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中医诊断学23讲 主讲：周水金 音频：刘琼 校对：黎世红 文字整理：李永福、潘丽勤、尹军 各位学员，大家晚上好！今天晚上我们继续学习中医诊断学的脏腑辩证，我们看一下第二节肺病的辩证方法。和之前心病是一样的，我们一定要先把《中医基础理论·藏象学说》这一部分内容熟悉，所以说我们在学肺病病变时候，肺的病变首先我们要知道肺的功能有什么？那些病变跟肺有关系？ 肺的病变主要反映在肺气，主气，司呼吸的功能活动减退，水液代谢失常以及卫外功能失职这些方面。 肺病常见症状是什么呢？咳嗽、喘促、咳痰、胸痛、喉痛、声音变异、喑哑、失音、鼻塞、水肿等等。肺病的辩证常见的也分虚实，虚证像久病的咳喘，以及其它脏器生病以后累及到我们的肺，然后导致肺气虚情况；实证一般有外感六淫以及有比如痰饮停聚等导致的痰热壅肺这样的原因。大的来说，我们先要分虚和实。 肺病常见的症候有十种：肺气虚证、肺阴虚证、风寒犯肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证、肺热治肾证、痰热郁肺证、寒痰阻肺证、饮停胸胁证、风水相博证。 一、肺气虚证。所谓的肺气虚证是由于肺的机能减弱了，它主气卫外的功能失职所导致的证候。 临床表现的症状：咳喘无力，动辄加重（所有气虚病人一动症状都有可能加重），咳痰清稀、少气短息、以生低确、自汗、畏风，易于感冒、身疲体倦、面色淡白、舌淡苔白、脉弱，像肺气虚里面的自汗、畏风、易于感冒，老年人和小孩子特别常见，汗比较多，又容易感冒，这都是肺气虚的表现。 肺气虚的辩证的要点：一是肺气虚加上宣降功能失职，这样我们就可以确定是肺气虚了；二是肺的卫外的功能不固，像自汗、畏风、容易感冒的症状也是肺气虚的表现。这两种情况都可以确定是肺气虚。要点就是咳喘无力、吐痰清稀、以及气虚相并见然后这样来确定。 第二肺阴虚证。是指肺阴不足、虚热内扰所反映的证候。 它的表现有干咳少痰或者痰少而粘，因为阴液不足了嘛，所以痰一般偏少，而且水液不够，痰就是粘的，不容易咳出或者痰中带血，因为有热会灼伤脉络，会导致出血，口燥阴干，形体消瘦，这都是一些阴虚的表现。以及五心烦热、午后潮热、盗汗、颧红、声音嘶哑、舌红少津、脉细数 这些都是阴虚的表现。 它辩证一是有肺阴亏虚；二是有阴虚内热的表现。 临床上症状方面以干咳或者痰少而粘以及有阴虚内热同时出现，我们就可以确定是肺阴虚了。 各个脏腑的气血阴阳的亏虚，首先什么虚？一定有虚的症状，气虚一定有气虚的症状；血虚一定有血虚的症状；阴虚一定有阴虚的症状。它一定跟它对应的脏腑发生病变，对应的脏腑一定有它特有的一些症状，比如说肺部的情况一定有咳嗽、喘之类的，这样结合起来你就知道，首先的是阴虚，阴虚到底是哪个脏器阴虚，我们就能够定位。 三、风寒犯肺证。是指风寒袭表，肺卫失宣所反映的证候。 它在临床的表现是咳嗽、咳痰清稀、恶寒微发热、鼻塞、流清涕、无汗、头深痛、舌苔薄白、脉浮紧，既有风寒袭表、肺气失宣的表现，也就是说兼有风寒表证。 它辩证的要点是咳嗽、咳痰清稀以及有风寒表证同时出现，这样的我们称之为风寒犯肺。 在临床上风寒犯肺证与风寒表证的临床表现很相似，但是辩证要点各有次重。风寒犯肺证以咳嗽为主证，以咳嗽为主证，兼见有风寒表证，表证一般比较轻，以表里同病，就是表和里都有病。而风寒表证以恶寒发热为主证，咳嗽有可能有，也有可能没有，即使出现一般咳嗽，不是很严重，这是两者之间主要的区别，它是单一的表证。 四、风热犯肺证。是指风热侵袭肺系，肺卫失宣所表现出来的证候。 在临床表现有咳嗽，痰稠色黄，是比较粘稠的，而且颜色是黄色的，鼻塞、流浊涕、发热、微恶风寒、口微渴或者是咽喉疼痛、舌尖红、苔薄黄、脉浮数。 风热犯肺它是风热袭肺、咳嗽 、咳喘。肺司清肃，看到这样一些表现，一定是兼有风热表证的，所以说它的辩证要点就是咳嗽为主，而且又有风热表证的表现。区分和刚才讲的，风寒犯肺和风寒表证的区别是类似的，就是说这个风热犯肺和风热表证和刚才讲的风寒犯肺和风寒表证它们之间的区别就是说是一样的，一个思路来区分它们。 五、燥邪犯肺。是指外界的燥邪侵犯肺卫、肺失津液所表现的证候。燥邪肯定是干咳少痰、痰粘、难咳出，甚至胸痛、痰中带血，或者可以看到鼻出血、咳血、口唇鼻咽干燥、大便干、尿少、苔薄、干燥少津、发热、微恶风寒、无汗、脉浮紧、或者是少汗、脉浮数。燥邪侵犯了肺以后，肺失去了清肃的功能，所以见到这样的一些症状。另外燥邪它又伤津，它又失去濡养，所以说因为太干燥失去濡养，出现了这些症状，然后兼有胃表失和的兼证和温燥风热的表证、凉燥内风寒的这样表证，就是说燥邪我们知道分了温燥和凉燥。 它的辩证要点就是说肺系的症状有又干燥、少津的表现。这里面我们还要区分到底是凉燥还是温燥，区分以前跟大家讲的，一是看发病的时间，初秋的话一般是温燥，深秋的话一般是凉燥。寒燥和温燥因为寒热不一样，所以说痰的颜色以及它的表现也会有区别。 燥邪犯肺证和肺阴虚证怎么去区分，燥邪犯肺和肺阴虚证都可以见干咳少痰或者痰少而粘，或者痰中带血等津伤肺燥的一些表现，不同的是燥邪犯肺证外感、起病急，有口、鼻、唇、额等燥邪犯肺的燥象非常明显、燥伤。治疗时我们用清肺润燥。肺阴虚证病因一般是内因，起病时间一般比较长，有骨蒸潮热、盗汗、阴虚内热这样的表现，治疗一般用滋阴润肺。治疗方法还是不一样。 六、肺热治肾证。指热邪内盛于肺所表现的实热证候，就是肺里面有实热。 临床症状是发热、口渴、咳嗽、气喘、鼻翼鼻扇、气浊、胸痛、咽喉红肿疼痛，小便少黄、大便秘结、舌红脉黄、脉数，这就是说热邪壅肺，肺的宣降清肃的功能出现障碍，又有里热炽盛的表现。 辩证的要点是肺系的证状和里实热症同时能见得到。在临床上经常能见得到这样的一些证，肝火犯肺证、燥邪犯肺证、热邪壅肺证、肺阴虚证。这些证都有热的表现，肺阴虚证是虚火，前面三个是实火。这四个证都会出现肺部的咳、喘的一些表现，也会出现咳血的情况。它们又有什么区别呢？燥邪犯肺，发生在秋季，而且有发热恶寒的一些表证；热邪壅肺多是外邪入里化热而导致的，一般与情志没有关系，肝郁症状不明显；肺阴虚证有阴虚内热的盗汗潮热的症状；肝火犯肺证多因为情绪化火，灼伤肺络所致，必兼有急躁易怒、胁肋灼痛等肝火内盛的症状。 我们要对肺热炽盛证和风热犯肺证进行区别；这两个证都有咳嗽、痰比较粘稠、色黄的临床表现特点，但是风热犯肺证有表证，肺热炽盛证一般是在里的。具体的区别是什么呢？风热犯肺证是邪在肺系，伴有风热表证，病情轻、病程短、预后一般比较好；而肺热炽盛证一般是热壅肺脏，能见到一系列的里热症状，病程长，如果正确治疗，预后会比较好；若果不正确治疗，就会比较啰嗦。 七、痰热雍肺证。它是痰热郁结壅闭于肺的实热证候。 临床表现以咳嗽、痰黄粘稠、量多、喉中痰鸣（喉中有痰鸣的音）、胸闷、气喘、呼吸比较粗、甚至鼻翼扇动、烦躁不安、发热、口渴或者是咳吐脓血、腥臭的痰、胸痛、大便秘结、小便短黄、舌红苔黄腻、脉滑数，咳出脓血腥臭的痰是肺脓肿。这是痰和热一起阻在我们的肺里面，肺失去了肃降的功能而出现的症状，而且热痰内盛的症状非常明显。 辩证的要点是什么？咳喘痰多，然后又有里实热证并见。这种是又咳又喘，痰有很多，而且还有里实热证的一些表现。这里面我们讲到有胸痛、咳吐脓血腥臭痰的这样一个症状，它的病机是痰热阻滞我们的肺导致气滞血壅，脉气不痛则胸痛，血腐化脓，所以会咳出脓血腥臭的痰液。 八、寒痰阻肺证。它是指寒邪、痰浊交并臃阻于肺所致的证候。 它的临床表现是咳嗽、气喘、痰稀白、形寒肢冷、舌淡苔白、脉迟缓。 辩证要点是咳喘和寒痰内盛同时出现。因为寒邪阻肺了，肺失去了肃降的功能，寒痰内盛就出现了痰稀色白的表现。 这个证与风寒犯肺证是有区别的。它们都有咳嗽、痰稀色白的临床表现，都属于外感寒证的范畴，但是病变的性质、发病的特点和痰液的数量等方面都有不同。风寒犯肺证是邪在肺系，带有风寒表证、病程短、咳痰量少；寒痰阻肺证是寒痰壅闭于肺，病在里、病情重、病程长，有反复发作的病史、痰量多。很多现在我们讲的慢支气管炎的，是这个寒痰阻肺证。也有热痰的。 九、饮停胸胁证。它是指水饮停在胸胁，气机受阻，表现出胸胁饱满或咳唾隐痛为主证的病候，又称之为悬饮。 在临床上表现有胸廓饱满、胸协胀满或痛、咳嗽气喘、呼吸、咳嗽或转身时牵引胁痛、或有头目晕眩、舌苔白滑、脉沉弦等表现。现在我们一般多见胸腔积液这类的疾病，经常属于这个证型。饮停在胸胁，气机受阻，所以有气机受阻的症状；悬饮内停有见到眩晕、苔腻的一些表现。 辩证要点是：胸胁胀闷疼痛、咳唾引痛，在咳嗽甚至吐口水的时候都会引起疼痛，在身体转动的时候疼痛会加重。 十、风水相搏证。它是风邪侵袭我们的肺，肺卫失宣，水湿泛溢肌肤，突起（突然）头面浮肿以及卫表症状的证候。 临床表现是眼睑头面部开始水肿，加重以后全身都出现水肿，一般上半身的水肿为更严重，来势非常迅速，皮肤薄而发亮，小便短少，或见恶寒重、发热轻、无汗、舌苔薄白，脉浮紧的表现；或见发热重、恶寒轻、咽喉肿痛、舌苔薄黄、脉浮数的表现。这是因为肺失宣降，水湿泛溢的症状又有卫表失和的表现。这里要注意有偏寒和偏热两种。 辩证要点是：突然出现眼睑、头面的水肿，以及有卫表的症状。在临床上，风寒束肺、寒邪克肺、饮停于肺、痰湿阻肺、肺阴虚这五个证都能看到肺脏阴液受损出现咳嗽、咳痰的症状。它们的区别在哪里呢？第一，风寒束肺证是实证，主症见咳嗽痰稀白，兼见有鼻塞、流清涕、恶寒、发热无汗、苔白、脉浮紧；第二，寒邪客肺证是实证，主症见咳嗽、气喘、痰液稀白、兼有形寒肢冷、不发热、舌淡苔白，脉迟缓的表现；第三，饮停于肺证是本虚标实证，主症见于咳嗽气喘，痰液清稀、色白量成泡沫状，喉中痰鸣，以息不能平卧，坐着舒服一些，兼见胸闷、下肢浮肿、舌淡苔白、脉弦；第四，痰湿阻肺证，外感急性发作为实，慢性发作为虚，是本虚标实证，主症见咳嗽、痰多滞粘，色白易吐，兼见胸闷，甚至气喘痰鸣，舌淡、苔白腻、脉缓；第五，阴虚证，它是咳嗽痰粘，或痰中夹血、潮热面红、形体消瘦、口渴咽干、舌红少苔，脉细数。
脾病的辩证 首先我们要掌握脾病的范围，以运化、升清功能失职，导致的水谷水湿出现问题，化源不足导致的水液失统的病理改变。这需要把《中基》的脾功能搞清楚。因此常见的症状是会出现腹胀、腹痛、纳少（胃口不好）、便溏（腹泻）、浮肿、内脏下垂、出血等表现。在临床上，饮食、劳倦、思虑过多，或久病，可以导致脾气虚证，饮食不节、外感湿热或寒湿可以湿、热郁脾之实证。所以脾的证可分为虚、实。在临床上，脾常见的证候有六种：一、脾气虚证，二、脾虚气陷证，三、脾阳虚证，四、脾不统血证，五、寒湿困脾证，六、湿热蕴脾证。 一、脾气虚证 脾气虚证是由于脾气不足，运化失职所表现出来的虚弱症候，亦称之为脾虚健运证。一般因为饮食不洁或者是劳倦过度，或者是忧思日久损伤了脾土，或者是禀赋不足、素体虚弱，或者是年老体弱，或是大病初愈、调养失慎等原因导致。脾气虚在临床上的表现为腹胀，纳少，甚至食后胀甚，大便溏薄，或者肢体倦怠、形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄或者可以看到肥胖、浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。 脾气虚以后，运化不行，肚子容易胀，吃了东西后胀的特别厉害；脾气虚容易出现大便的异常，运化失常，大便出现拉肚子的情况，腹泻的情况；脾气虚，人精神状态很差，总是觉得没劲。运化水湿出现问题了，甚至出现水湿内停，痰浊内停，就会出现肥胖，身体出现水肿、浮肿等情况。在临床上以腹胀、便溏、食少及气虚这些症状同时并见，我们就可以确定是脾气虚证。脾气虚症是脾虚证里最基本的一个证，它进一步发展，可以进化出各种各样的脾虚证，也就是说脾的其他虚证都是这个证的进一步的发展。 二、脾虚气陷证 所谓的脾虚气陷证是指脾气因虚生举无力而导致下陷所表现出来的症候。首先它必须有脾气虚的症状，再一个会有内脏下垂的表现。 脾虚气陷的辩证要点是脾虚气坠，内脏下垂，这些症状同时出现我们就辩证为脾虚气陷证。 它的临床表现一般是这样的：脘腹重坠作胀，食后更加严重，或者是便意频频、肛门重坠，总想上大便。或者是久泻不止，甚至脱肛或者子宫下垂。或者出现小便混浊如米泔样，常伴见有头晕目眩食少便溏，气短乏力，倦怠懒言、面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。 脾虚下陷证一般来说是脾气虚症发展过来的。以内脏下垂、清阳不升为主要见证。但是它的气虚证的表现非常的明显，甚至可以说就是脾气虚演变过程中的一个特殊的病理表现形式，气不升反而下陷。 三、脾阳虚证 是指脾阳虚衰，失于温运，阴寒内生所表现出来的虚寒症候。首先它有脾失健运表现出来的一系列症状，脾失健运，水湿就不能化生，阴寒又内盛，这些都会表现出不同的症状出来。 脾阳虚的辩证要点是：脾失健运和虚寒之象同时出现。 在临床上表现为：纳少、腹胀，或腹痛绵绵，喜温喜按，或是畏寒肢冷，少气神疲乏力，面白无华或者是虚浮，或者是口淡不渴大便稀溏，或者是见到肢体浮肿、小便短少或是见到带下量多，就是女性的白带量特别多，但是是清晰的、颜色是白色的，舌质淡胖或有齿痕、苔白滑、脉沉迟无力等这样一些表现。 四、脾不统血证 是指脾气不足，无力统血。其实首先还是脾气虚，气的摄血能力差了，气不能统治血，导致血不能正常的在血管里面走，就会逆出血管，就会出血。所以说它一定是脾气虚弱，统血的功能出现了异常。 它的辩证要点是脾气虚症和出血同时并见，我们就可以称之为脾不统血证。 它的临床表现是面色萎黄或者苍白无华，这是血虚的表现。神疲乏力，气短懒言，这是脾气虚的表现。或者有食少便溏，并见出血，或者便血、或者尿血，或是肌肉出血，比如皮下出血，或者是妇女月经过多，崩漏，舌淡脉细无力等等。 脾气虚、脾虚气陷、脾阳虚、脾不统血这四个证都属于脾虚症候，都以脾虚气弱的临床表现为基本见症，不同在于脾气虚证以脾气虚弱，健运失职为主要病理变化；而脾阳虚证是在脾气虚的基础上具有阳虚生寒、水湿内停的见症；脾虚下陷证在脾气虚的基础上，具有升举无力，内脏下垂的表现；脾不统血证是在脾气虚的基础上具有统血失权、出血的情况。 五、寒湿困脾证 是指寒湿内盛，中阳受阻所表现出来的症候，又称之为寒湿中阻证。也就是说寒湿之邪在中焦非常的盛，脾阳就被它困住、被它伤害。寒湿阻碍在中焦，那么受纳食物、运化食物脾胃的升降都出现了受阻的情况，同时又有寒湿内盛的表现。 它的辩证要点是：既有脾失健运的表现，又有寒湿内盛的情况同时出现。 它在临床的表现是脘腹痞闷或痛、腹痛便溏，口腻纳呆甚至泛恶欲吐、口淡不渴、头身困重。或者是肢体浮肿、小便短少，或者是身目发黄，颜色晦暗不润泽，或者是妇女白带量多，或者是舌体胖、苔白腻或白滑，脉缓弱或沉细。 六、湿热蕴脾证 是指湿热内蕴中焦，脾胃纳运功能失职所表现出来的症候，又叫脾胃湿热证、中焦湿热证。湿热停在中焦，脾胃的功能就全部出现了障碍，既有湿热的表现，又有脾胃功能失常的表现，所以它的辩证要点是脾胃的运化功能障碍，以及湿热内蕴同时出现。临床上的表现有脘腹胀闷，纳呆，恶心呕吐，甚至大便溏泄而不爽，肢体困重，或者渴不多饮，身热不扬、汗出不解，或见身目鲜黄，或皮肤发痒，舌质红，苔白腻，脉濡数或滑数。 寒湿困脾证和湿热困脾证都有脘腹痞闷，纳呆、呕恶，肢困便溏这样的湿邪阻遏中焦的表现。不同在于湿热蕴脾证是湿中夹热，故可以看到身热不爽，渴不欲饮，身目鲜黄，尿黄、舌红苔黄腻，脉濡数。而寒湿困脾证是湿中夹寒，故见腹痛喜温，口淡不渴，身目黄而晦暗，苔白腻等表现。 这一部分如果听起来吃力，我建议把中基的脏象学这一部分好好的复习一下，然后把我们之前学的中基里面的病因这一部分的相关内容也看一看，湿邪有什么特点？热邪有什么特点？寒邪有什么特点？各种邪气致病的特点要了解，再加上脏象学的学习到位，再学脏腑辩证就比较简单了。今天的课就讲到这里，感谢大家的收听。 |
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