肝系病类 - 全解一、概念胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证。“腋以下谓之胁，其骨为肋”二、沿革（一）《内经》明确指出胁痛属肝胆病变。（二）后世医家对胁痛认识逐趋完善。三、讨论范围多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。黄疸型肝胆疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症虽伴见胁痛，但病情复杂，宜参照有关篇章辨治。 一、病因1．情志不遂——肝郁气滞——络脉失和2．跌仆损伤——瘀血停留——阻塞胁络3．饮食所伤——积湿生热——肝胆失疏4．外感湿热——邪郁少阳——经气失疏5．劳欲久病——阴血不足——肝络失养二、病机（一）基本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。（二）病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。（三）病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。（四）病理性质有虚实之别，然以实证属多。情志不遂——肝郁气滞跌仆损伤——瘀血停留饮食所伤——积湿生热外感湿热——邪郁少阳daozhi气滞、血瘀、湿热内蕴肝胆络脉失疏（实证）daozhi胁痛劳欲久病——阴血不足 肝胆络脉失养（虚证）daozhi胁痛 一、诊断依据（一）以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。（二）可兼胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。（三）常用情志失调、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。二、病证鉴别：与悬饮鉴别。悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩扣浊音，或兼发热，一般不难鉴别。三、相关检查。检测肝功能以了解肝损害情况；检测肝炎病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B超、CT、MRI是肝胆结石、肝硬化、胆囊炎、脂肪肝等疾病重要诊断依据，血脂、血浆蛋白等是脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。血脂甲球蛋白、碱性磷酸酶等是筛查肝胆肿瘤的参考依据。 一、辨证要点（一）辨在气在血气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关；血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。（二）辨属虚属实实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。二、治疗原则以“通则不痛”为原则，实者理气、活血，清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。三、证治分类（一）肝气郁结证1．症状主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。兼症：胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。2．病机：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。3．治法：疏肝理气。4．代表方：柴胡疏肝散加减。5．常用药：柴胡、枳壳、香附、川栋子——疏肝理气止痛白芍、甘草——养血柔肝，缓急止痛川芎、郁金——活血行气通络6．加减：胁痛甚，可加青皮、延胡增强理气止痛之力。气郁化火，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。郁火伤阴、酌配枸杞、菊花、丹皮、山栀。胃失和降，加半夏、陈皮、旋复花。（二）肝胆湿热证1．症状主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。2．病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。3．治法：清热利湿。4．代表方：龙胆泻肝汤加减。5．常用药龙胆草——清利肝胆湿热山栀、黄芩——清肝泻火川栋子、枳壳、延胡索——疏肝理气止痛泽泻、车前子——渗湿清热6．加减兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏。腹胀便溏，加大黄、芒硝。砂石滞胆，加金钱草、海金砂、郁金、硝石矾石散。呕吐蛔虫、乌梅丸安蛔，再予驱虫。（三）瘀血阻络证1．症状主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。兼症：胁下或见症块。舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。2．病机：瘀血停著，肝络痹阻。3．治法：祛瘀通络。4．代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。5．常用药：当归、川芎、桃仁、红花——活血化瘀，消肿止痛。柴胡、枳壳——疏肝理气止痛。五灵脂、延胡索——散瘀活血止痛。三七——活血通络、去瘀生新。6．加减：跌打损伤积瘀肿痛，加炮山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结止痛。胁下积块，酌加三棱、莪术、地鳖虫破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。（四）肝络失养1．症状：主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦数。2．病机：肝肾阴亏，精血耗伤。3．治法：养阴柔肝。4．代表方：一贯煎加减。5．常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬——滋阴柔肝。当归、白芍、甘草——养血柔肝、缓急止痛。川栋子、延胡索——理气和络止痛。6．加减：心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮。头昏目眩，加菊花、女贞子、熟地。阴虚火旺，加黄柏、知母、地骨皮。 一、预防调节情志，保持心情舒畅；调理饮食，勿过食甘肥辛辣酒热；避免外邪，防止湿热乘客；增强体质，避免外伤。二、调护已患胁痛者注意休息，防止过劳；饮食清淡，忌食甘肥酒热；舒达情志，以使肝气流畅；积极治疗，促使早日康复。 一、胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病证。二、病因有情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。基本病机为肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为阴血不足，肝络失养，不荣则痛。病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。三、辨证应辨在气、在血，属虚属实。治疗以“通则不痛”为原则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。四、临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。 一、胁痛治疗宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。二、辨证结合辨病，配合针对性药物。 黄疸疸 一、概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，其中尤以目睛黄染为主要特征。。二、沿革（一）《内经》提出黄疸病名与主症，但未进行分类。（二）《金匮》分立“五疸”，对病机、症状进行探讨，并创制茵陈蒿汤等方剂治疗。（三）《伤寒微旨论》详述了阴黄证治，《卫生宝鉴》将阳黄与阴黄辨证施治系统化。三、名词解释：阳黄、阴黄、急黄、胆黄、瘟黄。四、讨论范围本病证与现代医学“黄疸”含义相同。临床常用于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等疾病。 一、病因（一）外感湿热、疫毒外感湿热——内蕴中焦，壅塞肝胆外感疫毒——热毒炽盛，内及营血（二）内伤饮食、劳倦酒热甘肥饮食不洁daozhi脾运失职，积湿蕴热饥饱生冷劳倦太过病后伤正daozhi脾阳受损，寒湿内生（三）病后续发胁痛、症积或其它疾病daozhi瘀血阻滞，湿热残留二、病机（一）病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿为主。（二）病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。（三）主要病机为湿邪（湿热为主）困遏脾胃：壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。（四）病理表现有湿热和寒湿两端。（五）病理转化：阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。 一、诊断依据 （一）目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。（二）常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。（三）常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。二、病证鉴别 （一）黄疸与萎黄黄疸与萎黄都有皮肤发黄的表现，但二者病因病机与症状特点不一。黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其症状以目睛黄染为特点，小便色黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关，其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。（二）阳黄与阴黄临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以辨别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急聚，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长、病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。三、相关检查血清总胆红素能准备地反映黄疸的程度，结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸，总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸，而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外，肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。 一、辨证要点黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。二、治疗要点黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，湿热当清热化湿，必要时还应通利腑气；寒湿应健脾温化。利小便，主要通过淡渗利湿，达到退黄的目的。《金匮要略》说：“诸病黄家，但利其小便。”急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒，凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。 （一）阳黄 1．热重于湿证 （1）症状：主症：身目俱黄，黄色鲜明。兼症：发热口渴，或见心中懊忄农，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。（2）病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。（3）治法：清热通腑，利湿退黄。（4）代表方：茵陈蒿汤加减。（5）常用药：茵陈蒿——清热利湿退黄之要药；栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英——清热泻下；茯苓、滑石、车前草——利湿清热（6）加减：如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；如热毒内盛，心烦懊 ，可加黄连、龙胆草、以增强清热解毒作用；如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止呕。2．湿重于热证（1）症状：主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄。舌脉：脉象濡数或濡缓。 （2）病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。（3）治法：利湿化浊运脾，佐以清热。（4）代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。（5）常用药：藿香、白蔻仁、陈皮——芳香化浊，行气悦脾；茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘——利湿热退黄。（6）加减：如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，加苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，药如麻黄、藿香疏表化湿，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒，甘草和中。3．胆腑郁热证（1）症状主症：身目发黄，黄色鲜明。兼症：上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。舌脉：苔黄舌红，脉弦滑数。（2）病机：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失泄，胆汁泛溢肌肤。（3）治法：疏肝泄热，利胆退黄。（4）代表方：大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆，通腑泄热的作用，适用于肝胆失和，胃腑结热之证。（5）常用药：柴胡、黄芩、半夏——和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实——通腑泄热；郁金、佛手、茵陈、山栀——疏肝利胆退黄；白芍、甘草——缓急止痛。（6）加减：若砂石阻滞，可加金钱草、海金砂、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。 4．疫毒炽盛证（急黄） （1）症状主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤搔痒。兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。 （2）病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。（3）治法：清热解毒，凉血开窍。（4）代表方：《千金》犀角散加味。（5）常用药：犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮——清热凉血解毒；茵陈、土茯苓——利湿热清退黄。（6）加减：如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；如衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。 （二）阴黄 1．寒湿阻遏证 （1）症状：主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。 （2）病机：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄，胆汁外溢肌肤。（3）治法：温中化湿，健脾和胃。（4）代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。（5）常用药：附子、白术、干姜——温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓——利湿退黄。（6）加减：若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮。若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散。2．脾虚湿滞证（1）症状：主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。舌脉：舌质淡、苔薄，脉濡细。（2）病机：黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留。（3）治法：健脾养血，利湿退黄。（4）代表方：黄芪建中汤加减。本方可温中补虚，调养气血，适用于气血亏虚，脾胃虚寒之证。（5）常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术——益气温中；当归、白芍、甘草、大枣——补养气血；茵陈、茯苓——利湿退黄。（6）加减：如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。（三）黄疸消退后的调治黄疸消退，仍须根据病情继续调治。1．湿热留恋证症状：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。病机：湿热留恋，余邪未清。治法：清热利湿。代表方：茵陈四苓散加减。常用药：茵陈、黄芩、黄柏清热化湿；茯苓、泽泻、车前草淡渗分利；苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。2．肝脾不调证症状：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。病机：肝脾不调，疏运失职。治法：调和肝脾，理气助运。代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气，用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾，用于肝血不足，脾气亏虚者。常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参、白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山楂、麦芽理气助运。3．气滞血瘀证症状：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。病机：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀。并服鳖甲煎丸，以软坚消积。 黄疸要针对不同病因予以预防。要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30-45天，并注意餐具消毒。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药。本病的调护，在发病初期，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动。保持心情愉快舒畅，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。 黄疸以是目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征。病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。黄疸的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。阳黄当清化，热重于湿证予清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄，是阳黄中的危急重症，治疗当以清热解毒，凉营开窍为主。阴黄应以温化寒湿，如脾虚湿滞，宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治，以免湿邪不清，肝脾未复，导致黄疸复发，甚或转成症积、鼓胀。 1．临证时，除根据黄疸的色泽、病史、症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。2．注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重、阳证与阴证。阳黄有短、明、热的特征，即病程短，黄色鲜明，有烦热、口干、舌红、苔黄等热象；阴黄有长、暗、寒、虚的特征，即病程较长，黄色晦暗，常有纳少、乏力、便溏、心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化。3．关于大黄的应用。阳黄常选用茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方剂中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。茵陈与大黄协助同使用，退黄效果更好。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，且有止血消瘀化癥之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。4．关于淤胆型肝炎的诊断治疗：淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。治疗在参照黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。此外，黄疸日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝（或肉桂）、干姜、附子等温通之品。有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。附：萎黄一、病证特点为肌肤淡黄干萎无光泽：两目不黄，小便色清；兼有气血亏虚症状。二、病因病机：虫积食滞或失血、久病，导致脾土虚弱，气血衰少，肌肤失养。三、治法方药：调理脾胃，益气补血，黄芪建中汤或人参养营汤加减。 积聚聚 一、概念：积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。二、历史沿革：（一）．《内经》首先提出积聚的病名。《灵抠?五变》篇说：“人之善病肠中积聚者，……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”（二）．后世不断明确积与聚在病理及临床表现上的区别。《难经?五十五难》指出“积者五脏所生，聚者六腑所成。”《金匮?五脏风寒积聚病》进一步说明，“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄廑虫丸至今仍为治疗积聚的临床常用方剂。《景岳全书?积聚》篇认为积聚治疗不过四法，“曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。（三）．根据积聚的临床特征，提出分期治疗的原则，同时重视综合治疗。《医宗必读?积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则。《千金方》、《外台秘要》、《医学入门》等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合疗法，使积聚的辨证施治内容益加丰富。（四）．根据积聚临床特点，也有较多的名称： “症瘕”、“癖块”、“痃癖”、“痞块”三、讨论范围现代医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大，腹腔及盆腔肿瘤等，多属“积”之范畴，胃肠功能紊乱、痉挛，幽门梗阻等，则与“聚”关系较为密切。 一、病因：（一）．情志失调：情志抑郁——肝气不舒——气滞血瘀（二）．饮食所伤酒食不节饥饱失宜恣食肥厚生冷脾运失健—食滞、痰气、虫积——聚证 痰浊气血搏结——积证 （三）．感受寒湿：寒湿侵袭——脾阳不运——湿痰内聚，气血瘀滞（四）．病后所致：黄疸病后——湿邪留恋，气血阻滞；久疟不愈——湿痰凝滞，脉络痹阻；感染血吸虫——肝脾不和，气血凝滞；久泻、久痢之后——脾气虚弱，营血运行涩滞二、病机（一）病机关键是气滞血瘀：本病病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，而终致气滞血瘀。（二）．病位在肝脾：（三）．病理性质初起多实，日久则虚实错杂：本病初起——邪气壅实，正气未虚——多属实；积聚日久——病势较深，正气耗伤——虚实夹杂；病至后期——气血衰少，体质羸弱——正虚为主。（四）病理演变：一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。积聚的病理演变，与血证、黄疸、臌胀等病证有较密切的联系。情志失调饮食不节感受寒湿病后daozhi肝脾失调寒邪痰浊湿热食滞虫积与气血互结气机阻滞 聚证气滞血结 积证 一、诊断依据 (一).腹腔内有可扪及的包块。 （二）常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。 （三）常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。 二、病证鉴别 （一）.积聚与痞满的鉴别痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。 （二）.癥积与瘕聚的鉴别癥就是积，癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。 三、相关检查（一）瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断，必要时可配合腹部X片、B超等检查。（二）癥积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超、CT、核磁共振、X片、病理组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变。 一、诊治要点：——辨其虚实之主次聚证多实证。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚，后期日久，瘀结不去，则正虚为主。二、治疗原则：（一）聚证多实，治疗以行气散结为主。（二）积证治疗宜分初、中，末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。《医宗必读?积聚》曾指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”（三）治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。三、证治分类（一）聚证1．肝气郁结证（1）症状：主症：腹中结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，兼症： 脘胁胀闷不适，舌苔脉象：苔薄，脉弦等。（2）证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。（3）治法：疏肝解郁，行气散结。（4）方药：逍遥散、本香顺气散（《沈氏尊生书》木香、青皮、橘皮、甘草、枳壳、川朴、乌药、香附、苍术、砂仁、桂心、川芎）加减。前方疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者；后方疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机壅滞者。（5）常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷——疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药——行气散结。（6）加减：如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪术活血化瘀。如寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温中化湿。 2．食滞痰阻证（1）症状：主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，兼症：便秘，纳呆，舌苔脉象：舌苔腻，脉弦滑等。（2）证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块。（3）治法：理气化痰，导滞通便。（4）方药：以六磨汤（《证治准绳》沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄）为主方。本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，胸闷气逆，大便秘结之证。（5）常用药：大黄、槟榔、枳实——导滞通便；沉香、木香、乌药——行气化痰。（6）加减：如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪术活血化瘀。如寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。（二）积证 1．气滞血阻证（1）症状主症：腹部积块，固定不移，胀痛不适，质软不坚兼症：胸胁胀满， 舌苔脉象：舌苔薄，脉弦，舌有紫斑或紫点。（2）证机概要：气滞血阻，脉络不和，积而成块。（3）治法：理气消积，活血散瘀。（4）方药：金铃子散合失笑散加减。前方偏于行气活血止痛，适用于瘕积气滞血阻，疼痛不适者；也可选用大七气汤，本方重在祛寒散结，行气消瘀，适用于症积气滞血阻兼有寒象者。（5）常用药：柴胡、青皮、川楝子——行气止痛；丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂——活血散瘀。（6）加减：若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白、脉缓，可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。2．瘀血内结证（1）症状：主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，兼症：形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。舌苔脉象：舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。（2）证机概要：瘀结成块，正气渐损，脾运不健。（3）治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。（4）方药：膈下遂瘀汤加减，酌情配用鳖甲煎丸或六君子汤。膈下逐瘀汤重在活血行气，消积止痛，为本证的主方；鳖甲煎丸（《金匮要略》）化瘀软坚，兼顾正气，如积块大而坚硬，可配合服用；六君子汤旨在调补脾胃，可与以上两方间服，达到攻补兼施的目的。常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。（5）常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿——活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮——行气止痛；人参、白术、黄精、甘草——健脾扶正。 （6）加减：如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛。如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。 如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛。3．正虚瘀结证（1）症状：主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，兼症：饮食减少，肌肉瘦削，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿；舌苔脉象：舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。（2）证机概要：癥积日久，中虚失运，气血衰少。（3）治法：补益气血，活血化瘀。（4）方药：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血，化积丸活血化瘀、软坚消积。（5）常用药：人参、白术、茯苓、甘草——补气；当归、白芍、地黄、川芎——益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂——活血化瘀消癥；香附、槟榔——行气以活血。（6）加减：若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛。如牙龈出血、鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。 (一) 饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，保持正气充沛，气血流畅。(二) 积聚患者，更要避免饮食过量，忌食生冷油腻，以免寒湿积滞，损伤脾胃。(三) 见阴伤出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步伤阴动血。 一、概念：积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。 二、病因病机：积聚的病因多与情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。 三、辨证治疗要点：辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香顺气丸加减；食滞痰阻者以六磨汤为主方。积证气滞血阻，以柴胡疏肝散合金铃子散加减；瘀血内结，以膈下逐瘀汤配合鳖甲煎丸、六君子汤；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸治疗。 一.注意兼夹证型癥积按初中末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现。其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同。临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。二.明确积聚的性质结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如癥积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本、调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。三.要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问?六元正纪大论》所说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。《医宗必读?积聚》提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。四．注意其病机演变部分积聚证反复发作，气病及血，血瘀内结，可发展为症积。症积后期常可伴黄疸，或并发鼓胀，或见吐、衄、便血等症。鼓胀胀 一、概念：臌胀是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。“臌”指腹大皮急，其状如鼓；“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。二、历史沿革：（一）《内经》首提本病病名。（二）《金匮要略?水气病》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。（三）《诸病源候论》认为发病与感受“水毒”有关。（四）《丹溪心法》提出了臌胀的主要病因病机。（五）《证治要决》称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。（六）《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。（七）《医门法律》认识到癥积日久可致臌胀。（八）《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。 一、病因(一)．酒食不节：如嗜酒过度，或恣食甘肥厚腻——酿湿生热，湿浊内聚，遂成臌胀。（二）．情志刺激：忧思郁怒——伤及肝脾，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。（三）．虫毒感染：虫(血吸虫)毒感染——阻塞经隧，气滞血瘀，清浊相混，水液停聚。（四）．病后续发：如黄疸日久——湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；症积不愈——气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；久泻久痢——气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留。二、病机（一）．病位主要在于肝脾，久则及肾：（二）．病理变化为气血水互结：由于肝脾肾三脏助能失调，气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀。故喻嘉言曾概括地说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂为病。（三）．病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主：本虚指肝脾肾三脏的损伤；邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。（四）本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期——适当调治，尚可收效。延至晚期——邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化——见神昏谵语、痉厥等严重征象。 一、诊断依据（一）、主症特点：初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。（二）、兼症舌脉：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（三）、病史：本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。二、病证鉴别（一）、臌胀与水肿的鉴别臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白光 白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。（二）、气臌、水臌、血臌的鉴别腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气血水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。三、相关检查（一）用超声波探测腹水，了解腹水量。（二）腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液，腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段。（三）血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。（四）粪检、皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。（五）肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。（六）消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。 一、辨证要点：（一）.辨虚实、标本之主次。初起——肝脾失调——以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短。久病——肝脾肾损伤——正虚为主。（二）标实者辨气、血、水的偏盛1.气臌：肝郁气滞 少量腹水，肠腔充气 2.水臌：脾虚湿阻 腹水量多，下肢浮肿 3.血臌：肝脾血瘀 积块肿大，瘀血征突出标实者（三）本虚尚须辨阳虚与阴虚的不同：脾肾阳虚证：腹大但胀满不甚，早宽暮急。肝肾阴虚证：腹大胀满不舒。二、治疗要点 标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。三、证治分类（一）．气滞湿阻证1．症状：主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，兼症：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔脉象：舌苔薄白腻，脉弦。2．证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。3．治法： 疏肝理气，运睥利湿。4．方药： 柴胡疏肝饮或胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。5．常用药：柴胡、香附、郁金、青皮——疏肝理气；川芎、白芍——养血和血；苍术、厚朴、陈皮——运脾化湿消胀；茯苓、猪苓——利水渗湿。6．加减：胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；如尿少、腹胀、苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。（二）．水湿困脾证1．症状：主症：腹大胀满，按之如囊裹水，兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔脉象：舌苔白腻，脉缓。2．证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。3．治法：温中健脾，行气利水。4．方药：实脾饮。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用，适用于脾阳不振，寒湿内盛之肿胀。5．常用药：白术、苍术、附子、干姜——振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮——行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻——利水渗湿。6．加减：浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水、止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；（三）．水热蕴结证1.症状 主症: 腹大坚满，脘腹胀急，兼症:烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌苔脉象:舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。2.证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。 3.治法：清热利湿，攻下逐水。 4.方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。 5.常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏——清化湿热；苍术、厚朴、砂仁——行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石——分利二便。6．加减：小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍。如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。（四）．瘀结水留证1．症状：主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺，兼症：面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌苔脉象：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。2．证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。3．治法：活血化瘀、行气利水。 4．方药：调营饮加减。本方活血化瘀、行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。5．常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲——化瘀散结；大腹皮——行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓——化瘀利水。6．加减：胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；（五）．阳虚水盛证1．症状：主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，兼症：面色苍黄，或呈胱白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。2．证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。3．治法：温补脾肾，化气利水。4方药：附于理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健脾、化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。5．常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴——温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子——利水消胀。6．加减：偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言、纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。（六）．阴虚水停证1．症状：主症：腹大胀满，或见青筋暴露，兼症：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，苔脉：舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。 2．证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 3．治法：滋肾柔肝，养阴利水。 4．方药：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，低热，口干等症。后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌结苔少之症。5．常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子——滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须——淡渗利湿。6．加减：津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤、颧红，宜加龟版、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。 一．宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。因生冷辛辣油腻易损伤脾胃，蕴生湿热；粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。二．食盐有凝涩水湿之弊，一般臌胀患者宜进低盐饮食；肿胀显著，小便量少时，则应忌盐。三．怡性适怀，安心休养，避免过劳。四．加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。 一、 臌胀以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为其临床特征。二、病因为酒食不节，情志失调，虫毒感染和黄疸、瘢积等病后续发。病理变化属肝、脾、肾三脏受损，气、血、水互结为患，而本虚标实，虚实错杂是本病的主要病理特点。三、辨证治疗原则重在分辨虚实标本主次。标实者当辨气、血、水的偏盛，分别予以行气、活血，利水或攻逐等法；本虚者当辨阳虚与阴虚之不同，用温补脾肾或滋养肝肾等法；本虚标实错杂并见者，宜攻补兼施。四、臌胀晚期，出现出血、昏迷、抽搐、虚脱等危重症者，预后较差，宜积极救治。 一．关于逐水法的应用：（一）适应证：适用于水热蕴结和水湿困脾证。（二）用法：牵牛子粉：每次吞服l.5～3克，每天1～2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3～6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3～5克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末：芫花、甘遂、大戟等份，装胶囊，每服1.5～3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2～3天为1疗程，必要时停3～5天后再用。（三）使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。③明确禁忌证：臌胀日久，正虚体弱；或发热，黄疸日渐加深；或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。二．注意祛邪与扶正药物的配合：根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。三．臌胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型臌胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。四．腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，进行善后调理，以巩固疗效。五．臌胀危重症宜中西医结合即时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。 附：变证臌胀病后期，肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证侯。1．大出血：骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等；若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证篇”互参。2．昏迷：痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭、便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍熄风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注；若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。煎剂中酌选石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、陈胆星、竹沥、半夏等豁痰开闭。热甚加黄芩、黄连、龙胆草、山栀；动风抽搐加石决明、钩藤；腑实便闭加大黄、芒硝；津伤，舌质干红，加麦冬、石斛、生地。病情继续恶化，昏迷加深，汗出肤冷、气促、撮空，两手抖动，脉细微弱者，为气阴耗竭，正气衰败，急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。头痛痛 一、概念：头痛——是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。★是一种常见的自觉症状，头痛是以症状命名，头痛既可单独出现，亦可并见于多种急慢性疾病中。二、沿革：（一）《内经》中有“首风”“脑风”之名。《素问﹒风论》言“新沐中风，则为首风”,“风气循风府而上，则为脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，头痛病因由风寒侵犯所致。并且《内经》中认为，六经病变皆可导致头痛。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。脑风——因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。首风——指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。（二）《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。如厥阴头痛：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”（三）《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。偏头痛——头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又称“偏头风”。真头痛——头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。厥头痛——寒邪犯脑所致，病见头痛剧烈，连及眼齿，治宜温散寒邪。（四）《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并引经药的使用。“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸。”（五）《证治准绳》有头痛、头风之分。“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其病作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所以来而治之。”头风——指病程较长，病情较重，反复发作的头痛。（六）《医林改错》补充瘀血头痛。三、讨论范围：头痛一症范围甚广，涉及内、外、神经、精神、五官等各科疾病，本篇重点讨论内科疾病以头痛为主症的疾患。涉及西医学疾病范围：（一）颅外疾患：如三叉神经痛、枕神经痛、眼源性头痛、耳源性头痛（中耳炎）、鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）、齿源性头痛等。（二）颅内病变：血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）、颅内占位性病变、颅脑损伤等。（三）其他：全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、以及脑震荡后遣症、神经官能症等。凡表现以头痛为主症者，均可参考本篇辨证施治。（四）排除：在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则属温热病范畴；当作别论。 一、病因：（一）．外感：以风为主，多夹它邪致病（二）．内伤：多与情志、体质，饮食和生活起居等有关。1．情志失调：郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，肝阳独亢，上扰头目而引起头痛。忧思伤脾，脾失健运，痰湿阻遏，清阳不升，浊阴不降，清阳被蒙。2．久病体虚：患有慢性消耗性疾病，日久体质虚弱，或失血之后，气血耗伤，不能上荣于脑髓脉络，或素质阴虚，肝失涵养，肝气有余，稍遇情志抑郁，阳亢于上，扰及头目，发为头痛。3．饮食不节：嗜食肥甘，或辛辣炙煿；或饥饱失常，伤及脾胃，运化不健，痰湿内生，上蒙清阳，发生头痛。4．摄生不当：生活起居失常，如烦劳太过，或房室不节，损伤精气，精血不足，髓海空虚，或阳气不足，清阳不升，脑失所养而致头痛。（三）外伤：外伤跌仆，脑髓受到严重震伤，络脉瘀阻，亦每易导致头痛。二、病机（一）．外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞（二）．内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾（三）．头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通 （四）．外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为多：（五）外伤所致，初期多实，病久则虚实夹杂居多。 一、诊断要点（一）以头部疼痛为主要临床表现。（二）头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可分为突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓慢起病。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。（三）外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史。二、病证鉴别（一）头痛与眩晕的鉴别头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别，但头痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主。从虚实概念而言，外感头痛属实，内伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以偏实为主。（二）头痛与真头痛的鉴别常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查及与西医病的关系几方面加以鉴别：真头痛：头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等，起病突然，脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常，临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血。三、相关检查应常规作血压、血常规等项检查，必要时可作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT、或核磁共振等项检查以明确头痛的病因。如疑为眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔疾病所导致者，可作五官科相应检查。 一、辨证要点：（一）辨外感、内伤：外感头痛起病急，病程短，或伴表症；内伤头痛，病程较长，头痛反复发作，时轻时重。（二）辨虚实：一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实；久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。（三）辨轻重： 内伤而发者，其痛反复发作，时轻时重； 外感所致者，痛势较重。四）辨性质重坠或胀痛者，因于痰湿；跳痛者，因于肝火冷感而刺痛者，因于寒厥；隐痛或空痛者，因于气虚、血虚或肝肾阴虚刺痛不移者，因于瘀血五）辨部位 全头作痛者，多因气血亏虚或肝肾阴虚；：痛在枕部，连及颈肌，多因外感；痛在巅顶，多因寒厥；痛在两颞，多因肝火。（六）辨经络前额及眉棱痛，为邪犯阳明经；巅顶痛，连及眼目，为邪犯厥阴经；后枕痛，下连及项，为邪犯太阳经；两颞痛，连及耳部，为邪犯少阳经。二、治疗原则外感头痛，治宜疏散祛邪为主；内伤头痛，治当滋阴养血为要。正如《证治汇补》说：“外感发者，散风而邪自去，内伤发者，养正而风自除。”散风与养血是治疗头痛的两个重要原则。至于痰、瘀实证，则宜化痰通瘀；肝肾阴虚导致阳亢者，当滋阴潜阳；若肝阳夹痰，血虚肝旺等夹杂证候，宜根据病情参合治之。此外，根据头痛部位可酌配引经药物。三、证治分类（一）外感头痛1．风寒头痛（1）症状：主症:头痛或有拘急收紧感，痛连项背。兼症:恶风畏寒，遇风受寒尤剧，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕。苔脉:苔薄白，脉浮或浮紧。（2）证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。（3）治法： 疏风散寒止痛。（4）方药：川芎茶调散加减。本方能祛风散寒，主治外感风寒上犯清空而致的头痛。（5）常用药：川芎——善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷——芳香通窍，散风止痛；藁本、羌活、细辛、荆芥、防风——疏风解表，散寒止痛；薄荷、菊花、蔓荆子——质轻上浮，清利头目，长于疏表祛风止痛。（6）加减：寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，应加重温经散寒之品，如川乌、细辛、藁本。头重痛如裹，肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术，以祛风除湿。2．风热头痛（1）症状：主症：头痛如灼，甚则如裂 兼症：发热恶风，面红目赤，鼻流浊涕，口渴欲饮，便秘溲黄，苔脉：舌红苔黄、脉浮数。（2）证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。（3）治法：疏风清热。（4）方药：芎芷石膏汤加减。本方功能散风邪，清里热。主治风热上犯所致头痛。（5）常用药：菊花、薄荷、蔓荆子——辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎——活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活——散风通窍而止头痛；生石膏——清热和络。（6）加减：?热甚便秘者，可加制大黄或加黄连上清丸，通腑泄热，苦寒降火。?如伴鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，可加苍耳子、辛荑，以散风除湿清热，通利肺窍；或加桑白皮、鱼腥草泻肺清热，或加服藿胆丸以清泄胆热。3．风湿头痛（1） 症状：主症：头痛如裹兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄舌脉：苔白腻，脉濡（2）证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。（3）治法：祛风胜湿通窍（4）方药：羌活胜湿汤加减。本方功用祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。（5）常用药：羌活、独活、藁本——长于祛风除湿散寒而止头痛；川芎——辛温通窍，活血止痛；白芷、防风、细辛、蔓荆子——均擅祛风胜湿，通窍止通。（6）加减：?恶心、呕吐者，可加半夏、竹茹、生姜以降逆止呕；?胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀。（二）内伤头痛1．肝阳头痛（1）症状：主症：头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波及巅顶。兼症：心烦易怒，睡眠不宁，面部升火，目赤，口干苦苔脉：苔薄干或黄、舌质红，脉弦有力。（2）证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。（3）治法： 平肝潜阳。（4）方药： 天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，主治肝阳上亢，风火上旋所致的头痛、眩晕、震颤等病症。（5）常用药：天麻、石决明、钩藤——平肝潜阳熄风；珍珠母、龙骨、牡蛎——平肝潜阳，镇心安神；山栀、黄芩、丹皮、菊花——苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲、牛膝——补益肝肾，引血下行；益母草、白芍——活血调血，养阴柔肝。（6）加减：?若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤，口苦，胁痛，便秘溲赤，苔黄，脉弦数酌加龙胆草、山栀、夏枯草泻肝清火，或加服龙胆泻肝丸。?素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴，两目干涩，腰膝疫软无力，舌红少津，脉细弦等症，可酌加生地、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之药。2．血虚头痛（1）症状： 主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚；兼症：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华或萎黄；苔脉：舌淡苔薄白，脉细弱无力。（2）证机概要：气血不足，营血亏虚，头窍失荣。（3）治法：滋阴养血。（4）方药：加味四物汤加减。本方功能养血祛风，清肝明目，用于治疗营血内亏，肝风上扰的头痛、头晕等病证。（5）常用药：当归、生地、白芍、首乌——养血滋阴；人参、白术、茯苓、黄芪——健脾益气生血；川芎、菊花、蔓荆子——清利头目，平肝止痛；五味子、远志、枣仁——养心安神。（6）加减：?如血不养心，心悸不寐者，配炒枣仁、柏子仁、桂元肉、远志等养心安神。?若体倦无力，少气懒言，气虚明显者，可加党参、黄芪、白术等益气生血。3．痰浊头痛（1）症状：主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首兼症：时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆苔脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。（2）证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。（3）治法：化湿祛痰。（4）方药：半夏白术天麻汤加减。本方功能健脾祛湿，化痰熄风，主治风痰所致的头痛、眩晕等病证。（5）常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴——健脾化痰，燥湿理气；白术、茯苓——健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子——平肝熄风止痛。（6）加减：?如痰湿蕴久化热，痰热上薰，口苦，舌苔黄浊，大便不畅者，宜去白术，加黄芩、竹茹、枳实、胆星等清热化痰。?若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头痛者，可加吴茱萸、生姜，温肝和胃而降逆。 4、肾精亏虚（1）症状：主症：头痛且空，眩晕兼症：耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下苔脉：舌红少苔，脉细无力。（2）证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。（3）治法：养阴补肾，填精生髓（4）方药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足诸症。（5）常用药：熟地、枸杞、女贞子——滋肾填精；杜仲、川断、龟板——补益肝肾；山萸肉——养肝涩精；山药、人参、当归、白芍——补益气血。（6）加减：?若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。?若头痛畏寒，面色恍白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。5．瘀血头痛（头痛如刺+瘀血证）(1)症状:主症：头痛屡发，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如锥刺。兼症：或有头部外伤史苔脉：舌质紫或有瘀斑，脉细或细涩。(2)证机概要:跌仆外伤，瘀血阻窍，不通则痛。(3)治法: 活血化瘀通络(4)方药: 通窍活血汤加减。本方重在活血通窍。适用于瘀血内停、经脉不通的瘀血头痛。(5)常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草——活血化瘀止痛；当归——活血养血；白芷、细辛、郁金——理气通窍、温经止痛；全蝎、蜈蚣、僵蚕——善入经络，镇痉祛风，搜剔止痛。(6)加减:疼痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地龙、五灵脂、乳香、没药等行瘀通络、搜风定痛之品。若因受寒而诱发或加重，舌苔薄白，舌质淡者，可酌加细辛、桂枝等温经通络散寒。 一、适寒温，慎起居，参加体育锻炼，以增强体质。外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，外出时应注意保暖，避免风寒外袭。起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。二、保持精神舒畅。宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。三、加强饮食调理。肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻、辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各类头痛患者均应禁食烟酒。 一、概念：是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。二、临床辨证应首先分清外感、内伤，辨清虚实。三、外感头痛多属实证，以风邪为主；内伤头痛有虚有实，或虚实夹杂。四、常见证候为风寒、风热、肝阳、血虚、痰浊、瘀血等六种。由于病理上的联系，有时往往同时具有两类、三类证候，例如血虚伴有肝阳或肝阳夹有痰浊，甚或又夹杂外感风热证等。故必须分清标本主次，随证施治。五、头痛的预后，因病而异。一般预后良好。外感头痛若反复受邪发作，外邪深入风府，可成为头风，其痛时作时止，遇风或烦劳恼怒则易发作。肝阳头痛，伴有眩晕、肢麻、风阳痰火上扰，须防发展成中风。若头痛呈进行性加剧，呕吐，视力减退，或突然痛甚而手足清冷至节者，病势危重，预后不良。 一．结合头痛部位选用引经药物：如两颞部痛用川芎、柴胡，前额头痛用白芷：眉棱骨捕用蔓荆子，巅顶痛用吴萸；因外感而巅顶痛用藁本；满头痛用羌活、防风；头痛连及项背用葛根。但不可拘泥。二．虫类药的应用：凡头痛久发不愈，痛势较剧，应适当配用通络之品：如慢性头痛相当于部分血管性头痛、紧张性头痛，此类头痛病程长，易反复，经年难愈，病人可表现为头部刺痛，部位固定，面色暗滞，舌暗脉涩等症。治疗时可在辩证论治的基础上，选配全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙，地鳖虫等虫类药，以祛瘀通络，解痉定痛，平肝熄风，可获良效。虫类药可入汤剂煎服，亦可研细末冲服，因其多有小毒，故应合理掌握用量，不可过用。以全蝎为例，入汤剂用3~5克，研未吞服用1~2克，散剂吞服较煎剂为佳，蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎末少许置于痛侧太阳穴，以胶布固定，可止痛。寒邪重者，尚可考虑用生川草乌，但须慎用，先从少量开始，一般用量从1.5克递增到3克左右，煎药时间不少于上小时。夹有风痰者，可选用白附子、南星等祛风痰药。三．因气虚清阳不升者可用补气升阳法：凡头痛绵绵，遇劳则甚，体倦无力，畏寒，脉细者，药用黄芪、党参、白术、川芎、升麻、柴胡等。但临床单纯气虚者较少见，辨证时应排除实证后，方可用之。四．如妇女头痛：发于经期前后，伴有经水不调，痛经等症时，还当结合调理冲任之法治疗。 补充：1．偏头痛多以肝经风阳痰火上扰或痰瘀交阻所致：偏头痛：头痛偏于一侧，或左或右，或连及眼齿，呈间歇性发作，发时痛势剧烈，痛解则如常人，多始于年青时，又称“偏头风”，以实证为主。头痛呈阵发性，历时短暂，局部感觉异常，面部肌肉动作时，如咀嚼哭笑等均可引起发作者，可以清肝泻火、熄风潜阳、化痰、通瘀等法治之。例方：清宫膏2．真头痛：真头痛一名，首见于《难经》，在《难经?六十难》中对真头痛有如下描述：“入连脑者，名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述：“天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不治。”说明真头痛起病急暴，病情危重、预后凶险，若抢救不及时，可迅速死亡。真头痛相当于现代医学中因颅内压升高而导致的，以头痛为主要表现的各类危重病症，如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等病症。3．雷头风：雷头风——头痛如雷鸣，头面起核，多为湿热挟痰上冲所致。临床表现：头痛如雷鸣——多为湿热酒毒上攻头面起核——挟痰上扰肿痛红赤——热毒炽盛苔黄腻脉滑数——痰热之象治法：清热解毒，除湿化痰方药：清震汤加味，普济消毒饮，防风通圣散加减临床常见于：过敏性荨麻疹（血管神经性水肿）、头面部感染。眩晕晕 一、概念眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。二、沿革（一）最早见于《内经》。病名：称之为“眩冒”。病因：髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。病机：应从风火立论。（二）《金匮要略》则认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。（三）《丹溪心法?头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。（四）《景岳全书?眩运》强调指出“无虚不能作眩。”（五）《医学正传?眩晕》指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证侯，辩证治之。此外还记载了：“眩运者，中风之渐也”。认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。三、讨论范围 一、病因（一） 情志不遂 （二） 年高肾虚（三）病后体虚（四）饮食不节 （五）跌仆损伤二、病机（一） 病变主要在肝，涉及肾和心脾（二） 病理因素以风、火、痰为主，三者互有联系：“风”“火”源起于肝——阳亢化火生风肝肾阴虚火旺——内风暗动肥甘太过——聚湿生痰脾虚水谷不归正化——成痰心肝气火内郁——津液亦可凝聚为痰肝肾阴虚，虚火灼津——成痰。 风、火、痰三者在病理变化上有一定联系，如“火动风生”，“风火相煽”，“痰郁化火”等，故临床常错杂兼见。（三）病理性质有虚有实，虚实之间互有转化与夹杂因肝阳上扰，痰浊中阻所致者属实；由气血不足，阴精亏耗，髓海失养者为虚。病久由实转虚或因虚致实，每可交错而出现本虚标实或虚中夹实证。 （四）病机主要表现为阴虚阳亢，两者互为因果。年轻初病以阳亢居多，继则由阳亢渐致阴虚，或素体阴虚而致阳亢，故以阴虚与阳亢兼见者居多。此种证候亦称为上实（风阳亢盛于上）下虚（肝肾不足于下），或标实本虚。 一、诊断依据（一）头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。（二）严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。（三）多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。二、病证鉴别眩晕应与以下疾病相鉴别（一）中风：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以A僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注重中风与眩晕的区别与联系。（二）厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。三、相关检查 测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等，有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。查颈椎X线片，经颅多普勒有助于诊断椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑动脉硬化，必要时作CT及核磁共振以进一步明确 诊断。检查电测听、脑干诱发电位等；有助于诊断美尼尔综合征，检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。 一、辨证要点（一） 辨脏腑病位肝阳眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急燥易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色白光白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症；肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软，耳鸣如蝉等症。（二） 辨标本虚实肝肾阴虚，气血不足为病之本虚证；风、火、痰、瘀为病之标实证。病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色A白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。其中，肝肾阴虚者，头眩目涩，舌红少苔，脉弦细数；气血不足者，神倦乏力，面色白光白，唇舌色淡；脉细弱无力。病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛、面赤、形体壮实者，多属实证。痰湿中阻证，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑；瘀血阻窍证，头痛固定，唇舌紫暗、舌有瘀斑，其中以肝阳风火为病最急，证见眩晕、面赤、烦燥、口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力，病情重者，当警惕发生中风。二、治疗原则眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋补肝肾、补益气血、填精生髓。实证当平肝潜阳、清肝泻火，化痰行瘀。三、证治分类（一） 肝阳上亢证 1．症状：主证：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦。兼证：遇烦劳、郁怒而加重，甚则仆倒、颜面潮红、急燥易怒，肢麻震颤。舌脉：舌红苔黄，脉弦或数。2．证机概要：肝阳风火，上扰清窍。3．治法：平肝潜阳，清火熄风4．主方：天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳，清火熄风，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而导致的眩晕。5．常用药：天麻、石决明、钩藤——平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生——补益肝肾；黄芩、山栀、菊花——清肝泻火；白芍——柔肝滋阴。6．加减：若肝火上炎，口苦目赤，胁痛胀，烦躁易怒者，酌加龙胆草、丹皮、夏枯草清肝泻火。若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰酸膝软，舌红少苔，脉弦细数者，可酌加枸杞子、首乌、 生地、麦冬、玄参。若见目赤便秘，可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。（二）气血亏虚证1．症状：主证：眩晕动则加剧，劳累即发，面色白光白，神疲乏力，倦怠懒言。兼证：唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀。舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。2．证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。3．治法：补益气血，调养心脾4．主方：归脾汤加减。本方功用补益气血，健脾养心，主治因心脾两虚，气血不足而导致的眩晕等证。5．常用药：党参、白术、黄芪——益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣——补血生血养心。茯苓、炒扁豆——补中健脾。远志、枣仁——养血安神。6．加减：若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤。若气虚卫阳不固，兼自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗。若脾虚湿盛，腹泄或便溏、腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、 泽泻等，当归宜炒用。若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜以温中助阳。若血虚较甚，面色A白，唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车粉（冲服）；兼见心悸、怔忡、少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。（三）肾精不足证 1．症状：主证：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘。兼证：两目干涩，视力减退。或遗精、滑泄，耳鸣，齿摇；或颧红咽干，五心烦热。舌脉：舌红少苔，脉细数；或面色A白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。2．证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。3．治法：滋养肝肾，益精填髓4．主方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓，主治因肾精不足，髓海失养而导致的眩晕诸症。5．常用药：熟地、山萸肉、山药——滋阴补肾；龟版、鹿角胶、紫河车——滋肾助阳，益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子——补益肝肾；牛膝——强肾益精。6．加减：若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲，知母、黄柏、丹皮、地骨皮等。若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等。若兼失眠、多梦、健忘诸症，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，肾阳虚明显者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓。或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。或若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾到水。若兼见便溏、腹胀少食、可加白术、茯苓以健脾止泻。（四）痰湿中阻证 1．症状：主证：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心。兼证：呕吐痰诞，食少多寐；舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。2．证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。3．治法：化痰祛湿，健脾和胃4．主方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝息风，用于治疗脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。5．常用药：半夏、陈皮——健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓——健脾化湿；天麻——化痰熄风，止头眩。6．加减：若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕。若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白、白芷以通阳开窍。若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连温胆汤清化痰热。（五）瘀血阻窍证 1．症状：主证：眩晕、头痛。兼证：见健忘、失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗。舌脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。2．证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。3．治法：祛瘀生新，活血通窍4．主方：通窍活血汤加减。本方功用活血化瘀，通窍止痛。用于治疗因跌仆外伤，瘀阻头面而导致的眩晕头痛诸症。5．常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花——活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱——通窍理气，温经止痛；当归——养血活血；地龙、全蝎——善入经络，镇痉祛风。6．加减：若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄芪、党参益气行血。若兼寒凝，畏寒肢冷，感寒加重，可加附子、桂枝温经活血。 一、避免和消除致病因素。眩晕的发生，多与饮食不节，劳倦过度、情志失调等因素有关。因此，预防眩晕之发生，避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要坚持适度参加体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累，防止房劳过度；饮食有节，防止暴饮暴食、过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品。尽量戒烟戒酒。以上各项有助于预防眩晕的发作及发病。 二、注意病后治疗与调护眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；注意饮食清淡，保持情绪稳定，避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动，以防眩晕症状的加重，或发生昏仆。有眩晕史的病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业。以上各项措施对于促进眩晕患者早期康复大有益处。 一、 眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。二、病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高，跌打损伤等多种因素。其病机主要有 肝阳上亢、肾精不足，气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络等方面。本病的病变部位主要在清窍，病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。多属本虚证或本虚标实之证，三、本病各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现，如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可挟痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等证。四、针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别治疗，可分别采取平肝、熄风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标；补益气血、滋补肝肾等法以治其本。 一、重视调补肝肾从肝论治眩晕，当注重平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝诸法。经曰“诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气甚则头目眩晕，故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝，但由于病人体质因素及病机演变的不同，可表现肝阳上亢，内风上旋；水不涵木，虚阳上扰；阴血不足，血虚生风；肝郁化火，火性炎上等不同的证候。因此，临证之时当根据病机的异同分别论治。若属肝阳上亢，内风上旋，表现为眩晕头胀、面赤口苦、急躁脉弦者，治当平肝潜阳，宜用天麻钩藤饮或代赭石、珍珠母、石决明、龙齿、龙骨、牡蛎等。若兼肝郁化火，可配合龙胆泻肝汤或夏枯草、钩藤以清肝泻火。若素体肝肾阴亏，水不涵木，虚阳上扰，表现为眩晕欲仆，腰膝酸软，耳鸣失眠者，治宜滋阴潜阳，方用知柏地黄丸，或加用枸杞、何首乌、白芍等，酌配潜镇之品。若阴血不足，虚风内动，表现为头晕目眩，面色萎黄，少寐多梦，神疲乏力，脉细舌淡，故治疗当宗“柔肝之体，以养肝阴”，“血行风自灭”之意，治以滋阴养血柔肝之法，加用生地、当归、阿胶、白芍、枸杞等。另外，肝主疏泻，调畅气机，若眩晕因情绪因素所致，兼见肝郁不舒诸证，可配合逍遥散或小柴胡汤以疏肝和解。二、眩晕乃中风之渐警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕一证在临床较为多见，其病机以虚为主。其中因肝肾阴亏，肝阳上亢而导致的眩晕较为常见，此型眩晕若肝阳暴亢，阳亢化风，可挟痰挟火，窜走经遂，病人可以出现眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，此时当警惕有发生中风的可能。对于此类病人，当严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变，还应嘱病人平素忌恼怒急燥、忌肥甘醇酒，按时服药，控制血压，定期就诊，监测病情变化。三、适当配合其他疗法部分眩晕病人可配合手法治疗。部分眩晕病人西医诊断属椎一基底动脉供血不足，这部分病人多有颈推病的表现，因此临症之时，除给与药物治疗外，还可以适当配合手法治疗，以缓解颈椎病的症状，还应嘱病人平素注意锻炼身体，尤其应注意锻炼颈、肩部肌肉，避免突然，剧烈地改变头部体位，防止急剧转头，避免高空作业。 |
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