中医脏腑理论实例讲解1
说明：
中医书籍，浩如烟海；但核心理论，并不庞杂。抓住根本则能举一反三、触类旁通；舍本逐末则千头万绪、难得要领。学中医，最重要的是学习其思维方式，并学以致用，而不是贪大求全、流于玄谈。
中医核心理论实例讲解系列之一，原著名为：《脏腑理论临证指南》。主编：崔应珉、李志安、王宪玲，计427页。由郑州大学出版社发行。此书将理论实病例结合讲解，极为实用。今整理成文，共同学习。
绪 言
脏象，原作藏象。“藏象”一词，首见于《素问·六节脏象论篇》。藏，指隐藏于体内的脏器。象，其义有二，一指脏腑的解剖形态，其二指脏腑的生理病理表现于外的征象。“象”是“藏”的外在反映，“藏”是“象”的内在本质，两者结合起来就叫做“藏象”。
脏象是人体系统现象与本质的统一体，是人体脏腑的生理活动及病理变化反映于外的征象。脏象理论是借助以“象”测“脏”，以外揣内等方法，研究人体正常机能活动的机理和特点及其与相应脏器的关系，并阐述这些脏器的功能变化与健康和疾病的内在联系等的理性认识，是中医理论体系的核心内容。
“有诸内，必形诸外。”“脏”的变化决定着“象”，而“象”又反映着“脏”，“脏”与“象”既对立又统一。活体上显现的“象”是极其丰富和不断变化的，它能动态、客观而真实地折射出内在生理机能的状态及其所发生的变化。相比之下，这种方法虽远不及显微镜下所见离体或尸体组织那般细微、具体而精密，却以不割裂联系，动态客观地整体观察把握而见长。这些，使得来自于反复医疗实践的脏象理论更加贴近医疗实践，指导临床诊治并为诊疗效果所验证、充实或修正的良性循环过程中，不断地得到发展和丰富。
脏象学说是研究脏腑形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的学说。它认为人体是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心，以胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦等六腑相配合，以气血津液为物质基础，通过经络内而五脏六腑、外而形体官窍所构成五个功能活动系统。这五个系统不仅都受天地四时阴阳的影响，同时互相之间也紧密联系，从而使人体整体与局部、局部与局部，以及人体与外界环境成为一个复杂的网络结构。
脏象学说的主要内容有脏腑、形体官窍等。其中，以脏腑，特别是五脏为重点。五脏是生命活动的中心，六腑和奇恒之府均隶属于五脏。所以脏象理论的特点是以五脏为中心的整体观。本书以五脏为核心，将其所联系的六腑、形体官窍和神志，分为心、肝、脾、肺、肾五大系统，并对脏器相关理论进行了阐述。
脏象学说的研究对象是具有生命活动的人。人体是一个有机的整体，人体与环境之间有密切的联系。以五脏为中心，从系统整体的观点来把握人体，是脏象学说的基本特点。
脏象学说贯穿于中医学的解剖、生理、病理、诊断、治疗、方剂、中药、预防等各个方面，在中医学理论体系中，处于十分重要的地位。脏象理论是中医临床各科的理论基础，上下几千年一直有效地指导着临床医疗实践，并不断通过长期反复的医疗实践所丰富、充实、完善和提高。
第1章
心系理论与临床
一、心的主要生理作用
心居于胸腔之内，形似倒垂的未开之莲蕊，外有心包护卫。心为神之舍、血之主、脉之宗，在五行属火，为阳中之太阳，起着主宰人体生命活动的作用。故《灵枢·邪客》说：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也。”《素问·灵兰秘典论篇》称其为“君主之官”。心的主要生理功能有二：一是主血脉，二是主神志。心在志为喜，在液为汗，在体合脉，开窍于舌，其华在面，手少阴心经与手太阳小肠经在心与小肠之间相互络属，故心与小肠相互为表里。
二、心的主要病理变化
因为心之生理功能主要为主血脉和主神志，所以在病理条件下，反映在临床上的症候就离不开血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。又心包为心之外卫，故温邪逆传，多为心包所受，而心本脏之病多起于内伤，如禀赋薄弱，脏气虚损，或病后失调，思虑过度，伤及于心脾，都是心阴虚或心阳虚之病因。心阴虚的主要病机为心血亏耗，心阳虚的主要病机为心气不足，两者都能表现为心神不足。若情志抑郁，化火生痰，痰火上扰，或气滞脉中，瘀血阻络，或饮邪阻遏心阳，均可出现心之热证和实证。
三、理论阐要与临床应用
《一)心主血脉
理论阐要心主血脉是指心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心和脉直接相连，互相沟通，血液在心和脉中不停地流动，心、脉、血三者共同组成一个循环于全身的系统，在这个系统中，心起着主导作用。心主血脉功能正常时，则面色红润，舌色淡红，滋润而有光泽，脉缓和有力，胸部舒畅。若心火旺，则面赤舌红，尤其舌尖深红起刺且破碎疼痛，脉数，心胸烦热，不易入睡。若心血虚，则面色与舌色皆淡白无华，脉细无力，常觉心悸，心慌。若心脉为瘀血所阻，则面色与舌色均较暗，可出现青紫,舌上可见到紫色瘀斑，脉象涩而不流利，有时可见结代脉。胸前闷痛，轻者少顷即止，重者则痛得面青唇舌俱紫，大汗如珠，甚至可导致死亡。
临床应用 心主血脉的正常与否，取决于3个条件，即心气是否充沛、脉管是否通畅、血液是否充盈。临床上可从面色、舌色、脉象、胸部感觉等方面来推断心主血脉的正常与否。凡胸闷、心痛、心悸、怔忡、脉象异常者均可从心论治。
肺源性心脏病
孙某，女，50岁，陕西咸阳市文汇路居民。1985年lO月20日初诊。主诉：咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3个月。入冬以来，一直咳嗽，夜间较重，胸闷气喘，背部、两胁处疼痛，怕冷、出汗，舌质红，少苔，脉沉细。一般情况可，心率每分钟68次，律齐，未闻及病理性杂音，双肺可闻及小水泡音，呼吸急促。前医按“痰湿壅肺”治之未效。原有“胸膜炎”病史，迁延不愈，气喘更剧，咳嗽，痰灰白黏腻，口苦而黏，小便黄，大便干，舌质淡红，苔薄黄腻，舌下静脉曲粗怒张，病人自知不治，对治疗失去信心，心情烦躁欲死。证属：心阳不振，肺气郁闭，血行不畅。治法：温通心阳，开宣肺气，活血化瘀。方药：瓜蒌 15 g，薤白10 g，桂枝9 g，姜半夏10 g，杏仁10 g，川贝10 g(冲服)，降香10 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参15 g，橘络10 g，生山楂15 g。6付，水煎服。每日l剂。另用丹参注射液20支(2 ml／支)，每次1支肌内注射，1日2次。服上方后，诸症大为减轻，胸闷、胸痛已除，惟感肩部、颈部不适，气短，咳嗽，痰仍多，口苦口干喜凉饮，喜叹息，小便黄，舌质红，苔白腻，脉沉细滑略数。心痹已开，肺气仍为痰郁所阻。效不更方，继以上方去半夏加沉香3 g，6付。此后以上方加减，连续诊治6次，每次6付药。连服药近60天，至1992年8月21日随访，自述除偶有咳嗽外，余症多年未犯。(《疑难病证治》1996，206)
【按语】本案肺源性心脏病，病机为心阳不振，肺气郁闭血行不畅。此病人有多种疾病：慢性支气管炎、胸膜炎、肺源性心脏病等，病机错综复杂，病因交织，辨证治疗颇费心思，这是疑难病的特点。辨证时抓住心阳不振、肺气郁闭、血行不畅3个病机要点，以温通心阳、宣肺化痰、活血化瘀为法。处方以瓜蒌、薤白、桂枝宣痹通阳；加姜半夏、川贝、橘络、杏仁宣肺气，化痰涎；降香、桃仁、红花、丹参行气化瘀，改善心肺血液循环；方中用生山楂之意，仍在取其活血化瘀而非消食。由于抓住了主要矛盾，且坚持守法守方治疗，故前后服药2月而愈。
先天性心脏病
樊某，女，24岁，工人。门诊号：351。1980年1月3日初诊。患者经常心悸、胸闷，1972年、1975年曾两次赴河南医学院附属医院检查，心电图提示：先天性心脏病(房间隔缺损，不完全性右束支传导阻滞)。建议手术治疗。患者十分忧虑，家属尤为担心，于是要求中医治疗。诊察所见：形体消瘦，精神欠佳，心悸，胸闷，颧红，无力，舌质红、苔薄黄，脉细数。诊断：先天性心脏病。辨证：先天禀赋不足，气阴两虚，以阴虚为主。治法：养心阴，清心热，佐以益气、活血。方药：麦冬、石斛、沙参、连翘各12 g，山栀、元参各9 g，黄芪、归身各12 g，白芍15 g，丹参20 g，五味子3 g，柏子仁、茯神各9 g，远志6 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上药，心悸、胸闷、无力均减轻，惟感咽干。服药有效，原方加减继服。上方又服10余剂，夜间梦多，睡眠不宁，仍咽干而痛，目有涩感，鼻干，盗汗。内热不减，加重清热药量再进。方药：石斛、麦冬、连翘、蒲公英各15 g，山栀9 g，元参20 g，牛蒡子、大青叶各9 g，桔梗6 g，甘草3 g，柏子仁、茯神、菊花、建曲各9 g，麦芽15 g。5付。服上方后，惟昨日下午心悸一次。原方加减：继服5付，近日精神好，口鼻略干，未发生心悸，原方继服5付。心悸、胸闷一直未发作，为进一步巩固疗效，拟定下方：石斛9 g，麦冬15 g，沙参9 g，茯神12 g，远志、柏子仁、归身各9 g，丹参、连翘各15 g，生地、知母、郁金、菊花各9 g，珍珠母30 g，甘草3 g。5付。嘱患者，如无变化，可按上方隔日1付，继续服一段时间。本例患者共服药69付，心悸、胸闷已基本痊愈，目前在进一步观察中。(《临证医案医方》198l，50)
【按语】本案先天性心脏病，病机为气阴两虚。先天性心脏病，祖国医学中无此病名。但根据其临床症状表现，乃属祖国医学“心悸”的范畴。该患者症见心悸、胸闷、周身无力；颧红、舌质红，脉细数属先天不足，气阴两虚，按一般常法应气阴双补，似可收功。然我们根据其临床症状，认为该患者以阴虚内热为主。所以治疗时始终以养心阴，清心热为第一要务。方中以麦冬、石斛、沙参、元参滋阴养心；山栀、连翘清心；丹参、当归、白芍、黄芪活血补血益气；五味子滋肾水以清心火；柏子仁、茯神、远志宁心安神；甘草调和诸药。诸药共奏养心、清心、安神之功。
风湿性心脏病(阳虚血瘀)
赵某，女，16岁，西安市某中学学生。1993年1月10日初诊。
主诉：胸闷，心慌，心前区刺痛，低热，全身关节疼痛，头晕，月经量多。5个月前在西安某医大附院住院，确诊为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄合并关闭不全”。舌尖红，苔白，脉细数。辨证：胸阳不振，气滞血瘀，兼有瘀热。治法：宽胸理气，清热化瘀。
方药：瓜蒌15 g，薤白10 g，丹参15 g，炙甘草6 g，苦参10 g，桂枝10 g，葛根10 g，川芎10 g，赤芍10 g，当归10 g，三七3 g(冲服)，生山楂15 g。6付，水煎服，每日1剂。服上方后，左胸偶有刺痛，肩关节疼痛，有时头晕，心悸，舌尖红，苔白，脉细数。仍用上方去葛根加姜黄10 g、玉竹12 g，6付。
3月6日复诊，病史症状同前。改用下方：桃仁10 g，红花10 g，当归12 g，生地j2 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹参15 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，益母草15 g，生山楂15 g，j七2 g(冲服)，桑寄生J5 g。6付。药后，胸闷心慌有所减轻，经常感冒，咽喉肿痛，动则汗出，脉细数，舌红苔黄。仍以上方为主，加太子参15 g，麦冬10 g，五味子10 g。
4月29日，自服药后心慌心悸大减，精神好转。今日又拍胸片，与前2月前所拍胸片对照，心界明显缩小，患者信心大增。继用上方至6月26日，再诊时，心脏已无不适，有时关节疼痛，因纳呆、胃胀求治，病已临床治愈。(《疑难病证治》1996，215)
【按语】本案风湿性心脏病，病机为胸阳不振，气滞血瘀，兼有瘀热。风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，是中西医共认的难治病。对此类疾病，有不少以补心养心、活血化瘀、养阴益气等法治疗获效的报道。此病初用宽胸理气、清热化瘀法治疗，以扩展胸中气机，清化心中郁热，再以桃红四物汤养血化瘀，化痰利水，消散水瘀互结，终用生脉散益气养阴，合桃红四物汤养血活血，终获较好疗效。始终坚持养血化瘀，并根据~iE'l。青变化，分阶段分层次施治，不随便更改主方主药，故能取得良好疗效。
风湿性心脏病(水饮凌心)
王某，男，63岁，工人。初诊日期：1955年6月14日。心悸心慌，胸闷气促，不能平卧，唇色紫暗，咳嗽痰多，脉来弦滑结代，舌紫暗苔白腻，四肢关节腰背胀痛已历30余年，水饮凌心，痰浊痹阻，胸阳不振，络脉不通，治拟温中利水，宣痹通阳，祛风通络。方药：云茯苓10 g，川桂枝10 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，桑白皮10 g，全瓜蒌15 g，薤白头12 g，法半夏10 g，桑寄生10 g，左秦艽10 g，青防风10 g，川牛膝10 g。上方服4付，感唇绀、咳嗽、心悸、关节痛等诸症好转，继服12付，症情稳定，改用“金矢散”连服3日，以观其后。(《言庚孚医疗经验集》1980，20)
【按语】本案风湿性心脏病，病机为水饮凌心，络脉不通。胸阳痹阻，水饮凌心，《金匮要略》治法已极明确，“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”“胸痹不得卧，胸痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”本例之治，遵循古训，疗效也好。本例在外院检查诊断为“风心病”，二尖瓣狭窄并闭锁不全且伴心力衰竭，给予“金矢散”内服。“金矢散”系鲜牛粪加工而成，加工要求是：端午至中秋之间，在高山上完全吃各种灌木叶的牯牛清晨第一次鲜粪，去泥砂，加工，搓打成饼如碗口大，晒干文火焙黄，干燥备用。用时加入3～4个荷叶蒂开水冲(700～800 m1)焖盖待凉作饮。本方有安心定悸之功。
冠心病(心阳不振)
熊某，女，4l岁，咸阳市外贸车队干部。1991年11月23日初诊。主诉：胸闷、心慌、气短3年，下肢轻度浮肿半年。患者1年前开始胸闷，阵发性胸闷痛，伴心慌、烦躁、气短乏力。近半年来，下肢浮肿。曾在西安检查诊断为“冠心病”。服药治疗无效，病情加重。听诊：心律不齐，心音低钝，肺(一)。肝区压痛，下肢I度浮肿。舌苔白，脉沉细，偶有结脉出现。辨证：胸阳不振，心气不足。治法：宽胸理气，补益心气。方药：瓜蒌15 g，薤白10 g，降香10 g，丹参15 g，三七3 g(冲服)，麦冬15 g，桂枝6 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，鹿衔草15 g，炒枣仁15 g，生山楂15 g，玄参15 g。6付，水煎服。服上方后诸症减轻，左侧胸部仍闷痛，气短乏力，眠差多梦，下肢浮肿，上午腹胀，烦躁，脸部烘热，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。方药：瓜蒌15 g，薤白10 g，五加皮10 g，川牛膝12 g，通草10 g，丹参10 g，琥珀3 g(冲服)，炒枣仁15 g，夜交藤39-g，五味子10 g，茯苓15 g，降香10 g，麦冬15 g。6付，水煎服。上两方交替服用，至1992年2月22日诉：服药后心慌心悸好转，已不胸痛，浮肿已消，惟因近日感冒咽痛求治。(《疑难病证治》1996，72)
【按语】本案冠心病，病机为胸阳不振，兼气滞血瘀。此病病机较复杂，既有痰浊闭阻胸阳，又有气滞血瘀表现，既有阳虚又有阴亏，故选方用药尤宜谨慎。方中瓜蒌、薤白宽胸理气化痰，降香、丹参、三七、生山楂，行气活血止痛；桂枝、杜仲、鹿衔草、桑寄生，补心肾之阳；麦冬、炒枣仁、玄参养心肾之阴。故药中病机，服后症减。此后，又加利水、安神之品以消肿去湿，养心安神，标本兼顾，故疗效甚为显著。心痛作为疑难病，单纯者虽有，复杂者尤多。辨证切忌以偏概全，用药甚忌大寒大热，慢性病还需慢慢医，急则易偏差，欲速则不达。
冠心病(水饮凌心)
郭某，女，40岁，教师。初诊日期：1974年3月15日。心下有饮，历时二年，症见胸闷胀满，心悸怔忡，头晕目眩，失眠多梦，食纳不振，疲乏无力。近日来，饮流横溢，面浮肢肿，脉滑数而结，舌苔白滑。《金匮要略》有“病痰饮者，当以温药和之”。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。崇师之训，加味治之。方药：云茯苓12 g，川桂木10 g，生白术10 g，生甘草6 g，桑白皮10 g，生牡蛎12 g，炙远志6 g，龙眼肉12 g，柏子仁10 g。方进16付，诸症全消，以归脾汤善后，四年后追访，病未复发。(《言庚孚医疗经验集》1980，69)
【按语】本案冠心病，病机为水饮凌心。本例在某医院做心电图、血脂检查，诊断为“冠心病”，曾用活血化瘀之剂，未能取效，遵《金匮要略》之意，用仲景之方，稍佐几味，药到病除。用苓桂术甘汤时，将桂枝易为桂木，桂木温而不燥，虽辛不走，治水饮凌心更为妥当。
冠心病(阳虚停饮)
沈某，女，40岁，工人。初诊日期：1974年9月24日。饮停胸中，胸闷胀满，心悸易惊，瘀阻心阳，左胁刺痛，上引肩背，甚则汗出淋漓，面色苍白，病延两年，日趋严重，频频发作，生活不能自理，脉来滑数且促，舌质紫暗，苔薄白，法当温阳化饮，祛瘀止痛。方药：云茯苓12 g，川桂木10·g，炒白术10 g，生甘草6 g，紫丹参12 g，白檀香6 g，缩砂仁6 g，生牡蛎12 g。上方进服15付，病情稳定，生活自理，忽然家中被盗，心情不畅，一夜未寐，次晨病发，但较前轻，脉结，舌质淡红，苔薄白，原方加藿香10 g，香附10 g，以芳香化浊，调和气血而定，并嘱：如有复发，按方服之。四年后随访，病家喜日：基本康复，虽有欲发之势，但不需服药。心电图检查，已恢复正常(治前在本院多次做心电图检查均有冠状动脉供血不足)。(《言庚孚医疗经验集》1980，68)
【按语】本案冠心病，病机为阳虚饮停。上述2例皆为冠心病，病因不同，治法各异，重在辨证。关于“冠心病”患者饮酒之叙，言老医师认为，本病不要完全禁酒。《金匮要略》有瓜蒌薤白白酒汤，酒有行气、化瘀、通阳、活血之功，但不可饮烈酒，不可过量，临睡前稍稍饮之，以助心阳，促使气血流畅，故有一定的治疗意义。
心绞痛
陈某，男，50岁。初诊(1971年2月15日)：患者有高血压病史及慢性支气管炎病史已10余年。近几年来出现胸闷、心悸、气急、阵发性心前区疼痛，于劳累、情绪紧张、受凉、饱食后诱发，经某医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。现觉头晕心悸，胸闷气急，痰多，心前区疼痛阵作。血压：130／95 mmHg(16．8／12．3kPa)。总胆固醇273 mg／dl。胸阳不展，痰瘀交阻，治拟通阳化痰，行气活血。方药：广郁金6 g，丹参18 g，失笑散(包煎)12 g，旋复花9 g，桃仁9 g，瓜蒌9 g，薤白9 g，半夏9 g，桂枝5 g，制香附9 g，4剂。二诊：服药后心悸、胸闷、气急、痰多、头晕、心前区疼痛诸症均见明显减轻。昨起又稍加重。再予原法，原方6剂。服药后症状缓解。(《医案选编》1977，21)
【按语】本案心绞痛，病机为胸阳不振，痰瘀交阻。冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛，其临床表现与祖国医学中之“胸痹”相似。胸痹首见于《金匮要略》一书，有专篇叙述。其中有这样一条：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。本例症候与上述描写颇为相似。其病因病机为胸中阳气不能流通畅达，以致痰浊壅塞，血脉瘀阻。处方采用枳实薤白桂枝汤(枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌)加减，方用桂枝、薤白通阳，半夏、瓜蒌(目前药店所售之瓜蒌即古代的栝楼，而现今之栝楼，为另一种植物)化痰，香附、郁金理气，丹参、桃仁、失笑散活血。使痰浊化去，而气血畅流。
室性早搏
刘某，男，57岁，工人。初诊：1975年2月18日。胸闷不舒，偶有胸痛，心悸不宁，睡眠尚好，大便干结。近日感冒，略有怕冷咳嗽。舌苔腻，脉结代。患者在1972年因胸闷胸痛做心电图检查正常；1973年5月及1974年4月做运动试验均为阴性，室性早搏，证属胸阳不振，气滞血瘀所致。治拟通阳理气，活血化瘀。方药：炙甘草9 g，桂枝5 g，赤芍15 g，茶树根30 g，红花6 g，郁金9 g，瓜蒌皮12 g，川朴6 g，陈皮6 g，6剂。近来胸痛胸闷加剧，临寐胸前有重压感。咳已止，大便转润。舌苔薄黄，脉细未见结代。再予前法出入。方药：炙甘草9 g，桂枝5 g，赤芍15 g，茶树根30 g，延胡索15 g，木香9 g，香附9 g，瓜蒌皮12 g，10剂。胸痛胸闷已减轻，夜寐梦扰，左足略肿，大便偏干。苔薄腻，脉细。再守原意，原方加茯苓12 g，瓜蒌皮改为15 g，10剂。胸痛续见轻减，胸闷基本消失。给予成药调理。(《黄文东医案》1977，76)
【按语】本案室性早搏，病机为胸阳不振，气滞血瘀。胸痛、胸闷皆由胸阳不振、气机不畅所致，病延日久则气血瘀滞；脉结代亦为心阳不足、脉络阻痹之证。初诊以炙甘草配桂枝温通心阳为主，瓜蒌、郁金、Jll~b、陈皮行气开郁，赤芍、红花活血化瘀。二诊因闷痛加剧，加香附、木香、延胡以理气止痛；三诊起病情逐步轻减，故用成药巩固疗效。
积液性心包炎
王某，男，35岁，社员。于1965年7月29日入院。患者近半个月来，自觉心慌、气短，腹部膨胀，下肢浮肿，食欲减退，体倦无力。以往无慢性咳嗽及心慌等病史。检查：慢性病容，端坐呼吸，颈静脉中等怒张，胸廓对称，气管居中。叩诊心脏向两侧扩大。心音弱而遥远。两下肺叩诊浊音，肝脏触诊不满意。两下肢有明显指压性浮肿。胸透：心界向两侧扩大，各弓消失，搏动弱，两侧胸腔中等量积液。心电图检查：QRS电压呈显著降低，臂肺时间30 s。诊断：积液性心包炎。入院后治疗，以异烟肼为主，及时对症处理，经心包穿刺及适量汞剂利尿，积液除而复生，症状减而复增。至10月11日开始中药治疗。初诊：气短，心悸，不能平卧，下肢浮肿，疲乏无力，小便短赤，脉象浮而濡。证系心气实，蓄水痞满。治宜理气、渗湿、利水。方药：桑白皮9 g，生姜6 g，陈皮9 g，车前子(包)12 g，茯苓皮15 g，法半夏9 g，猪苓9 g，沉香3 g，瓜蒌皮12 g，大腹皮9 g，汉防己9 g，冬瓜皮9 g，竹叶6 g，木通6 g。水煎，送服消水丹20粒。服上药3剂，几天来每晨下水样便，自觉舒适。肝肋下无压痛，无移动性浊音，下肢无浮肿。原方继服3剂，自觉症状消失，已能平卧。恐其积液复增，用控涎丹治之。方药：制红芽大戟3 g，制甘遂3 g，白芥子9 g，共为细末，匀分为6包。另以生姜1．5 g，神曲9 g，水煎，每晨送服药末1包。上方连服6天，大便每晨2次，水样便，小便量多。查两肺呼吸音清晰，心音清，腹软，肝于肋下四横指，无压痛，下肢浮肿消退。再予理气渗湿之方药：陈皮9 g，桂枝5 g，车前子(包)12 g，清半夏9 g，白术9 g，泽泻9 g，木香3 g，赤茯苓12 g，姜朴6 g，苏子9 g，炒鸡内金9 g，生姜2片，大枣4枚，水煎服。效果：服中药近两个月，诸症消退，于12月10日治愈出院。(《中医医案八十例》1976，56)
【按语】本案积液性心包炎，病机为心气实，蓄水痞满。心包炎可由多种致病因素所引起，常是全身疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。心包炎有急性和慢性两种。而急性又分为积液性和纤维素性两型。心包积液患者，年龄一般较轻，有风湿热、结核病或其他有关病史。积液性心包炎概括于中医学的“心悸”、“心痹”疾病中。心痹是心气闭塞之病。“赤脉之至也，喘而坚，诊日，有积气在中，时害于食，名日心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”根据辨证论治，患者心部有积液郁痹，故症见心悸，呼吸困难，浮肿。诊为心气实，蓄水痞满，已抓住病机关键所在，予以理气、渗湿，利水之法，自然确切。方中陈皮行气，为疏通要药，瓜蒌皮降气宽胸，沉香平逆气，大腹皮下气行水，半夏除湿消痰下肺气，桑白皮、茯苓、猪苓、车前、木通、防己、冬瓜皮渗湿利水消肿。6剂后浮肿已减，气短及心悸消失。为了防止积液复增，又以控涎丹逐水，该药善驱皮里膜外之痰水，并有温肺利气之功，故服后浮肿尽消，再予理气渗湿之剂善后。惟控涎丹为峻下逐水之剂，必须正气未衰之时用之，且应于早晨空腹时服，从小量递加为宜。(消水丹方：甘遂24 g，牵牛子24 g，琥珀3 g，沉香3 g，4味共为细末，水泛为丸，绿豆大，每服20粒)。
心律不齐
孔某，男，某单位职员，1975年2月6日初诊。两年来心悸时作时休，胸闷善太息，气短，大便干结，舌淡红苔薄，脉弦结代。心电图示频发早搏。证属气血亏耗，心失所养，以致心阳不振。治当补心气，养心血，通心阳，佐以理气活血。方药：党参12 g，炙甘草9 g，桂枝6 g，赤芍12 g，当归12 g，淮小麦30 g，佛手5 g，郁金12 g，香橼皮9 g，茶树根30 g，红枣5枚，7剂。药后心悸略减轻，胸闷已瘥。舌苔薄，脉小弦结代。再拟前法。原方去淮小麦，加磁石30 g，7剂。三诊：心悸续减，每于上午出现胸闷一次，时间较短。仍守原方7剂。四诊：心悸胸闷较前轻减，自觉神疲。舌质淡，苔薄白。脉小弦、结代已少见。最近回单位工作已20天。仍予前法，原方7剂。五诊：心悸续见减轻，偶有胸闷，精神渐振。苔薄腻，脉弦，偶见结代。再予益气养心，活血通阳。方药：党参9 g，炙甘草9 g，桂枝6 g，赤芍12 g，当归12 g，丹参12 g，郁金9 g，茶树根30 g，6剂。六诊：诸症基本消失，纳香。诊脉未见结代。再守前法，原方7剂以巩固疗效。(《黄文东医案》1977，74)
【按语】本案心律不齐，病机为气血亏耗，心阳不振。心悸多属虚证。本例由于气血亏耗，心失所养，导致心阳不振，气机不调，故见心悸气短，胸闷太息，脉来结代等症。用炙甘草汤合甘麦大枣汤，除去生地，阿胶等滋腻药，并佐以理气行血之品。以党参、炙草补益心气，当归、赤芍、丹参调养心血，桂枝温通心阳为主；淮小麦、大枣养心润燥而安神，佛手、郁金、香橼理气开郁而宣痹；用茶树根以治脉结代。“气为血之帅”，依据阴血赖阳气以推动之原理，重点在于补心气和通心阳。心阳通，心气复，则脉结代可以消失；合补养心血药以充盈血脉，使阳气有所依附而不致浮越，则心悸亦自止。患者胸闷太息，乃心气不足之象，非属湿阻气滞一类，虚实悬殊，必须加以鉴别。
病毒性心肌炎(血虚血瘀，气化不利)
边某，女，35岁，咸阳某旅社职工。1988年曾患“病毒性心肌炎”，在咸阳某医院住院43天，症状减轻出院后，此后常感心悸、胸闷，有时心前区疼痛。心脏多项功能检查，提示“心肌损害”、“心肌缺血”。1991年12月21日初诊症见：下肢浮肿，胸闷，胸胁部胀满，心慌，月经量少，身体发胖，疲乏无力，舌质暗红，苔白，脉沉细。证属：血虚血瘀，气化不利。治法：补血活血，益肾利水。方药：当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参15 g，生山楂15 g，桂枝10 g，益母草30 g，泽泻10 g，川牛膝12 g，桑寄生15 g，鹿衔草15 g。12付，水煎，每日l剂，分2次内服。上方服18剂后，腿肿明显减轻，气短、疲乏无力等症状已除，胸胁胀满及腰痛诸症锐减，走路畅快不喘，心慌舌质暗红，边尖红，脉沉细。仍以桃红四物汤加益母草、桂枝、丹参、桑寄生、瓜蒌、金钱草、香附。至4月11日再诊时，前后共诊9次，服药近4个月，诸症痊愈。(《疑难病证治》1996，200)
【按语】本案病毒性心肌炎，病机为血虚血瘀，气化不利。病毒性心肌炎，易复发，不易根治，常迁延不愈。此患者病已4年，时发时止，未能根除。久病心气、心血、心阴、心阳均暗耗，心失所养，，不能正常发挥其主血脉的功能，故症状错杂，甚难辨证。治疗时以当归、丹参补血养血；桂枝、鹿衔草振心肾之阳气；桃仁、红花、赤芍、川芎、山楂活血祛瘀；川牛膝、桑寄生补肝肾；益母草、泽泻利水消肿。方中鹿衔草具有强心作用，性温而不燥，与桂枝同用，能明显振奋心阳；益母草利水消肿而不伤阴，与泽泻同用消肿甚捷，故坚持服用而诸症全消。
病毒性心肌炎(气阴两伤，瘀热未清)
李某，男，10岁，咸阳某小学学生，1992年5月30日初诊。主诉：胸闷、心慌、乏力、纳差1年余。患者因“心肌炎”在西安某医院住院40多天，多次做心电图示“心律不齐”、“心肌损害”、“心肌供血不良”，病情时好时坏。现除上述症状外，尚易出汗，大便干，数日1次，心率89次／min，律齐，心瓣膜未闻及病理性杂音，肺(一)，舌尖红，苔薄白，脉沉细。证属：气阴两虚，心血瘀阻，心失所养。治法：补益气阴，化瘀养心。方药：玉竹10 g，麦冬10 g，兀参10 g，太子参10 g，丹参10 g，苦参10 g，炙甘草5 g，三七1 g(冲服)，鹿衔草10 g，瓜蒌10 g，生山楂10 g，炒枣仁10 g，当归6 g。6付，水煎，每日1剂，分2次内服。此后每周诊治1次，基本以上方为基础，曾加炙黄芪、薤白、茯苓等数味，服至1992年6月19日胸闷已消失，精神好转，乏力减轻，有时心慌，纳差，口淡无味，汗较多，大便时干时溏，小便可，舌质红，少苔，脉较前有力。继用方：太子参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，炙甘草5 g，炒枣仁10 g，白芍10 g，柏子仁10 g，苦参6 g，茯苓1Q g，瓜蒌10 g，鹿衔草10 g，焦三仙各10 g，稍事调理。(《疑难病证治》1996，197)
【按语】本案病毒性心肌炎，病机为气阴两伤，瘀热未清。此证因热毒久留，灼伤气阴，加之瘀血所阻，心失所养，故心肌炎症状未除，迁延年余未愈。用太子参、玄参、丹参、苦参为基础(即“四参安心汤”中的“四参”，改西洋参为太子参)，益气养阴化瘀清热，以针对“气阴两伤，瘀热未清”的病机，加玉竹、麦冬以养阴生津；炒枣仁、当归养心安神；瓜蒌、鹿衔草宽胸强心；生山楂、三七助丹参活血化瘀，改善血液供应。坚持用药不及一月而诸症自除。方中苦参一味，能清热、解毒、除湿，现代研究可纠正心律失常；鹿衔草有较好的强心抗风湿作用；生山楂可改善冠状动脉血液循环，故属经验用法。
(二)心藏神
心藏神又称为心主神明或心主神志。这里的神，指心神，即是指人的精神意识思维活动。
理论阐要心藏神是说心具有产生和主宰人的精神意识思维活动的功能。心藏神的生理功能有二：其一是主宰人体的心理活动。首先，中医学认为心是进行精神意识思维活动的主要内脏。心接受和反映客观外界的信息，产生精神意识思维活动，并做出及时的判断与反应；其二是心主宰全身五脏六腑、形体官窍的生理活动。人体全身的各个组织器官，各有其不同的生理功能，但均需在心神的调节和主宰下，分工协作，才能完成整体的生命活动。故说：“心为一身之主，脏腑百骸皆听命于心，故为君主之官，心藏神，故日神明出焉”(《素问·灵兰秘典论·吴注篇》)。
心藏神的生理功能正常，则表现为精神振奋、意识清楚、思维敏捷、反应灵敏。反之，若心不藏神，就会出现精神意识思维活动异常的表现，如失眠多梦、神志不宁、谵语、狂乱；或精神委顿、反应迟钝、昏迷不省人事等。还可以影响到其他脏腑组织的功能活动，甚而危及生命。
临床应用 精神意识思维活动是人脑对外界客观事物的反映，属于脑的生理功能。这种认识在中医学中也有过明确的论述。但是，藏象学说从整体观念出发，认为人的一切精神、意识、思维活动都是五脏功能的反映。并将神分为五而从属于五脏：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”(《素问·宣明五气篇》)。虽五脏各有所属，但主要还是归属于“心藏神”。故临床上出现精神意识思维活动的异常，大多从心论治。中医对心的概念及其理论，长期以来一直指导着中医的临床实践，并被证明具有重要的科学价值。
失眠(虚火扰心)
李某，女，58岁，干部。1977年4月4日初诊。睡眠不宁，梦多，口干，心烦，惊悸，汗出，头昏，眼花，精神较差，小便黄。舌质红，苔薄白，脉弦细。此乃因工作紧张，虚火扰动，神不安宁。宜用养心安神镇静法。方药：夜交藤18 g，合欢花12 g，炒枣仁18 g，朱茯神15 g，朱麦冬12 g，石斛9 g，琥珀l g，丹参24 g，柏子仁、竹叶各9 g，连翘15 g，苏梗、桔梗各6 g，牡蛎18 g，甘草6 g，珍珠母30 g(先煎)。3付，水煎服。头晕痛，睡眠梦多、惊悸减轻，欲呕。苔薄白，脉弦细。仍照上方加减：珍珠母30 g，夏枯草12 g，桑叶、菊花各9 g，杭白芍12 g，连翘9 g，茯神、石斛、麦冬、丹参各15 g，炒枣仁、夜交藤各18 g，广陈皮9 g，竹茹、甘草各6 g。3付。惊悸未作，头晕、睡眠好转，精神较佳。苔薄白，脉细。原方去桑叶、菊花、珍珠母、连翘，加紫石英、钩藤各9 g，琥珀、朱砂各1 g(冲服)。3付。(《临证医案医方》198l，33)
【按语】本案失眠，病机为虚火扰心。惊为肝胆虚火妄动，悸则火扰心营。惊悸失眠为神经系统疾患。治疗应用养心安神镇静法。方中以夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神养心安神；石斛、麦冬、柏子仁、丹参以养心阴；珍珠母、紫石英、菊花、连翘平肝清火；朱砂、琥珀安神镇静；甘草润脏和中。
失眠(血不养心)
丁某，女，成人，干部。1977年7川21日初诊。产后月余，头晕，心悸，汗出，失眠，梦多，易惊，背沉，大便干，小便黄。舌质红、苔薄黄，脉细微数。此乃产后失血，营血未充，劳神过度，神不内守。治宜养血安神法。方药：夜交藤15 g，合欢花9 g，炒枣仁18 g，茯神12 g，麦冬、沙参、石斛各9 g，杭白芍12 g，丹参15 g，当归身9 g，远志6 g，柏子仁、龙齿各9 g，牡蛎、瓜蒌各24 g。水煎服。上方共服6剂，头晕、心悸、汗出减轻。大便已不干，仍背沉，梦多，纳食不佳，苔薄白，脉细。原方去瓜蒌、牡蛎，加建曲9 g，谷芽、麦芽各12 g。服药3付，诸症均减，仍睡眠不宁，易惊。苔白腻，脉细。拟以和胃安神法，方用：夜交藤15 g，合欢花9 g，炒枣仁12 g，朱茯神、朱麦冬、石斛、远志各9 g，丹参12 g，当归身、龙齿、建曲各9 g，谷芽、麦芽各12 g，广陈皮9 g，焦山楂12 g，佩兰9 g。3付。(《临证医案医方》1981，32)
【按语】本案失眠，病机为血不养心、产后失血，营血未充，本应安静调摄，今反劳神，营血益耗，虚火内生，上扰心舍，阴不足于下，神不安于上，故晕悸失眠。方中养血用丹参、白芍、当归身；养心阴用沙参、麦冬、石斛；安心神用夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神、远志、柏子仁；潜阳镇惊用龙齿、牡蛎；建曲、谷麦芽、陈皮、焦山楂、佩兰和胃；瓜蒌润便。
失眠(心阴不足)
李某，女，32岁，教员。初诊日期：1975年6月18日。夜寐不安，不易入睡，时时惊醒，病已2年，疲乏无力，心悸健忘，胸闷气短，入夜咽干，纳谷不馨，月经不调，日渐消瘦，舌质红绛无苔，脉细弦稍数。经云：“阳足乔盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也”。舌红绛，脉弦数，入夜咽干均系心阴不足之象；心阴不足，虚阳浮越，神不守舍而不寐，然胸闷气短，疲乏无力，心悸健忘，此证属气阴皆虚。当和血通阳，补益心气，育养心神，宁神定志。方药：当归身10 g，紫丹参12 g，白檀香5 g，细砂仁3 g，酸枣仁6 g，炙远志6 g，北五味5 g，玉桔梗6 g，煅牡蛎12 g。上方连服30余付，已能入睡，胸闷、气短也消失。(《言庚孚医疗经验集))1980，20)
【按语】本案失眠，病机为心阴不足。本患者有明显心气不足，气血流行不畅之见症。心气与心血，心阴与心阳，当以心气、心阳为重点，和血通心阳，方选丹参饮，丹参和血而养血；檀香、砂仁芳香开窍通阳气；桔梗升提引药人心经；牡蛎重镇，使浮越之阳人于阴，使阴平阳秘而取效。
惊恐症
楚某，女，35岁。1984年4月初诊。病起因在某医院做绝育手术时，在手术室突见一病人身上截下一条残肢致使心惊神摇，不能自主。渐至稍惊则悸，不敢独处房中，晨起到市场买菜，走在路上，或到静处，亦感背后如有人将捕状，心中常惕惕然，神魂不定，卧则噩梦纷纷，常惊叫而醒，至今已有10日矣。诊其脉细而数，舌质边尖红，苔薄，属心血不足，神不守舍。治宜重镇安神。方选磁朱丸加味：灵磁石30 g，朱砂1．5 g，珍珠母30 g，生龙骨20 g，生地20 g，枣仁15 g，石菖蒲10 g，远志9 g，甘草9 g，服6剂。复诊病人睡眠稍有改善，但心中仍感空虚害怕，疑神疑鬼，余思之，认为病家平素乃心虚胆怯之人，突见异物以致惊悸不安，应改用他法。治则：补虚养心安神。方用仁熟散加减：柏子仁10 g，熟地30 g，太子参30 g，茯苓24 g，五味子10 g，枳壳12 g，山萸肉15 g，肉桂3 g，枸杞子12 g，菊花15 g。连服6剂，服后患者已不再感害怕，精神转佳，再以养血安神丸以善其后。[《河南中医》1986；(3)：28 f
【按语】本案惊恐症，病机为心血不足，神不守舍。惊恐症是临床上常见的一种神经官能症——焦虑症的主要表现，可呈急性发作形式或慢性持续状态，并伴有明显的自主神经功能紊乱为临床特征。急性焦虑发作又称惊恐发作，病人往往在急性精神创伤后突然发病，感到莫名其妙的极度惊恐，上述病例即属于此，用仁熟散治疗效果尚属满意。仁熟散出自清·沈金鳌《杂病源流犀烛》，此方颇得清末医家唐容川赏识。其在《血证论》中说：“惊者，卒然恐惕之谓。肝与胆相连，司相火，君火虚则悸，相火虚则惊，盖人之胆壮则不惊，胆气不壮故发惊惕，畏恐不敢独卧者虚之甚也，仁熟散治之。”仁熟散治疗惊悸正是补心以实其子，子实则母不虚。方中柏子仁、五味子、太子参、茯神补心气安心神；熟地、山萸肉、枸杞子补肾水以制阳光；肉桂引火归元；菊花明目宁心；枳壳和胃安神。全方结构谨严，共奏益气养心安神补虚之功。
嗜睡
时某，男，52岁。1973年2月28日就诊。患者于解放战争时期曾有脑震荡病史，从1960年起常有嗜睡及不眠之象，症情逐渐加重。近4～5年来，嗜睡及不眠交替而作，眠则30～40天不醒，饮食须由家属呼而喂之，边食边睡，有时小便自遗。醒则十数天日夜不寐，烦躁狂乱喜动，头晕目胀；平时腰膝怕冷，手足逆冷，面色晦暗。得病之后曾赴各地，迭治不效。刻下：神倦呆钝，边诊边睡，家属诉纳食尚可，口干，大便艰，解燥屎，苔白腻，舌质紫暗，脉沉细一濡。多年顽疾，寒热虚实，错综复杂，恐难骤效。书云：“怪病属痰”。痰浊蒙蔽心窍，神志被困之故。治则：清心涤痰，镇潜宁神。
方药：炒黄连18 g，茯苓12 g，橘红4．5 g，制南星9 g，广郁金9g，石菖蒲9 g，灵磁石30 g，当归12 g，钩藤12 g(后下)，浮小麦30 g，白金丸(吞服)5 g，礞石滚痰丸(吞服)9 g，7剂。神倦嗜睡之象略见好转，便艰亦顺，然手足依然逆冷，面色晦暗，脉舌如前。审证求因，究其根源，病由肾阳不振，阴喝弥漫，痰浊内阻。痰凝气结所致，法当标本兼顾，改投温肾阳，化痰湿，理气化瘀之剂。
处方：熟附片(先煎)9 g，川桂枝9 g，炒白术12 g，茯苓12 g，制南星9 g，制半夏12 g，石菖蒲15 g，陈皮6 g，当归12 g，桃仁12 g，川芎6 g，全鹿丸(吞服)9 g，礞石滚痰丸(包煎)12 g。14剂后，已初见效，既往寐则数十天，推之难醒，今服药后2天即自行起床，醒后无烦躁
狂乱诸症，且感神情爽朗，四肢转温，苔白腻减而转润，舌暗转淡红，边紫，脉沉弦小。神情已正常，肾阳不振有恢复之机，痰浊瘀血虽未化净。前方既效，毋庸更张，壮肾阳以治本，化痰瘀以治标。
处方：熟附片(先煎)9 g，川桂枝9 g，茯苓12 g，陈皮4·5 g，半夏9 g，制南星9 g，石菖蒲9 g，当归12 g，红花9 g，全鹿丸(吞服)9 g，礞石滚痰丸(包煎)9 g。服药3剂诸症若失，体力日见好转，前方略有出入，继服30余剂，得以收功。[《新疆医学院杂志》1978；(9)：20]
【按语】本案嗜睡，病机为肾阳不振，痰浊内阻。患者罹病多年，迭经各地中西医诊治，诊断尚不明确，有谓“间脑病变”；有谓“特发性睡眠症”等等。治疗或用养心安神，镇潜清热之品，或予镇静药、兴奋药交替使用，皆不效，病情日益加剧。根据患者不寐与嗜睡交替而作，但不寐短于嗜睡的特点，笔者认为不寐乃病之假貌，故抓住嗜睡一症加以辨证治疗。仲景《伤寒论》中有“少阴之为病，脉微细，但欲寐”的记载，本病兼有腰痛、怕冷、手足逆冷，苔白腻，脉沉细等症，显属肾阳虚微，痰浊弥漫。而不寐烦躁之象，乃阳不入阴之故。面色晦滞，舌紫暗，知有滞瘀。肾阳不足为本，痰浊瘀滞内蒙心窍是为标。故方中以附、桂、全鹿丸等温补肾阳以图本，所谓“离照当空，阴喝自散”也。其中取桂枝而不用肉桂者，是因桂枝之温通较肉桂之温守对本病更为贴切。治其标则以导痰汤、礞石滚痰丸等以化痰热；当归、川芎、桃仁、红花等化其瘀血。肾阳得温补而渐振，痰浊得化而渐清，从而嗜睡之症得除，浮游之火亦得下敛。此为补泻之法，标本兼顾之方，症既错综复杂，治法亦当复方图之，多年痼疾方能得愈。
