从久病入络认识高血压脑梗死

高血压多为中年以后发病，病机特点为本虚标实，病位在心，与肝、肾、脾密切相关。病程日久，病机变化涉及气机郁滞、络脉痹阻、络脉绌急、络脉不荣及络脉损伤，符合久病入络的络病发病机制。

1.1

肝肾亏虚，络脉失养

年龄增长，络脉易损。中年以后，增龄体衰，内伤积损，逐步出现的肝肾亏虚是高血压的发病基础。《素问·上古天真论》曰：“五七阳明脉衰”。衰老始于阳明，阳明为十二经脉之长，阳明渐损，气血生化乏源，血失充盈，脉失鼓舞，经脉失养，络脉因而病损。中焦运化失常，聚湿成痰，致脉道阻塞，滞涩不利。阳明气血不足，或肝肾亏虚，肝体阴用阳，失于气血充养而逐渐衰弱，疏调气机功能受损；肾藏精，精血同源，气血亏虚则先天之本不固，形体皆衰，脉亦失养。脏腑亏虚，久而络虚邪凑。老年精亏，阴虚阳亢，虚火内生，虚火灼脉损络，脉络因病。

1.2

火热炽盛，灼伤络脉

阳明火热炽盛，灼伤络脉。阳明为盛阳，饮食失节，火热内生，邪客之则热。或因情志不遂，肝气喜调达，易郁遏，五志过极皆化火，而肝火为最。或因思虑劳伤心神，心气郁结，心以阳气为用，阳气主动，易亢盛为火。火热内盛，或阴虚阳亢，发生高血压。若火热蕴于体内，上下熏灼，周身脉络皆受其害，因此，在高血压的发生发展过程中，必然伴随着脉的病变与损害。火热熏蒸气血，炙灼血脉，耗伤气阴，终致阴虚阳亢，脏腑失调，气血失和，血脉损伤。

1.3

痰瘀蕴络，络脉绌急

痰浊瘀血，阻脉损络。脏腑气机失调，气化失司，津停痰生，血滞成瘀。痰浊瘀血阻塞脉络，致血行异常，络脉瘀滞。痰瘀闭阻，久则络脉失养，自身结构受损致络脉绌急。络以通为用，本虚为基础，邪滞即为实，许叔微言其“留而不去，其病实也”。痰瘀胶结入络，络脉受损，是高血压缠绵难愈的重要原因，谓之“久病入络”。

2 高血压导致脑梗死的

络病病机

高血压是脑梗死的独立危险因素，脑梗死与之具有共同的络病发病基础。脉络受损，风火痰瘀各种病理产物伏经着络，伤及一身之血脉。若累及脑络，脑络损伤，脑髓失养，发为中风。

2.1

高血压与脑梗死存在相同的络病病机基础

高血压与脑梗死一脉相承。中风病位在脑，与心肝脾肾相关，伤在血脉。高血压损伤周身脉络，气血不能上荣于脑，脑络既损，神明被扰，因而发生中风。中风病因不同、病位深浅各异，但络脉损伤是其病理基础。《金匮要略》提出中风分为中络、中经、中腑、中脏四个层次，中络为基础病变，贯穿于中风各个层次。病在血脉，伤及经络，经气不利，血络不通，在经为失用，在络为失荣。因此，中风会出现偏身麻木、歪僻不遂、口舌难言，甚则昏不识人。

2.2

高血压与脑梗死具有相同的病理因素

高血压与脑梗死的病理因素均为风、火、痰、瘀、虚，脑梗死为诸邪阻络损脑，其病位在脑，发病由脑脉损伤所致，病机变化更为复杂。研究表明，高血压脑梗死的发病年龄高于高血压未合并脑梗死者，说明高血压导致脑梗死需要时间积累过程，因而病理产物更加复杂难除。高血压加剧了血脉病变，促进了脑梗死的发生发展。

2.2.1 火热侵袭脑络 在中风病机演变过程中，火热为始动因素，火性疾速，起病骤然，心火暴甚，表现为猝然昏仆。火性炎上，上充于脑，火热闭窍、生风、扰神，脑络痹阻，表现为言语不利、肢体失用、官窍不通。

2.2.2 痰瘀互结蕴络 痰瘀损伤脉络是中风发病的病理因素，并贯穿中风全过程。痰瘀阻滞一身气机，清阳不升，浊阴不降。浊邪留滞，继而加重痰瘀生成，复损络脉，络脉瘀滞。邪入脑络，随中风危险分层的升高，血瘀症状明显。痰瘀更加粘着，脑络绌急。

2.2.3 毒损脑络 王永炎院士在中风研究过程中提出了“毒损脑络”的病机假说，认为邪气亢盛，败坏形体即转化为毒。中风后产生的瘀毒、热毒、痰毒可破坏形体，损伤脑络。火热痰瘀蕴络成毒，可见病之久，邪之深，病理因素更为复杂。提示中风络脉损伤程度之甚。

2.2.4 脏腑虚损 增龄是脏腑虚衰的基础，《素问·阴阳应象大论》曰：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利”，加之高血压脑梗死病程中风、火、痰、瘀等病理因素长期留滞不去耗伤正气，气阴渐虚。气血不利，络即难安。钞建峰等认为中风以“虚”为核心，治以补虚固本。

3 应用络病思想治疗

高血压脑梗死

络病治疗以“通”为要，又需灵活辨证。“病在血，调之络”（《素问·调经论》）。基于上述二者共同的病理因素及络病病机特点，通络法可有效干预二者的发生发展。《临证指南医案》确立了辛味通络诸法，包括辛润通络法、虫类通络法、温润通络法、辛温通络法。对高血压脑梗死在风、火、痰、瘀、虚的辨证基础之上，加用通络药物，临床取效显著。

3.1

化痰益气活血通络

络病理论认为，络病或因络虚不荣，或因痰瘀阻络，皆是络脉气血不利而致。通心络能有效地减缓高血压患者颈动脉粥样硬化的进展，还可干预颈动脉粥样硬化斑块中软斑块的发生发展和降低脑血管疾病事件复发。实验证明通心络胶囊可有效保护脑缺血区微血管结构与功能的完整性，促进缺血区血管新生及侧支循环。时下神经保护剂的作用尚未得到充分的临床证实，通络药物的使用提供了保护缺血半暗带的新的思路与方法。汤益明认为中风多以脏腑阴阳失调为基础，由气血逆乱，痰瘀蒙窍阻络所致，应予以益气活血、化瘀通络之法治之。

3.2

解毒通络

沈绍功基于“毒损心络”思想应用络活胶囊在高血压治疗及改善症状上均疗效显著。靳取等证实了潜阳解毒通络饮可抑制炎症因子表达从而取得控制高血压的良好效果。李澎涛在缺血性中风急性期应用清热解毒、化痰通络的方法效果显著。络脉气血出入失常，卫气壅滞而化火生毒灼伤脑络，毒邪伤及脑神，解毒凉血通络之法可破瘀醒神。

3.3

补气化瘀通络

邱超等认为气虚血瘀为高血压主要证候，用以益气活血汤，取得降压效果并能改善脂质代谢与血液流变。徐泽合等应用补气活血通络汤治疗气虚血瘀型急性脑梗死48例有明显的临床疗效。张丽平认为中风虚为病之本，瘀乃病之标，以黄芪、党参补气，川芎、丹参活血化瘀通络，配以通络利水之品，取得满意疗效。

4 结语

络病理论为高血压脑梗死的防治提供有力依据。“久病入络”是高血压脑梗死等慢性病发病前的特有病机变化，提高络病病机的辨识度，灵活应用通络法，对防治高血压脑梗死有益。