小儿手足口病的辨证思路与临证治疗【摘要】 针对小儿手足口病的病机转归特点，分析其辨证论治思路，临证按疫毒外侵，邪郁肺卫；毒蕴气分，湿热熏蒸；毒迫营血，内陷心肝、余邪未尽，肺胃阴伤四型辨治的治疗体会。 【关键词】 手足口病/中医药疗法； 手足口病/中医病机； 儿童； 辨证论治； 病因 手足口病又名夏季疱疹综合征，是以口腔黏膜溃疡及手、足、臀等处发生皮疹为主要特征的小儿传染病，病原为COA16病毒（柯萨奇病毒）和EV71病毒（肠道病毒）。本病最初是1957年在新西兰流行，1959年在英国伯明翰流行时ALSOP氏等首先用手足口病称，1969～1970年日本曾暴发过大流行。 中国从1981年开始有所报道，近年来发病率逐渐增高，常可见区域性流行的报道，有时可造成暴发流行。近年国内山东、安徽、广东等地均有区域性流行，甚至是致死报告。本病多发于夏秋季，好发于学龄前儿童，尤以一两岁小儿多见，年长儿感染症状较轻，除手、足和口腔黏膜疱疹或破溃成溃疡外，可伴全身症状，如发热、纳呆、腹痛、大便秘结或不畅、眼结膜炎或颌下淋巴结肿大等。症状轻者1周左右皮疹消退，不留瘢痕，无色素沉着而痊愈；重者病程延长或出现心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。 1 关于本病的病机转归特点 中医学认为，手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，“随其虚处而所著”，外泄郁结肌表所致。肺主表，人身之华盖，风、湿、疫邪首犯肺卫，肺气失宣，上逆则咳嗽，窍道不利则鼻塞流涕，邪正交争则发热；脾主肌肉四肢，运化水湿及水谷精微，时疫之邪与脾经内蕴湿热相搏结，外泄于体表，则可在其病变经气循行部位（手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经）见手、足、口红斑或疱疹；咽喉为胃之门户，时疫之邪与内蕴湿毒相搏结，上蒸口腔、咽喉，故口腔黏膜、咽喉见疱疹或溃疡；舌为心之苗，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，心脾两经湿热与邪毒循经上犯，则见舌面疱疹。若毒热炽盛，内犯气营，则患儿热重而疱疹密集，根盘红晕显著。由于本病属于中医“温病”、“湿温”、“时疫”等范畴，就具有上述疾病的发病特点。病因多为外感温热病毒和时邪疫毒。温热病毒和时邪疫毒多从口鼻而入，自鼻而入者，先犯肺卫，肺气失宣，出现肺卫表证；从口而入者，先犯脾胃，出现纳运失调等脾系症状。 本病多发于夏秋季，中医学认为夏季暑邪当令，最易伤人，特别是小儿时期神怯气弱，气血未充，脏腑未坚，不能抗御暑邪，一旦被暑邪疫毒所侵，正不胜邪时，可卒然发病。暑为阳邪，病属温毒，最易传变。《温病条辨·解儿难》指出，“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”故有极少手足口病患儿起病即见气分证候，甚则出现气营两燔，或热陷心包等重危证。因为暑必化火，其性峻烈，火盛生风，风盛生痰，风、火、痰交结，产生高热、昏迷、抽风等危证。而热和痰、风又互有联系，互为因果。高热可引起抽风，抽风促使生痰，痰盛加重抽风和昏迷。其病机转归为热、痰、风相互充斥，风火相煽；内闭清窍，由闭及脱。加之，夏秋季节，暑必挟湿，湿乃阴邪，其性黏腻，尤以江南地区地卑湿蒸，或夏秋季节阴雨潮湿，人处气交之中，上受暑气，下湿上蒸，暑湿相合，内困中焦，蒙蔽清阳，故多出现湿邪偏胜的证候，所以此症患儿均多见舌苔厚腻、四肢困顿等表现。 本病病位在肺、脾，涉及心、肝、脑窍。病情轻重有天壤之别，受病浅，正气强者，症状轻微，稍作治疗，即可痊愈；受邪重，正气弱者，症状危笃；少数病例病势暴猛，变证迭起，可致死亡。 2 关于本病的辨证论治思路 辨证时，从其发病特点和过程分析，本病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，外泄郁结肌表所致。因此，应以“温病”、“湿温”、“时疫”等来辨证。 本病大多患儿属风热轻证，病邪在气分及营分之间，少数患儿因毒热炽盛，内犯气营，而成危重证。因此，“热”是本病病证的一个突出特点。卫分者，当以疏风泄热。气分者，分而治之。邪初入气，倘表邪未尽，则须于轻清宣气中加入透表之品，此谓宣气透表；气热亢盛，而阴液已伤，则于大清气热中须合以生当养液之法，此谓清热养阴，证见邪热壅肺，肺气为之闭郁，则清泄气热须配以宣畅肺气之药，此谓清热宣肺；热毒壅结，除发热口渴等症外，尚有疱疹红肿焮痛者，则于清热泻火中须伍以解毒消肿之品，此谓清热解毒。热入营血者，更有病位浅深之别，证情轻重之异。若邪热入营，多于清解营分邪热中伍以轻清透泄之品，使入营之邪从气分外出而解；邪热深入血分者，即凉解血分邪热，且配以活血散血；至于气热炽盛，内逼营血分，而成气营两燔之候者，则以清营凉血与清泄气热之法。 由于本病多发于夏秋季，暑邪当令，加之小儿脏腑娇嫩，不能抗御暑邪，一旦被暑邪疫毒所侵，正不胜邪时，可卒然发病，“暑”是本病病证的关键。暑为阳邪，病属温毒，最易传变。故有极少手足口病患儿起病即见气分证候，甚则出现气营两燔，或热陷心包等重危证。另外，夏秋季节，暑必挟湿，湿乃阴邪，其性黏腻，尤以岭南地区地卑湿蒸，或夏秋季节阴雨潮湿，人处气交之中，上受暑气，下湿上蒸，暑湿相合，内困中焦，蒙蔽清阳，故多出现湿邪偏胜的证候。因此，“湿”是本病病机转化的又一要点。 3 关于本病的临证用药体会 根据手足口病的发病特点和病证传变规律，其临证治疗应以清热化湿、祛暑解毒为基本原则，抓住肺、脾、心三脏，慎防传变。 3.1 疫毒外侵，邪郁肺卫 此类患儿多证见低热，鼻塞流涕，咳嗽，口痛厌食，口腔内可见充血性小疱疹或溃疡，位于舌、颊黏膜及硬腭等处最多，手足掌背有丘斑疹，舌质淡红，苔薄微腻，脉濡数。由于时疫外邪，从口鼻而入，内引伏蕴之湿热，邪正交争，发于肌表，故表现为肺卫症状，缘邪毒尚未太甚，故仅低热，出疹亦不多，仅见手足部，舌淡红，苔微腻，脉濡数，为毒邪郁于肺卫兼挟湿之表证。 治以辛凉解表、清热化湿为主。湿热疫毒郁于肺卫，其时疫疹初现，透而未彻，宜辛凉解表，助疹透发，即“在卫，汗之可也”之意，疹透则邪有外达之路。疫毒挟湿，又宜辅以清热化湿，使湿热分消，不致胶结，如是则表解，热清，湿化。选用银翘散合六一散加减，常用金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、荆芥、牛蒡子、大青叶、薏苡仁、滑石、甘草。咽痛甚者，加蚤休、僵蚕、射干；口渴甚者，加花粉、岗梅根；舌腻而白可加白蔻仁、香薷。临证中对湿重热轻之证，见四肢困顿、纳呆厌食、大便溏薄等兼证者，可视其湿热之偏重，选用甘露消毒丹或三仁汤加味。 3.2 毒蕴气分，湿热熏蒸 此类患儿多证见高热，烦渴，口痛，流涎，小便黄赤，大便干结，手脚丘疹较多，臂、腿及臀部亦出现且多数发展为疱疹，以灌浆疱疹为主，圆形或椭圆形，较水痘少，局部瘙痒，渗液，口腔溃疡，流涎，吞咽疼痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。由于患儿素有脾胃湿热蕴伏，复加湿疫毒邪入侵，两者互加，湿热毒气，熏蒸交结，留恋气分不解，外发肌肤，上炎于口，缘脾主四肢，开窍于口也。以疱疹为主，乃湿热之象。高热烦渴，溺黄便结，舌红苔黄腻，脉滑数为湿热充斥所致。 治以泻火清热、解毒利湿为主。湿热蕴伏脾胃，疫邪引动，蒸郁而成本证。治宜泻火清热，使脾胃之热解除；更辅以解毒利湿，使湿去热清，不致交结熏蒸为患。泻火包括心、脾、三焦之火，苦寒直折；解毒，宜清热消散，以解除结热之火毒。选用黄连解毒汤合五味消毒饮加减，常用黄连、黄芩、山栀子、野菊花、蒲公英、白术、赤茯苓、金银花、紫花地丁、绵茵陈、生甘草。口腔疱疹多者，加用生地、灯芯草、独脚柑；下肢、臀部疱疹明显者，加用黄柏、怀牛膝；水疱瘙痒，渗液较多，加地肤子、白花蛇舌草、白鲜皮以清热解毒，燥湿止痒；高热者，加青黛、寒水石、知母、连翘以清胃热；便秘者，加大黄以泻火清热［1］。 3.3 毒迫营血，内陷心肝 此类患儿多证见发热入夜尤甚，夜不能寐，烦躁不安，疹以红色丘疹为多，灌浆疱疹少，舌红绛，苔少或剥脱，脉细数。甚则发热起伏，热势朝轻暮重，尤以夜间为甚，神志模糊，两目上视，反复抽搐，手足拘急，口噤项强，胸腹灼热，四肢厥冷，二便失禁，或见衄血，唇舌干燥，舌质红绛少津，脉沉细数。由于温疫毒邪最易伤津烁阴，患儿平素阴虚，更易阴津耗损，阴津不足则疱疹灌浆者反少。营阴受灼，故入夜发热尤甚，烦躁不安，夜不能寐。舌红绛，苔少或剥脱，脉细数为热烁营阴所致。由于暑为阳邪，其性峻烈，极易化火，生风生痰，传变迅速，故本病起病即见气分证候，或可径入营血，出现气营两燔，热陷心营的证候，“夏暑发自阳明”就是基于此病机。暑为夏月，根据发病当时的气候环境不同，可有暑热、暑湿之差异，气候干燥时，多见暑温；气候潮湿时，多见暑湿，但在一定条件下，如素体阳虚阴虚、治疗用药不同和气候转变，暑温与暑湿又可互相转化。 治以清热解毒、凉营护阴为主。温疫之邪深入营分，灼烁营阴，宜于清热解毒，泄火涤焰，同时急则救护营阴，两者缺一不可，所谓保得一份津液，兼即存得一份生机，否则易生亡阴变证。选用清瘟败毒饮加减，常用生地、石膏、知母、元参、丹皮、山栀子、淡竹叶、紫草、连翘、水牛角、僵蚕。唇燥口干者，加石斛、西洋参以养阴生津；大便秘结者，加大黄泻下火毒。本方在使用时应注意，方中生石膏、水牛角用量宜大。1剂可用至30～100 g，生石膏如是块状，煎煮前须打碎；水牛角要刨成薄片方能使药用有效成分煎出。若热势暴亢，生石膏也可兑服，不用煎，10～20 g/d，分数次服，用梨、藕、西瓜、马蹄等水果汁兑服，以护胃气。这样使用有时比煎服疗效更好。因热闭心包，高热昏迷谵语，加郁金、安宫牛黄丸或紫雪丹，也可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。热极动风、反复抽搐者，加地龙、钩藤、僵蚕、至宝丹；阳明腑实热结、腹胀便秘者，加生大黄（后下）、元明粉（兑服）；呕吐频繁者，加竹茹、姜汁；如因秽浊内阻而吐者，先用玉枢丹辟秽解毒。 此期邪毒炽盛，内闭清窍，内陷心肝，耗劫津气，也可伤及少阴肾阳，真元欲竭，出现肾阳虚衰的内闭外脱证候，如面白肢厥，呼吸微弱，精神萎靡，则用独参汤吞服至宝丹；如肢厥汗出，大汗淋漓，脉微欲绝，则急予参附龙牡救逆汤，也可用参麦注射液静脉滴注抢救。遇危重证神识昏迷或口噤不开，不能吞服者，可试用鼻饲管注入或将汤药煎好后直肠灌肠，或肛门滴注保留。此期病情重笃，宜争分夺秒，应中西医结合紧急救治［2］。 3.4 余邪未尽，肺胃阴伤 此类患儿多证见口腔黏膜溃疡愈合，皮疹脱痂，不留瘢痕，微热，口干，不甚渴饮，纳少，疲倦，便干，舌红，苔少，脉细数。由于病多发于暑热季节。湿热疫毒之邪已退，渐渐趋向康复。但尚余微热，故余邪未尽；口干，便干为津伤，但不甚渴故亦未甚；患儿露疲乏貌，实为头目不清，昏眩微胀之象，唯不善自诉耳，医者自可察觉，知其所苦。舌红，苔少，脉细数为肺胃阴伤之象。 治以祛暑清热、生津养胃为主。火热已退，余邪未尽，阴津亦伤，一方面宜清肃余邪，但不宜寒凉太过，否则伤其阳气；一方面宜生津养胃，培养生机，否则阴津枯竭。此时切莫急于求成，误投补剂，而成闭门留寇之害。选用清络饮合沙参麦冬汤加减，常用鲜荷叶边、鲜金银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、鲜竹叶心、丝瓜皮、沙参、麦冬、芦根、太子参、黄精。此外，尚有部分患儿因脑膜脑炎合并症而遗留智能、肢体功能障碍，则应按相应病证作综合康复。 总之，手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，“随其虚处而所著”，外泄郁结肌表所致。临证时抓住其“热毒”、“暑温”、“湿困”等病理关键，对于重证患儿或邪疫入营动血者慎防传变，中医药治疗本病具有广阔的前景。 【参考文献】 |
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