协和医院朱兰：20%育龄女性会发生子宫肌瘤核心提示：子宫肌瘤是育龄期女性的常见病，而且，到目前为止，还没有任何措施被证明能够完全预防子宫肌瘤的发生和发展。对于女性来说，这种良性的肿瘤不会致命，但是可能导致子宫被切除，北京协和医院著名妇科专家朱兰教授近日撰文向广大女性讲解如何应对子宫肌瘤的知识。 子宫肌瘤(myomaof uterus)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤，是导致子宫切除术的主要原因之一。由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30-50岁妇女，以40-50岁最多见，20岁以下少见。临床资料显示：生育年龄子宫肌瘤的可达20%。 子宫肌瘤确切病因尚不明了，与女性激素有关。所以在生育年龄阶段很难人为预防其发生和发展。 子宫肌瘤分3类 按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤(占92%)和宫颈肌瘤(占9%)。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分为3类： 1.肌壁间肌瘤(intramural myoma)：肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60%-70%。 2.浆膜下肌瘤(subserous myoma)：肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占20%。肌瘤表面仅由子宫浆膜层覆盖。当瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂的浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。因血供不足易变性、坏死。若蒂部扭转而断裂，肌瘤脱落至腹腔或盆腔，形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间称阔韧带肌瘤。 3.粘膜下肌瘤(submucous myoma) :肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，仅由粘膜层覆盖，称为粘膜下肌瘤。占10%-15%。肌瘤多为单个，使宫腔变形增大，子宫外形无明显变化。粘膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤被挤经宫颈突入阴道。 临床上子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。
（各型子宫肌瘤示意图） 子宫肌瘤常会变性 绝经女性应警惕 子宫肌瘤当生长较快时失去其原有典型结构时称肌瘤变性，常见的变性有: 玻璃样变、囊性变、脂肪变性、钙化，但这些变性并不意味着就是“癌变”。子宫肌瘤的恶变即为肉瘤样变，子宫肌瘤恶变多见于年龄较大妇女。肌瘤在短时间内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，所以绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。 子宫肌瘤恶变几率其实是很低的，国内资料显示肌瘤恶变几率为0.4％-0.8％。所以说子宫肌瘤如此之低恶变几率，对于无临床症状的子宫肌瘤患者不因是“瘤子”而必须手术切除。 子宫肌瘤早期症状较轻 子宫肌瘤有无临床症状主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及有无并发症。可以表现为经量多，经期延长，不规则阴道出血等，长期月经多或不规则出血引起；肌瘤较大时，自觉下腹部有实性肿物；肌瘤较大压迫周围脏器，可有尿频、便秘、尿潴留等压迫症状；当肌瘤脱出宫口或阴道口时，因表面溃疡坏死而出现大量脓性、血性白带。肌壁间肌瘤体积大时，使宫腔面积加大，内膜分泌增加及盆腔充血，亦可使白带增多；：当肌瘤大压迫盆腔结缔组织及神经，浆膜下肌瘤发生扭转，肌瘤红色变性以及粘膜下肌瘤由宫内排出时产生的子宫收缩疼痛等。因肌瘤影响孕卵着床或肌瘤使输卵管受压，阻塞不通而引起不育；肌瘤红色变性、感染、扭转并发症可引发下腹疼痛。 目前的医疗诊断水平对子宫肌瘤的诊断并不困难，妇科检查、影像学检查和相关血液检查基本上可以明确诊断。 子宫肌瘤的治疗原则 制定子宫肌瘤的治疗方案时须根据患者的年龄、婚姻、生育状况，肌瘤的部位、大小、数目，有无症状及其轻重以及患者的周身情况等全面考虑，使治疗个别化，更有针对性，达到既要解除患者的病痛，又能提高生活质量的目的。 一、保守治疗 （1）随访观察 适于子宫<10周妊娠大小，无症状的子宫肌瘤尤其近绝经期妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。每3-6个月复查一次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大，须作妇科检查，必要时辅以B超检查。 （2）药物治疗 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。 1）雄激素:可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注， 每日一次，共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。 2）促性腺激素释放激素类似物(GnRHa):可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平。适用于治疗小肌瘤(≤2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。用药6个月以上可产生绝经期综合征，如潮热、出汗、阴道干燥等，以及骨质疏松等副作用，故长期用药受限。一般使用长效制剂，每月皮下注射一次。常用药物有亮丙瑞林，每次3.75mg，或戈舍瑞林，每次3.6mg。目前临床多用于：①术前辅助治疗3-6个月，待控制症状、纠正贫血、肌瘤缩小后手术，降低手术难度，减少术中出血，避免输血；②对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经的作用。 3）其他药物：米非司酮亦可用于子宫肌瘤的治疗，12.5mg/d口服，作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期使用，以防止其拮抗糖皮质激素的副作用。 二、手术治疗 适应证：子宫大于10周妊娠大小；月经过多继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因。 （1）肌瘤切除术 子宫肌瘤剔除术:适于≤40岁妇女，有生育要求或患者虽无生育要求，但不愿切除子宫而要求保留子宫者。术前对肌瘤的部位、大小、数目须作充分了解。一般主张避孕一年，也有主张半年。 随着微创技术的发展，子宫肌瘤剔除术不只能开腹完成，越来越多的子宫肌瘤剔除术经腹腔镜、宫腔镜及阴道完成。阴道途径完成的子宫肌瘤剔除术具有腹部无切口、麻醉要求低、费用低、创伤小、并发症少等优点，更适合中国国情。 （2）子宫切除术 子宫切除术适应证:患者无生育要求，子宫≥12周妊娠大小；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长较快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤切除后复发。 子宫切除术还有全子宫切除术及次全子宫切除术两种术式。全子宫切除术现已成为常规的子宫切除术式。它的优点是子宫切除同时一并将宫颈切除，可免除将来发生宫颈残端癌的威胁。次全子宫切除术适于患者一般情况危急需要争取时间抢救者；患者有严重内科合并症不能耐受时间较长的全子宫切除术者；盆腔严重粘连切除宫颈有困难者；40岁以下年轻妇女自愿保留宫颈者。 微创手术的拓展，腹腔镜途径和阴道途径完成的职工切除术所占比例逐年增加。这些不“开刀”手术盆腹腔干扰少，术后恢复快。但其更适于子宫<12周妊娠大小，盆腔无粘连患者。 总之，子宫肌瘤作为一种常见的良性病变，对妇女健康的影响广泛，同时也消耗了巨大的医疗资源。因此临床医生还需要不断寻求更为有效、微创、低廉的治疗方法。近年出现的一些新的治疗方法都显示了良好的短期效果，但长期疗效尚有待进一步验证。 |
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