辨太阳病脉证并治法下篇
一三四：「太阳病」,当恶寒发热,今自汗出,不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食；三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。
「关」讲的是脾胃的脉、胃气的脉,关的脉很细很数,摸到病人的脉很细,就代表身体很虚,数代表热,就代表病人虚热了。何谓虚,虚就是无物,没有东西堵到,张仲景特别讲关上,讲的就是胃,胃里面虚就是胃里面已经没东西了,胃气在上面,空在那边并没有消化,从这一点知道张仲景说,「以医吐之过也」,前面医生可能开了吐药给他,或是病人有伤寒表证,来不及吃桂枝汤却吃了壤东西,一吐,结果把肠胃里面的东西都吐光了；中医里面有汗法、下法、吐法,都是中医治病的方法,通常采汗法、下法,吐法很少用,病人吐的时候,可以把脏东西吐出来,所以有时候会采吐法,过去有医师专门用吐法,他们的观念是,一吐掉后胃里面没有东西了,胃的元气会起来,就是免疫系统会起来,抵抗力的来源都靠胃里面一直消化食物,一直在吸收营养,结果一得到感冒,胃不吸收营养了,这时候医生又不敢攻下,攻下怕引起其它的变证,干脆把胃里面腐败的食物吐出去,肠胃的津液马上就成为固表的抵抗力；吐可以,但是张仲景说吐太过了,如果一二日吐之者,如果刚开始吐,只吐一两天,腹中饥,口不能食,病人有饥饿的感觉,但是嘴巴吃不下东西,就是胃的津液伤到了,但是脾脏的功能还很好,不管在什么地方,只要有「腹中饥,口不能食」就是如此,就是胃的津液都吐掉了,脾脏的功能正常,脾胃是相表里的,想吃东西,感觉到肚子饿就是脾脏的功能恢复了,脾脏的功能没有恢复的时候,病人不会想吃东西的,所以小孩子一得到感冒的时候,第一就是没有胃口了,桂枝汤一下去的时候,第一个反应就是胃口恢复了,小建中汤一下去,为什么胃口会恢复,当胃的功能受到损害,口不能吃东西,吃东西吃下去,胃不能吸收,可是肚子又很饿；吐了三四天之后,不但胃伤到了,脾脏也伤到了,脾脏也伤到的状况下,胃里面整个冷了、没有胃阳,因为吐光了,冷掉以后稀饭也吃不下去了,此时要吃冷的东西比较舒服,因为胃里面很冷,没有功能没有蠕动,热的下不去了,但是吃了冷的东西,下去到胃里面又「朝食暮吐」,所谓的寒,就是没有蠕动了,一吃食物就停在胃里面,也没有磨碎就停在里面,吃完就感觉胀胀的,从早上吃的东西都不消化,到了黄昏的时候,就吐出来了,就是冷太过了,脾胃都伤到了。
如果腹中饥,口不能食,就是吐伤到胃液了,这是虚证,处方有大半夏汤,大半夏汤的方子里面,有半夏来止呕开胃,有人参把胃的津液补足,所以小柴胡汤有呕,小柴胡汤里面也有人参,所以只有这两味药,一个止呕,一个增加胃液,摆明的就是胃液伤到了,让这药停在胃里面,还加了白蜜,就是蜂蜜,蜂蜜生用会加强药的效果,像芒硝滚一滚就停了,不可以滚六碗水到两碗水的时间,有的时候烫一下就好了。如果吃到朝食暮吐,就是西医的胃下垂、胃酸反逆、火烧心,朝食暮吐就是吴茱萸汤里面有四味药,人参、生姜、红枣,这几味都是健胃整脾的,把胃液补足的,再加吴茱萸,这药很热,让脾脏功能马上恢复,让胃马上热起来,生姜可以换成干姜,温中的力量比较强。大半夏汤是专门对胃,吴菜萸汤更强,吴茱萸汤是进入脾脏的,平常小孩子如果吃壤肚子,吐的太过了,就给他大半夏汤,吐得已经不想吃东西了,早上吃的稀饭到晚上吐出来还是稀饭,就给吴茱萸；嗳气很厉害的时候,加上旋覆花代赭石汤。
怎么知道胃下垂了？「朝食暮吐」就是了,摸脉也可以摸到,一般心脉没了,即左手的寸脉没了,右手的关脉很大,心脏摸不到就代表胸阳没了,右手的关脉就是脾胃脉,脉大就表示停在那边没有功能,结果脉会胀大,因为胃阳没有往上升变成胸阳,上焦整个冷的。
在美国,看到很多胃病的例子,都是因为吃过多的精制过的糖所做的甜食所造成,开药方给病人的时候,必须同时叫病人甜食不能吃、巧克力不能吃,可乐不能喝、咖啡不能喝了；喝茶最好。治胃病的时候,用粉剂比较好。
吐法为古代医家治疗法则之一。张载人以吐治宿疾,名噪一时。现在很少用吐法了,秉照「内经」的原意,病在胸膈以上采吐法,病在中焦采和解,病在下焦采攻下的方法把它清掉。
一三五：「太阳病」,吐之,但「太阳病」当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣者。此为吐之内烦也。
因为吐太过了,胃的津液伤到了,胃太干燥了就化成热,化成虚热往上走,病人就会烦燥,这也是可以用大半夏汤；吐太过了,还有几个变证：如果吐太过了以后,病人口渴,胃里面没有水了,全吐光了,如果渴而烦燥者、就是胃裹面的水没有了,胸腔里面的水也没了,大太阳在胸腔,这时候用人参白虎汤；如果病人吐了半天但热不渴,代表胃的津液没有伤到,但是还有表热,所以用桂枝白虎汤,因为兼有表热阳明热,但是胃的津液没有伤到,所以把人参拿掉,把人参换成桂枝；北派会用到人参的时候,大多都是在肠胃科,平常不用的,因为人参很珍贵的,肠胃的津液不足的时候,正好用人参来补足,这是补津,如果黏液不足的时候则用红枣来补。
一三六：病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,胃气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。
摸到病人的脉跳得很快,代表胃蠕动太快了,所以消谷引食就是一直吃,胃口非常的好,消化得很快,正常的脉数应该为消谷引食,结果病人反吐,数为客热,不能消谷,脉数是热,因为发汗太过了,这热不是真正的热,是假的热,这热是发汗发太过的虚的现象,因为不是真正胃蠕动引起的热,所以它不能消化食物,发汗发太过了以后,阳气伤到了,胃气虚了,就是甘草干姜汤,炙甘草干姜用在当发汗发太过,阳虚的时候用的,胃中虚冷,最好用的是甘草、干姜,如果遇到病人朝食暮吐、胃下垂,舌苔整个白的,甩吴茱萸汤把生姜换干姜,干姜比生姜热,干姜是温中,生姜是散寒,用生姜是希望吃药后把药散到四肢上去,所以生姜是发散用；把药推到四肢用的,如果胃里面已经没有火了,干姜是让胃裹面的火烧起来,所以干姜点火用的,可以用此角度去考虑。这种情形可能是医师用吐法来发汗,所以会脉数；或者是病人有表证的时候,刚好吃到坏死的食物,吐了以后导致胃中虚冷。
如果是真正的消渴,现代所说的糖尿病,喝水吃东西很快的消化掉,没有吐出来,我们分三种,上消是渴饮千杯不能止渴,中消饥食百碗不能解饥,下消就是性功能丧失了。
萧万兴曰：「盖数本属热,而真阴亏损之脉,亦急数也。癌症的病人也可以摸到急数的脉,一息九至十至,真阴亏损的时候,元气大伤,病人内脏功能开始消退,然愈数则愈虚,而愈虚则愈数,一有差误,生死反掌。」
一三七：「太阳病」,过经十余曰,心中温温,欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时,自欲极吐下者,与「调胃承气汤」；若不尔者,不可与；但欲呕,胸中痛,微溏者,此「非柴胡证」,以呕极吐下,故知也。
本来太阳应该已经进入少阳、阳明了,如果病人感觉到心下温温,心下就是胃,如果胃里面闷闷的,感觉到食物消化不了,就是病进入阳明了,欲吐,而胸中痛,就是进入少阳、阳明的时候,病人有恶心的现象,肠胃的功能受到滤过性病毒的影响,胃的功能不是很正常,病人胃的蠕动不是很好的时候,病人就会恶心想吐,或水气进入的时候也会这样,因为胃的地方和胸的地方,这整个部份就叫做「阳」,是诸阳之通路,所有的阳都经过它,阳就是身体的动能,大便反溏,照理说应该是进入阳明证了,会燥结,结果反而大便很黏稠,腹微满,郁郁微烦,肚子胀满,但是胃里面很难过,郁郁微烦就是脾胃不和,消化不是很好的感觉,如果病人在这种症状下,病人的感觉是自欲极下吐者,就是胃里面很难过,把这一口吐掉会比较好一点,喝酒喝多了就会有这种感觉,自己想把它吐掉会比较舒服点,有时候不见得是喝酒,所陈述的就是在这里,如果遇到这种情形,不用去吐,调胃承气汤一下去,通通清出去了；食物一半在胃的下方,一半在十二指肠里面,腹诊按中脘穴以下的建里、下脘有压痛反应,调胃承气汤下去把它清出来,如果吃了调胃承气汤没有好,就代表他是虚证,因为调胃承气汤是去实热的,有东西堵到了才会用调胃承气汤；但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕极吐下,故知也。病人自己吐太多了,会有这现象,为什么非柴胡证？因为张仲景写只要有一个症状就可以用柴胡汤,可是这里的恶心不是柴胡汤证的恶心,是食物不消化的恶心,就是自欲极吐下。
一三八：「太阳病」,六七日表证乃在,下之,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈．所以然者,以「太阳」随经,瘀热在裹故也。「抵当汤」主之。
中药里面最轻的活血破瘀剂是「桃核承气汤」,而「抵当汤」是很峻的药,药越峻的时候药越少,几味而已,可是很凶悍,西医对瘤怎么来的不知道,中医有很多辨症的方子,确定它在那个位置再去攻它。
太阳病,六七日表证乃在,下之,如果病人有表证,有伤寒或中风太阳病,中风就是表热,伤寒是表寒,不同的滤过性病毒,中医用寒热来区分,一般在这种情形的时候,应该是发表,就是桂枝汤、麻黄汤、葛根汤去掉就好了,没有这样做,反而攻下；人的身体,免疫系统把人都包住,当有泸过性病毒在表面上的时候,伤寒了,太阳病,有表证的时候应该要发表,药一吃下去,刺激肠胃的津液,刺激免疫系统把它赶出去,这是正常的方法,可是被医生开错药误攻下或吃坏肚子,在这节骨眼发生下利；我们的抵抗力在血里面,正常血和水是同源的,所以皮肤表面上会流汗,就代表皮肤表面有水,那水从汗腺直接排出来的就是汗,如果汗腺排出来后,遇到表寒又陷回去的,水离开汗腺就不会再回汗腺里面,就陷在肌肉里面,就变成葛根汤证,项强、肌肉酸,所以用葛根汤把水提升出来；应该发表,没有发表被攻下,免疫系统一退缩,表水一陷进来,不是陷在肌肉里面,就是跑到身体里面来了,水一进来的时候停会在中膈；如果这水渗到肺里面,慢慢的积起来,就是肺积水,现在讲的是结胸不是肺积水,这水进来是进入中膈的地方,水是要经过三焦油网,三焦是水道出焉,所有水的来回都要经过三焦,所以这水是顺着三焦油网进来的,停在膈上的三焦网络上,如果光是水就还好,苓桂朮甘汤就去掉了,但是这病人本身湿热在里面,或病人是抽烟的人,痰很多,或担心过度的人,思能伤脾,脾脏一伤到湿太盛了,湿久了,没有去除就变痰,本身湿热,痰很多在中膈,加上水再一进来。梗在这里,就变成结胸；有一种人没有这些东西,本身是空的身体很虚,被攻下,大不了「心下痞」,不像「实」的人卡在中膈；所以攻下以后,脉微而沉,代表病在里不在表,反不结胸,正常应该要结胸,现在不结胸,没有结胸就是太阳随经,瘀热在里故也,太阳表热就顺着膀胱经进来,结果热就进入到下焦,女人的血室就是子宫,男人的血室就是精宫,产生精的地方,膀胱和血室贴得很近,这热传进来以后,精宫和子宫里面血会充满。本来有一定的热在血管里面,来蒸化小便出来,太热的时候,血管会破裂掉,血就跑到血室或大肠里面,人的腹腔是一个密闭的腔,整个下腹部硬邦邦的,血在下腹部的时候,病人发狂,就是其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,前面的桃核承气汤主要用在小便不利,是热在膀胱,现在热在下焦,下焦指的是大肠、子宫、精宫还有膀胱、三焦油网通通在内,小便自利者,如果这病人小便正常,代表三焦通利,没有问题；看病人小便利不利,就知道瘀在哪？如果小便不利,是瘀在膀胱,开的是桃核承气汤,吃药以后瘀血会从小便出来；如果小便利,代表膀胱没有问题,这时候吃桃核承气汤没有用,瘀热在整个下焦的部位,要用抵当汤,抵当汤专门攻下焦的瘀,吃药以后瘀血会从大便排出。
例：有一女孩年轻时得到伤寒表证没好,又吃了不好的东西,表证没好又下利,病人没有结胸的现象,瘀热就跑到子宫里面,子宫里面出血,产生一个血块在子宫里面,慢慢变成瘤,结婚后怀孕,小孩在子宫里面长大,这瘤也跟着长大,妨碍到小孩的成长,西医的处理就是把瘤和小孩一起拿掉；中医用抵当汤,吃了抵当汤,病人的现像是严重的时候小便、大便、阴部都排瘀血出来,血一清,病人的胃口大开,小孩会迅速成长起来,所以抵当汤可以把子宫瘤打掉,而不伤害到小孩。
陈逊斋氏曰：盖少腹硬满,有「血结」,有「水结」,有「水血两结」；「血结」必见狂妄,如有小便不利,桃核承气汤证」是也,若小便自利,用抵当汤；「水结」必小便不利,「五苓散证」是也；「水血两结」必小便难,少结满如墩状,如「大黄甘遂汤证」是也。
抵当汤方
水蛭三十个熬 虻虫三十个去翅 桃仁二十个去皮尖 大黄三两酒洗（浸）
右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下再服。
水蛭就是吸血虫,现在市面上买到的水蛭,尺寸像手指头大的没用,水蛭要小小的才有用,以前的人抓水蛭,就是把脚伸到水里面,不吸的不要,要吸血的水蛭就是了,市面上买到的虻虫是在粪坑旁边飞的虫,小小的不可以用,虻虫就是牛虻,吸牛血的虻虫,要用像指甲大的虻虫。遇到抵当汤证的时候,一定是少腹鞕满,确定血瘀在裹面,小便一定是顺利的,这时候如果病人大便正常,就不要用大黄；病人如果身体很虚弱,已经奄奄一息了,这时候把大黄改成地黄,去补病人的血,破血就是靠水蛭、虻虫这两味药,小动物咬血咬得最厉害的就是这两种东西,水蛭、虻虫的炮制,放在铁片上烤焦黄就可以了,不要变黑的,翅膀和脚都去掉,只要身体就可以了。
水蛭、虻虫三十个,大约三钱左右,桃仁二钱,大黄三钱；如果用地黄,用一两,地黄是补虚的,用五钱就补不到了；用五碗水下去煮三碗,喝了第一碗,没有下再喝,「下」就是拉血,不要紧张,腹中的小孩不会伤到。
东洞翁本方定义曰：治有瘀血者,凡有瘀血者有二：少腹鞕痛而小便快利者,其一：腹不满而其自觉满者,其二。急则以汤,缓则以丸。小便不利者就是瘀血在膀胱,就是桃核承气汤,小便快利者就是抵当汤,还有腹部摸起来软软的,病人感觉腹部难过也是血证,急的用汤剂,比较不急的用丸剂,一般来说,如果病在表比较浅,会痛得很急,病比较深的,痛起来反而比较不急。所以用丸剂,为什么作丸？丸取它的「药缓力重」,「急性的」要很快的赶出去,就用汤剂,汤者荡也,肠胃科的问题,则用粉剂比较好。
【方舆輗】曰：上症凡体虚者多患之。夫体虚者,虽瘀血在少腹,但不可攻。然不攻则病又不去。善哉！陈自明与此方中去「大黄」加「地黄」用之,名曰气「通经丸」,仅一味之加减,克尽守攻之能事,孙吴兵法,亦不足过。余尝以此四味,水煎以治「干血劳」甚效。「干血劳」就是血已经干掉了,干在腹腔里,病人表现的表证就是「肌肤甲错」,女孩子很多在腿和腹部每到冬天就要蜕皮,皮肤就像蛇皮一样,会干掉,夏天就好好的,其实就是「干血劳」。
一三九：「太阳病」,身黄,脉沉结,少腹鞕,小便不利者,为无血也；小便自利者,其人如狂者,血证谛也,「抵当汤」主之。
这又分两个,一个小便利,一个小便不利,来分有血无血,如果没有血的话,身黄,脉沉结,少腹鞕,小便不利者,为无血也,后面会用茵陈蒿汤,茵陈蒿汤专门去膀胱的热,火在下面烧,膀胱气化之后,一部份不好的小便小掉,一部份好的水进入胆,分泌胆汁帮助消化,胆汁是黄色的,如果膀胱里面太热了,胆汁分泌太热的时候,病人会身黄；不要小看血证,X 光看不到血,结果病人发狂,这瘀气有时候会跑到脑部去,有时候是大承气汤,有时候是抵当汤,所以要看小便利不利,利就是用抵当汤,如果小便出来很黄,就是下焦很热,大便又没有了,就用大承气汤去攻。
一四〇：「伤寒」,有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之。不可余药,宜「抵当丸」。
热结在膀胱应该小便不利,现在小便很正常,病人陈述少腹「中极」、「关元」一带很痛,不通则痛,小便很好,就是血堵到了,小便不利,可能是结石,五苓散就可以通出来了,现在病人感觉到很痛,摸病人的肚子又是软的,就是瘀血瘀在里面,辨症有没有血,就是看小便利不利,不可余药,宜抵当丸,其它药都没有用,一定要用抵当丸,用丸剂,它的症状看起来比较轻,比抵当汤证轻,剂量一样,虽然看起来比较轻,但是他的病比较深。
抵当丸方
水蛭二十个熬 虻虫二十五个熬,去翅 桃仁二十个去皮尖 大黄三两酒浸
右四味,杵分为四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,晬时当下血,若不下者,更服。
桃仁很黏,水蛭捣碎也是很黏,分成四个丸,一般水蛭二十个大约二钱,虻虫二十五个差不多两钱半,桃仁二十个两钱,大黄三钱。晬时就是今天吃下去后,最少二十四个小时,当下血,如果没有下血再吃,有下血就不用吃了,一次吃一丸就好了。每个人瘀血的量不一样,吃的处方一样,但是剂量不一样,吃到了就停下来。
【类聚方广义】本方条曰：余家用此方,取右四味为末,炼蜜为丸,用生蜂蜜就会加强效果,又曰：产后恶漏不尽,凝结为块,成宿患者,平素虽服药,然当难收效,其后再有分娩,用此方服之,不过十日,块可尽消。
一四一：「太阳病」,以饮水多,小便利者,必心下悸；小便少者,必苦里急也。
太阳病本来表热很盛,病人会想喝水,但是太阳病是表热不是胃热,喝水太多没办法消化掉,一部份小便排掉了,一部份水会停在胃上面,所以就会心下悸；如果喝水喝得很多,结果小便少了,就知道水结在膀胱里面,膀胱里面的热很大,水结膀胱有两汤方：「五苓散」、「猪苓汤」,猪苓汤就是膀胱结石或肾结石堵到了,小便小不出来痛,如何辨肾结石？在「太溪」和「复溜」这一侧有压痛点就是有肾结石。
一四二：问曰：病有「结胸」,有「藏结」,其状何如?答曰：按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰「结胸」也。何谓「藏结」?答曰：如「结胸」状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰「藏结」；舌上白苔滑者,难治。
寸是指胸,是阳,寸脉浮代表结在上面,关脉沉代表病在胸膈以上,不过中焦,何谓藏结?如果脾藏的湿渗到关节里面就是风湿,如果湿很盛,病人的体质寒冷,就是没有什么功能,动能不够。本身湿再遇到寒,慢慢把五脏肝、心、脾、肺、肾,整个外面的一层被黏液都包住了,这时候「脏」都没有吸收功能了,「腑」是消化系统,饮食如故,所以腑没有问题,脏有问题,腑和脏之间的管道都被寒湿包住,时时下利,腑的食物营养要给脏,脏不受,所以通通跑出来了,下利出来的都是食物的精华,所以关脉小细沉紧,舌头白白滑滑,舌苔黏厚,黏滑代表湿,舌苔上的白代表寒,寒湿结在里面,这种很难治。要开很热的药,用生附,炮附,生姜等热药,病人吃下去的时候很冷,半夜的时候胃气回来,会饿代表脾脏功能恢复了。
一四三：「藏结」,无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。
脏结,就是所谓的阴寒证,寒湿很盛的,没有阳证,往来寒热是少阳证,所以没有往来寒热,阴证的人很安静,这种里面寒湿很重,不可以攻,中药的攻药,都是比较寒凉的药,里面已经很寒了,再用寒凉的药,会很危险。
成无己曰：「脏结」于法当下,「无阳证」为表无热,「不往来寒热」为半表半里无热,「其人反静」为里无热。以表里皆寒,故不可攻。
柯韵伯曰：「脏结」是积渐凝结为阴,五脏之阳已竭也,外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑芒刺之苔,虽有鞕满之证,慎不可攻,「理中」、「四逆」辈温之,尚有可生之义。其实「理中」、「四逆」都不够力的。
一四四：病发于阳,而反下之,热入。因作「结胸」。病发于阴,而反下之,因作「痞」。所以成「结胸」者,以下之太早故也。
病发于阳,而反下之,是讲强壮的人,应该是发表结果攻下,表热跑到里面去,结果热邪入里,造成结胸。病发于阴,本来是身体很弱的人,他的肠胃虚弱,结果攻下了,就变成心下痞证了,痞是胃里面的,所以成结胸者,以下之太早故也,造成结胸的就是攻下攻太早了；这条辨是说,伤寒太阳中风的时候,如果有表证要先解表,要去攻里的时候,第一个一定要确定他没有表证,一旦确定里实了,二三天不大便了才去攻,所以攻要有攻的时机。痞有泻心汤,结胸有大小陷胸汤。
「结胸」有「大结胸」、「小结胸」、「水结胸」、「热实结胸」、「寒实结胸」之分。「大结胸」与「热实结胸」不按而痛。胸就是胃脘的部份,「巨阙」和「中脘」的地方,不按都会痛,实际是有东西堵到了。「结胸」热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕；「大陷胸汤」主之是也。「小结胸」按之乃痛。小结胸就比较轻了,抽烟的人常常有,小陷胸汤随时可以吃的,「小结胸病」,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,宜「小陷胸汤」是也,小结胸一定会有的症状就是恶心的现象。「水结胸」则无大热而头汗出。头一直在流汗,是相书上的蒸笼头,像猪的大肠,拉起来就倒下去了,像扶不起的阿斗,如「结胸」无大热者,此为「水结」在胸胁也,但头微汗出者,「大陷胸汤」主之是也。「寒实结胸」则无热。如「寒实结胸」无热证者,舆「三物小白散」是也。简单的区分,结胸就是痰和表热进来和湿梗在中间,这就是「热实结胸」,就是大结胸,「寒实结胸」,例：晚上很口渴,连吃了三种冰,冷的在胃里面,胃没有蠕动,又去吃猪油炒饭,吃完又口渴,拿冰水又喝,结果食物从食道一路堵到大肠,整个没有蠕动,这就是「寒实结胸」,很危险的。
一四五：「结胸」者,项亦强,如「柔痉」状,下之则和,宜「大陷胸丸」。
会造成结胸,是因为本来有表证,结果被攻下,表热跑到里面去了,外邪内陷,阳没有办法舒张,所以脖子就会项强,如柔痉状,看起来像抽筋,大陷胸丸主之。
大黄是去实的药,芒硝是攻坚的药,如果光吃这两味药,马上就到直肠去了,张仲景为了让药停在胸里面,第一加葶历,葶历下去的时候,吐痰吐一大块,有痰所以加杏仁,因为胸腔很热,痰、热、水三个加在一起叫「结胸」,葶历子去痰,杏仁去热,因为堵在中膈,所以肺的下方还很多,所以一方面往下走,一方面吐出来,这四个剂量相等,胖子可用葶历子三钱。
大陷胸丸方
大黄半斤 葶历半升炒 芒硝半升 杏仁半升去皮尖,熬黑
上四味,捣筛二味,纳杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下；如不下,更服；取下为效；禁如药法。
杏仁放在锅里面炒一下就黑了,表皮黑了,一点焦无妨,放磁碗内一磨成霜,把大黄、葶历子倒下去,成弹丸大；别捣甘遂末一钱匕,本草里面最强的排水的药有甘遂、芫花、大戟,拿甘遂放蜂蜜下去,两碗水煮一碗,温服,下的时候病人有吐也有下,大便出来的都看不到便,都是痰。
大陷胸汤和大阴胸丸的区分：如果病人有壮热,像乳瘫、肺癌到末期的时候,肺里面长东西,有壮热的时候用大陷胸汤,无太热的时候用大陷胸丸。如山田氏云：凡「结胸」有热者,用「大陷胸汤」下之；其无热者,宜用「大陷胸丸」下之。
【金鉴】日：「大陷胸丸」治「水肿」、「肠澼」初起,形气俱实者。
【类聚方广义】本方条曰：东洞先生晚年,以「大陷胸汤」为丸用之,一如「理中」、「抵当」二丸,泻下之力颇峻。然若毒聚胸背,喘呜咳嗽,项背共痛者,则以此方为胜。如龟背、鸡胸,胸部突然凸起来,其实里面全部都是痰堵在里面,像桔梗、半夏都是去痰的药,这时候都不够力了,水混在痰里面,热又梗在一起,所以一定要用葶历。
一四六：「结胸证」,其脉浮大者,不可下,下之则死。
结胸证,脉应该很沉很紧在里面,结果摸到病人脉是浮大的,病人的真阳要脱了,元气已经快没有了,一般来说,到了这种情况都已经不能睡觉了,坐着等死。这是阴阳分隔的现象,这里条文说不可下,但是不得已的时候,还是要下,必须跟病人与家属说明清楚情况。
一四七：「结胸证」悉具,烦躁者,亦死。
烦躁者,就是胸阳脱了,阳离开身体的时候,阴阳相隔,阳在头上面,阴一直在下面,烦躁到不但晚上睡不着,到后来死前一个星期,眼睛都闭不起来,还在喘,这都是癌证末期了。这里的烦躁,可以用茯苓四逆汤来救逆。
尤在泾曰：「结胸证」悉具,其脉沉紧,心下痛,按之石鞕,及不大便,舌燥而渴,日哺潮热,还有一种也是结胸证,少年的时候喜欢打架,打到胃地方瘀血,或胃出血渗到淋巴系统,日久后变成硬块,里面的血管和淋巴纠在一起,胃被挤压得很小,查病人的胃里面没有胃癌,但是胃的地方硬硬的,也是用「大陷胸汤」；当决定要用大陷胸汤的时候,要快,趁病人还有体力承担药的时候用,所以用峻剂的时候,要趁病人元气还在的时候赶快用。
一四八：「太阳病」,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,头痛发热,而微汗出,及恶寒者,表未解也,医反下之,动数变迟,客气动膈,膈内拒痛,短气躁烦,心中懊憹,胃中空虚,阳气内陷,心下因鞕,则为「结胸」,「大陷胸汤」主之。若不「结胸」,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也。
中风发热才会脉浮则为风,数则为热,热跑到血里面,脉就会数了,脉跳得很数的时候,就代表热在血里面,还有一种是微细数,代表血里面的津液没了,血里面的水不够了,血很热就会有虚的热,表未解也,应该是攻表才对,医反下之,一攻下的时候,病人的血往下走,身体上的血就虚掉了,结果表阳就下陷了,动数变迟,脉就变慢了,这水正常应该是透发出去,结果这水没有发透,流回来了,流回到胸腔里面来,入内了,这水往里面跑的时候,变成了客气动膈,水在皮肤表面叫做水,进入身体里面就是成为湿了,膈内拒痛,就是膈上面,湿在胸膈横膈的地方,里面还有痰,痰相湿和水整个梗在胸隔的地方,硬邦邦的,硬块吐不出来,整个结在这地方,病人短气烦躁,就是因为人呼吸的时候,横膈要下降,胸膈梗到了,又降不下来,因为梗到了,一吸气就要吐出来,就变成短气,病人烦躁,阳没有办法下降,阳在上面当然会烦躁,心中懊憹,就是胃里面很难过,胃中空虚因为被误下了,肠胃里面空了,所以误下才会有结胸,平常不会的；若不结胸,为什么没有结胸?就是病人上焦没有湿热,没有湿痰,湿痰很盛的人,开桂枝汤的时候,看病人的舌头很湿,就桂枝汤加白朮、茯苓；但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也,胸里面没有湿热,水一进来就只是水,因为被胃蒸掉了,阳气往上跑了。因为被攻下了,胃虚掉了,只有头有汗,就是津液伤到了,因为一攻下的时候,肠胃的津液也跟着出去了,这时候津液伤到的话,津液只剩下一点点,头上只剩一点点阳,所以只有头上有一点点汗,其它身上都没有汗,因为津液不够了,被攻下了,那小便当然不利了,身必发黄,因为人本身津液伤到不足了,这黄就是透过皮肤看到血的颜色。
大陷胸汤方
大黄六两去皮 芒硝一升 甘遂一钱
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,纳芒硝,煮一二沸,纳甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
大陷胸汤的方剂比大陷胸丸更少了,大黄三钱,芒硝五钱,甘遂五分生用,五分剂量差不多是小塑料勺一勺,如果「结」得很厉害的时候要加重,有时候加到二勺三勺,平常大部份二勺就到了,很少用到三勺,像西医讲的急性肺扩张,肺突然的膨胀起来,或是肠梗到,麻痹性的肠梗阻,都是中医讲的大陷胸汤证,所以是「热实结胸」,如果热实结在肠中,就是大承气汤证,现在梗在上焦就是大陷胸汤,大陷胸汤与大陷胸丸有一个明显差异,大陷胸汤的痞硬而痛是从心下往下到少腹的关元穴附近；而大陷胸丸的痞硬而痛是从心下往上走,所以用丸剂,不然汤药走太快,一下子跑到下焦去了。
用六碗水先煮大黄,煮成二碗,大黄的滓去掉,纳芒硝滚一二下就好了,再拿甘遂粉倒进去,所以甘遂生用的,先喝一碗,如果喝一碗没有上吐下泻再喝,一般来说差不多隔六小时,如果又吐又泻就不用再喝了,如果光吃大黄芒硝,一下子就里急后重,但是如果加甘遂下去,就是喝大陷胸汤的感觉,喝到胃里面就不走了,药往上走,里面好像打仗一样,等到你感觉药力往下走,大出来的全部是痰没有大便,因为肺和大肠是表里的,为什么加了甘遂,痰全部从大肠出来,而不是从肺出来?因为痰渗入膈膜,再进入三焦,再渗入大肠出来,渗出来的。药力大约持续三小时,泻下的时候是从大便出来,好像水龙头打开一样泄出来,病人家属很紧张,但是病人本身拉出来以后精神变好,觉得很舒服。
【类聚方广义】本方条曰：小儿急惊风,胸满心下石鞕,心下就是胃的地方硬硬的,咽喉痰潮,痰潮壅塞,直视惊挛,像脑膜炎眼睛都瞪直了,胸动如奔马者,呼吸就很痛很快。
【古方便览】曰：胸高起,或背曲成痀瘘之状,或腹内陷下濡而牵引及背,脚细软羸瘦而不能步行,手臂不遂者,皆治之。过去陷胸汤临床上看的时候,包括小儿麻痹发壮热的时候都是大陷胸汤证,壮热来的时候,整个水痰热积在肺上面的时候,结果脑神经烧坏掉了,这都是大陷胸汤证。
【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方治「热实结胸」之主药,其它凡胸痛剧者,尤有特效。凡医者临死地,不可无此手段。又因留饮而肩背凝痛者,有速效。小儿患「龟背」等,亦有用此方者；小孩背弯起来,其实里面都是痰,全部梗在那地方,有时候梗在胸口,有时候绷起来一块,其轻者,宜用「大陷胸丸」。又小儿将成「鸡胸」时,宜及早用此方,以收速效。
一四九：「伤寒」六七日,「结胸」热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕者,「大陷胸汤」主之。
伤寒隔了一段时间以后,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,这证并不是由误下而成的,本来这病人就是上热下寒,本来肺里面就很热,结果一得到伤寒,六七日没有好,为什么会「结胸」?因为伤寒,寒束在表面上,肺的热又不去掉,很热的时候,热会发散到四肢上去、结果寒去不掉,没有办法流汗,汗流不出来,热把汗推出汗腺,到了皮肤表面遇到寒,它又回头,又回到三焦里面,又跑回到胸里面来了,胸腔里面有痰有水有热结在里面,胃痛,大陷胸汤最重要的就是胃这地方按着硬邦邦的,就是痰,大便一通利,当场就软掉了。
一五O：「伤寒」十余日,热结在里,复往来寒热者,与「大柴胡汤」，但「结胸」无太热者,此与水结在胸胁也,但头微汗出者,「大陷胸汤」主之。
伤寒十余曰,本来有表证,麻黄汤就好了,结果热结在里,如果热结在里,大便没有了,热结到了,所以这是阳明证,便秘了,复往来寒热者,就是少阳证,阳明和少阳兼有,所以是大柴胡汤。小柴胡是介乎少阳和太阳之间。大柴胡汤下去的时候,表里双解,因为大柴胡汤里面有枳实、大黄。但结胸无大热者,此与水结在胸胁也,但头微汗出者,「大陷胸汤」主之。这热和水结在胸腔里面,如果热结在里,就是结在大肠里面,结在下焦,就是大柴胡汤证；但结胸无大热者,就是结在上焦,胸口就是大陷胸汤证。
一五一：「太阳病」,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热,从心下至少腹鞕满而痛不可近者,「大陷胸汤」主之。
重发汗、而复下之,就是用很强烈的发表药,津就伤到了,然后又攻下,好狠；平常如果是太阳病,如果经过发汗了以后,再攻下,一般是不会造成结胸的,结胸是没有发汗而攻下才会造成结胸的,重发汗攻下为什么会造成结胸?照理说发汗以后会攻下,一定是看到大肠里面堵到了,有燥屎了才会去攻它,不大便五六日,舌上燥而渴,如果五六天快一个星期不大便,舌上又渴又燥,这就是「大承气汤证」,曰晡所小有潮热,到了黄昏的时候有点热,从心下至少腹鞕满而痛不可近者,「大承气汤证」一定是在两个「天枢」的地方有压痛点,心下就是从胃的地方到少腹这一条中间硬邦邦的堵到了,就是结胸,所以结胸和大承气不一样、大承气是大便堵到了,结胸是痰和热和水梗在这个地方,所以大陷胸汤是去痰去水去热的药混在一起用的。这一条是在分辨大承气汤和大陷胸汤,大陷胸汤一定是在中间,大承气汤一定是在两边,所以大陷胸汤也有五六日不大便的。
大黄、芒硝、厚朴、枳实就是大承气,如果把厚朴、枳实拿掉换甘遂,就变成大陷胸汤,一个是去痰水结在胸膈间,一个是去大便．
方书说：喜按为虚,拒按为实；此为实热,不管是大陷胸或是大承气都是拒按,结胸的时候,不按他,他都很痛了,按他才痛,那是小结胸。大承气也是一样,不按都痛,按他更痛,例：倪爷爷吃减肥药,拉肚子造成疝气复发,按着很舒服,还可以把它塞回去,所以是虚证,里面没有东西只有气在里面,开「厚朴生姜半夏人参甘草汤」,放几个屁就收回去了。
一五二：「小结胸病」,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,「小陷胸汤」主之。
心下指的是胃,小结胸和大结胸梗在这地方不一样,大结胸的痰热湿整个梗在者,不按它都痛,所以大结胸不按都痛,如果结得比较轻微,没有那么强,变成小结胸,所以小陷胸汤比大陷胸汤稍微缓一点,比较轻的要按才痛,按之则痛,脉浮滑者,所谓脉滑代表有痰在里面,脉浮就是病比较表比较轻,大结胸证的话,脉沉且紧,沉就是病很深在肺的下方,紧就是很扎实。
「小结胸」之症状仅在胃中,与「痞」略同,但按之痛,「痞」则不痛耳,为胃中痰热互结黏膜发炎之病也。主用苦降泄热涤痰之「小陷胸汤」之法,以「黄连」清热,「半夏」降水,「栝蒌实」开结滑痰。小陷胸汤里面有三味药,黄连、半夏、栝蒌实,用黄连去热,黄连有消炎的作用,因为里面有热有痰,栝蒌实能够破结,能把痰打开,用栝蒌实来攻它,然后用生半夏把它利下来,所以一般来说结胸就是痰和热并结在一起,大陷胸汤不但痰热还有水三个并结在一起,生半夏除了利水之外还利痰,所以栝蒌实把痰打散后,半夏把它利下来。
柯韵伯曰：「结胸」有轻重,立方分大小。从心下至少腹,按之石硬而痛可近,为「大结胸」。正在心下,未及胁腹,按之则痛,未曾石硬,为「小结胸」。「大结胸」是水结在胸腹,故脉沉紧。「小结胸」是痰结在心下,故脉浮滑。水结宜下,故用「甘遂」、「葶」、「杏」、「硝」、「黄」等下之．痰结宜消,故用「黄连」、「栝蒌」、「半夏」以消之。水气能结为痰,其人阳气重可知矣。大陷胸汤从胃的地方到肚脐这一段,硬得很紧,给西医看,他可能是胃癌或淋巴癌或肿瘤,不管它是什么,一样攻,对证不对病。
为什么张仲景分这两味药？进入大陷陶汤都是很危险的,要很快的把它攻掉,如果不敢,开成小陷胸力量不够,结果看着病人坐在那里死掉,如果是小陷胸汤,开成大陷胸汤就太过了,病人元气大伤,甘遂一吃下去马上成皮包骨,水份都没了,病人大燥渴,吃一钱甘遂,要吃十斤石膏还有人参,津液才补得回来,张锡驹曰：汤有大小之别,证有轻重之殊,今人多以「小陷胸汤」治「大结胸证」,皆致不救,遂谓「结胸」为不可治之证。不知「结胸」之不可治,祇有二节,大结胸有两种不可治,就是表邪过盛的时候,如果脉很浮大,如果病人烦燥,就是病人津液已经伤到了,看到这个症状可能里面是胃癌、胃长肿瘤、淋巴肿瘤,中医讲痰在里面。痰已经变成硬块,西医看是肿瘤,遇到这种情形,为什么病人如果烦燥而死,因为病人已经没有条件可以攻了,已经壮热了,吃药也是死,不吃药也是死,遇到这种情形,宁可吃药死,也不要不吃药等死,刚开始还没有到烦燥的阶段就要下手了,不能等到烦燥危症出现才用。
小陷胸汤方
黄连一两 半夏半升洗 栝蒌实大者一个
右三味,以水六升,纳诸药,煮取二升,去滓,分温三服．
黄连用一钱,半夏、栝蒌实的量相等用五钱,小陷胸汤专门去痰结在胸中有呕者,病人很恶心,恶出来的是痰,病人并不会咳嗽,痰梗在胸里面,中医叫痰积。临床上看到最多的是抽烟的人常常得到这种病,只要一得到感冒后．再误下马上就梗到了。临床上不一定结胸的病人才用到小陷胸汤,遇到胃不舒服的病人,舌苔黄而厚,确定胃是热的,吐痰很多,就可以用了。
内经提过,『肾欲坚,急食苦以坚之』临床上遇到尿毒的病人,我们也会用到黄连来解毒,所以黄连可以坚肾,预防毒素入心．
一五三：「太阳病」 二三曰 不能卧 但欲起 心下必结，脉微弱者,本有久寒也,反下之,若利之,必作「结胸」；未止者,四日复下之,此作「协热利」也。
平常太阳病怎会不能卧?睡觉照样睡,二三天以后,病人不能睡觉了,不能躺下去,要坐起来比较舒服,所以胸中有水饮的时候,病人无法卧,因为一躺下去的时候,水就逆上来了,他会吐；第二,水进入肺胸腔的时候会咳嗽,所以一躺下去会更咳,如果水饮不是很强,在横膈膜的地方就是苓桂朮甘汤证,会引起晕眩,心下必结,就是胸里面有堵到,脉微弱者,本有久寒也,如果病人只是有水在裹面,用苓桂朮甘汤去,如果病人脉微弱,就是本身身体很虚寒的,胸寒的人,遇到这种症状的时候,知道胸里面寒掉了,水又聚在胸里面不下,就会但坐不得卧。
如何知道是水,问病人渴不渴?不渴,就是水了,还有看舌头,如果舌苔湿湿的,摸脉脉是弦的,细细的,所有的水病,脉一定是弦,脉如果细细的像吉他弦一样的跳,就代表身体里面有不正常的水,正常的要用「温化」,把胃里面温起来,然后能把水化掉,如果没有胃寒,只是水饮搁在胃的外面的时候,苓桂朮甘汤就去掉了：所以要取温化,最好的温胃药是干姜,有的时候干姜、生姜并用,干姜让胃热起来,生姜把它打散开来,因为明知道有水在里面,病人不渴有水,所以要把水去掉,要加半夏。胃为什么会冷掉?脾的功能一定不好,所以要加白朮、茯苓等量的用,来加强脾脏的功能,这时候胃就开始动了,胃里面热起来后水气才会到肺上面,水气会像云雾一样,后面要加炙甘草可使胸阳壮盛,等于甘草干姜汤的加减,这就是把胃里面的水温化掉。
如果遇到这种情形肠胃已经是寒的,医生没有开温化的药,反下之,为什么会用攻下法?因为病人心中结,胃里面很难过,医生以为是食物堵起里面,不知道是水,开错药了,如果攻下去以后,他太阳表证还有,太阳病还没好,如果止利,必作结胸,因为他里面本来就有水饮在里面。
末止者,四日复下之,此作「协热利」也,张仲景这里的意思是说,如果下利的状况不止,寒会跟着利一起走,寒跟着利走的时候,太阳表热,前面讲的太阳病二三日,皮肤表面上的滤过性病毒就陷进来了,顺着水道系统进入肠子,本来应该吃桂枝汤发表的药,把肠胃的津液发出去,这肠胃和皮肤的管道是通的,结果一攻下,表邪都进来,到肠胃里面来,就变成协热利,协热利就是大便很臭,滤过性病毒是一定的量,它经过皮肤到肠胃里面,引起肠炎,这时候就不是太阳表证的药了,到时候开譬如葛根汤、五苓散,协热利严重的用葛芩连汤,临证上来开。
寒湿是有形的,我们的白津就是寒,黏黏的,食物进入消化系统就是「腑」。「腑」供给「脏」营养,如果被寒结到,就会挡在外面,就是这白白的湿,平常去湿的时候就是采攻下从大便排出,像「脏结」,要把脏结的寒去掉,让脏腑间的功能能够结合在一起的时候,开给病人的处方,里面没有大黄、芒硝攻下的药,结果病人一直在下利,拉出来的大便黏黏稠稠湿湿的,这就是寒湿都排出来。
|
