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《四圣心源》，是按一气周流，正气的强弱虚实为主线来讲解的。如果把正气比喻成一棵树，气血的流通好比是树杆枝叶，在正常生长时，正气是人体的根本。一旦有邪气的时候，就好比树上长了虫子，有了枯枝败叶。调气血治病的过程，就好比去掉枯枝败叶去掉虫子，让它正常地生长，给它浇水施肥，给它享受阳光。从扶正的角度讲，让这棵树正常地生长，从祛邪的角度看，就是捉虫子去掉枯枝败叶，这两方面是相辅相成的。 如果不注重这棵树的本身，哪里有虫子哪里有枯枝败叶，就“咔嚓”一下全部剪去，可能把树也剪死了。如果你心里有一棵树的整体形象，就会知道哪个树枝可以剪，哪个树枝不能剪，那么在祛邪时就知道轻重，哪个树叶不好了，就剪掉哪个树叶，而不会把那个树叶所在的树枝也剪掉。也就是说，修理树的根本目的，是为了留下这棵树，而不是为了去掉这些不太好的东西。这是一个问题的两个方面，密切联系在一起，是一个问题。从修剪树的角度看，就是剪掉枯枝败叶，从保护树的角度看，就是留下正常的枝叶。 《四圣心源》，是从保留正常枝叶的角度写的，剪除枯枝败叶讲得不多。但是我们要知道，这是不可分割的两个方面。有了正气为主的这个框架，治病时就会时刻注意到，我们的目的是为了恢复病人的正气，挽救病人的生命，还原一个正常的生命体。不管病人身体是否能够承受，不管正气的虚实，乱祛一气是不对的。治病，就是扶正祛邪，但是祛邪一定是以正气为基础，祛邪的前提是能够保留正气，不能因为祛邪气把正气伤了。 四圣心源主要讲了扶正，祛邪方面，可以借鉴历代各家经验，把前人祛邪的方法跟《四圣心源》扶助正气的方法结合起来。这样在保护正气的前提下，把阻碍一气周流的各种因素都去掉，通畅一气周流的道路，同时又保证了一气能够恢复正常，祛邪而不伤正，就能取得很好效果。 后面讲的是精神方面。肾主精，心藏神，实际上就是水火。阴阳两极分成神惊和精遗。神惊就是惊悸不宁，用了金鼎汤。精遗呢，男性是遗精，女性可能是白带过多，跟男性的遗精类似。精遗的方子是玉池汤。 对比一下，就会发现这两个方子大同小异。我们来看金鼎汤，精神惊悸不安，心藏神，神惊必然是心火出了问题。火分君相，君火是藏而不现的，相火是可以外达的，相火应该是敛藏下降，阳降神气就能够内敛，就不至于惊悸不安。如果心火偏虚，降不下来，火气不能敛藏，心神不能归宅。临床表现为容易上火，一上火就心烦，睡不着觉，其实这就是心神不安的一种表现，只不过比较轻。如果虚得再厉害些，就会产生惊悸，心律不调。这种情况简单说就是相火不降引起的心神不能归位，所以要降相火，把火气降下来，藏起来。 火气要藏，中焦就要能转，中土转不动，火气下不来。出现心神不安，一般都是火气虚，火气虚必然中焦运转得差一些，所以要想把火气藏下来，先要把中焦运转一下，金鼎汤里用的是甘草和茯苓。甘草固运中焦，茯苓祛一下中焦的湿气，这样中土就能转起来，能升能降。然后用半夏镇降，半夏既能化中焦的痰浊，又能能镇降一气，引一气下行，能够把火气敛藏于下。从火气的角度来讲，运一下中焦，用半夏往下压一压，让火气降下来，心神就能跟着回来，就可以归位了。用龙骨、牡蛎引心神归宅，龙骨、牡蛎类似石头药，没有植物药那种生气，是一股简单的镇降之气。龙骨是大型动物的骨头、化石，是一股金气。牡蛎是海里牡蛎的贝壳，都属于金石镇降之类，只不过这种药的气比较清透。龙骨来源于骨头，肾主骨，生髓，主收藏，所以它藏神的效果非常好。因为它气很清透，作用的层次也越清透，神气是非常清透的一股气，所以龙骨、牡蛎能引导心神敛藏归位，心神得安，惊悸得到缓解。还用了桂枝、芍药，桂枝升发木气，芍药平息风木，也是舒达木气，一个主升动，一个主疏通，一阴一阳。芍药偏入里，既能疏通又能熄风，桂枝向外升发，这一对药主要是调肝木之气，让一气能够顺利地由左路升发。惊悸是一种风动之象，所以要用芍药来安抚一下，因为惊悸还是原于虚，所以还要用桂枝帮助疏达，这两个药，一个扶正，一个祛邪的思路。 我们看金鼎汤(甘草二钱 茯苓三钱 半夏三钱 桂枝三钱芍药三钱龙骨二钱牡蛎三钱煎大半杯，温服)，除了茯苓和芍药有点祛邪的意思，其它都是扶助正气的。茯苓祛一下中焦的湿气，半夏也算，半夏还能化一化痰，芍药能祛祛肝风，把这些影响一气周流的因素都解决一下。主要还是用龙骨、牡蛎、半夏这些药降火、敛神，火气敛降，心神得以归位。这是较轻的惊悸之症，方后有加减法：其上热者，倍芍药以清胆火。下寒者，加附子以温肾水。 临床上见到心惊肉跳呀，心里不安呀，大部分比较重，金鼎汤原方的效果不会很理想。原因在于郁结都比较重，往往中焦有较重的痰浊，左路有较明显的瘀血，下焦有明显的寒气。所以在金鼎汤基础上，加上活血化瘀的药，相当是增加了芍药的力量，芍药一方面是熄肝风，同时有破郁结的作用。比如加上元胡、桃仁，丹皮、丹参这样的药，加强左路的舒达，祛瘀血。中焦痰浊比较盛的，可以加强化痰如苍术、竹茹、桔梗、射干都可以用，不单是用茯苓和半夏。如果下焦有寒气，可以加附子；中焦有寒气，也可以加干姜，加生姜。 但是，主线不能忘了。惊悸、心神不安，一定要用镇降的药，半夏是不能少的，敛心神的药牡蛎、龙骨也要用上。只要道路通畅了，痰浊、瘀血这种郁结的药物用上了，能把道路疏通开的话，牡蛎、龙骨敛心神一点点就够了，不需要用很多。有些大夫，不知道用活血化瘀或者化痰这些疏通道路的药，单纯用牡蛎、龙骨镇降敛心神，就是用上五六十克，都不管用。原因是龙骨、牡蛎，比较清透，镇降，但没有祛邪气的作用，它是引导心神归位用的，道路都不通畅，心神回不去。 金鼎汤指了一条路，驱邪气，把道路清扫干净；降相火，引心神归位。在方子的基础上灵活化裁，遇上这样的患者，就很好治。 精遗，就是精液下泄，黄元御给的玉池汤(甘草二钱 茯苓三钱桂枝三钱芍药三钱 龙骨二钱 牡蛎三钱附子三钱砂仁一钱，炒，研，去皮，煎大半杯，温服)。就是金鼎汤去掉半夏然后加附子和砂仁。精液下泄，是风木盗泄于下。肾藏精，正常情况下精藏而不泄，泄出来了，说明下焦阳气比较差了。下焦阳虚，下焦的阳气足，肾气足，才能收藏有力。一旦出现这种外泄，比心里惊悸要重了，肯定是上热下寒，上面有虚热，下面有虚寒，所以要温补元阳。 两个方子对比一下，为什么不用半夏了，龙骨、牡蛎还用？半夏主要是降气的，龙骨、牡蛎是敛神的。精液外泄，气散不收了，再用半夏往下降，更难收回来。需要温补元阳，然后收一收，帮它升上来，这样精液就回来了，不会外泄了。所以用砂仁来代替了半夏，砂仁是往里收的，半夏是往下降的。你看一味药的变化，整个方子的方向都改变了。砂仁主藏，种子类，补肾的，气是往里收的。用砂仁收的同时，龙骨、牡蛎是敛神，容易遗精的患者，大部分心神不宁，相火妄动，思虑纷纷。有时稍微思虑过度，就出现遗精的症状。所以龙骨、牡蛎来敛神，先把心神定住，再用砂仁把气一藏，心神不动，就没往外泄的气势了。这时用上附子，把这股气呢往上发动，能升上来。附子升达之力比较强，所以要用上象砂仁这样往里收的药，防止没升上来先泄下去了。所以这个方子不用砂仁，用附子可能会病重，所以一定要有往里收藏的药，先把气收起来，然后再往上升，一气就转起来了。肾气主收藏，藏极而发，玉池汤就是模拟这个状态，把人体下焦阳气恢复到正常状态，这就是砂仁、附子的目的。甘草、茯苓、桂枝、芍药呢，还是中焦一气要通畅呀。这个方子的思路，关键在于第二行，龙骨、牡蛎、砂仁这几味药。龙骨、牡蛎定心神，砂仁收肾气，然后，附子活动升发。让这一气在收藏比较好的状态下，能够再升上来。这样的话，能把肾气下泄，一气不得收藏，升发不上来的一种败象，完全扭转过来。 郁结比较重的，要用上舒肝的药，比如柴胡，枳壳。有明显瘀血的，要活血化瘀，把道路通畅一下。遗精久了，肾精很亏，尺脉比较空的，用些养肾精的药，象枸杞子、肉苁蓉，滋养一下肾精，因为附子升散，可能伤阴，灵活处理。但是，有个主线：遗精必然是精气外泄，治疗的目的，是要把它收起来，升上去，这就是最主要的思路。遗精，往往伴心神不安，心神燥动，所以用上收敛心神的药，龙骨、牡蛎、灵磁石、酸枣仁都可以。主要是学习他的用药思路，碰到一个病，它是个什么格局？病象是什么？局面是什么？我们应该用什么样的方式，来把这局面扭转过来，调整过来，让他恢复一气周流正常的状态，就是我们的用药思路和治疗的方向。 黄元御先讲阴阳，再讲精神，再讲气血，一个比一个具体。气血这一块，主要是从邪气的角度来讲的，后面的气滞、气积、血瘀、血脱，血脱算是虚，其它的都算是实，是邪气为主的一些疾病。黄元御讲气血，气为阳，血为阴，也是从阴阳两方面来讲。气滞属于郁结，属于邪气，气积比气滞还要重一些，血瘀就是淤血在内，都属于有形或无形的邪气在体内。这种情况下，黄元御还是扶持正气为主，祛邪为辅。即便有明显邪气郁结，在提供治疗方案时，仍然是条达正气，辅助正气，引导正气归位，从这个角度来讲。 比如气滞，左为血、右为气，气滞就是肺气不降，下气汤(甘草二钱半夏三钱 五味一钱 茯苓三钱杏仁三钱，泡，去皮尖 贝母二钱，去心芍药二钱橘皮二钱，煎大半杯，温服。治滞在胸膈右肋者)，是破气通降的方子。实际方子里面破气的主要是杏仁和陈皮，其它都是导气下行归位的药，甘草、茯苓斡旋中焦，半夏、五味导气下行，贝母也是引气下行，贝母也能舒达气的郁结，芍药是息风、破阴结、疏通道路。方子本身去邪气的药并不多，甘草、五味子都是补益正气的药，原则上来讲，气郁结得很重的时候，一般禁用补气药，禁用扶正药，因为淤结比较重的时候，气很难流通，再用大量的补益药会加重郁结。 那么黄元御的下气汤为什么还用扶正的药呢？一个是从虚的角度来讲，一个是从正气的角度来讲，凡病必郁，而郁结的根源是正气虚，五脏真气只有虚没有实。只要出现郁结，即便郁结很重，症状很明显，脉也很有力，你认为他好像没有虚，实际上脉有力往往是郁结重，一旦郁结疏通开之后，脉马上就虚下去了，露出正气虚的本来面目。所以只要有郁结正气必然也是虚的，只是有时候郁结重的时候，正气虚表现不明显，或者表现不出来，感觉不到。黄元御先生在下气汤里的用意实际上就是扶助正气，让一气能够收敛下行。一气郁在上面，郁久就会生热，就会往外散泻。所以治疗的大方向是让这股郁结之气降下来，同时他也用上了杏仁、陈皮这种破肺气泻郁结的药。气在右路郁结上之后就会气有余，局部气有余，那么他用一些破气的药，适当的去一去这些郁结之气。郁结去掉一部分之后，右路敛降这条通路就会通畅一些，那么这个气就能够降下来。气降下来之后就能走了，能降下来就没有结滞了，没有郁结了，气滞的症状就会消除。 黄元御的方案就是运中焦，让道路通畅，然后敛降一气，让它往下走，用破气泻气的药，泻掉余气。郁结去掉，中焦能够斡旋，道路通畅，用上镇降敛藏的药，让气跟着下来，这股郁滞的肺气、右路的金气就由着自己的本性，自然就会降下来。药物引导一下它就跟着下来了。 如果郁结非常重，中焦根本转不动，就不适合用甘草、五味子了。首先要祛邪，用一些化痰运中焦的药，包括破气的药，有些化火的还要用些清热的药，象黄芩、栀子。破气泻气，枳壳、槟榔都可以用，把整个郁结破开之后，道路通畅，一气才有流通的可能，才能动起来。 下气汤适用于郁结不重，正气偏虚，比较轻的病症。一旦病症比较重，就要先破气，让一气能够动起来，实际上就是加大了这里面杏仁、陈皮的作用。用上更多类似杏仁、陈皮的药，如柴胡、枳壳、槟榔、香附都可以，再厉害的三棱、莪术也可以。郁结去掉之后，一气可以动了，脉摸着软了，记住要用扶正的药，引导一气下行了，象甘草、半夏、五味子，甚至虚得明显的人参、麦冬都可以用。所以下气汤教给我们一气下不来时如何引导一气下行的法则，我们知道麻瑞亭老先生用下气汤用神了，一个下气汤所有的病都能治，加加减减，加上升左路的药就可以治左边的病。实际上《四圣心源》里的任何一个方子你要用熟了，都可以什么病都治。 临床常见病里面，气郁比较多见，要么郁在左路，要么郁在右路，所以下气汤跟小柴胡类似，破气、破郁，恢复一气周流。气积就是气郁结滞比较重，比气滞更重一些，有郁结了滞了。黄元御给的是达郁汤（桂枝三钱鳖甲三钱，醋炙焦，研甘草二钱 茯苓三钱 干姜三钱砂仁一钱煎大半杯，温服。治积在脐腹左胁者），里面最重要的破气药是鳖甲。如果从气分来讲，气郁呢，有时郁在左路，有时郁在右路，有时左路右路都郁上了。左路右路分别来看，左为血，右为气，左路容易形成有形的郁结，右路偏于气的郁结。所以黄元御治疗气滞用下气汤，主要治右路，治气积用达郁汤，主要针对左路有形的气郁，所以用鳖甲来破有形郁滞。达郁汤有点桂枝汤的意思，除了鳖甲破有形的郁结，用了桂枝、茯苓、干姜、甘草来运中焦。用了一点砂仁，来收正气。达郁汤最重要的就是桂枝和鳖甲，一个是破有形郁结，一个是升达木气，把郁结在左边的这股气升上来。 如果是左路单纯气郁，还没有形成有形的郁结，跟右路的下气汤有些类似。气郁在右路，往往是有点胸闷、咳嗽。郁在左路，往往是容易忽冷忽热，心烦口渴，心悸失眠，就是小柴胡汤的那些症状，口苦咽干目眩。所以单纯气分郁结，郁在左路小柴胡为主，郁在右路下气汤为主。如果是有形的郁结，左路用达郁汤，右路要通腑，根据情况可以用桔梗白散，或者巴豆之类。 从黄元御的用药来看，主要思路还是引导一气归位。右路气不降要用降气的药，左路气不升，要用升达的药。《四圣心源》篇幅有限，没有说得很全面，比如左路无形郁结用小柴胡，或者有时用四逆散，没有讲。所以咱们学习黄元御，主要是学习他的思维模式，学习解决问题的办法，这个病症的全局是怎么样的，他怎么样分析的，提出什么样的治疗方案。具体的用药，需要灵活加减化裁。 |
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