寒湿困脾案例，实脾饮

寒湿困脾证是指寒湿内盛，阻困中阳所表现的证候。多因饮食不节，嗜食生冷，或淋雨涉水，居处潮湿以致内湿素盛等因素引起。

　　主要临床表现：院腹胀问疼痛，泛恶欲吐，纳呆，口淡不渴，便溏，头身困重，面色晦黄，或面目肌肤发黄，色晦暗如烟熏或肢体浮肿，小便短少。或妇女白带量多。舌淡胖苔白腻白滑，脉濡缓。

　　病机分析：过食生冷，寒湿内侵，脾阳受困，运化失司，故院腹部胀问疼痛，纳呆；胃失和降则泛恶欲吐；寒湿为阴邪，阴不耗津，故口谈不渴；湿注肠中，则便溏；脾主肌肉，湿性重着，故头身困重；湿阻气滞，气血运行不畅，不能外荣肌肤，故面色不荣；牌为寒湿所困，阳气不宣，胆汁外溢，故面目肌肤发黄，黄色晦暗如烟熏；寒湿阻遏阳气，不能温化水湿，泛溢肌表，故肢体浮肿；膀胱气化不利，则小便短少；寒湿内盛则舌淡胖苔白腻或白滑，脉象濡缓。

　　相似证候的鉴别：区分寒湿困脾证与脾阳虚证。

　　两者皆有脾失健运，寒象以及湿阻的表现，但侧重点不同。寒湿困脾证属于寒湿内侵，中阳受困，属实证，病程短，苔白腻或白滑，脉儒缓；脾阳虚证是阳虚失运，寒湿内生，属虚证，病程长，苔白滑，脉沉迟。

　　辨证注意点：①病程短，一般为新病；②素无脾气虚证；③寒湿之症明显，侵犯及脾，使脾的运化功能受到影响。

寒湿困脾证是由于外感寒湿，或脾虚内生寒湿之邪，困遏脾之正常运化功能所产生的证候。本证有虚有实，有虚实夹杂或本虚标实等多种证候表现，证情表现比较复杂，病情轻重亦殊，需认真辨证。

张仲景云：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》）”。吴坤安论述寒湿时指出：“寒湿，脉沉迟而濡，身无热，但吐泻，口不渴，小水清利，身痛重着，或手足肿痛者，为寒湿”（《伤寒指掌·湿症》）。此外，《医原·湿气论》指出：“内伤寒湿……，脾胃阳伤，水多土滥。脾阳伤，则见脘痞腹胀，腹痛肿胀，便溏洞泄，三阴痎疟等证。法宜温中燥湿，如附子理中、真武汤之类。胃阳伤，则见脘胀呕逆，不饥不食不便等证。法宜辛温淡渗，如平胃散、胃苓汤，除湿汤之类。”

寒湿困脾证，其形成过程有急性和慢性两种。急性者，大多由于短期内饮食不节、过食生冷，淋雨涉水，居处潮湿，而感受寒湿，其时脾的功能并不虚，只是受了寒湿之邪，脾阳困阻，即是使其正常功能不能很好发挥而出现一系列症状；另一种慢性者，是在脾阳虚基础上（可以是久病脾阳虚，或肾阳虚、肺气虚累及），其寒湿多属“内生”，而产生寒湿困脾现象，寒湿内生，又会进一步损伤脾阳，更致寒湿内生，如此反复循环，病情越发严重。

【诊断依据】 寒湿困脾证表现为：脘腹痞闷胀痛，食少便溏，泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，苔白腻，脉濡缓。或见面色萎黄，或肌肤面目发黄而其色泽晦暗如烟薰，或肢体浮肿，或小便短少。

【辨证论析】 本证主要病因是“寒湿”，主要病机是“困脾”，即脾的运化水湿等功能被困遏。其急性形成者，属外感寒湿，病证属实，证情较轻；而慢性形成者，总是在脾阳虚的基础上形成的，一般属于本虚标实，其寒湿是脾虚的病理产物，又是第二致病因素，其证情较重。临床上出现的肌肤面目发黄，黄色晦暗如烟薰，肢体浮肿，小便短少等症，多是属于后者。

寒湿一旦困脾，必致脾的运化等功能受阻。因脾性喜燥恶湿，若寒湿内盛，脾气、脾阳之正常功能发生障碍，则脘腹痞闷胀痛；脾胃之气阻滞则食欲减退；湿注肠中，则大便溏薄甚则泄泻；脾失健运，胃失和降，胃气上逆则泛恶欲吐；阴寒内盛，必口淡不渴；寒湿内停漫溢肢体经络，阻遏气机，则肢体沉重；清阳之气失展则头重如裹；湿阻气滞，气血运行不畅，不能外荣肌肤，则面色萎黄；寒湿久困，湿淫肌表，加之胆汁不循常道而随之外泄，故肌肤面目黄染，甚则黄色晦暗如烟薰；阳虚致寒湿内生，寒湿又致阳虚，以致出现水湿不得正常温化而泛溢肌表，使肢体浮肿；若寒湿内盛，影响膀胱气化失司，则小便短少。舌淡或胖苔白腻，脉濡缓是寒湿内盛的苔脉病理性改变。本证之病机特点，前人亦多论述精当。《医醇〓义·诸痛》中指出：“脾本湿土，寒邪乘之，

寒与湿凝，是为重阴，脘下至当脐胀满作痛”。《笔花医镜·脾部》谓：“脾寒之症，右关必沉迟，唇舌必白，其症为呕吐，为泄泻，为白痢，为腹痛，为身痛，为黄疸，为湿肿，为肢冷，为厥脱。”叶天士论述更详：“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾；从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之。然雾露雨湿，亦必由地气上升而致，若地气不升，则天气不降，皆成燥症矣，何湿之有！其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪，著于肌躯者也。……内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之证。……若脾阳不运，湿滞中焦者……以温运之，……犹低〓湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳（《临证指南医案·湿》）”。

【参考资料】

(1)《医碥·中湿》：“得之冒雨卧湿，岚瘴薰蒸，外感湿气，积滞日久，关节重痛，浮肿喘满，腹胀烦闷，卒然昏倒，其脉必沉而缓，或沉而细，宜除湿汤、白术酒”。

(2)《陈良夫专辑·治疗泄泻的经验》：“引起泄泻的原因虽然是多方面的，如朱丹溪说‘得此病者，或因于内伤，或因于外感’，但是，陈氏认为其中当以湿邪最为主要。《内经》云：“湿胜则濡泄。’叶天士曾说：“吾吴湿邪害人最广。”陈氏在《内经》和前人学说的影响下，认为泄泻虽是‘水湿偏渗大肠所致’，但是‘脾主运化，性喜高燥而恶卑湿’，湿为阴邪，脾为湿土，两者有同类相召的关系，又说：‘中宫为湿热受盛之区’，故‘湿必犯脾’，而一旦‘脾运有乖’，可使湿从内生，使‘脾不能填中宫而分清浊’致成泄泻。湿分内外，有因湿而致泄，亦有因脾虚生湿，所以他言简意赅地说：‘便薄不实，大多是脾虚湿胜。’若‘脾气升则水液渗入膀胱，自不致偏渗大肠而为五泄也’。”

【病案举例】 刘妇，年逾四十，岳阳人。
实脾饮

　　实脾饮(《证治准绳·类方》卷二) 实脾散《重订严氏济生方》。
　　【组成】白术12克、厚朴6克、木瓜6克、木香3克、草果3克、大腹子(即槟榔)6克、茯苓15克、干姜6克、制附子6克、炙甘草3克、生姜3片、大枣3枚。
　　【功用】温阳健脾，行气利水：用于脾阳不足，水湿内停，而见尿少浮肿下半身尤著、腹泻便溏、胸腹胀满，或身重肢冷。舌苔白腻而润，脉沉迟者。本方与五苓散合用也可治疗慢性肾炎水肿、心脏病水肿或肝硬变腹水之轻症而属于脾阳虚者。
　　◎方 名：实脾饮（利湿之剂）
　　总 结：阴水
　　组 成：大腹皮6g、茯苓5g、白术12g、炙甘草3g、木瓜6g、附子6g、黑姜6g、草豆蔻3g、木香3g、厚朴6g
　　主 治：治肢体浮肿，色悴声短，口中不渴，二便通利。
　　归 经：足太阴药也
　　方 义：(1)脾湿，故以大腹、茯苓利之。
　　(2)脾虚，故以白术、苓、草补之。
　　(3)脾寒，故以姜、附、草蔻温之。
　　(4)脾满，故以木香、厚朴导之。
　　(5)然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温，能于土中泻木，兼能行水，
　　与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣。
　　经曰：「 湿胜则地泥，泻水正所以实土也。」
　　煎服法：加姜3片、枣3枚煎
　　[趣记] 二佛煮老姜,瓜果扑鼻香