|
患者马某，男，20岁，主诉：突发左侧脐周腹痛十分钟。 现病史：患者于十分钟之前在家吃晚饭时突然感觉左侧脐周腹痛，疑为饮食不当引起，自行饮下盐开水，疼痛不缓解，持续且加重，无发热、头痛、恶心、呕吐，无呕血、腹泻、黑便，无全身皮肤黄染，为进一步明确诊断，遂来我所就诊。 既往史：平素体健，无肝炎、结核传染病史，无手术外伤史及药物过敏史，无放射性物质接触史，预防接种史正常 体格检查：T36.5°，P98次/分，R21次/分，BP 120/70mmHg，意识清，精神差，急性痛苦面容，扶入病房，心肺体查未见异常，腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，未扪及包块，肝脾肋下未触及，左中腹部脐水平线与左腋前线交叉处压痛明显，无明显肌紧张及反跳痛。移动性浊音（-），肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未见异常，余查（-），生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 1.血常规：正常 2.尿常规：尿蛋白（+）、潜血（4+） 初步诊断：左侧输尿管结石 诊断依据： 1.青年男性，身体高大状实，急性病程。 2.突然起病，左侧脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张。 3.血常规正常，尿常规：尿蛋白（+）、潜血（4+） 鉴别诊断： 1.吃饭时（晚饭为面，无辛辣刺激食物）突然发病，无发热、恶心、呕吐、腹泻、黑便等，可排除饮食不节所致的急性胃肠炎；肠鸣音5次/分，腹部无膨隆，暂不考虑肠梗阻。 2.无发热、皮肤黄染，平素无胆囊炎、胆结石病史，突然起病，可以排除胆石症； 3.腹部体查压痛位于左侧中腹部，全腹部无肌紧张及反跳痛，化验血常规白细胞、中性粒细胞正常，首先不考虑感染性疾病引起的腹痛如急性阑尾炎等。 治疗经过： 6：25分: 黄体酮 20mg IM st 头孢曲松钠 皮试（-） 5%GS 200ml 654-2 10mg Sig ivdrip st 5%GS 200ml 头孢曲松钠 3.0 Sig ivdrip st 林格式液 500ml Sig ivdrip st 6：30分：嘱咐家属患者以前没有病史，此时突然发病，先保守治疗看疗效，如果用药后腹痛明显，第二日常规做腹部彩超，看如果未发现石头，进一步检查腹部CT或者是静脉尿路造影。 7：15：经过上述治疗，疼痛未缓解，建议患者去县级医院检查，如结石较多，可立即行体外碎石治疗，因天气下大雨，患者家属要求先保守治疗，遂让患者在知情同意书上签字后， 给予盐酸哌替啶注射液 25mg IM st 阿托品注射液 1mg IM st 7：40分：患者自诉腹痛缓解，乏力明显，回家休息。嘱其若明日疼痛复发，立即转诊至县级医院，如疼痛未复发，到我院做常规B超检查后再定治疗方案。 第二日： 患者在其母亲带领下来诊，手拿我院B超单子，上报左侧输尿管结石，直接0.6cm，单发。 考虑结石不是太大，建议患者保守治疗，停哌替啶、阿托品，余治疗同昨日方案以外，给予中药如下： 补骨脂.30g 金银草21g 车前草21g 金银花15g 黄芩15g 川牛膝 15g 生大黄 10g 白茅根 21g 七剂 用法：水煎煮三次，约煮800ml，分2次顿服，每次400ml，服药30分钟后大量饮水，站立跑步活动或跳绳跳跃运动 七天后复诊： 患者自诉无任何不适症状，在我所化验尿常规正常，在我院复查B超，未见结石。 本例宣告治愈。 |
|
|
