 冠心病人如何使用急救盒？ 心绞痛是冠心病急性发作时最常见、最危险的症状，因此冠心病人应随身携带急救盒，并懂得正确使用，以防不测。 1、硝酸甘油 心绞痛发作时应立即停止活动，坐下或躺下休息，取出硝酸甘油片1片(每片0.3～0.5毫克)，嚼碎后舌下含服，1～2分钟后心绞痛即可缓解，药效可维持30分钟。如果5分钟后疼痛仍无缓解，可再含服1片。如数分钟后仍不见效，则应速请医生诊治或拔打120急救电话。 2、亚硝酸异戍脂 使用时将亚硝酸异戊脂药瓶塞在手帕中捏碎后放在鼻前吸入，半分钟即可奏效。注意：此药绝不可同时使用2支。因为过急过量吸入，会使人体血管急剧扩张，血压迅速下降，从而导致低血压性休克，甚至造成猝死。 3、安定片 在心绞痛发作时，如患者出现精神紧张、焦虑不安、失眠等情况，可服用安定片，每日3次，每次1～2片，可以缓解症状。 含服硝酸甘油须注意 作为治疗心绞痛的老牌药物，硝酸甘油问世已有100多年的历史。目前硝酸甘油的剂型很多，有舌下含服片剂、内服片剂、软膏剂、注射剂、霜剂、喷雾剂等，其中以舌下含服片剂应用最多，疗效最好。这是因为舌下毛细血管极其丰富，药物吸收快，且可不经过肝脏的代谢直接进入血液循环。一般情况下，舌下含服硝酸甘油2～3分钟开始出现效果，3～15分钟达到高峰，半小时后才会失去效能。 舌下含服硝酸甘油，应注意以下问题： 服用硝酸甘油时最好采用坐位。因为站位服用易引起直立性低血压，会出现头晕目眩甚至昏厥；若卧位服药，由于静脉回流量增加，心脏耗氧量也随之增加，易延长心绞痛发作的持续时间。 心绞痛发作时将药片放于舌下，让药物自然溶化，未完全溶化前不可吞入，否则达不到预期效果。也可将药迅速嚼碎含于舌下，这样吸收更快。 用药5分钟后如无效可再用1片，10分钟后若疼痛继续存在，还可加服1片，但15分钟内不得超过3片。到15分钟时仍无效，应立即送病人就医。送往医院时病人应平卧，平稳抬送，切忌坐在自行车后或由人背驼奔跑。 初次用药者可先含服半片，以避免或减轻副作用。心绞痛消失后，如口内仍有余药，应吐出。用药后应休息15～20分钟。 硝酸甘油可使眼内、颅内血管扩张，具有升高颅内压的作用，故青光眼和颅内压升高者慎用。本药如长期应用，会产生耐药性，但停药10天后可恢复。停药时应递减用量，以防心绞痛反跳。 硝酸甘油常见的副作用有思睡、头晕、面部潮红、短时间头痛、恶心、呕吐、脉搏加快、烦躁不安等，少数病人也可出现视物不清、口干、皮疹等，轻者不必处理，重者对症治疗即可。 冠心病发作时应处变不惊 冠心病轻者无症状，重者可出现心绞痛，心肌梗死、心律失常、猝死等突发病症。 1、心绞痛 典型的心绞痛发作时，多在胸骨上中部深处出现疼痛，并可放射到左肩部、左上臂、左手无名指和小指；部分病人疼痛可在胸骨下段、左心区前，甚至上腹部。疼痛可延伸到颈部、背部或右肩、下肢；有的可延伸到下颌或咽部。疼痛多数表现为严重的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，而不是针刺、刀割样锐痛。 ． 疼痛多因体力活动或情绪激动而诱发。疼痛发作往往迫使病人终止正在进行的活动，一般3～5分钟即可自行缓解，很少超过15分钟。 对于典型心绞痛，应多加注意。疼痛发作用在活动时一般消失较快，而在安静或休息睡眠时，疼痛消失较慢。怀疑冠心病时，应到医院请医生诊断与治疗。 一旦突发心绞痛，立即采取以下急救方法： (1) 病人保持安静，家属不能惊慌。因为病人情绪紧张，必然造成需氧量增加，加重心绞痛的病情； (2) 不论在何场合，都应原地休息，不可再增加活动； (3) 舌下即含服1片硝酸甘油片，一般2分钟内疼痛会得到缓解； (4) 疼痛缓解后，如已明确诊断为冠心病时，可找一下本次发作的诱因，以后注意避免再次诱发；若尚未明确诊断，既往也无心绞痛发作的病人或本次发作与以往不同，应急去医院。 2、心肌梗死 冠状动脉发生痉挛或血栓形成时，冠状动脉血流受阻，受该动脉供血的心肌因缺血缺氧而坏死，称为心肌梗死。 心肌梗死往往突然发生，胸部疼痛部位和性质与心绞痛一致，但疼痛剧烈，持续时间也长。而且全身症状明显，面色苍白，皮肤发凉，可有恶心、呕吐。心肌梗死的危险，在于出现心律失常、心力衰竭、休克及猝死。故一旦出现心肌梗死，应采取一下列方法进行现场抢救。 (1) 病人独自一人时，可利用室内的工具通知来人抢救，如电话呼救，而自己则不要动，不要紧张。家属在场时，立即向医院报告紧急情况，采取救护措施。 (2) 让病人静卧，不要搬动。 (3) 含服硝酸甘油片。 (4) 医疗条件许可，立即给病人吸氧，注射吗啡、哌替啶等强力镇痛剂止痛，注射利多卡因预防室性心律失常。 (5) 猝死者，立即就地行心肺复苏。 冠心病的溶栓治疗 平常有发作性胸痛的病人，若出现严重而又持续的胸痛超过20分钟，舌下含硝酸甘油又不缓解，应高度怀疑急性心肌梗死的可能，病人家属此时应拨打120急救电话或立即送病人到医院。医生根据病人的临床表现，心电图的动态演变，或心肌受损标记物的动态、序列变化做出急性Q波心肌梗死的诊断后，应立即进行溶栓治疗(对非Q波梗死，不进行溶栓治疗)。现代病理学已证实：在冠状动脉粥样硬化基础上，血栓的急性形成引起血管腔的急性闭塞，导致冠脉的血流中断是急性心肌梗死的病理基础。溶栓治疗是通过静脉内输注尿激酶、链激酶等溶解血栓药物，达到开通血管、恢复心肌血流灌注的目的。此方法自20世纪80年代中期兴起以来，已确立了其在挽救急性心肌梗死中的地位，是急性心肌梗死治疗史上的重大进展之一，并已普及到国内各基层医院，疗效迅速、安全性高、简单易行，大大缩短了病人的住院时间，减少了医疗费用，降低了死亡率，提高了病人的生活质量。这种疗法适用于起病后12小时内到达医院的病人，以6小时为佳，其成功率达75％左右。起病后越早接受治疗，疗效越明显。起病后1小时内溶栓，在每1000名病人中可多救活35人；起病后7～12小时内溶栓，每1 000名病人中仅多救活16人。因此，时间就是生命! 因此，一旦发生心肌梗死，就要争分夺秒，尽快把病人送到医院，尽早进行溶栓治疗。现在已有充分的证据表明，患有急性心肌梗死的病人，如能在发病以后6小时内到达医院，也就是说，如果能在心肌坏死以前，进行溶栓治疗，将脱落的血栓溶解开，堵塞的血管就能够再通。受损的心肌重新获得血液供应，从而避免了心肌坏死。所以，医学界有认为，溶栓治疗急性心肌梗死，是20世纪医学史的重要进展，甚至有认为目前已进入了“溶栓时代”。 药物治疗心绞痛的原则 服用治疗冠心病心绞痛药物，要做到合理、防滥、持久，要注意以下几项原则： 1、根据病情，采用中西药搭配服用，如硝苯地平加硝酸异山梨酯加冠心苏合丸或硝酸异山梨酯加复方丹参片，这是两组较好的搭配治疗方法。 2、按照心绞痛的发作规律用药，如心绞痛多发生在夜间，那么就不要把药物均集中在白天服用，可以拉长两次服药间隔时间，将最后一片药放在睡前服用，或睡前贴用硝酸甘油贴片。 3、采用预防性用药，如心绞痛发生在排便，各种活动之后(如刷牙、饭后、讲演、赶车、看球赛等情况时)，可以在从事上述活动之前半小时服用，以达到预防心绞痛发作的目的。 冠心病病人应按“生物节律"用药。 生物节律即人体生物钟。人的生物钟有的是按天进行(比如人体适应昼夜交替周期)，有的是按月进行(比如妇女的月经周期)或是按季进行的。根据病人的生物钟给病人治病用药，又称生物节律疗法，这一疗法在美国正在逐步得到认可。采用这一疗法的目的在于提高疗效和控制副作用。专家们认为，这一疗法尤其适用于高血压病人、局部缺血性心脏病人。 心血管专家建议说，冠心病病人最好早上刚醒还没起床就应尽早使用抗心绞痛的硝酸酯类制剂，如硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝酸异山梨酯或硝酸甘油等；睡前可服用抗血小板聚集药如小剂量肠溶阿司匹林等，效果十分明显。因为病人晨起醒时，适值人体收缩血管物质如儿茶酚胺释放的高峰期，其时冠状动脉的张力也最高，此时冠状动脉变得狭窄的冠心病病人，一旦冠脉血管与体循环血管剧烈收缩，容易阻碍心脏的血液供给，造成心肌缺血，诱发严重的室性心律失常。在上午6～9点，促进血凝的物质如血小板的粘聚力最强，而这段时间人体抗凝物质如纤维蛋白溶酶原活性恰恰最低，清晨是冠心病发作的最危险的时辰，容易发生心绞痛、心肌梗死或猝死。采用上述用药法，对预防夜间发生脑血栓形成、清晨发生心肌梗死有重要的意义。 血管新生：冠心病治疗的曙光 目前，对冠心病心肌缺血的传统治疗包括：药物治疗、介入治疗和外科治疗。由于药物对病变严重的心肌缺血治疗效果极其有限，而介入治疗和外科治疗又不能阻止病人冠状动脉其他部位发生再狭窄，所以上述三种治疗措施只能缓解冠心病的症状，而不能解决冠心病的根本问题。 近年来，医学专家通过动物实验发现，如果促使缺血心肌组织周围生成新的血管，建立有效的侧支循环，即能改善心肌的缺血状态，从而有效促进病变的好转。因而，在缺血心肌区域建立侧支循环--血管新生，成了近年来国内外心血管专家的研究热点。 血管新生，包括两种血管新生的：①血管生成，指心肌内的侧支循环血管(直径小于200微米)生成和毛细血管(直径小于20微米)增多；②动脉新生，指已狭窄或阻塞的心外膜冠状动脉供血区域中新生成较大的动脉血管(直径大于200微米)。血管新生过程是这样的：在心肌缺血或心肌梗死的早期，一方面毛细血管密度会增加，另一方面坏死的心肌细胞等释放一系列促进血管生成的因子，最终形成正常的动脉，新生的动脉在已经阻塞或狭窄的冠状动脉周围，组成新的旁路循环，通过这两条途径，就可改善心肌的缺血状态。 目前，虽然以上设想还未达到临床扩大应用阶段，但几千年的祖国传统医学对此提供了可能。在中医理论中，“气血相关理论”、“活血化淤理论”可能与血管新生有关。“活血生肌”、“行气通脉”、“补气活血”等与血管新生有关方药，可能具有促进冠状动脉血管新生的作用。我们相信，应用现代的分子生物学技术，采用循证医学观点和方法，在不久的将来，将使这一可能变为现实。 冠心病的介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术 “经皮腔内冠状动脉成形术”(PTCA)，对于许多冠心病病人来说，它还是一个陌生的名词。经皮腔内冠状动脉成形术是怎么回事?它与其他治疗冠心病的方法比较有什么特点? 当营养心脏的冠状动脉内腔发生了粥样硬化，管腔增厚、变硬，管腔当然变窄了。血管窄了，通过的血流就会减少，相应的心肌供血不足，就会产生心绞痛。如果血管闭塞，血液不通，可导致心肌梗死。 引起血管狭窄的因素很复杂，预防的措施当然也是多方面的，包括控制高血压、血脂异常、糖尿病，戒烟，减肥，适量运动等。如果已经发生了血管狭窄，那就应积极治疗，经皮腔内冠状动脉成形术是治疗方法之一。 经皮腔内冠状动脉成形术治疗冠心病，恰似疏通河道，用一种设备去直接清除堵塞的血管，恢复血流的畅通无阻。准备接受经皮腔内冠状动脉成形术治疗的病人，首先要做冠脉造影，明确病变的部位和性质。然后用一根纤细而柔软的钢丝导管用穿刺的方法插进大腿根部处的股动脉，在X线透视下顺血管将它引向到达心脏表面的冠脉狭窄处。导管在血管腔内推进时病人是感觉不到的。球囊膨胀时，少数病人有胸闷感，这是因为膨胀的球囊暂时阻断了血流，球囊一排空，症状也就消失了。至于经皮腔内冠状动脉成形术的风险，可以说，任何一项治疗技术都有一定的风险，关键是能否认识它并采取措施将其降低到最小程度。 经皮腔内冠状动脉成形术是用物理的方法，将狭窄的血管扩开，增加局部的血流，减少心肌梗死，降低死亡率，它的疗效比药物更直接，而风险又比搭桥手术小。当然它不能代替这两种方法，有的病人适合做搭桥手术更有利。实际上，经皮腔内冠状动脉成形术也有缺点，主要是过一段时间后，一部分病人扩张的血管会再狭窄。如果发生再狭窄，可再做一次经皮腔内冠状动脉成形术，而且第二次扩张的效果比第一次更好。 溶栓是指将堵塞血管的血栓重新化解开，使闭塞的血管再通，恢复供血，以使缺血组织得以新生，近年已成为治疗心肌梗死、脑梗死及其他血管闭塞性疾病的重要手段。就急性心肌梗死来说，就是动脉粥样硬化斑块表面破裂，血小板聚集，形成血栓，溶栓就成为治疗的关键。但以往主要是利用药物溶栓，无论链激酶、尿激酶或组织型纤溶酶原激活酶等都不外是药物的生化溶栓作用；而超声溶栓是近年来发展起来的新型技术。国外众多研究表明：低频、高强度超声能量能溶解体内新鲜和陈旧血栓及动脉粥样硬化斑块。超声溶栓的机理是既利用超声的生化作用，又利用生物机械振动作用和微电流作用达到溶解血栓效果，使闭塞血管再通。 超声溶栓术为治疗冠状动脉栓塞增加了新手段。近20年来，心脏外科运用重建冠状动脉血运的搭桥手术；心血管内科则向冠状动脉管腔内进军，不仅心导管直接插入狭小弯曲的冠状动脉，进行造影，还直接注药进行冠状动脉内溶栓，并利用球囊扩张狭窄的冠状动脉，甚至放置支架，使闭塞的冠状动脉的再通率明显提高，这些技术能使50％～80％的血栓闭塞的血管重新开放，使急性心肌梗死的病人死亡率大大降低。现在又能将超声探头引进动脉管腔，深入部分冠状动脉，发挥其溶栓作用，这无疑又等于给内科医生进行血管腔内“开刀”增加了一件得心应手的“手术”器械。 超声溶栓术的另一特点是能与其他几种新技术进行联合应用，从而显出“立体作战“的效果。超声溶栓后，根据病情还可决定是否继续做冠状动脉成形术。首都医大心血管研究所冠脉内超声溶栓对梗死相关血管的开通率为73％，表明单纯超声溶栓还遗留残余狭窄，但进一步做了球囊扩张冠状动脉成形术后，残余狭窄进一步减少。 当然，任何新事物都会有不足和缺陷，冠脉内超声溶栓应注意适应证，下列为禁忌证：①导引钢丝不能通过病变处。②冠状动脉左主干病变。③血管闭塞部位的近段存在弯曲部位，超声探头难以通过者。
冠状动脉旁路移植术(冠脉搭桥术) 冠状动脉旁路移植术是从病人身上取一根不影响生理功能的静脉或动脉，一端连接于主动脉根部，另一端连接于冠状动脉病变的远端，正好绕过有病的冠状动脉部分，像一座“桥”到达远端心肌。 冠状动脉旁路移植术不但可以解决药物治疗和经皮冠状动脉内成形术在冠心病治疗中面临的难题，如冠状动脉分支病变、多支处病变、无保护的左主干病变等，而且是目前最彻底、完整的血运重建方式。搭桥术后1～2个月病人就可以恢复正常工作，其早期心绞痛症状消除率高达85％～95％，65％以上病人术后5年无心绞痛，5年生存率为93％，10年生存率为80％。即使3支冠状动脉发生病变伴心功能受损者，7年生存率也可达90％，而单纯药物治疗者仅为37％。以往多采用大隐静脉作为桥血管，随着手术技术和器械的完善与发展，目前外科医生更愿意采用内乳动脉、桡动脉等长期畅通率和生存率更高、预后更好的动脉作血管桥。 手术结果证实，80％以上的病人，术后心绞痛立即消除，心功能也得以改善，多数病人能够恢复工作和正常生活。但是，在选取“搭桥”材料，即病人自身的动脉和静脉时，往往困难不小，再加上手术又要“开胸”，又要“开心”，这样“大动干戈”，对病人的损伤很大。 冠心病心绞痛的“守护神” 人类描述心绞痛已有两个世纪，采用硝酸酯治疗心绞痛也已有一百余年(据说制造火药的人很少发生心绞痛，由此而得到启示)。如今治疗冠心病心绞痛虽已有了许多新技术，如经皮冠状动脉气囊扩张术、冠状动脉搭桥术、激光心肌穿孔术等等，但主要手段仍然是依赖于药物。为此药物使用是否合理，直接关系到疾病的疗效和预后。 冠心病心绞痛药物治疗目的主要有两个方面：一是通过扩张冠状动脉或者减少心肌血氧的消耗，达到中止心绞痛的目的；二是长期缓慢地扩张冠状动脉，使发生狭窄的血管周围动脉扩张、增粗，逐渐建立侧支循环，以便改善心肌缺血缺氧状态。心绞痛的治疗需要坚持“三心”，即信心、耐心和恒心。据有关资料分析统计，即便属于严重心绞痛病人，只要坚持合理用药，90％以上均能控制，无需进行有危险的手术治疗。有人顾虑，长期服药是否会产生耐药性。这种担心是没有必要的。因为治疗心绞痛的药物种类很多，各种药物交替使用，即可减少耐药的机会。假如病情恶化(如发生急性心肌梗死)，说明常用药物不再适宜，需改换其他药物。 治疗心绞痛目前证实有肯定疗效的药物大致分为四大类。 第一类是硝酸盐类，也是常用治疗冠心病心绞痛的基础药物，其能扩张冠状动脉、小静脉，重新分配心肌血流，抑制冠状动脉痉挛，从而迅速改善由于心肌缺血而导致的胸痛、胸闷症状。其中包括速效的硝酸甘油，即“三硝”。当心绞痛突然发作时，将1片(0.5毫克)“三硝”放在舌下含化，一般1～2分钟即可缓解。因为硝酸甘油有扩张血管作用，可造成血压下降，因此不可大量连续用药。若1～2片药仍不能缓解，应考虑急性心肌梗死的可能，需住院治疗。另一些药属作用时间较长的，如硝酸异山梨酯(即二硝)、长效心痛治等。前者每次口服2片(10毫克，也可用作紧急情况下口含)，每日3～4次，起持续预防心绞痛的作用硝酸甘油需放在褐色小瓶内保存，并要避光、防潮、防热。如药片放在舌下无辛辣感，说明药物放置过久，已经失效。保健盒内的硝酸甘油应半年左右更换一次。有人初期服用上述药物会产生头痛、头胀，这是药物引起脑血管扩张的结果。因此用药初期可从小剂量开始，如先从1/3或1/2片用起，以后逐渐增加到常用量；或先放在饭后服用，减缓药物吸收的速度，待习惯后再改为空腹服药。最近还出现一种硝酸甘油贴片，用时将药膜贴在皮肤较薄处，如胸前等部位，每24小时更换一片。由于药物被缓慢、均匀地吸收，血液中药物浓度平稳，可防止夜间心绞痛发作，也可避免病人夜间起床服药，影响睡眠。 第二类是钙离子拮抗剂，是近年来雨后春笋般发展起来的治疗心绞痛的药物。该类药物可扩张冠状动脉和全身动脉，降低心脏负荷，并有一定的抗血小板聚集作用。常用的有维拉帕米(异搏定)、硝苯地平、地尔硫卓等。硝苯地平还具有降低血压的作用，因此适用于高血压和心律失常合并有心绞痛的病人。每日用药3～4次，每次10毫克，往往达到“一箭双雕”的效果。 第三类是β受体阻滞剂，这类药除可减少心肌耗氧量外，还有明显减慢心率的作用。常用药有普萘洛尔、美托洛尔等。心绞痛发作的同时合并心率快的病人，适宜用此类药物。普萘洛尔每次1片(10毫克)，每日3～4次。哮喘病人禁用。 第四类药为中草药。中医认为冠心病心绞痛属于血淤、痰阻、阳虚等证，因此治则为活血化淤、宣阳通痹、开胸祛痰。通过临床观察，冠心苏合丸、速效救心丸、活血片、复方丹参片、三七片、苏冰滴丸等均有一定的抗心绞痛的效果。 动脉粥样硬化与冠心病 冠心病实质上就是由于营养心脏本身的冠状动脉发生了粥样硬化，使它的管壁弹性降低，内膜下有胆固醇等沉积的斑块隆起或凸出，故血管腔变狭窄，流向心脏的血液减少，导致心肌缺血、缺氧，而发生心绞痛或心电图上缺血性S-T段及T波改变。狭窄不平滑的血管腔，如果一旦发生血栓，就会使这支血管腔闭塞，使局部心肌完全得不到血液供应，于是就会发生心肌梗死，心肌梗死和心绞痛都是冠心病最典型的表现。有人把冠心病称之为缺血性心脏病，也就是这个道理。 冠心病监护室(CCU) 目前，在许多大医院有一个新的科室---“CCU”，它的中文名字称作“冠心病监护室”。为什么要建立这样一个科室呢?这就要从心肌梗死谈起。 20世纪70年代初，我国有一些专家对死于心肌梗死的病人进行死亡原因分析，发现其中有将近一半的人是由于严重的心律失常所致。美国《循环》杂志曾经报道，心肌梗死的病人中有80％以上的人并发了心律失常。显然，防治心律失常，对于心肌梗死病人的突然死亡具有头等重要的意义。 在心律失常中，心室颤动和心跳骤停，又是危及病人生命的主要原因。它们多见于发病以后的最初72小时内(医学上称为“高度危险期”)，往往来不及救治。 治疗严重的心律失常，关键在于早期发现。于是就产生了冠心病的监护。在冠心病监护室里，专门治疗心肌梗死的病人。这里装备了连续心电图监测装置，安排了经过严格训练的医护人员，并且配备了能迅速进行治疗所需要的各种急救设备。 心脏监测系统的核心，是由供监护人员观察病人心脏搏动情况的“总机”，和放置在病人床头的“分机”共同组成的。医护人员只要通过心电示波和按动选台电键，并借助电视系统，即可将室内全部病人的心电状态“尽收眼底”，这样就使得病人处于严密的观察之中。一旦出现了险情，监测系统的自动报警器立即灯光闪烁，并且发出特殊的声响，向医护人员“呼救”。几乎与此同时，心电图记录装置也自行启动，录下了20秒内心电活动图形，以备进一步测定分析和存档。 通过心脏监护系统，可以早期发现心律失常，并且达到及时进行治疗的目的。由此，心肌梗死的病人的死亡率也有了明显的下降。过去住院病人的死亡率高达30％，现在已经下降到15％。 死于心肌梗死的病人，大约2/3是在住院前死亡的，许多病人又是死于送往医院的路上。说明病人在住院以前，如果能够即刻得到心电监护，以得到必需的治疗，都是至关重要的。因此，现在已经有“流动冠心病救护车”投入了使用。在这个救护车里装备了心肺复苏、心脏除颤和心脏监测系统。这样就可以保证病人从发病之初，以及往医院转送途中，都能够得到严密、精心的医疗保护。   |
|
|
