛暑剂可以合并到湿证、热证之中，血寒证乃是血实寒证和血瘀证的组合、血热证乃是实热（或兼虚热）证之出血症状。实际上，“出血症状”绝不能视为“出血证”，因为出血的原因很多，出血只是症状而非辩证。 同样，“安神剂”也针对的是一种症状，既有虚证，也有实证。笔者不建议放入辩证体系或方剂体系，而建议把类似“安神”“止血”等放入“中医内科学”中（当然，如果勉强划归辩证体系中，建议和“风剂”放入一类，神志不安，也可以视为“动、变”之证。） 其实，从“血瘀”开始，已经要考虑“证之来源”，是气虚而致血瘀，还是气滞而致血瘀，还是实寒而致血瘀，还是实热而致血瘀？……而到了“风证（实风、实闭；虚风、虚脱）”，则更是要侧重于“证之来源”，风证本身，已经并不重要的，或者说，风证本身，已无辩证意义，而只有症状意义。【刘观涛】 |
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