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缓慢性心律失常是心血管疾病常见病证之一，主要包括窦性心动过缓，病态窦房结综合征，房室传导阻滞，窦房传导阻滞等。其临床特点为心率缓慢和血流动力学改变。临床可见心悸、气短、胸闷、乏力、头晕等症状，严重者可发生晕厥，甚至猝死。现代医学常用阿托品、异丙肾上腺素等作为应急治疗，尚无长期应用、安全有效的药物。病情严重者需安装人工心脏起搏器，但因其费用昂贵，且为有创治疗，难以被广泛接受。因此，探索安全、有效的中医药治疗方法具有重要意义。经笔者临床观察发现，痰浊、瘀血在本病发病中成为越来越重要的因素。现就其病因病机及治疗简述如下。 1 病因病机 缓慢性心律失常属祖国医学中“心悸”、“胸痹”、“迟脉证”、“结代脉”等范畴。其病因较为复杂，既有体质因素，饮食劳倦或情志所伤，亦有因感受外邪或药物中毒所致。既往认为，其主要病机是心脾肾阳气亏虚，寒湿、痰饮之邪阻滞心脉，心失所养。目前中医治疗本病，多以温通心阳为主，代表药物如“心宝丸”。此类疾病以脉迟或缓或结代为特征，应属阴寒证，温阳为大法。但经临床观察，很多病人疗效不明显，而这些病人中，辨证多兼有痰瘀内阻。此类兼证的产生，据笔者观察分析，与现代人生活方式的改变密切相关。随着社会的发展，电脑、汽车等的普及，人们的体力活动越来越少，“久坐伤肉，久卧伤气”，久坐少动导致了气血运行迟滞;冰箱、空调在带给人们凉爽与舒适的同时，也在悄悄地损害着人体的阳气，阳气不足，则无力推动血行;现代社会竞争激烈，人们常处于紧张或压抑的状态，可致肝脏疏泄功能失常，肝气郁结，气滞血瘀;经济条件的改善，带来了饮食结构的改变，肥甘厚味，辛辣刺激之品摄入增多，损伤脾胃，久则运化失健，痰湿内生。以上诸多因素，导致痰瘀体质的人越来越多。痰浊瘀血阻滞心脉，络脉不通，气血不荣，心失所养。甚者可致胸痹心痛;微者阻塞细小之络脉，导致气血运行不畅，心之传导被扰，则发为心悸、胸闷、脉迟缓或结代等症。由此可见，痰浊、瘀血在缓慢性心律失常发病中起着不容忽视的作用。 2 治法方药 针对痰瘀阻络的病机，在温通心阳基础上，辅以化痰通络法治疗缓慢性心律失常，更易取效。本院自制的化痰通络汤(瓜蒌、薤白、桂枝、枳实、厚朴、半夏、菖蒲、云苓、补骨脂、丹参、川芎、鸡血藤、水蛭、白芥子、细辛、黄连、炙甘草)即是以化痰通阳、活血通络为法治疗缓慢性心律失常的有效方剂。方中薤白、桂枝通阳散结;更加细辛辛温行气通络，《本草正义》曰：“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞……”;瓜蒌、枳实、厚朴化痰散结、行气宽胸;菖蒲化痰浊开窍;半夏、云苓化痰降逆，健脾利湿，调理中焦以绝痰浊生化之源;白芥子辛温搜剔胸膈寒痰;丹参、川芎、水蛭、鸡血藤活血通络，川芎为血中气药，能于血中行气;丹参、鸡血藤养血活血通络，药性平和，行血而不伤血;“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”(《本草经百种录》)。诸药合用，可使胸阳展，痰浊化，气血通，脉率复。用诸临床，取效甚捷。 3 典型病例 患者，男，65岁。间断性胸闷、心慌、气短2年，加重3天。既往有高血压、冠心病史10余年。2年前出现明显胸闷、心慌、气短之症。心电图示：二度Ⅰ型房室传导阻滞，心室率50次/min。曾口服心宝丸5粒，每日3次。诸症稍缓解，心率增加不明显，始终未达到60次/min。3天前因过食肥甘油腻之品，胸闷、心慌、气短之症加重，并伴头晕、恶心、纳呆、寐差多梦，口干不欲饮，舌质淡暗，苔白腻微黄，脉沉迟。查体：BP 160/90mmHg，形体偏胖，心音低钝，心率48次/min，无杂音。心电图示二度Ⅰ型房室传导阻滞。四诊合参，本病属中医“胸痹”范畴，辨证为痰浊痹阻，胸阳不宣型。法予化痰降浊，宣痹通阳。方以《金匮要略》之枳实薤白桂枝汤加减化裁：瓜蒌15g， 薤白10g， 桂枝6g， 枳实6g， 厚朴6g， 竹茹6g， 半夏10g， 云苓10g， 菖蒲10g， 远志10g， 珍珠母20g， 丹参10g， 炒山楂10g， 炙甘草3g。服药3剂后病人心慌、头晕诸症减轻，无恶心，食纳好转，夜寐改善。心率升至52次/min。但仍感动则胸闷、气短。细察舌质偏暗，乃瘀血阻滞不通之象。且病人属久病，古有“久病入络”之说。遂原方去远志、珍珠母，加细辛3g， 白芥子10g， 鸡血藤20g， 水蛭3g。服药6剂，病人心率升至58次/min。又巩固服用10余剂，心率65次/min左右，诸症已不明显，心电图已无房室传导阻滞。巩固治疗2周，随访1年未复发。 4 讨论 综上所述，痰瘀阻络是缓慢性心律失常发病的重要因素，化痰通络应是治疗本病的重要手段。目前本病治疗效果不理想，常常是忽略了络病病机的存在。《内经·经脉》云：“经脉为里，支而横者为络”。络脉是人体经络系统的重要组成部分，在人体组成一个以经脉为主干，络脉联络各经遍布全身的网络结构。络脉既是气血运行的通路，也是病邪侵袭人体的通道。外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、跌仆损伤均可致络脉瘀阻不通，而致机体功能障碍。心主血脉，营养全身。其本身脉络丰富，亦需靠气血的温煦濡养以维持其正常的传导和舒缩功能。一旦痰瘀之邪阻于心脉，气血不荣，心失所养，则可见心悸、胸闷、脉沉迟结代等症。且由于络脉细小、迂曲，血流缓慢，病邪易入难出，导致疾病缠绵难愈。故笔者在临床中除辨证用药外，综合运用多种通络药，如辛温行气通络药细辛，化痰通络药白芥子，搜剔破瘀通络药水蛭，养血和血通络药鸡血藤等。只有这样才能深入心之细小脉络，去除凝痰败血，使络脉通畅，心之传导系统功能恢复，遂能使脉律如常，至数增加，疾病向愈。 |
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