十年磨一剑，确认高效方——狐惑病4年

十年磨一剑，确认高效方——狐惑病4年

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摘自---刘方柏  重急奇顽  证治实录 诊断现场 吴某，男49岁，2006年4月28日就诊。 咽喉及牙龈红肿疼痛断续发作4年多，此次加重一月余。 因口腔痛，咽部周围白斑疼痛，输液服药无效，3月26日渐至吞咽唾液时痛至汗流，因多日不能进食致体力不支，送某省级医院，查无明确答复，治疗无效，于4月18日自行转回某市级医院住院。细菌培养，明确为真菌感染，经输头孢唑啉等好转，但停药两天即全面复发。不得已，转求中医治疗。 刻诊：病人行走需人搀扶，因畏痛而不能说话，重病容，虚弱态。 上腭至咽喉泛发红肿，其间散发脓点、溃疡，张口受限。 脉左三部迟细，舌质黯舌体厚大，舌面满布雪花状苔。 辨证论治 学生甲：这位病人辗转就诊于几所综合性大医院，致病菌明确，但就是没有疗效。而似这类火热毒势明显之证，中医一泻也许就能见效。 老师：我当时也这么想，后来才发现错了。 本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览孙思邈说“世有愚者，读书三年，便谓天下无病可治；及治病三年乃知天下无方可用”，在这位病人治疗的过程中，我算是真正感悟到了“药王”所指责的“愚者”，其实是包括了我们在内的一些把疾病看得太简单了的医生。正如这位同学说的，诊完后我也认为很简单，当即以复发性口疮的诊断，以我贯用的清胃泻热解毒法为治，疏方： 射干20g　生地15g　马勃10g　天冬10g　儿茶10g 肉桂6g　麦冬10g　茵陈20g　黄芩10g　甘草10g 枇杷叶12g 石斛10g 蟾皮10g 黄连10g 2剂 4月30日二诊，上方服后红痛似有减轻，乃认为方药对路只是药力不够，原方再用6剂。 5月8日三诊。症状并未如所料之速度减轻，仍因疼痛进食困难，发音受限。家属十分焦虑，连连追问能否治疗。这时我才认识到并非想像那么简单，开始怀疑是否辨证有误。通过仔细询问，得知前阴与口腔同时发生溃疡，只是输液后减轻，又怕分散了医生对口腔痛的注意力，故一直未作为病情陈述。我看过阴茎龟头明显水肿后恍然大悟，这不是《金匮要略》所谓“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”之狐惑病吗？ 乃改投升麻鳖甲汤加味： 升麻15g、川椒10 g、鳖甲20g、生地15g、茵陈20g、雄黄2 g（冲服）、玄参10g、儿茶10 g、蜈蚣1条、甘草10 g、当归10 g。 　3剂 5月15日四诊，口腔红肿及溃疡明显减退，疼痛大减，能随意进食软流食品，龟头包皮之水肿已见消退。病人一反初诊时的痛苦表情，轻松地讲述患病两个多月来的痛苦经历。而我则愧疚地暗责自己初诊时的粗心和失误，进一步明白了湿邪浸淫，热毒蕴恋才是本病的真正病机。 效不更方，上方减雄黄量为1g，加黄柏15g、银花12g、土苓30g，3剂。 5月19号五诊：服中药以来停止输液和其他用药。现口腔泛发之红肿大部消退，脓肿溃疡全部消失，阴茎包皮尚轻度水肿。舌体转薄，色黯大部消退，脉细，左三部尤甚。续上方5剂。 5月26日六诊：除包皮水肿尚未全消外，已无不适。 上方去儿茶，加赤小豆30g。 外用苦参30g煎水熏洗前阴。 后随访包皮水肿全消，临床痊愈。 病名        主症        辨证        治法        选方 狐惑病        口腔前阴溃疡 口不能张 水米不进        湿邪浸淫 热毒蕰恋        攻毒散邪        升麻鳖甲汤 苦参汤 思辨解惑 学生甲：狐惑病仲景在《金匮要略》里与百合病，阴阳毒同列于一章讨论，并出甘草泻心汤、赤豆当归散内服方两首，雄黄外熏、苦参外洗方两首。所出四个条文侧重症状描述，未明确其病因病机。后之注家或从条文析义，或从方药反推，认为该病系由肝经湿热，循经上循下犯，蒸腐气血而成瘀浊，致风化腐为虫所致。并认为仲景出甘草泻心汤仅是针对本病脾胃虚弱，湿热郁遏，虫毒留蓄病机的举例用方。因此，主张对肝经湿热者，用龙胆泻肝汤，肝肾阴虚者，用知柏地黄汤，脾肾阳虚者，用右归丸。从病机角度看，这些方法应该是对证的，它们补充和丰富了仲景的治法，而老师为何都未采用？ 老师:这是因为临床疗效是最高原则。上述诸方虽言之凿凿，而临床疗效并不满意。 学生乙：老师所用之升麻鳖甲汤是仲景用治阴阳毒的专方，为什么在这里用来治狐惑病呢？ 老师：这是缘于我对狐惑病从病机入手步步推求后的选择。鉴于以往用前述方药无效的情况，后遇此证，我深入循证推敲：此病迁延反复，当为邪毒蕴恋；溃破糜烂，乃湿毒之征；而该病公认为湿热蕴结，郁久成毒所致，因此，要害在一个“毒”字上。毒邪不甚者，或清或解或化或排，多可去之，而毒之甚者，则只有攻毒一法。攻毒之方必求效耑力宏，而以上方药显然不具这一特点。在反复推求中忽忆及仲景治阴阳毒之升麻鳖甲汤。该方针对的病名即“毒”，症状亦以“咽喉痛，唾脓血”之毒蚀为主要表现，方中升麻功擅解毒，雄黄《本草纲目》谓能“杀邪气百毒”，鳖甲《神农本草经》谓“可去阴蚀恶肉”，于理于方于药均是一首攻毒之方，于是试投治疗，果然屡投屡效。 如1998年12月15日治一任姓男子，20岁，唇舌阴茎溃破，反复发作两年，屡用中西药治疗无效，来诊时唇焮红肿大，口不能张，舌痛难伸，龟头及阴茎溃破，脉迟细，诊为狐惑病，处以升麻鳖甲汤。仅服5剂，口能随意开合，舌能自由伸缩，唇之痂壳全退，阴囊及包皮溃破亦消。其效之神，令我惊讶。然还不能排除偶然性。故有意准备验证。2000年2月22日，一王姓患者，64岁，以口腔红赤疼痛，唇舌溃破，目红肿痛两年余来诊。患者已两次住院无效，现炎势向喉部发展，吞咽困难，咯吐白色小块状物，双目红痛畏光，喜闭目，鼻衄，且有鼻触痛和堵塞感，脉迟，诊为狐惑病。为作验证，初投甘露钦加味，药后小效，遂继续投用，而诸症减轻后再无进展，乃改投升麻鳖甲汤加赤小豆，仅3剂诸症显著减轻，8剂症状全部消失。以后又诊治10余例，均先采用辨证治疗。如口腔肿甚者用甘露饮，舌痛甚者用导赤散，阴部肿痛者用龙胆泻肝汤，目红痛者用通窍活血汤，热甚者用普济消毒饮，湿甚者加二妙散，然或小有疗效，或全然不效，而改用升麻鳖甲汤后均迅速向愈，证明该方对狐惑病确有特异针对性。 余苦心孤诣10年，终于确认升麻鳖甲汤为治疗狐惑病的高效方！ 学生丙：经方以方证高度对应为使用原则，其对应治疗的有效性太令人叹服了。而也许正由于此，人们对于其精妙组方内涵进行辨证移用的研究，也就远远着力不够了。这是不是就是千年来人们就没有想到，把仲景同列于一个篇章内的方子挪用一下的原因呢？ 老师：是的。由于仲景论述的高度简洁，以至人们常忽略了条文所出之方，其实常常是对典型病案治验的举例应用，既以举例形式论述，自然就不是该方的全部适用范围。这就是说，经方在仲景书里的应用面，原本就有着很多潜在内容需要我们去认识。只是因为人们停滞于方证相对的有效性，读书时死于条文句下的刻板性和临证思维的惰性，使我们疏于了这种认识。纵有推广使用者，也仅是一鳞半爪的报道，这就限制了经方条文以外的潜在高效作用的发挥。 学生乙：本例治疗其实可以看作是老师对临床教训认真总结后获得的宝贵经验。它提示了一个重要问题——如何读仲景书。师祖江尔逊是仲景学说著名研究者，老师在师承其学术经验时一定对此有专门研究。 老师：研究说不上。但江老确实很重视仲景书的读法。他常强调读仲景书必须熟背条文，前后互勘，正反推求，联系灵素，结合临床，参考注家，并认为这些方法的目的只有一个，那就是力求准确地理解条文的精神实质，而不能死于句下。并由此总结出了两句至理名言：读书与临证相结合，理解与背诵不偏废。本高效方的发现，就是遵循江老这一教诲而来的。狐惑病的主症是“蚀”，而“蚀”重者其分泌物淋漓不尽，病程缠绵反复等，说明该病乃毒邪为患，而仲景治疗采用了极少使用的内外同治法，连续出了苦参汤、雄黄熏剂两个外用方，二方皆擅治毒，也提示了条文精神重在解决“蚀于喉”和“蚀于阴”等毒象反映，进而确认狐惑病的根本问题是“毒”邪为患。联系到尤在泾在《金匮要略心典》中说“仲景意谓，狐惑病阴阳毒同源而异流”说明二病有着内在相同的病理基础。 这些认识加上前述对升麻鳖甲汤的解读，因此，才采用了用治阴阳毒之方治狐惑。可见这既是从读法上获得的发现，也是从读法上找到的逻辑解释。当然这里还隐含着一个经验的地位问题，英国著名哲学家培根在论学问时曾说：“完全依学问上的规则而断事是书生的怪癖”，他强调“学问锻炼天性，而其本身又受经验的锻炼” 。“读法”作为一种学问，其运用是受自身经验的锻炼和限制的。 学生甲：我注意到一个问题，刚才所举病例，均为红肿痛热俱全，毒势甚旺的阳证患者，而他们的脉象自始至终均表现为迟或迟细。这种阳证见阴脉的现象，是预示着病邪将要内陷入阴，还是病程太长，正气日耗后的反映？ 老师:都不能解释。因为任案、王案病程均两年以上，症状仍一如初发，没有内陷迹象；而吴案则发病仅一个月，一派火热证象，体质敦实，且值壮年，因此，都不存在正衰或邪陷迹象。说明这是脉证不符的一类疾病。古代医家针对这类疾病特立了“舍脉从证”或“舍证从脉”的治法。而有关这种治法的辨证依据，证候特点和具体应用，都未见系统论述。你能留心到这一点，是非常重要的，往后注意观察总结。若能找到规律性的东西，则不失为一个贡献。清代宋湘曾有诗云：学韩学杜学髯苏，自是排场与众殊，若使自家无曲子，等闲饶鼓与笙竽。说明做学问要有自已的建树，不能人云亦云、墨守陈规，而应该在前人的基础上有所发现，有所发展，有所发明。