主动脉夹层和心梗鉴别

 

 

主动脉夹层和心梗鉴别要点:主动脉家夹层有脉搏、血压不对称一侧脉搏减弱或消失，主动脉瓣区舒张期杂音，脉压增宽、水冲脉，休克而血压不低甚至很高，可有压迫症状，心电图无ST段异常抬高或压低及异常Q波，心脏彩超可见主动脉夹层分离具有诊断意义。而心梗则心电图有异常ST抬高或压低或有异常Q波而脉搏、血压对称，心脏彩超有室璧节段性运动异常。

1. 病史：是基础。夹层多有高血压史，撕裂样胸痛；AMI多有冠心病史，胸痛压榨样。

2. 量血压：重要体征，也是基本的体检。BP高者夹层可能性大，AMI时多数时候BP低。

3. 心电图：方便快捷便宜，诊断价值高，但怀疑这两种病就要急诊做了。有特征性动态改变，多个导联st段显著抬高者AMI，正常者夹层可能性大。

4. 心肌酶：快速，诊断AMI特异性高，但头4小时内可不升高。

5. 立位胸片：夹层纵隔常有增宽。

6. 急诊螺旋CT主动脉(或+心脏+冠脉)造影成像：快速，准确，无创。但价格较贵，高度怀疑夹层时考虑。

两者之间主要是胸痛的鉴别：

前者多有心绞痛病史、性质上较后者更像心绞痛，要有放射痛一般往左上放射；后者疼痛性质多锐利，若患者描述为“撕裂样”则更像，疼痛一开始即达高峰，可能出现随夹层扩展而出现转移性疼痛，放射范围更广泛，能向下肢放射，若并发神经系统（晕厥、偏瘫）、泌尿系统（腰痛、血尿）等其他系统症状则更支持后者。
体检方面，前者多无特异性改变，后者多见的是血压的明显升高，脉搏、血压不对称一侧脉搏减弱或消失，可有主动脉瓣区舒张期杂音，脉压增宽、水冲脉，休克而血压不低。
     不过，具有典型胸痛的夹层不多，常需借助辅助检查。
     心电图、心肌酶谱在前者具有特征性改变及动态性改变的特点，多排CT可以确诊后者；彩超若见室璧节段性运动异常支持前者，若见夹层征象则支持后者。胸片的作用不在鉴别上面，主要是了解肺部情况。
      难的是：
      1. 当两者合并存在时如何去识别？
      若合并，进一步想，谁是因，谁是果？是夹层累计冠脉导致心梗，或是夹层应激诱发心梗，还是心梗应激诱发夹层，还是两者没有因果关系，平行关系？
再进一步想，下一步治疗策略又如何？难道两者合并存在时治疗策略都一样吗？
       2. 若患者已有冠心病、甚至心肌梗死的病史，患者再发严重胸痛，会不会克服惯性思维，把思维发散，除了考虑心梗再发外，会不会想到主动脉夹层，或是其他方面如肺栓塞等？

 

鉴别不同疾病的要点主要是从病史，体检，辅助检查三方面

1. 病史：可以从易患因素、既往病史做初步的估计。症状是一个重要的鉴别点。
胸痛：夹层的胸痛呈撕裂样剧烈疼痛，突发性，开始即达到高峰，患者无法忍受，部位和范围更广泛，随夹层沿动脉的伸展可有背部、腹部等多部位疼痛，即转移性疼痛，持续时间更长，扩冠药物的效果不明显。而心梗胸痛呈压榨样闷胀感疼痛，逐渐增强，部位唯一胸骨中下段，一般放射左臂或者其他的一个很少是多个部位，胸痛持续时间一般几小时，反映缺血心肌的坏死过程，且一般的扩冠药物有缓解效果。

2. 体征：根据夹层的类型，分离的部位和范围表现各异。

血压：远端夹层90％以上出现严重高血压，即使伴有休克。近端夹层低血压更常见。
血管：根据累及的不同部位血管而不同。近端累及冠脉可引起心梗，累及无名动脉或左颈总动脉可有神经系统表现。累及头臂血管可有相应的肢体血压减低、脉搏减弱。累及肾动脉和腹动脉都可杂音、肾衰、严重高血压等。

心：累及主动脉瓣可有主动脉瓣反流的杂音及脉压增宽的血管征。破入心包可有心包填塞征象。
压迫征象：可压迫纵隔器官出现吞咽困难、上腔静脉综合症，声音嘶哑等。

3. 辅检：在怀疑心梗时，心电图、心肌酶、冠脉造影的检查更加有价值。在怀疑夹层时，主动脉造影和增强CT，磁共振，胸部摄片检查更加有价值。超声可为两者提供证据。血管内超声可了解冠脉和主动脉更加细致的解剖病变。

一般的检查可以提供有诊断价值的证据。只有在鉴别困难是才考虑更加高级的更具有确诊意义的检查，如冠脉造影和主动脉造影。当然为治疗目的而做这些检查是必须的。

4. 一般从症状，特征，辅检的表现，夹层的诊断不困难。主要是当症状和体征不显著，不典型，被忽视，被漏检时候，我们要及时的发现并引起重视，要怀疑到夹层可能。一旦怀疑夹层，就要给予相应的特殊检查。并立即采取治疗措施。

可以从以下几点进行鉴别诊断:

①病史: 患心肌梗死的病人近半数曾患心绞痛, 而主动脉夹层动脉瘤患者多起病急, 病前很少有胸痛; ②症状:心肌梗塞表现为剧烈而较持久的胸骨后疼痛(可放射至心前区与左上肢) , 发热, 心律失常, 低血压, 休克和心力衰竭; 而主动脉夹层动脉瘤患者的胸痛一开始即达高峰, 常放射到背、肋、腹、腰和下肢, 心率加速, 但血压常不低或者增高(如外膜破裂、出血则血压降低) ; ③体征: 心肌梗死心脏浊音界可轻度至中度增大, 心尖区第一心音减弱, 可出现第三或第四心音奔马律或节律不规则，如发生二尖瓣乳头肌功能失调则心尖区可出现粗糙的收缩期杂音。而主动脉夹层动脉瘤在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音, 脉压增宽, 急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭, 两上肢血压及脉博可有明显差别, 胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝, 可触到搏动性肿块, 如夹层破裂还可导致心包填塞, 可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫; ④心电图: 在动脉夹层动脉瘤的心电图可示非特异性ST－T 改变; 心肌梗死的心电图可示坏死性Q 波, 抬高的ST 段和倒置的T 波, ⑤X线: 主动脉夹层动脉瘤胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增宽并在短期内增大, 心梗者无此变化 ⑥超声心动图: 主动脉夹层动脉瘤的超声心动图可见到主动脉前后壁增宽, 壁层间隙加大, 分裂为内外二层, 形成四条平行的搏动曲线,有时可见到内膜裂口的重片; 心肌梗死者可能存在室壁活动异常或减弱。
    如果两者并发，鉴别较为困难啊，对于怀疑心梗者，我们这基本常规上要进行床边心超检查，而且心超操作人员都是心内科的专业人员，有怀疑的话会仔细对血管进行检查，可以及时发现某些撕裂较为明显的夹层。

病理生理学是一切疾病诊治的基础！

主动脉夹层病生理学有如下三个改变：

1）夹层破裂：由此可产生休克表现，同时胸部X线可出现胸腔积液，腹部可出现腹膜后血肿

2）受累血管血供障碍：血管受累的不同可出现心肌的缺血缺氧表现，坏死性肠炎，肾血管受累时可出现血尿等等

3）主动脉瓣反流：如发生反向剥离累积主动脉窦部和瓣环就会出现AI的一些临床表现。

有了三个病理生理特点可能使我们对两者之间的鉴别有一个更清晰的思路！

我认为遇到胸痛的患者，都应想到主动脉夹层的可能，尽量在急诊室靠影像学检查包括床边心超、CT甚至CTA等就排除掉。因为夹层的治疗和ACS的治疗完全相反的。我遇到过一个病史、临床表现和辅助检查与ACS非常相似的病人，这个病人从急诊室收进病房后一度是给与抗心肌缺血的治疗包括抗凝、抗血小板，但是患者胸痛始终没有缓解，患者本人在医生不在床边的时候是不喊胸痛的，但一查房，一去问他，他就说还有胸痛。所以我就开始怀疑是否是夹层。因为当时心肌蛋白是连续监测的，发现心肌蛋白各项的指标都降下来了，胸痛不缓解，和症状不符合，就跟上级医生提出立即先做急诊胸腹部CT平扫，CT下看到主动脉有分隔，到了早晨复做CTA后发现果然是夹层。立刻就把抗凝、抗血小板药都停了，还好都来得及，几乎花了一天半确诊。真不敢想象不然后果会如何。回头想想，这个病人除了血压高，在150/100左右，其他的主动脉夹层的特征都不是很突出，体检血压两个上肢和下肢都是对称的，足背动脉搏动也是对称的。包括心肌蛋白都有动态改变，一开始的时候心肌蛋白的表现就跟ACS一样，用了ACS治疗的药物之后居然还真的降下来了。以前他是有过冠心病的，装过起搏器。所以心电图也是个陷阱。所以觉得关键是遇到急性冠脉综合征的病人尤其是血压高的绝对不能把这么重要的鉴别诊断忘记，很多临床资料会“骗人”的。

主动脉夹层:胸痛为突发剧烈的撕裂样,胸痛多位于前胸或后背肩胛间区,部位可随夹层的扩展而变化.一侧肢体脉搏搏动消失是提示主动脉夹层的重要体征.当累及颈动脉时,可出现晕厥.偏瘫.半身麻木和乏力等主动脉造影有助于诊断主动脉夹层.确定撕裂部位,发现内膜瓣和真假腔.明确主要动脉受累情况.胸部X线检查常可发现上纵隔增宽.CT和MRI能很准确的发现内膜瓣,确定夹层的程度,并有助于发现血管内出血和穿透性溃疡.经胸超声检查简便快捷,尤其适用于近端升主动脉夹层的诊断.
    心机更梗死:疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂.颌部.背部或肩部放射.有时可在上腹部.颈部.下颌部等.常持续20分以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫感,烧灼感,常伴有呼吸困难,出汗,恶心.呕吐或眩晕等.心电图可有特征性改变及动态变化,二畏超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍有助于心机更梗死的早期诊断

临床上持续剧烈胸痛伴有以下情况时应怀疑存在主动脉夹层： ①剧烈疼痛，尤以向背部、下腹部放射，吗啡镇痛效果欠佳； ②闻及心脏杂音，特别是主动脉瓣区新出现的杂音；③突发肾绞痛或血尿，伴肾功能不全； ④四肢脉搏不对称，特别是双上肢血压不对称，血压与休克表现不相符；⑤心电图及心肌坏死标志物不符合急性心肌梗死演变过程。
主动脉夹层的临床特点,看文献别人总结了三个不对称，即胸痛与心电图表现不相称，症状与体征不相称，血压与休克表现不相称。

上面已经说得很详细了，鉴别关键在于：

1. 血压与临床表现不一致：夹层多为高血压，且四肢血压往往不对称；

2. 胸痛与心电图、心肌酶谱表现不一致：夹层心电图、心肌酶谱多无动态演变；

3. 症状与体征表现不一致：夹层动脉瘤在主动脉瓣区可以闻及舒张期吹风样杂音，疼痛部位较MI不典型；

4. 两者病程不一样：夹层起病多迅速，胸痛持久且更剧烈；而心梗发病前仔细询问病史多会有阵发性胸痛（UA），然后才是转为持续性胸痛（MI）。所以往往遇到剧烈胸痛的病人，常规测量双上肢血压，并且行急诊UCG检查。
    我曾经也见过一例主动脉夹层导致心梗的病例，患者入院时以剧烈胸痛为主诉，心电图，心肌酶谱均有动态演变。考虑为下壁心梗。但仔细查体可闻及杂音，并且患者血压偏高，继续追问患者病史，发现患者胸痛在无明显诱因下突然出现，并且疼痛部位最先出现在颈项部（当然也可能为MI的不典型放射痛）。于是急行UCG发现是夹层~~
    后来翻了些资料，发现夹层合并MI的病例，有很大部分心梗是发生在下壁。可能为主动脉撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠造成的下壁心梗！！所以对于下壁心梗，除了要想到合并右室MI外，对于不典型者还应该考虑到夹层的可能性。