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仲景五个泻心汤的临床运用 孤云独闲按：《伤寒论》中有五个泻心汤，作用各不相同。最近看了一些泻心汤的案例，再对照原文，想到以下几个问题： 1、外感病中，仲景主要遵循，或者说是严格遵守六经辩证的原则。“六经”是统领外感疾病的纲领，简单地说，仲景把外感疾病的各种症状归属于“六经”，这样非常清晰。其次，六经还有一个重要特点，就是它阐述了外感疾病的传变规律，即沿着太阳经-少阳经-阳明经……的顺序发展。当然，我说的是“通常”情况，如果是因为病人体质、旧病，特别是误治导致的“变证”就难说了，没有太多的规律，只有常见的情况。 为什么要先谈一下“六经”的问题呢？是因为：五个泻心汤反映的病症，究竟属于哪一经？“心”的位置指什么？是表是里，还是半表半里？ 2、五个泻心汤的主症，就一个字：痞。究竟什么是“痞”？《伤寒论》在说到五个泻心汤的条文中有如下描述： 若心下满……但满而不痛者，此为痞。 把上面概括一下，痞的特点是：心下痞，按之濡，有时会见到形状细长类似鞭子的东西(鞕)。简单地说，痞证没有食积、瘀血等硬物积聚。 3、为什么用“泻”治心下痞？ 根据上面的分析，痞不是实积。既然如此，为什么仲景都冠以“泻”字呢？特别是甘草泻心汤明明指出胃中虚，有几方中都用了人参、甘草、大枣以补中气，为什么仲景还要“泻”？究竟把什么东西泻掉？后代医家在评论泻心汤时，都用了“辛开苦降”这个说法，难道这就是仲景名以“泻”的真实含义吗？ 对于上述三个问题，我给不出答案。只能根据自己的思考和别人的案例，谈点个人看法。 1、痞，不属于六经中的某一经，但可以看作是从太阳经往少阳、阳明传变过程中的一个中间状态。 2、泻心汤证中的“痞”，是热气结于心下，不是实积，所以按之濡，不痛。因为主因是热气痞结，所以五个泻心汤中均使用了黄连、黄芩两味药。 3、为什么称为“泻”？因为热气是外邪，要泻去；又热气是阳热亢盛，亢则泻之。这就是“泻”的意义。 下面这篇文章来自网上，可供参考。 五个泻心汤出自《伤寒论·太阳篇》，仲景用以治疗太阳病误下变证的五种痞证，在《金匮要略》中用以治疗内科杂证，如泻心汤治热盛之吐衄，半夏泻心汤治寒热夹杂之呕吐，甘草泻心汤治虚实间夹之狐病等，疗效显著。在叶氏《临证指南医案》及吴氏《温病条辨》中用于温病，适应证甚广。 1、半夏泻心汤 “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（宋本《伤寒论》149条》）。 此为柴胡证误下后的治法。该方主治脾胃虚弱，湿热中阻，脘腹胀满，以呕为主的痞证。其方为小柴胡汤加减而成。《金匮要略》用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证，《温病条辨》用本方加减治阳明暑温浊痰，湿热互结心下之痞，或阳明湿温呕甚而痞者。 病案举例： 胡某，女，50岁，1981年3月14日门诊。心下痞，腹胀，胃中嘈杂，矢气嗳气则舒，心慌气短，四肢肿胀，时有自汗，背痛，寒热往来，胸中懊憹，失眠，小便时黄，大便时干或不爽，苔薄黄，舌红，脉弦细微数。此为邪热阻滞心下，脾虚气分不足。治以健脾利气，宣通气机，用半夏泻心汤加减。处方： 半夏9克，干姜2克，黄连6克，黄芩9克，太子参9克，甘草6克，香橼皮9克，白芍12克。5剂，每日1剂，水煎服。 二诊：药后心下痞，腹胀、胸闷、气短诸症减轻。继以代赭石汤加减5剂而收功。 孤云独闲按：本例寒热往来，胸中懊憹，有小柴胡证；又心下痞，腹胀，胃中嘈杂，有半夏泻心汤证。如果以寒热往来为主证，则用小柴胡汤；如果以心下痞满为主证，则与半夏泻心汤。本例两者兼见，既有心下痞，也有寒热往来，用哪个方呢？伤寒论中明确指出：此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 2、大黄黄连泻心汤 “心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”（宋本《伤寒论》154条） 《金匮》用以治疗热盛之吐衄血证，《温病条辨》用以治疗湿热痢，中焦痞结，神识昏乱或疟邪痞结心下等。 孤云独闲按：这是五泻心汤中清热泻火力量最大的一方。请注意相近几方的区别：白虎汤纯为气分热盛，犀角地黄汤是血分热盛，大承气汤高热大便燥结，而大黄黄连泻心汤则是热与湿结于心下，也属于气分热盛，主治心胃火盛、迫血妄行诸症，如：口舌生疮、口苦咽干、黄疸痞满、吐血衄血、便秘溲赤，或外科痈肿等。 病案举例： 周某，女，22岁，1979年7月21日初诊。鼻衄一周，量多色红，心烦心悸，胸闷气短，苔薄舌红，脉弦细数。上述诸症皆属心火刑肺，灼伤血络，治宜泻热凉血。方投大黄黄连泻心汤加味： 大黄3克（后下），黄芩10克，马尾连4.5克，白茅根15克，川牛膝9克。3剂，每日一剂，水煎服。 7月24日二诊：服上方1剂后，翌日鼻衄一次，血量减半；服2剂后，晨起仅见鼻腔残留血痂；服3剂药后，未见出血，但仍觉气短。仍守上方，继服3剂。 7月27日三诊：仅觉心悸气短，予益气养心之品调理而愈。 3、附子泻心汤 “心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（宋本《伤寒论》155条） 恶寒、汗出，为阳虚。 病案举例： 高某，女，48岁，1981年2月14日初诊。心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，无故欲哭，胃中冷，阵发性心中热气冲巅顶渐出汗，汗后心神稍爽，复而如故，苔黄腻，舌暗红，有齿痕，脉沉弱。证属素体心阳不足，兼湿热困阻中焦，升降失司。治宜扶阳泻痞。方用附子泻心汤： 黄连3克，黄芩6克，大黄6克。 上三味开水泡15分钟，熟附子7.5克，另煎20分钟，两汤相合，日服2次。 2月16日二诊：服上方2剂后，痞满大减，食欲见增，阵热、汗出亦减，大便见爽。劳累后仍有阵热、汗出，口苦不欲食。舌质转红，尖微赤，苔淡黄，脉沉滑微数。原方继进2剂。 2月18日三诊：诸症基本消失，因药店未将药单包，病人将药同煎冲服黄连末，服后大便略溏，但无所苦，胃中由冷变热而舒适，口微苦而粘，不欲食，舌紫红，苔白腻亦减轻，脉弦微数。治宜清热祛湿，调理脾胃。方用藿朴夏苓汤加减4剂，药后，心阳复，湿热祛，气机调畅，痞证自除。 孤云独闲按：本例的热像并不显著，仅大便略干，阵发性心中热，而脉沉弱，且胃中冷，不欲食，虚寒像显，何以要用大黄、黄连、黄芩之大寒？这就是泻心汤的热的特点，是“热气”，又见苔黄腻、口苦、无故欲哭等热扰心神现象，可以辨证为热。再者，用开水泡药，取其气，舍其味，也是仲景用药的一个技巧。 4、生姜泻心汤 “伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”（宋本《伤寒论））154条） 孤云独闲按：本方即半夏泻心汤加生姜，主治胃虚饮食不化之痞证。 病案举例： 王某，女，38岁，1981年3月14日初诊。腹痛，下黄白色脓性便，一天三次，伴里急后重，肠鸣，口苦，无寒热。近年来凡进食生冷即易腹泻，劳累则右眼睑、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡红而润，脉细无力。此为饮食不慎，湿热侵犯胃肠，阻滞气机故腹痛、肠鸣，排黄白色脓性便；热邪内迫，湿性重滞，故口苦、里急后重；脾虚运化失司，故进食主冷易腹泻；脾虚气血生化无源，络脉失养，故劳累则眼睑、口角抽搐；苔薄白，舌淡红而润，脉细无力，乃脾虚有湿，气血两虚之症。证属饮食不当而感湿热，素体脾虚气血不足，络脉失养。治宜清热祛湿，益脾养血，通营活络，扶正祛邪。方用生姜泻心汤加减： 当归6克，白芍15克，枳壳6克，生姜3片，半夏9克，黄芩9克，黄连6克，党参10克，甘草6克。3剂，每日一剂，水煎服。 药后胃肠湿热清，腹痛，里急后重，大便脓液均除。 孤云独闲按：本例腹痛下利黄白色脓性便，是常见的症状，用芍药散、大黄黄连泻心汤等均可加减运用，似未突出生姜泻心汤的特点。我以为，生姜泻心汤一是心下痞，二是脾虚湿盛水泄为主。 5、甘草泻心汤 “伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。”（宋本《伤寒论》158条） 该方主治脾胃重虚之痞。在《金匮要略》中用以治疗狐病。 病案举例：舒某，女，31岁，1984年1月22日初诊。1983年底流产后即带环，数月后面部出现红色斑块，先由颧部开始，继而两腿膝下亦相继出现，触碰时疼痛异常，时愈时发，头晕阵作已一年，双目发胀，气轮布有红丝，口腔内常发口疮，外阴部曾有两块溃疡，胃脘痞满，纳谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，带下色黄，月经正常，大便调，尿量多，舌淡红，苔薄黄，脉弦细小数。证属脾虚湿聚，蕴久有化热之势，病为狐病。治宜缓中补虚，化湿清热，凉血解毒，仿《金匮》内外兼治法。 (1) 生、炙甘草各10克，黄芩9克，黄连6克，半夏10克，干姜9克，丹皮10克，小蓟12克，川牛膝12克，枳壳10克。水煎服，每日一剂，六剂。 (2) 外用薰洗药：苦参30克，白矾10克，蛇床子12克，生甘草15克。水煎先薰后洗，日2～3次，二日一剂，三剂。 (3) 口疮上药：冰硼散、锡类散各1瓶，混合均匀，以少许上于患部。 迭经五诊，进药30剂，用薰洗敷药，诸症减轻，带下由黄转白，量少，纳谷增加，口疮已一月未发。近因贪食鱼腥辛辣之品，致口疮又作，下肢紫色结节斑块又起，口干不欲饮，便溏溲黄，舌红苔薄黄，干燥少津，寸关弦滑。为饮食不谨，脾胃热盛引起。本急则治标之旨，以泻黄散加味： 防风12克，生石膏20克（先煎），藿香10克，栀子3克，黄柏9克，砂仁（后下）6克，甘草9克，三剂。 药后口疮即愈。再以甘草泻心汤加枳实以调理气机，至第七诊（1986年3月26日）口疮已痊愈，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，诸症若失，一切复常。追访至1986年7月未再发。 孤云独闲按：本例有几个症状有辨证价值：胃脘痞满，口腔内常发口疮，外阴部有溃疡，带下色黄，均表明中焦湿热阻滞。湿热熏蒸脉络，则出现红斑，下注则带黄。病起于流产后，腰部酸痛，可能子宫受损。可分两步来治：先清除中焦湿热，再滋阴凉血。本例第一方连服30剂，说明不太对症。哪有苦寒之药服了30剂，还不能清除湿热，又至口疮发作？况且，甘草泻心汤原是主治“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满”。医者用治此例，不知何意。 体会： 1、痞证，是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状。证之临床，不仅伤寒误下邪陷等原因可以引起，即内科杂病、湿热病中亦较常见。 2、仲景五泻心汤，首创了辛开苦降、寒温并用的治疗大法，是根据脾胃的生理特性和临床常见的病理表现而来，对治疗脾胃病有着重要的指导意义。 3、五泻心汤的病因病机侧重点既有不同，又有虚实和虚实夹杂之异，但脾胃气机失调，升降悖逆则基本一致，故理脾胃，调升降，则是治疗痞证的关键所在。 4、大黄黄连泻心汤治误下邪陷，内热壅盛之痞；附子泻心汤则适于邪热有余而卫阳不足之痞；半夏泻心汤治寒热交结之痞；生姜泻心汤治水与热结之痞；甘草泻心汤治胃虚气结挟湿之痞。 5、根据湿热轻重及舌苔之薄厚，而分别予治。芩、连为苦寒降泄，姜、夏是辛开温散，祛湿化浊，并非用其散寒。若湿热并存，过用寒凉，则湿凝不化，湿遏热伏，湿不祛热不清，所以临证依舌苔腻浊或润滑，即可配姜、夏，但要掌握病情时机和湿热邪气之比重而调节辛苦寒温药的配伍用量，热重则多以大黄、芩、连苦泄；湿重则多以姜、夏开泄。如胡某证属脾虚湿滞化热，用半夏泻心汤去大枣之腻，加理气宽胸等药，而脾运、湿祛、热清，痞证自除。 |
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