变法实践录 续十三
26 通因通用
北齐徐之才。通剂”中的“通可去滞”乃言其常，《素问，至真要大论》中的“通因通用”乃言其变。“通因通用”中的第一个‘通”字是指通利药物，第二个‘通”字是指通利证候。就表面看来，“通因通用”法的适应证，似乎是具有滑脱现象需要用塞法治疗的脱证，但实质上仍然是必须用通法施治的具有堵塞不通病机的疾患。如湿热引起的小便频数，瘀血停积形成的血滞崩漏等，应分别采用通利小便、破血行瘀的方法治疗，以及《类经》所说的“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也”。
众所周知，“通因通用-法通常多用于新痢。由于”无积不成痢”，新痢用通法，清除肠中宿食积滞，无疑是祛除痢疾之成因，这就是下痢用通法之依据。基此，我将通法的应用扩大到属实的新发生的泄泻乃至久痢、久泄等，也取得了一定的疗效。当然，通法应该用于内夹实滞的久痢、久泄。其诊断关键为；腹痛起于更衣之前而安于如厕之后，纳食后有胀意，舌苔浊腻等。至于崩漏患者用通法，除下紫瘀，腹痛于下后则痛减外，更应掌握舌畔有瘀点瘀斑。关于药物的选用，当首推大黄。此药具快利之性，有‘将军”之称，擅长于涤荡肠胃积滞，逐瘀破血，虽性味苦寒，然泻后即已，无阴凝之弊，因而少见后遗之患。至于用量，可掌握在3- 6g之间的小量为宜。因为久痢、久泄患者，用6g大黄后，一般已能促使便次增多，达到涤荡积滞的目的，这一点与便秘病例需要用较大剂量的情况不同。如治崩漏，剂量还可减为2-3g，即可起化瘀作用。
[例1]徐某某，女，67岁。1979年10月8日诊。前年初秋患痢，始则自服氯霉素而痢止，但后重难忍，服药后一二日内，频欲临圊而不畅，尔后又复下痢，仍自服氯霉素而痢止，如此多次反复，历时一载余而无起色。后因形体日瘦而始就医，医者亦以年迈体弱，且下痢日久，非新病宜通可比，于是辄予温补或涩肠，或补涩并施，自述每服药后，下痢次数虽减，惟腹痛有增无已，且胀。诊时大便日必三五行，夹有白冻，更衣前必腹中冷痛，便后则痛止，但后重难释。四日前饱食后，脘胀而纳减其半，形寒，四末欠温。脉象沉细，舌淡晦有紫气、边有齿痕、苔白厚腻。若论病机，当属脾阳不展，寒食积滞，探踞曲肠之分，不通其府，无以荡其积：不祛其寒，无以温中阳。拟攻补兼施，仿温脾汤意，处方：潞党参12g，淡跗片、生大黄（后下）、煨木香各6g，淡干姜5g，炙甘草、西砂仁（后下）各3g，煨白芍、神曲各15g，炙荷蒂3枚。2剂。10月10日复诊：大便依然日三五行，解出白冻甚多，但腹痛大减，后重之势亦衰其半，脘胀已消，谷食亦增。前方去炙甘草，加茅白术各9g，大黄减为3g。2剂后大便日仅二行，质渐转稠，白冻甚少，腹痛亦止，四末已温，改用香砂六君出人，先后服药16剂而愈。
分析；患者年近古稀，龄齿不谓不高；下痢两载有余，病程不谓不久。年迈者正气弱，久病者体质虚。此其一。其二，考痢疾一病，其起因若非外感邪湿疫毒之气，即为内伤生冷不洁之食，盖“无积不成痢”也。罹病两载于兹，其治疗手段，非兜涩即补，固，以致邪无从出，其证仍具实象，这以下后腹痛即止、苔白厚腻诸症可证。查平昔胃纳尚可·而近四日纳减其半之由，实出于饮食不节，运化不及，所谓“饮食自倍·肠胃乃伤”，并非胃弱之象。其三，肢冷、脉细，舌淡晦等体征，当责之于寒，进而导致睥阳不展。总之，寒、湿、食交阻，脾阳受累是其主要病机。证属本虚标实，本虚来自标实。而本虚之象轻，标实之证显，治宜主以制标，辅以固本。方选温脾汤出入，转机后改用香砂六君治本，以竟全功。
久痢、久泄不愈之患者，迭经消导、渗利、疏肝、健脾、暖肾、升提、温补，或清化、厚肠、涩肠等法，及西药治疗均鲜效者，无论其为热为寒，但在病初时，其曲肠之分必有积滞。若迁延未治或治不如法，日久则睥运尤形不及，不能发挥其正常的运化功能，以致所进谷食不尽消化，再次形成积滞；如此陈积未去，新积又生，积滞与脾运不健相互影响，循环往复，互为因果+并由此而脾虚及肾，肠滑不禁。可见积滞乃发病之因，理应采用-通因通用”法才能康复。如曾治- 65岁之老年妇女，泄泻三载余，从无宁日，每进补剂辄腹胀，若投固涩剂则便泄次数转增，感寒或茹荤则痛剧而呈殯泄。询得日必临圊者三，且辄于食后如厕。便前必腹痛，便后则痛定。面色萎黄少华，神情疲惫乏力，且食难用饱，不时脘腹胀满，得嗳与矢气则减。脉沉缓、舌正红、苔白而浊厚。查患者特点有三：④年逾六旬，气血已衰，况证经三载，从未好转，是病程已久，久病者多虚，且面色萎黄、神情倦怠等虚象久露。：②投补涩药则腹胀而泄泻次数增多，感寒或茹荤则痛甚而飧泄，且进食后必泻，便前辄腹痛，舌苔浊厚。此乃中州运化无权+实积蕴结阳明之征。于此可见，患者积滞与脾运不健互为因果，已成虚实夹杂之候，虚固宜补，实亦当泻。杂病病机．虽不若时病之稍纵即逝，然淹缠数载，医治不愈的因素．看来与鼠扶虚固涩而不泻实涤肠有关。基于本证的病机为中虚运迟，积滞内停曲肠之分，于是采用补泻兼施的治则，方用理中汤补中温阳而复其运化之职，合小承气汤涤荡积滞以扫其肠胃余氛，另参人砂仁、鸡内金以和胃消食，全方中无一味兜涩之品，仅服药9剂，果然不止泻而泻自止。
[例2]张某某，女，32岁。1981年10月21日诊．往昔汛水无异常，今仲夏之初，上节育环后r始则突然经行若崩，历时两日，尔后量虽减而淋漓不断，迄已四月，经色紫黯，有小块，少腹胀痛，不喜按，询得痛处觉热。幸胃纳如常， 口略干、不欲饮。脉沉而有力，舌现紫气、边尖偏红、中心苔薄黄。证属经漏，且有郁而化热之势。夫“久漏宜通”，古有明训。近贤张山雷氏亦云：“血色紫瘀，成块咙片者，当用行滞消瘀之法”。拟化瘀养血，兼予凉营理气，以冀气血畅行，则不止血而血当自止。仿《千金翼方》生地大黄方合傅青主氏平肝开郁止血汤意立方。处方：生地黄15g，全当归、赤芍、白芍、制香附各10g，水炒柴胡6g，粉丹皮、紫丹参、冬白术各9g，参三七（水磨冲服）2g．生大黄、红花各5g。2剂。10月23日复诊：前宗《内经必”血实者宜决之”、“热者寒之”之意，议用凉营开郁以除郁热，活血理气以清残瘀，药证相对·果然未止血而血已减其半。尤可喜者，前此少腹胀痛，本由气血阻滞络中，“不通则痛”使然，今晨起胀痛兀捎，若非络中通畅，血循常道，曷克臻此？又经有”上工治未病”之说，今经漏已历四月之久，其为肝肾不足，冲任失固，当在意中矣。再参益先天、固奇经之品。前方去当归、三七、红花，加乌贼骨15g，炒茜草、山萸肉各10g。3剂。10月26日三诊：昨暮起始，经漏有欲净之意，自述神清气爽，乃近数月所未有者。察其舌中心薄黄苔已化净而反见少苔之象，舌边尖仍偏红，想系证历四月，阴血伤而未复，宜作善后之举，二至丸主之-处方：女贞子、墨旱莲、炒茜草、山萸肉、赤芍、白芍、制香附、鸡冠花各10g，乌贼骨、生地黄、熟地黄各15g，冬白术9g。续服3剂后经净．嘱每月经行期间服益母草膏，经净则停药，以3月为期。此后症情稳定，遂停药。
分析： 《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏……若其色紫黑成块，腹胁胀痛者，属热瘀……密者消之，热者清之”。这段论述，对本例的病名、属性判断，与治疗法则等，均有指导意义，患者起因于金属外伤，脉络破损，瘀阻胞宫而成经漏。四月来血凝在先，气滞于后，随之郁而化热，渐致耗伤阴血，形成虚实夹杂的局面，再通过辨证分析，当属实多虚少。历来认为，经之所以漏下不止，每因有瘀血作祟，脉络受阻，血不循经而成。可见经漏一证，貌似通而实滞，因而采用了“通因通用”的治法和《先醒斋广笔记》“宜行血不宜止血”的治法，选择了徐之才十剂中“通可去滞”之通剂，既活血化瘀，也理气开郁，收到了“气行则血行”，“行血则血循经络，不止自止”的功效。在首诊转机的基础上，复诊时用山萸肉补益肝肾，四乌蜊骨一葸茹丸固摄冲脉。三诊时从薄黄苔转化为舌光少苔的变化，认为经漏日久，肾阴肝血已伤之兆，及时予二至丸及熟地填下。似此法随证变，方从法出，步步深入，乃取得佳效之关键。
[例3]陶某某，女，32岁。1991年8月13日诊。“人流”术后已近半载，经水淋漓不断，色殷红，量较多，偶见小紫瘀块，血腥气甚浓，旬日来阴痒又起。询得少腹无所苦，惟关元穴处按之辄痛，大便于，口干苦，不欲饮。脉细数，舌边尖红、苔薄根部黄腻．证属湿热下注，血海不宁。法当清下化瘀，脾肾双词。处方：生熟地黄各15g，当归，赤芍、川芎、炒茜草、黑山栀、炒黄柏、制香附各10g，生大黄、生黄芪各6g，乌贼骨20g。5剂。复诊时云，服药第3天曾经净一天，翌日又见经，但经量已减什八。前方去黄柏，加粉丹皮10g，黄芪加至10g。5剂。三诊时主诉复诊当日晚，经量又一度增多，连续三日，自觉无不适，可能为月经来潮云。处方：生黄蓖、当归、炒茜草、制香附各10g，生地黄、熟地黄、乌贼骨各15g，生大黄、粉丹皮各6g，红花3g．续服5剂而瘥。
分析：本例因“人流”而起，与《金匮要略，妇人妊娠病脉证并治》篇所载“有半产后因续下血都不绝者”有相似之处。《金匮要略》用咬艾汤，本例用自拟三黄调冲汤《黄芪、生熟地黄、大黄、当归、乌贼骨、炒茜草），两者虽遣药有别，但消补兼施之治法则一。查患者下血色殷，血腥气浓，阴痒，口苦，及脉舌合参，从湿热人血着手，投以解毒四物汤出入，意在清热泻火，配以自拟三黄调冲汤，则重在恬血祛瘀，亦“久漏宜通”之意。本例之所以宜通，脉舌上虽少血瘀依据，但关元穴处按之作痛，且有少许紫瘀血块，此瘀阻胞宫之象。《血证论》谓“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。此证已近半载，焉有无瘀之理？不过经漏患者，如发病已久，不能一味祛瘀，须寓补于消。再者，用祛瘀药时，既应避免水蛭、虻虫、山甲、角刺等逐血峻剂，又当取小量以消之磨之，使瘀去而正不伤，庶乎有成。
[例4]朱某某，男，18岁。19 96年8月18日诊。自幼遗溺，经投补中益气汤合桑螵蛸散治愈，近年来旧恙举发，遗尿无虚日，服上方罔效，相反有溺痛之感。白昼小溲频数，色黄而短少，腥臭气较浓。询得四载来先是手淫频繁，继之夜间梦遗，时而烦热，口于苦，不多饮，腰府酸楚，神疲乏力。脉象滑数，舌畔红、苔薄黄，舌中、根部黄腻而厚．证属相火内炽，湿热为患，法当清泄下焦。处方：龙胆草、肥知母各6g，黑山栀，炒黄柏、车前子（布包），细木通、建泽泻、川萆磷各10g，淡黄芩5g．生地黄、六一散（布包）各15g。5剂。8月23日复诊：五日来仅遗尿、梦遗各一次，惟日前起，中脘时而胀痛，胃纳亦减，且大便亦由于转溏，得毋为苦寒伤中之象欤？姑减其味，小其制。前方去木通、黄芩，山栀、黄柏用量各减为6g，另加怀山药12g，茅白术各10g。5剂。三诊时梦遗未作，但遗尿一次，询得纳谷已若常时，神情日振，黄腻之苔已化什八，邪气日消，正气当复，再寓补于消。处方：肥知母、炒黄柏各6g，生地黄（砂仁2g拌）、怀山药、云茯苓各12g．建泽泻、山萸肉、川萆薢各10g，六一散（布包）、乌贼骨各15g。5剂。另龙胆泻肝丸60g．每早晚各服6g，淡盐汤送服。四诊时梦遗一次，未遗尿，停朋龙胆泻肝丸，仍以三诊方为基础，先后加用过白术、菟丝子等，共服药20剂而愈。
分析：本例可资讨论处有三：①患者幼患遗尿，服补固之剂而奏功，本次遗尿，用原方反剧，说明前后症情有别，②本例辨证关键，一则因手淫而梦遗频作，显系相火内炽；再则小溲色黄而短少，气味腥臭，苔黄厚腻，是乃湿热内蕴，湿热与相火交炽，由此肾病开阖失司，膀胱失约，于是遗尿与遗精并作。⑨论治主以清泄下焦．-通因通用”，初诊方选龙胆泻肝汤苦寒泄下，重在祛邪；服药后已见效，由于苦寒伤中，于是一方面对苦寒药减味减量，一方面参人健中之品，纠正了药物反应，使通剂的运用得以贯彻始终。奏功后又以知柏地黄汤且滋且消，意在消补兼施．邪正两顾。
（未完待续）
收疆日期 2000-12-24
