妊娠合并糖尿病

疾病简介

妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基础上出现合并妊娠症或妊娠前为隐性糖尿病妊娠后发展为糖尿病的情况属高危妊娠对母儿均有较大危害

 

病因

 

妊娠期血容量增加血液稀释胰岛素相对不足;胎盘分泌的激素(胎盘生乳素雌激素孕激素等)在周围组织中具有抗胰岛素作用妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒

分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少容易发展为酮症酸中毒

产褥期由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平胰岛素的需要量相应减少若不及时调整用量极易发生低血糖

 

症状

 

早期诊断的重要性：器官完全分化后就不再发生畸形糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第周之前发生先天性畸形因此早期诊断与早期处理非常重要

 

病史与体格检查：因此有下列情况时应注意有糖尿病的可能性

（）糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多孕妇患此病的可能性也越大

（）经产妇过去有反复流产不明原因的死胎或死产史新生儿死亡巨大儿羊水过多或胎儿畸形等病史与糖尿病的存在有一定关系对这些病人进行尿糖血糖及糖耐量测定以便及时确定诊断

 

临床表现

妊娠期有三多症状(多饮多食多尿)或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作孕妇体重>kg本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者应警惕合并糖尿病的可能^[]

 

对母儿的影响

 

妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响与糖尿病病情程度孕妇血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关糖尿病孕妇血糖升高主要发生在妊娠中晚期此时胎儿组织器官已分化形成所以GDM孕妇的胎儿畸形及自然流产发生率并不增加

 

对孕妇的影响

()糖尿病孕妇的妊娠高血压综合征发生率比正常孕妇增高倍

()羊水过多的发生率也增高其原因尚未明了

()糖尿病孕妇较易并发泌尿道感染

()产程延长产道损伤产后出血手术产率增加

()孕产妇死亡率增加

对子代的影响

()先天性畸形：糖尿病孕妇胎儿先天性畸形的发生率为%～%较一般孕妇高～倍以心血管畸形多见(如室间隔缺损)

()胎儿发育异常：巨大儿的发生率增加可造成宫内(胎儿)生长迟缓(UGR)

()死产死胎率增加：死胎常发生受孕周后重度宫内缺氧或先兆子痫酮症酸中毒者常发生死胎

()新生儿患病率死亡率增加

()低血钙症

()远期影响：儿童期肥胖型糖尿病发生率增加并且智力精神行为的发育受影响等^[]

妊娠对糖尿病的影响

由于妊娠期糖代谢的生理变化使有遗传倾向的妇女容易发生耐糖功能减退从而出现糖尿病

 

实验室检查

 

血糖测定

正常孕妇的血糖数值一般低于正常值很少超过mmol/L（mg/dl）空腹血糖常为～mmol/L（～mg/dl）　血红蛋白A测定血糖糖化血清蛋白和糖化HbA三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标Miller（）报道HBAc升高糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高也说明糖尿病控制很差

 

糖尿病诊断标准

 

妊娠合并糖尿病分期目前采用年美国妇产科医师协会（ACOG）推荐的分类其中B-H分类按照普通使用White分类法根据糖尿病的发病年龄病程是否存在血管合并症器官受累等情况进行分期有助于估计病情的严重程度及预后

A级：妊娠期出现或发现的糖尿病

B级：显性糖尿病岁以后发病病程小于年无血管病变

C级：发病年龄在-岁或病程达-年无血管病变

D级：岁以前发病或病程≥年或者合并单纯性视网膜病

F级：糖尿病肾病

R级：有增生性视网膜病变

H级：糖尿病性心脏病

此外根据母体血糖控制情况进一步将GDM分为A与A两级：

A级：空腹血糖（FBG）<mmol/L经饮食控制餐后小时血糖<mmol/LA级GDM母儿合并症较少产后糖代谢异常多能恢复正常

A级：经饮食控制FBG≥mmol/L餐后小时血糖≥mmol/L妊娠期需加用胰岛素控制血糖A级GDM母儿合并症较多胎儿畸形发生率增加

 

治疗措施

 

孕期检查

早孕时如伴有高血压冠状动脉硬化肾功能减退或有增生性视网膜病变者则应考虑终止妊娠如允许继续妊娠患者应在高危门诊出院检查与随访孕周前每月检查一次；孕周后每周检查一次每次均应作尿糖尿酮体尿蛋白以及血压和体重的测定糖尿病孕妇一般应在孕～周住院病情严重更应提前住院^[]

饮食治疗

是糖尿病的一项基础治疗不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症是否在用胰岛素治疗都应严格执行和长期坚持饮食控制

（）总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重公式：[身高（cm）-]×=标准体重（kg）

（）植物粗纤维：糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维

药物治疗

糖尿病患者约有%在妊娠期需用胰岛素其余患者单用饮食控制已足够年美国妇产科学会（ACOG）关于GDM和糖尿病合并妊娠的胰岛素治疗指南：GDM经饮食治疗后若间隔周≥次空腹血糖≥mg/dl餐后小时血糖≥mg/dl可启动胰岛素治疗

产科处理

（）产科处理：包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护计划分娩前小时测定L/S比值

（）终止妊娠的问题：①母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时或伴有先兆子痫羊水过多眼底动脉硬化肾功能减退时应考虑终止妊娠；②胎儿方面：妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕～周时死亡因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度一般认为需要在周左右终止妊娠有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩

（）分娩方式：糖尿病程度较轻用药后获得控制情况稳定胎盘功能良好胎儿不过大则可妊娠至足月经阴道分娩如果糖尿病病史在年以上病情比较严重胎儿过大有相对性头盆不称胎盘功能不良有死胎或死产史引产失败者应考虑剖宫产

新生儿处理

糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场因为这些婴儿常常有窒息需要吸粘液气管插管和加压用氧新生儿出生时应检查血糖

 

预防

 

应严密监测糖尿病孕妇的血压肝肾心功能视网膜病变及胎儿健康情况最好在怀孕前即已开始

怀孕前有效控制糖尿病因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期-周内

避免酮症的发生主食每日应吃-克分-次吃少量多餐并多次胰岛素注射

妊娠期糖尿病应勤查血糖及时增减胰岛素用量

妊娠后合并糖尿病的孕妇及早进行治疗

密切监测胎儿大小及有无