[【】]周仲英谈中医临床用药技巧

周仲英谈中医临床用药技巧  

清初医学家喻嘉言说：“先议病，后议药。”这就说明只有正确“辨证求因”，才能考虑怎样用药。现从临证实践需要，分以下几个方面来说。

    (一)辨证选药

    总的要求是按病机而立法，依法而选方，按方而用药。具体而言，还当掌握以下几点：

1．熟悉常用治法和处方的代表药

首先必须熟练掌握常用治法的代表药，打好基本功，这样就可在立法的原则下用药。如属按方选药，还应掌握方中主要药物的组成，才能把药选在点子上。如桂枝汤中的桂枝与白芍，白虎汤中的石膏与知母，小柴胡汤中的柴、芩，大柴胡汤中的柴、芩加大黄，都是该方的主药。当确定选用任何一方时，处方中必须具有其主药的存在。

2．掌握脏腑用药

按照药物“归经”的理论，针对脏腑病位选药，元代名医张洁古根据这种用药法编写成“脏腑用药式”，对后世医家有一定的影响。但必须注意，一药未必仅归一经，功用主治亦非一端，且可随配伍而变异，因此切忌机械理解。兹举例如下：

（1）心

1）益心气：太子参、人参、茯苓、甘草。

2）温心阳：肉桂、附子、干姜。

  　3）补心阴（血）：当归、白芍、丹参、麦冬、玉竹。

  　4）安心神：枣仁、柏子仁、五味子、小麦、琥珀。

  　5）清心热（火）：黄连、连翘、竹叶、莲子芯。

  　6）开心窍：菖蒲、郁金、远志、麝香。

  　7）通心脉：丹参、川芎、红花、桃仁、三七。

   （2）小肠

1）温小肠：乌药、吴萸、小茴香、肉桂。

2）清小肠：木通、泽泻、栀子、滑石、车前子、灯芯。

（3）肝

1）补肝血：当归、杞子、首乌、鸡血藤。

  　2）养肝阴：生地、女贞子、山萸肉、龟板。

  　3）理肝气：香附、青皮、川楝子、白蒺藜。

  　4）清肝热：桑叶、菊花、夏枯草、龙胆草、决明子。

  　5）温肝寒：吴萸、小茴香、橘核、官桂。

  　6）平肝潜阳：钩藤、天麻、珍珠母、赭石、牡蛎。

   （4）胆

1）清胆：龙胆草、茵陈、黄芩、栀子、青蒿。

  　2）利胆：柴胡、广郁金、元明粉、金钱草、酢浆草、海金砂。

3）温胆：吴萸、肉桂、小茴香。

（5）脾

1）补脾气：黄芪、党参、白术、山药、甘草。

  　2）温脾阳：干姜、益智仁、砂仁、肉果、附子。

  　3）理脾气：木香、陈皮、厚朴、大腹皮。

  　4）化脾湿：藿香、佩兰、苍术、厚朴、草果、蔻仁。

  　5）升中气：升麻、柴胡、葛根。

  　6)养脾阴：花粉、石斛、麦冬、乌梅。

  （6）胃

 　1）温胃寒：干姜、肉桂、高良姜。

 　2）清胃热：石膏、知母、芦根、黄连、黄芩。

 　3）补胃气：党参、黄芪、白术、炙甘草。

 　4）养胃阴：石斛、沙参、麦冬、花粉。

 　5）消胃积：六曲、山楂、莱菔子。

 　6）降胃气：半夏、陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、厚朴。

  （7）肺

 　1）补肺气：黄芪、党参、太子参、甘草。

 　2）养肺阴：天冬、玉竹、北沙参、百合、阿胶。

 　3）清肺热：黄芩、蒌皮、桑皮、银花、鱼腥草、石膏、知母。

 　4）温肺寒：麻黄、细辛、紫菀、冬花。

 　5）肃肺化痰：前胡、杏仁、百部、橘红、法半夏。

 　6）泻肺平喘：葶苈子、桑白皮、冬瓜皮、苏子、莱菔子。

 　7）敛肺定喘：五味子、白果、诃黎勒、罂粟壳。

  （8）大肠

 　1）温大肠：厚朴、木香、草豆蔻、肉豆蔻、荜澄茄。

 　2）涩大肠：诃子、石榴皮、乌梅、赤石脂、禹余粮。

 　3）清大肠：黄连、黄芩、马齿苋、败酱草、丹皮、红藤。

 　4）泻大肠：大黄、芒硝、槟榔、枳实。

 　5）润肠燥：火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、肉苁蓉。

 　6）杀肠虫：使君子、苦楝根皮、雷丸、槟榔、鹤虱、榧子。

  （9）肾

 　1）滋肾阴：熟地、山萸肉、女贞子、首乌、龟板。

 　2）温肾阳：附子、鹿茸、仙茅、仙灵脾、巴戟天。

 　3）壮筋骨：杜仲、川断、狗脊、怀牛膝。

 　4）利肾水：赤苓、猪苓、泽泻、车前子、防己、滑石。

  （10）膀胱

 　1） 固摄：益智仁、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、金樱子、龙骨、白果、乌药。

 　2） 清利：黄柏、知母、茯苓、猪苓、泽泻、萹蓄、瞿麦、金钱草、海金砂、土茯苓。

3．注意随症用药

俗话说：“头痛用川芎，腰痛用杜仲”这是批评医家不辨证而“头痛医头，脚痛医脚”的错误作法。但是，随证用药是在辨证的基础上的变通处理，仍然具有辨证用药的含意在内，试举几则随症用药的例子于后。

    （1）头痛

    偏寒：吴萸、川芎、白芷；偏热：菊花、桑叶；偏后脑：羌活、麻黄、葛根；偏前额：白芷、蔓荆子；偏两侧：川芎、白蒺藜；偏巅顶：藁本、吴萸；顽固性头痛：白附子、僵蚕、全蝎。

（2）咳嗽   

风寒：麻黄、苏叶、杏仁；风热：桑叶、菊花、桔梗；湿痰：姜半夏、陈皮、厚朴；阴虚：百合、麦冬、川贝；痰饮：干姜、细辛、五味子；肺痈：芦根、鱼腥草、桔梗；久咳：百部、诃子。

（3）胃脘痛   

寒痛：高良姜、吴萸、乌药；热痛：黄连、川楝子；虚痛：黄芪、党参、白术、白芍；气痛：沉香、砂仁、枳壳、香附；瘀痛：延胡索、五灵脂、三七；食痛：麦芽、谷芽、神曲；虫痛：使君子、槟榔、乌梅。

    （4）低烧(虚热)

    虚热有汗：秦艽、地骨皮、知母；虚热无汗：丹皮、青蒿、地骨皮；掌心热：丹皮、山栀；掌心灼热多汗：鳖甲、地骨皮、乌梅；潮热骨蒸：银柴胡、白薇、胡黄连。

4．结合辨病用药

所谓“辨病用药”，一般是指区别于辨证论治而按病用药，含中医及西医的病，如治肝炎方药、治气管炎的经验方药等。也包括用现代药理来解释中药作用的，如降转氨酶、降血压、降血糖等。若单求“辨病用药”，是不妥当的，但是在辨证施治的基础上结合辨病用药，可以匡辨证用药之不足。如用枳壳结合于补中益气汤治疗胃下垂；用“三金汤”(鸡金、海金砂、金钱草)结合辨证用药，治疗胆结石和尿路结石等。

5.根据经验用药

所谓“经验用药”，是指中医在不断的临床实践中，具有独特经验之用药。例如：大黄本为通便药，与甘草同用则能利小便；用少量麻黄配伍大量熟地则能治下虚上盛之喘，开肺气，而麻黄不汗，补肾元，而熟地不滞；茯苓得白术则补脾。牛膝能引血下行，亦能引其他药下行，故又称本药为“下部之使药”，但也能因其性下行而引发遗精。它如：仙鹤草治盗汗，每次一两，加红枣五个煎服，近人实践证明有效。

6.拓宽中药新用途

中药的基本特点是多组分的复合物，且其主要成分未必就是唯一的有效成分，但由于中药具有多种组分，因而其功效也是多向性的，前人实践的积累，虽已认识到每味药的主要功效，但尚有未被发现的效用，须在临床应用中探索，结合现代药理研究手段和方法，寻求新的药效。兹举例如下：

漏芦苦寒，主用于乳病及疔疮肿毒，可治产后乳汁不下，善长于通络活血、解毒消痈。我据此先后使用于骨巨细胞瘤、乳腺癌等多种肿瘤有热毒征象者，具有良好的解毒抗癌、散结消肿作用；鬼箭羽苦寒，功能破血通经，散瘀止痛，习用于闭经、产后瘀滞腹痛及风湿痛等症。据此试用于癫狂、类风湿、慢性肾炎、狼疮、糖尿病等，具有血瘀特征者，颇能增效；泽漆苦微寒有小毒，功能泻肺化痰、止咳降气、利水消肿，现代多用于慢支咳喘、肺结核等病，笔者据其化痰利水、散结解毒之功，用于慢性咽炎、心源性咳喘、水肿、肿瘤等，确有良效；天仙藤味苦性温，行气活血、通络利水，《妇人良方》载有天仙藤散治子肿，乃据此扩大应用于功能性水肿、特发性水肿、内分泌性水肿，因淋巴、血管回流受阻所致的水肿等，并配鸡血藤治疗高血压病的“气血失调症”，颇有效验，在使用中只要做到药证相符，用量、疗程得当，并未见发生马兜铃酸的肾毒性损伤；苏木甘咸辛平，功能活血疗伤，祛瘀通经，作者在《血证论》用参苏饮治疗败血冲肺危症的启发下，先后用治肺心、心衰数例，体会到具有益气活血利水平喘的功效；狗舌草苦寒有小毒，功能清热利水杀虫，主治肺脓疡、肾炎水肿、疖肿疥疮，但近人罕有用之者，六十年代曾有人试用于白血病，我据其功效先后用治狼疮及狼疮肾，均有较好的效验；十大功劳叶苦凉，功能清虚热、滋肝肾、祛风湿，临床主用于肺痨咳嗽、咯血、劳热，笔者据其清虚热的作用，始用于功能性低热，进而治疗妇女更年期综合征、病毒性心肌炎的低烧、心律失常，其效均佳，而现代药理发现有增强冠脉流量与强心作用；苍耳草苦辛微寒有小毒，近人多用其子，但果实毒性较大，功能散风除湿，通窍止痛，习用于鼻炎、风湿痹痛，善治痈疮疥疮，肿毒湿疹，故据此借用以治疗风团痒疹、皮肤瘙痒，有较好的抗过敏作用，试用于过敏性肠炎、肠功能紊乱所致的腹泻，亦甚有效验；金毛狗脊辛苦温，功能祛风湿、利关节、补肝肾、壮筋骨，习用于风湿痹痛、腰脊酸疼、腿膝软弱，对肾虚不固的尿频、带下淸稀者，有固涩作用，验方言其能治扁平疣,但未见本草文献记载。用法：日30g煎汤，湿敷30分钟以上，日二次，经试用于临床效验甚佳，其后常配地肤子、马齿苋各30g，内服与患处湿敷并用，以图增效。老鹳草辛苦平，功能祛风除湿、舒经活络、清热解毒，习用于风湿痹痛、筋骨酸疼、肌肤麻木、湿热泻痢及热毒疮肿。往昔曾治一急性肾盂肾炎患者，尿培养大肠杆菌持续阳性，迁延不愈，乃据《滇南本草》所载“利小便、泻膀胱积热”的作用，在原有处方中加用老鹳草15g，两周后尿检持续三次转阴，此后常用于泌尿系感染“下焦湿热证”，配入方中以增效，并借用其清热利湿解毒及“活血”（《纲目拾遗》）的作用，用治慢性肝炎、肝纤维化的“湿热瘀毒证”，以保肝、抗肝纤，亦有较好前景。

7.注意药物的主次排列

用药离不开“君臣佐使”的原则，在处方时应当注意到君药、臣药居前，佐使药居后，这样做有利于检查自己的处方是否方证吻合。在抓君臣排列时，应紧紧扣住立法与选方。如选用桂枝汤，应桂、芍居前；选用麻黄汤，应麻、桂居前；选用五苓散，猪茯苓、泽泻居前。若依法处方者，则以紧对立法之药居首，如因于痰，以湿痰为主者，半夏、陈皮居前；风痰为主者，僵蚕、胆星居前；燥痰为主者，瓜蒌、贝母居前。有人说甘草调和诸药，列为使药居后，其实也不尽然，如脾气虚弱选用四君子汤，甘草为使，应书于处方之末；若为心气虚悸选用炙甘草汤时，则甘草是主药，自应列为首位。

8.“引经”与“反佐”

所谓“引经”，古称“引经报使药”，认为某经有病当用归某经的药物作“向导”，如太阳头痛用羌活，阳明头痛用葛根等。目前称为“药引”的，约有两种：其一，确能引导诸药在某部病位发挥较大作用者，如上部病用桔梗，下部病用牛膝之类。其二，属于习惯的自加中草药。如姜三片、枣二枚、荷叶一角、车前草两棵、鲜芦根一尺等。把这些药写在方末，便于自加，并非皆有引经作用。

  　“反佐”问题，这是用相反药佐“正治”而成效，如胃热呕吐，投苦寒而格拒者，可用姜汁炒黄连；姜汁性温，用于热证，就是“反佐”。这样可以提高治疗效果，减少副作用。

(二)用量与炮制

    处方中药物的用量及其炮制，既直接影响着疗效，也涉及服药的安全可靠。这里主要谈在实践运用中的几个具体问题。

1.关于用量

中药多为天然药材，其用量较大，其有效量的安全阈也较宽。但也不是绝对的，有些剧毒药物如乌头、巴豆之类稍稍过量，就易发生中毒事故。总的来说，加大用量，并不和提高疗效成正比，如何权衡中药之用量，可从下面四个方面着手。

   （1）严格控制剧毒药的用量

如川乌头，有效量为3～6g，煎服如超过10g，就易发生中毒，如超过30g以上者，就易发生死亡事故，必须严格掌握。但若在煎煮的时间上延长，却可以减低其毒性。

   （2）按药物作用的地位而定量

一般地说，君药、臣药用量偏重，佐药、使药偏轻。例如用桂枝汤时，桂枝为主，白芍为辅，桂枝用5g，白芍用10g，用小建中汤时，白芍为主，桂枝为辅，用桂枝3～4g，白芍15～20g。且桂、芍用量都超过常用量。再如治阳虚寒证病人，一般用四逆汤，附子为主(5～8g)，干姜为辅（2～5g）。若病情严重，阳脱脉伏者，当用通脉四逆汤，干姜为主(8～10g），附子为辅（4～6g），余可类推。

（3）根据不同作用要求掌握用量

如柴胡作为和解退热的用量宜偏大（12～15g），作为疏肝解郁宜偏轻（3～6g）。又如防风，作为疏风发表，可用一般量（5～10g)，解砒毒当用最大量(30～45g)。

   （4）注意药物的体积掌握用量

同一药量的药材，体积差距很大。如磁石10g，只有三粒黄豆大小；若配10g玉蝴蝶或丝通草，可占半药罐。为了符合煎煮的要求，应掌握用量，适当考虑到药材的体积。如矿石、贝壳类药物，用量可偏大些，一般在30g左右。另外有些药物体积虽大而用量又不能小者，可采用煎汤代水煎药方法。如伏龙肝、夏枯草、葫芦瓢、益母草等药用大剂量时，就要先将药物煎汤去渣取水再煎他药。

    2.关于炮制

中药炮制直接关系到临床疗效，是我们处方时应该熟悉的。在这里主要是谈谈有关的几个具体问题：

（1）抓住必要的炮制

为了减少毒性，提高疗效，必要的炮制是不可少的。如生半夏用生姜同煮，制成姜半夏，可以减少半夏的毒性；陈棕炭、血余炭等用于止血，必须烧炭存性，否则就不易于煎煮和消化吸收。炒黄芩善于退热，焦苡仁健脾止泻，在处方时都必须注明。

   （2）避免有害的炮制

过去有些炮制，为了追求美观，反而失去药效。如清水半夏片、花槟榔片、淡附片等，要把药物水浸多天，把味浸淡，切出的饮片犹如爪甲，光泽透明，非常好看，实际上有效成分已大部消失。

   （3）改革繁琐的炮制

如蚌水炒天麻，很难肯定被炒的药味有什么新的特殊作用。

    (三)必要的医嘱

    这里所讲的“医瞩”，主要是指有关服药要求的嘱咐。

1.服药的次数

急性病服汤药须大量频进，必要时每4～6小时一次；频繁呕吐，饮食难进者，应采用少量多次分服法，如大黄甘草汤治急性胃炎的呕吐，开噤散治疗噤口痢疾的水饮难入。若为慢性疾患，服药每天一剂，或两天一剂。

2.服药的时间

一般日服二次者，多取早晨（空心）与晚上（临卧）为宜。夏令服药，最好头一天晚上服“头煎”，第二天早上服“二煎”，这样可避免中午高温时间汤药发馊。对胃部有刺激性的药物，如补血丸中有皂矾等药，以饭后服药较好。病在上焦者饭后服，在下焦者饭前服。

3.注意服药后的调护

如服发表药，服后宜温覆以取汗，不可当风受凉。有些病在服药时应嘱咐注意病情变化，如服泻下剂，必须遵守“得利止后服”的原则，不使过剂伤正；另外尚需交待所服药物的有关“饮食宜忌”等问题。