肺癌引起的顽固性低钠血症，该如何处理？

首先来了解一下肺癌为什么会引起低钠血症。

发病机制

肺癌可刺激神经垂体释放精氨酸血管加压素（AVP），促进类似抗利尿激素（ADH）的物质分泌，导致抗利尿激素分泌综合征（SIADH）。由于抗利尿激素分泌增加，水分重吸收增加，排出减少，同时尿排钠增加，引起稀释性低钠血症。 

临床表现和体格检查

1. 临床表现

主要表现为水中毒，可出现恶心呕吐，意识不清，甚至抽搐。临床症状的轻重取决于以下方面：一是 ADH 分泌水平，二是水负荷的程度，三是低钠血症的程度。

当血钠浓度＜125 mmol/L 时，可出现神志模糊；血清钠浓度＜110 mmol/L 时，可出现延髓麻痹，呈木僵状态，锥体束征阳性，甚至昏迷、抽搐，严重者可致死。尽管病人体内水潴留，但一般不超过 3～4L，故虽有体重增加，但无水肿。

2. 体格检查

（1）生命体征的监测：有无皮肤松弛、苍白、冰凉、弹性减退；有无脉搏细速、血压不稳、体位性低血压、收缩压降至 90 mmHg 以下、或脉压减小等休克表现。

（2）神经系统检查注意神志状态：有无惊厥、昏迷，木僵、腱反射是否减弱或消失，是否病理征阳性。

（3）原发病的症状和体征。

如何诊断和鉴别诊断呢？

1. 重视原发病的诊断

无疑，首先是作好原发病（肺癌）的诊断。典型的肺癌诊断相对简单，但在临床上出现这些不典型的肺外表现时，要想到肺癌的可能。特别是有患肺癌高危因素的人，肺部 CT 往往有提示进一步检查的作用。

2. 完善实验室检查

（1）低钠血症：血钠浓度<135>

（2）血浆渗透压测定：血浆渗透压下降（随血钠下降而降低）。

（3）尿钠测定：血钠浓度<125 mmol/l="" 的同时，尿钠=""> 20 mmol/L，可达 80 mmol/L 或者以上，尿渗透压升高（说明尿钠排出增加）。

3. 低钠血症鉴别诊断的要点，见下表：

具体该如何处理？

1. 病因治疗   

既然是肺癌合并的并发症，「治病求本」，首先当然是治疗肺癌，有效的放化疗是根本手段。

2. 对症处理——纠正水负荷过多和低钠血症

（1）轻度 SIADH 患者：严格限制水摄入（每天给水 800～1000 毫升），即可使症状消除。

（2）重度 SIADH 患者：可使用呋塞米或依他尼酸（髄袢利尿剂，排水多于排钠），并滴注高渗盐水（3%NaCL，0.1 mL/kg.min），以纠正低钠血症，控制中枢神经系统症状。同时需防止肺水肿和维持电解质平衡。

（3）特别注意：低钠切勿纠正过快，如需静脉补充，首日内血钠升高不能超过 12 mmol/L，以免发生渗透性脑桥脱髓鞘，表现为神志改变，呼吸障碍，以及假性延髓麻痹。不可用 5% 葡萄糖溶液滴注。

（4）20% 甘露醇 250 mL，每 4～6 小时一次，利于水分排出，可酌情运用。

（5）血液超滤，去除多余水分。

总之，对于肺癌合并的顽固性低钠血症，既要重视肺癌原发病的诊治，又要注意通过补钠改善低钠血症的相关症状，但也不可操之过急。

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本文作者：湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗