子宫肌瘤，是去还是留□北京协和医院妇产科主任医师、教授 万希润 沁园春·子宫肌瘤 肌瘤如此招摇，引无数女性竞中招。 幸绝大多数，无须治疗；平素吃喝，不必剔挑； 明显症状，不孕恶变，才需医生放大招。 上面的小诗，是我之前的一篇戏作，就是有感于如今子宫肌瘤的多发多见，而人们对此缺乏正确认识而带来的困惑。今天就给大家说说子宫肌瘤如何来正确对待的问题。 某日门诊，接诊一中年女性，刚一坐下，就掏出一沓外院就诊的材料——“大夫，我在我们那儿的中医院做B超发现了一个2公分的肌瘤，他们让我做海扶刀。我这种情况严重吗？吃的方面要注意啥？” 生活中，子宫肌瘤的确多见，但大多数是不需要治疗的。平常的吃喝也不会影响肌瘤发生发展，除非您正在服用激素。那么，哪种情况下需要治疗呢？需要治疗的肌瘤主要见于3种情况：造成明显症状影响身体健康的、怀疑恶变的和影响生育的。 无症状——不需要治疗先说症状，大多数肌瘤是没有症状的，如果不是因为体检，特别是超声检查，是根本不会被发现的。没有症状的肌瘤，不影响健康和生活，当然不需要治疗，随诊观察即可（即所谓期待疗法）。 大多数肌瘤在身体内并不兴风作浪，而且待到绝经以后，肌瘤绝大多数会逐渐萎缩。兵法云，不战而屈人之“瘤”，善之善者也。为啥肌瘤会随着绝经而逐渐萎缩？因为子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，绝经后激素水平下降，肌瘤失去了维持存在的内在驱动力，自然会日渐萎缩甚至消失。 有症状——需要治疗那么具有哪些症状的肌瘤需要治疗呢？主要有以下这些情况： 1.黏膜下的子宫肌瘤或其他造成宫腔增大、变形的子宫肌瘤，可以造成月经量过多、异常子宫出血，通常这些情况会造成或轻或重的贫血，需要治疗。应当注意的是，这种情况需要甄别患者的异常出血是否由其他原因引起，例如子宫内膜病变、出凝血障碍等，避免误判误治。 2.增大的子宫可以造成压迫症状，例如可以压迫膀胱造成尿频、压迫直肠造成便秘等，影响到身心健康，需要予以治疗。值得注意的是，过去曾把子宫大于类似孕10～12周作为手术指征，现在已经不单纯把子宫大小本身作为治疗指征，而是重点根据是否引起压迫症状来决定是否予以治疗。 3.子宫肌瘤造成痛经、腹痛等症状也应当考虑治疗，但是这种情况需要注意排除其他原因造成的痛经、腹痛，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症等。 4.还有一些比较罕见的症状，如浆膜下子宫肌瘤扭转造成的急腹症、黏膜下子宫肌瘤造成的感染、子宫肌瘤变性造成的腹痛发烧等，也需要治疗。 怀疑恶变——需治疗说到变性，就不得不提起子宫肌瘤需要治疗的第二类指征：怀疑恶变。 首先申明，“变性”不等于“变恶性”，各位在听到大夫说“怀疑变性”时不要马上如临大敌心惊肉跳。变性一般是指良性变化，如红色变性、囊性变、钙化等，恶性变化则一般称之为“恶变”，而不是“变性”。 子宫肌瘤的变性有很多种，如多见于妊娠期的红色变性、多见于老年妇女的钙化、生长较快的子宫肌瘤常见的囊性变，等等。这些变性，都属于良性变性，虽然常常会引起症状而需要治疗，但并非恶性变化，无须过度担心。 子宫肌瘤的恶变通常称之为子宫平滑肌瘤肉瘤变，相对应的恶性情况是子宫平滑肌肉瘤。 子宫肌瘤的恶变率是很低的，一般认为不超过1%，广大肌瘤患者大可不必恐慌，只需定期复查即可。通常认为子宫肌瘤恶变或子宫平滑肌肉瘤的发生是有一些征兆可以注意的，如子宫肌瘤增长迅速（并没有确切的数字标准）、症状恶化（经量突然增多、不规则出血、痛经加剧、明显消瘦）、绝经后子宫肌瘤明显增大等。如有以上表现，宜及时就诊，不能排除恶变的，需要及时治疗。 再次强调，这些表现并没有明显的特异性，患者不必自己吓唬自己，具体判断应当交予专科医生会诊，无须为某项可疑征象而恐慌不已。况且，子宫肌瘤即便恶变，适当诊治后的预后也是相当好的，并非世界末日。 与妊娠相关——治疗如果子宫肌瘤可能造成不孕或流产、早产，则需要治疗。既往认为，子宫肌瘤大于4公分者，宜考虑先手术剔除肌瘤再妊娠，小于4公分者则可考虑直接尝试妊娠。现在则认为，肌瘤大小并非决定因素，而是主要看肌瘤位置及其对宫腔的影响，以及患者有无不良孕产史。一般来说，子宫肌瘤的位置比大小更能影响妊娠。 通常，黏膜下子宫肌瘤和导致宫腔变形的肌壁间子宫肌瘤，宜考虑行子宫肌瘤剔除手术后再尝试妊娠。对于有不孕或反复流产，不能排除是肌瘤造成的，在排除其他原因后，可以考虑进行子宫肌瘤剔除手术后再尝试妊娠。强调一句，对于这类患者，在手术前务必先请生殖内分泌医生会诊，以排除其他原因造成的不良孕产状态，避免徒劳。 治疗——3种方法可选那么，对于需要治疗的子宫肌瘤，如何进行治疗呢？有3种方法可选。 药物 使用一些激素相关性药物以达到抑制子宫肌瘤生长的目的。目前最常用的是促性腺激素激动剂，商品名多种多样。也有使用米非司酮（RU486）等药物以及使用含活性药物的避孕环的（以曼月乐多见）。不过，药物只能短期使用，往往只能起到暂时的作用。因而，通常药物只用于暂时缓解症状、缩小肌瘤为进一步的手术治疗创造条件，或者用于暂时不宜手术的患者以达到姑息目的，对于少许临近绝经期且极度抗拒手术的患者，药物可以达到及早进入绝经状态的目的。 介入治疗 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗、射频消融治疗、高强度聚焦超声治疗（HIFU，海扶刀）等，方式的选择根据患者的自身情况选择。 手术治疗 分为子宫肌瘤剔除术和子宫切除术。子宫肌瘤剔除术的优点在于保留器官，主要缺点在于残留与复发；子宫切除术的主要优缺点与之正好相反。具体而言，子宫肌瘤剔除术后，单一肌瘤的复发率大约30%，多发肌瘤的复发率在60%以上，但复发患者的再次手术率一般不高于10%。子宫切除术后还有一个顾虑就是卵巢功能的衰退可能提前。 本期专家 万希润 北京协和医院妇产科主任医师，教授，硕士生导师。主要从事妇科肿瘤专业，专长于各类妇科良、恶性肿瘤，特别是滋养细胞疾病（葡萄胎、绒癌等）的诊治。先后在国内外杂志发表论文数十篇，参与了《林巧稚妇科肿瘤学》、《威廉姆斯产科学》、《循证医学》、《宋鸿钊滋养细胞肿瘤治疗学》等专业书籍的编写或翻译工作，获院内外科研基金3项，《基础医学与临床》、《生殖医学》编委，九三学社北京市医疗卫生委员会委员，北京市住院医师规范化培训委员会妇产科专委会副主任委员，全国继续医学教育委员会委员。 |
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