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顽固性低钠血症

 kongling99 2013-06-26
      顽固性低钠血症是重型颅脑损伤患者中常见的并发症.按其病因可分为1. 营养性低钠血症2.脑性耗盐综合症(cerebral salt wasting syndrome.CSWS).3.抗利尿激素分泌异常综合症(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.SIADH)其中脑性耗盐综合症(CSWS)与抗利尿激素分泌异常症(SIADH)的临床表现及实验室检查相似.易引起临床医师误诊.
轻中度低钠血症在颅脑创伤治疗过程中是常见并发症,在监测血电解质条件下,通过调整药物,补盐能得到恰当的治疗,重度低钠血症包括 CSWS和SIADH,两者临床表现.实验室指标相似,但治疗原则差别较大,脑性耗盐综合症(CSWS)是由于颅内病变诱发肾性耗盐而引起低钠血症和细胞外液容积的减少,具体发病机制不清楚,该病本质是细胞外液减少,血容量不足的情况下,肾脏仍继续排钠,因此在低钠血症的同时,伴随血容量不足,CVP和PCWP的降低,SIADH是指丘脑下部— 垂体受控,ACTH 和ADH分泌异常,导致肾小管加强对水分的重吸收,使细胞外液量增加,引起稀释性低钠血症,同时细胞外容量增加,使醛固酮的分泌受到抑制,肾小管对水分的重吸收减少,尿钠排出增多,由于低血渗,水分进入细胞内引起脑水肿,进一步加重下丘脑的损害,由此而产生的一系列神经受控的治疗表现,尿钠排出增加, Schwartz学对此命名为抗利尿激素分泌不当综合症,期间ADH起主导作用,低血钠时,同时血容量增加,尿钠排出增多,尿渗透压高于血浆渗透压,通常发生在伤后或术后的3—15天,是一种可限性症状,大多于一周内可自行缓解.
抗利尿激素异常分泌综合症的诊断标准 1 临床表现:患者于原发病的治疗过程中出现精神异常和意识改变,表现为烦躁.精神萎靡.嗜睡,进而抽搐.昏迷,部分患者有腹胀.腹泻.恶心.呕吐,重者惊厥.死亡.2排除肾炎,肾上腺功能障碍,血清和细胞外液低钠,<130mmol/L ,低血浆渗透压<696kpa(37c ),高尿钠>80mmol/L ,尿渗透压高于血浆渗透压,血浆精氨酸加压 素(AVP)>1.5 ng/L。SIADH与CSWS的区别在于:SIADH患者血容量增加,钠代谢平衡或稍偏正平衡,CSWS患者血容量减少,钠代谢负平衡,血浆中尿素氮 ,肌酐含量增高(1),所以监测体重,中心静脉压和红细胞压积是区分 SIADH和 CSWS的一种简单有效的方法(2),CSWS的治疗原则是补充血容量,补充钠盐。如果因实验室条件有限或二者鉴别困难时,可采用实验性治疗,即补液实验或限制液体实验(3),SIADH治疗原则是限制水分,同时给予ACTH 治疗,此外还应治疗原发病和病因,因SIADH所致的低钠血症并不代表体内真正缺钠,因此SIADH患者补钠宜慎重,病情严重者血钠< 120mmol/L有意识发生改变者,可给予高张盐溶液(3%--5%),注意防止脑水肿的发生,但血清钠不宜过快升高超过130mmol/L,宜将血浆渗透压降低于260mmol/L,并不超过此界,低钠血症纠正过快有诱发脑桥中央脱髓鞘危险,必要是可使用利尿或脱水剂,首选呋塞米 (1mg/kg.d),治疗过程每日严密监测血钠,尿钠及24小时尿量.
低血钠病人开始时未能明确诊断时,先采用补水,补钠治疗,若症状好转,则为CSWS,若症状进行性加重,血钠逐渐下降,需及时调整治疗方案,采用限水(每天限制水摄入量少于1000ml)、激素治疗(ACTH肌注), 必要时加用速尿(1mg/kg.d).若能恢复正常,则为SISDH。

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