姜附剂临证经验谈6

姜附剂临证经验谈6  

 

 下面引用戴丽三一则自认为成功医案井加上注释，加以说明

依元气之势确定治则方药的重要性。

引用医案七和解读（戴丽三治夹阴伤寒案）

陆某某，男，五十余岁。于1943年夏，因发烧不退，住某

医院，经西医诊断为“肠伤寒”。用西药治疗无效。又用小柴胡

汤加二陈、生地、牡蛎、丹皮之类，病势日趋沉重。已二十多

日，乃请余诊治。

    症见：高热无汗，面色晦滞（高热与面色晦滞为矛盾证群，

单凭此就可断为阴证或兼见三阴病或附子证。）

    声低懒言，项背强痛（虽有项背强痛的太阳经证，但无脉

浮、畏寒不可轻易断为太阳病或兼太阳病。依仲师太阳病篇提纲

证：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”恶寒前加“而”表

示强调，说明三证之中恶寒证的重要性。即使有脉浮和头项强

痛，却无畏寒或畏风一证，也不可判为太阳病。此证结合其后所

引胡希恕之论，当是太阳经的“血气外郁”。无汗一证亦是

同理。）

    时见惊惧（惊惧说明君主能当其位而谋其职，仅是时见，虽

有危险，但元气自度还有能力应付，因无吐泻、躁、四逆之证。

戴氏对此证理解为误。）

    舌苔厚腻而滑（病在少阴，说明病由太阴入于少阴，外感病

之途大多如是。因误治致寒内入。）

    口不渴（少阴痛是自利而渴，太阴痛是自利不渴。渴证仅在

见有下利证时才是太少阴鉴别的要点。此为少阴病无疑。口不

渴，一是虚寒证，元气主要力量在于自保，无法全力抗寒，寒邪

盛而口不渴，虽发烧口气不温;一是寒实证，元气还不太虚，虽

有内寒，但肾陌还未全被寒困，仍有余力蒸胯气化于上。且无相

火外越，虽高热口气必还温或呼热气，元气处在蓄积阶段。该患

者高热多日不退，结合其他证，可以判为寒实证。）

    脉沉迟而紧（热而见迟脉为矛盾证群。高热但脉沉说明元气

固于本位。无数细之脉象说明精不虚，可经得起较大量的附子。

紧说明寒重，外抗之元气也不弱。脉象已点出此时之热非格阳之

热而是元气抗寒之热。元气通过脉象告诉医者当前元气所处之势

及敌我双方兵力对比：元气破里寒为急，敌强我不弱。）

    据症分析，患者病程虽达二十多日，无汗，项背强痛，显系

太阳未解[有恶寒恶风吗？太阳泰解之说不可从。（《伤寒论》第

92条）“病发烧头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，

四逆汤方。”胡希恕认为“本条所述的身体疼痛，纯由于里气不

畅、血气外郁所致，已无关于表证，故谓当救其里，宜四逆汤。”

(《经方传真》)]

    然面色晦滞，脉沉迟而紧，声低懒言者，又属表邪闭甚而里

气不足所致（“表邪郁闭”与“里气不足”二者还应分主次、缓

急，然后才定方药。）

    不足者，即“气怯”之意也（仅以“声低懒言”断元气虚不

足为凭，以脉为准。凡病皆虚，但有轻重之分。）

    余询之，患者病作之初，又犯房劳（说明是骤虚而引邪深

入，为新寒。与寒渐积而致的寒实证有陈积之寒欲破不同。初起

就当用麻黄附子细辛汤，一至两煎就可得汗而全解。经中西误治

后内寒渐加重，表寒反不显，表寒由初时的矛盾主要方面转为次

要方面，脏寒上升为矛盾的主要方面。何以证之？因发烧非表寒

所致，且从后速得知大便至少一周未解。）

    因而致有里气不足之象。舌苔厚腻，则系湿邪郁甚（不要被

“湿”所迷惑，寒为湿之渐，湿为寒之化。舌象能有此征说明元

气虽祓打压盘刺，但仍能顽强地固守住太阴这一战略要地，无时

无刺量己之力在破寒。从戴氏原治方药中有二陈汤可推知戴氏不

解一元之用，拘于表象。能化湿的还是元气，二陈沩仅是助脏腑

功能而已，三阴病没有元气、不从元气入手治一切都是纸上

谈兵！）

    此症初起即应以汗法解表，若汗之得当，邪随汗解（也可从

尿而出。）

    万不致迁延时日，愈演愈烈，至于此极。患者当前所现症

状，原系太阳、少阴两感证，初起误治，专从和解少阳着眼，屡

用小柴胡加减，何能胜任！且生地、丹皮之阴而敛，牡蛎之涩而

收，柴胡之升而散，黄芩之清而降，不但不能尽其解表之功，反

足以抑减体功之抗力。（唯有此说最为明白，道出根本。理明但

法、方、药不可从。）

    肌腠愈闭，致使体温愈激愈高[就该患者可言，二者非正比

关系。成正比关系是太阳表实证，如麻黄汤证或是大青龙汤证。

致该患者体温高是因于少阴脏寒，元气能与之相持。此正是戴氏

不明元气位势之盲点。病已二十余日，仍能发烧，非虚阳外越之

热。说明患者体实，病前精不是太虚，贮备充足，元气才能出来

应战。高热虽经二十多日不退，且排除虚阳外越因素，但从“声

低懒言”可知元气已渐不支，寒邪步步紧逼，元气退至少阴脏处

仍顽强抵抗。]

    神明将濒于混乱，心机亦日趋衰弱，故时见惊惧（“神明将

濒于混乱”是躁而不烦证或神识不清等君主不能当其职之证，而

非“时见惊惧”证。）

    斯时据理而立法遣方，固宜解太阳之表，温少阴之经，而以

麻黄附子细辛汤；但又考虑病势初起，前医屡甩柴胡一升再升，

今时见惊惧，若循规再用麻辛之升散，恐致心神飞越之不良后果

（柴胡的误用在君主能当位、元气还不太虚的前提下，可不应答。

惊懊的出现是因寒逐步叠加，而非柴胡的升散。如未经戴氏误

治，在元气不太虚的前提下，既可破内之寒，还可散外之郁。何

畏辛之发散？）

    两全之策，唯有温扶肾阳，开太阳气机，引病邪由里达外，

遂决定用自拟附子桂枝独活寄生汤：[前已分析有太阳经“血气

外郁”证存在，却不是元气此时要解决的重点，因脓不浮也无恶

寒之证。戴氏误治源于此。何以探知元气当前所处之势？一是发

烧非外抗表寒之热，因无浮脉，也无畏寒之证，所以发烧是内破

＼竺=    一—“    一

脏寒之热。二是大便多日未通。太阴的重要性使得元气先要聚里

破寒疏通之。开太阳气机的元气来源于少阴，因少阴为太阳之底

面。如今少阴被寒困，不能外出增援太阳。治则要么两解，要么

先里后表。依《伤寒论》定法，少阴病见有太阳痛表证，且有下

利时，要先里后表：“下利腹胀满，身体疼痛者，当温其里，乃

攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”在无下利证时可先试

以表法，再依证而定；“病发烧、头痛，脉反沉。若不差，身体

疼痛，当救其里，四逆汤方。”前贤胡希恕已明言：“病发烧，头

痛，脉反沉，为少阴痛麻黄附子细辛汤证。若不差，即指服过麻

黄附子细辛汤后，若脉沉不解而身疼痛者，此是虚寒在里，血气

外鄱的证候，故宜四逆汤以救其里”《经方传真》)。如何取舍？

一切依元气所处之势而定。该患者就诊当下无畏寒之表证，项强

背痛为胡老所言的“血气外郁”，非元气外抗寒邪的表现，麻黄

附子细辛汤证不成立。所以首诊以四逆汤为正治，有法可依：

“少阴病，脉沉者，急温之。宜四逆汤。”此寨从后述患者已两周

不大便推知，在用药前至少已一周未大便，说明星急，当先治

里。再者太阳少阴为同一周天，少阴寒破，排病反应出现后，太

阳的表寒也会得到部分疏解，因阳叨能合后就是太阳得开。治里

以太阴开机的复苏最先出现为常，否则为逆。]

    附片60克，桂枝9克，桑寄生9克，杭芍9克，法夏9克，

茯苓15克，独活6克，防风9克，川芎6克，台鸟9克，陈皮6

克，烧生姜3片，甘草6克，大枣3个

    处方毕，特语其家属曰：“此症之转机，若能由阴转阳，阳

回阴消，则属易治，似此发烧不退至二十日，将来恐不免白痦红

斑接踵而发。此方主旨，即在导邪外出，庶免肠壁穿孔之患一

（导邪外出非仅“白痞红斑”一途，也非必以此为外出之路径，

而应依着元气之位、势、前进的脚步、方向和正邪力量对比而

定。料事如神之能力必要有理可据，不可天马行空或断以经验之

谈！误治后的断证与正治的料病天壤之别，不可同日而语！寒实

体的少阴脏病，得正治后以下利出现为常，从六气开合枢来看是

经太阴开机、少阴枢机后转入阳明合机，此为顺。其后才有可能

出现太阳得开的白疮红斑。反之为逆。仲景也有明示：“少阴病，

脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲

解也，虽烦，下利，必自愈。”——烦即是少阴枢阴，下利就是

阳明能合。少阴枢阴之前的太阴开自在言外。戴氏不明六气的开

合枢，仍一意想从表散寒邪，却不知此时之寒非初痛少阴经表之

寒，而是转为少阴里寒为主，只能围城打援，借下利路径开门逐

寇。）[正因为戴氏着眼于外解，所以加用了诸多的辛散解表药，

如独活、防风、桂枝、川芎等。从六经辨证来说，此方是作用于

何经？有桂枝加附子汤，患者却无“发汗，遂漏不止，其人恶

风，小便难，四肢微急，难以屈伸”之证；无四逆汤，医者将之

命为“夹阴伤寒”，方中却找不到凑不齐一张三阴病方。医者下

笔开方，．必要有的（元气所处之势）放矢、有证（阴阳辨别之

证、六经病证、方证和药证）可循，有方（仲景方或前贤屡验之

方）可依。最后方、药、量、煎服法等都要有理（中医经典）可

据，方方面面能圃机活法、无懈可击。]

    次日复诊；服药后，神形较安，惟发烧如故（从发病至此之

前都是寒凉滋腻药，唯服此方是温药，虽是治不得法之方，比之

前雪上加霜之举，此时的温阳用药聊胜于无，所以神形较安。但

发烧如故，更无太阴开机启的表现。发烧未退，也不见更高。一

是说明此发烧在经治之前非表寒郁闭之热，非虚阳外越之热，而

是里寒积致元气抗寒之热。如为相火外越之熟，经用辛散开表药

后，在元气能应答的前提下，有变证如热更高等虚火更甚证出

现。根据前后所述，该患者元气非虚甚对误用药物不应答，所以

如有相火外越因素存在，用上方后当有热更高的情形出现。如有

表寒存在，用了上方后汗当出，热会稍退。）

    仍守原方加重附片至90克（不去反思治则、方证是否有误，

而在药量的增减上斟酌，舍本遂末。）

    三、四诊均守原方另加淮牛膝9克、杜仲15克、金毛狗脊

9克以温壮元阳而疗其腰脊之痛[隔靴搔痒。试现此素经四诊的

温药，服后无动静，至此还不敢说是误治，但最起码是治不得

法。医者虽知当用温，但方证的判定有误，同样无效。改用白通

汤后出现了汗出，此汗出却为戴氏所认定的“阳明气分热证”，

即白虎加人参汤证。为何阴证转阳？阴转阳明病是此病程演变的

必然经过吗？能够阴出转阳，且在年过五向的患者身上，转出阳

就是“阳明气分热证’’（实为阳明不合和少阳相火不降，为少阳

病），说明患者元气足，对所用温药都能应答。正因为元气足，

所以初诊时不必畏辛温，可依元气之势选用四逆汤。]

    五诊：用大剂白通汤鼓舞气机，交通心肾之阳。处方：

    附片120克，干姜15克，葱白3个（为何突然改用白通汤？

为何加重附子量？凭何指征？之前戴氏自言“若循规再用麻辛之

升散，恐致心神飞越之不良后果。”虽不用麻辛，但其他药的辛

散之性不在麻辛之下。如此用药为何反无心神飞越之虑，却有阳

明不合和少阳相火不降之过？虽用温卉j，大方向没有错误，在具

体的路线选择有偏差，难免走弯路。叮以说前五剂的治疗无效。）

  前数方服后，均未得汗，服大剂白通汤-剂后，始溅然汗

出，足见表邪固闭之甚，非大剂温里通阳不能逮也（太阴不开，

少阴枢机不转，所以阳明合始终未出现转机。药误。不依此序必

是误治！戴氏认为“病者自服白通汤后，汗出溅溅，从未中止，

是病邪外达，有利于减轻肠胃之壅热，此为顺症之所当然，亦即

预后良好之征兆。”如是因服用此药汗出而减轻肠胃之橐热，热

当稍退。从其后迷可知，热并不退。如是为了减轻肠胃之壅热，

说明选用白通汤之前就存在着阳明热，为何还用温药？二诊至四

五诊，证述不清，其中必有猫腻。医者不敢坦陈？或是水平有

限，未识得其中玄机？在用白通汤之前病证的主要矛盾已不是少

阴病，用了白通汤后制造出了个戴氏所谓的“白虎加人参汤证”。

“汗”、“热”、“顺”是自圆其说之辞，自欺欺人之言。学子千万

不可盲从。）

    两周来均未大便，近五日所服之方，均以附片温壮元阳，强

心益火增强体功抗力为主。（如得正治，即使无大便，也要有矢

气的太阴得开之证。何以得治五日，诸证无一点改善？医者反省

了吗？）

    （大便多日未解，得正治时为元气蓄积之象，但时问不超过

七日，此为正能压邪；大便多日未解，经误治后也会现同症，时

问可延至七日以上，却是正不胜寒，寒邪蚕食太阴位之果。已两

周未大便，显属后者。）

    六诊：服白通汤一剂后，虽已得汗，里阳渐回（不知所云！

此患内有寒积，阳回也要寒破出现大便或腹泻才名正言顺。）

    发烧未退，然全身痛楚大减（全身痛楚大减是逆着元气之

势，强要元气疏通太阳经“血气外郁”之果。里寒未破反因药误

使元气壅于中土出现阳明不合和相火不降，此与经正治后元气蓄

积欲破寒之热象不可同日而语。不顺,元气之势用药，与经激素

调用出来的元气转为离位之相火或不降之相火如出一辙。但需要

特别声呗：此不是附子之过，而是医者不识元气、不会用附子

之弊。）

    神气转佳，惊俱已平，面色润泽（此象非阴破阳长之佳象，

而是阴转阳位之痛象。）

    病已由阴转阳，脉现洪大有力（转用白通汤之前，已屡经辛

温燥烈之药服用多荆。观方中有附子，但无干姜，有甘草，但却

是方中量除姜枣外量最少的。患者服用数剂后，可以说证无多大

改善。结合其后服用白通汤后，未出现排病反应证反出现阳明不

合和少阳相火不降分析，服用此方，少阴里寒未得破除。辛温爆

烈药物少用甘草重用附子不伍干姜如红色火苗，无炙甘草伏火，

无干姜助甘草守住中土，炎上而非聚里，加之方中用了不少辛温

表散药物和处于夏季，犹如煽风点火，加剧火势外炎。逆着元气

本应在里破寒之势，医者借药物却要让元气外走破表寒，．必有变

证出现，即相火不降。再者外炎之红色火苗必有黑烟产生，此为

邪火，聚于中官，难免有其后阳明不合之变。元气能听从医者以

药为令牌的昏庸之令而盲从，一是因为元气还不太虚，且处在备

战状态，摩拳擦掌，跃跃欲试；二是因为辛散和大荆温药之用，

元气一呼百应。二者缺一不可。如元气虚至仅能自保，一是无法

长时间发烧而渐有难治或死证出现，二是在无死证时对所用药不

应答。依六气开舍枢可判定此热非元气蓄积之热，因无太阴开才

转入少阴柩。由此可见六气开合枢在临证指导的重要性。戴氏在

转方白通汤之前无证的描述，想来当时就已有阳明不合的证机存

在，以提示医者不可再继用温燥药。“服药不当，亦能诱发抵抗

太过”《伤寒质难》)，祝氏之言已指出了戴氏此案的失误之因。

结合患者病前为“体实气盛之人”的体质，阳明伤寒之抵抗太过

二因皆俱，戴氏不清元气之位势，处方下药只进不退，固执己

见，出现阳明不合和相火不降理所当然。如果在初殄时就用四逆

汤，何必要费其后的这么多周折？何以最后转变为“骨瘦如柴”？

其后虽得部分正治，但已是居下一个层次：元气委曲求全，医者

亡羊补牢。顺着元气之势，仅需一个团就可完胜，寒邪溃败，我

军损失不会太多，战场不要铺开太大，战线不会太长，战时不需

太久。却不想医者逆着元气大举兴兵，盲目出击，没有明确的进

攻方向，不明敌人的主力居于何处，医之为帅翻定的战略毫无章

法可言。在敌方久攻不下、战局毫无进展时，不做全面调查，不

知己也不知彼，一意孤行，接二连三地调兵遣将，无功而返。折

兵损将不说，还要多花人力物力收拾残局，战场、战线和战时与

得正治之异，读完此节读者自有定论。]

  烦渴思饮，病者已由初之形气俱怯转为形气皆盛，实乃预后

良好之征兆也（形气俱怯和形气皆盛是言正？言邪？如言正，仅

靠温药没有元气的贮备作为后盾何以为之？如言邪，岂不自认之

前的治疗为误？事实上形盛即是言元气还不甚虚，气怯仅是表

象，医者治不得法，元气无法得良将引导指挥寻的抗寒。治后转

为气盛是元气经医之为帅误导盲目出击之果，即相火不当其位之

过。本是精兵良将在一昏庸之帅手中却变为一群无头苍蝇。）

    乃用《伤寒论》白虎加人参汤。处方：

    白洋参9克，生石膏15克，炒知母9克，甘草6克，粳米

15克。

    （少阴寒邪未破，出现阳明不合因药误所致，与排病反应后

过用阳药转为阳明病不同。前者阳明不合是标，后者阳明痛已是

本。此时必还有寒象显于四诊。戴氏选用白虎加人参汤是纠正先

前用药之误。戴氏之前所用诸方，好比是武火油炸食品，虽是烈

火熊熊，但煎炸食品，表已焦老，里还未熟透，且有黑烟产生。

所谓的焦老和黑烟相当于相火不降。相对于少阴之驻，少阴之经

是表，所以有汗出；相对于少阴之脏，太阴之脏就是表，所以出

现阳明不合证。此时的正解之方当是柴胡桂枝干姜汤：“伤寒五

六日，已发烧而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但

头汗出，往来寒热，心颇者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主

之。”——五六日意为少阴病，少阴脏寒病不可用汗法和下法。

医者不识病在少阴，认定在三阳，或是认为在太阳而用汗法，或

是认定在阳明而用下法，致元气被辛温发汗荆激发而盲目出击，

外出无所事事，相火不降，所以有渴、心烦、头汗证，津液不下

所以小便不利。少阳相火被寒凉泻下剂所书l，所以胸胁满微结，

且伤及太阴，丛有太阴不开证。结合前后证述，此时认为是柴胡

桂枝干姜汤证原因在于：有太阴和太阳不开，所以用白虎加人参

汤和大承气汤后，热虽稍得清泻，但未得全功，因太阴寒湿的存

巡：    一一—一  “

在。有阳明不合和相火不降，此不舍是因药物不得正治激发的相

火没有攻击目标而聚于上中焦而为邪热。少阳之枢从治之初至今

始终未得以循正道用事。结合少阴底寒的存在，选用柴胡桂枝干

姜汤加附子。服一至二剂转方用大黄附子汤。）

    七诊：服上方后，烦热缓解，且得安眠。果然胸间隐隐出现

白痦，足征肺郁已宣，惟胸闷脘痞殊甚，不大便已十余日，脉仍

有力，热传于胃，腑气已实，可下之征备矣。

    （转用白虎加人参汤之前的药误唯一之利者，不过是阳明燥

能胜太阴之湿，所以在太阴阳明这一周天里，寒湿之邪得以经历

夏秋排出于外。在出现白瘩时，肺郁已宣，太阴湿邪得以发。但

因当用柴胡桂枝干姜汤却选用白虎加人参汤纯阴寒收敛之剂，致

少阳相火受药之抑而未得以将太阴之湿完全透达，转欲从下而

出。此时脉浮取有力，但沉取无力，应是大黄附子汤证为是，否

则不致于有其后的半夏泻心汤证和附子泻心汤证之变。）

    西医治疗“肠伤寒”，便秘禁用下法，下之则因肠蠕动过剧

而引起肠出血等危症。然只要具备可下之症，未尝不可用下，故

毅然用大承气汤。处方：

    大黄9克，元明粉9克，厚朴9克，枳实9克。

    [依据仲师在《伤寒论》所示大承气汤证，有不大便或大便

难之证者，或兼有发潮热，手足絷荣汗出、谵语（208条、212

条、215条）；或兼烦不解、腹满痛（238条、241条）；或兼烦

躁心下硬、小便利（251条）；或兼目中不了了、睛不和、无袁

里证（252条）；或兼汗出、腹胀（253条）等。再现戴氏当时选

用大承气汤当下患者的表现，首先证描述不清不全，无大承气汤

证的确切指征。白痞出于太阴，已示无十足的阳明燥热证；胸闷

脘痞是无形之热邪聚于上中焦，“痞”与“硬”有轻重之另q，非

燥实证可比；不大便就必是大承气汤证吗？一方名医的水平不致

于如此之差吧。脉仍有力，是否重按沉取了？再者依整个病程的

演变，也不可能出现大承气汤证。]

    （大承气汤是釜底抽薪之刹，有其严格的适应证：化燥成实

的实证。滥用必有后患。当是大黄附予汤证却选用大承气汤，排

浊不彻底，因底气不足，缺附子推波助澜，遣有上焦之热，还因

误用成寒峻下伤及太阴之气阴。其后的半夏泻心汤和附子泻心汤

不过又是纠正大承气汤药误。）

  八诊：药后，排出臭粪甚多，十余日来之积垢，大为荡除。

惟白痦仍续出，并现呕吐。此非大承气汤下后之变。患者胃气初

复，寒热失调所致。给以调和胃气，方用《伤寒论》半夏泻心汤

加减（如非大承气汤下后之变，何会泻而兼吐？如大承气汤为正

治之法，为何其后有“又四日未大便”？依戴氏之意，呕吐与泻

都是排病反应，既为排病却为何视为病证而转用半夏泻心汤？一

般情况下，同一时相一并出现吐和泻，未有少阴枢作为承接非顺

证而是逆证或病证。）

    （患者对医者错误用药屡屡能应答，说明了元气非虚至仅能

自保，此与引用医案五误用寒凉药和大黄“无动静”、“一时遽服

温峻之荆”致阳脱，引用医案六“与麻、桂解表，姜夏温中，不

应”、“再与前方加重进服，不意热度暴升106℃”和其后引用吴

佩衡医案八最后阶段附子等的闲药之过互参，读者应不难理解患

者对医者误治能否应答，不过是侬仗元气的多寡和所处的位、

势。）处方：

    法夏9克，炒黄连3克，炒黄芩6克，潞党参15克，神曲9

克，鸡内金9克，麦芽15克，干姜12克，甘草6克，大枣

3个。

    此方原治伤寒下后，胸满不痛之痞证，身寒而呕吐之主方。

方中法夏止呕逆，散结气；芩、连消痞，参、草、姜，补脾和中

以通上下而交阴阳；加神曲、麦芽、鸡内金，消导积滞。

    （阳证也要沿着六气的开合枢运行。试观如是阳明能合之后

当有太阳开机的表现，反是出现了呕吐的太阴不开，戴氏言“此

非大承气汤下后之变。”事实恰是误用峻下之荆伤及太阴的

变证。）

  九诊：诸症均减，饮食渐增，但发烧转为潮热，神倦，胸稍

闷，又四日未大便，时有恶寒。此邪热有余而阳气不足也。《伤

寒论>云：“心下痞、而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”正符

此候，乃予是方治之。处方：

    附片60克，大黄6克，黄连3克，黄芩6克。心下痞，胸

闷不舒，虚热内伏也。恶寒者，阳虚于内也，予泻心汤攻痞通

便，加附子以助阳。

    （太阴不开，是因相火被大承气汤寒凉所抑，所以其后的附

子泻心汤才算转入正途。附子泻心汤中的三黄还是为了纠正前五

诊因药误，而聚于中上焦邪热，即相火经激发出来无所事事而滞

留于中焦。反证如果当时选用大承气汤无误，何以会有道热残

留？《伤寒论》有明示：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热、手足

挚挚汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。” )

    十诊：服后便通，周身旋出红斑，色甚鲜艳。前于胸间所发

白痦，今已全退。患者至此，神形倦怠，骨瘦如柴。宜保津液、

养胃阴为治。处以下方：

    生地15克，熟地15克，麦冬9克，天冬9克，陈皮6克，

白洋参9克，知母6克，粳米15克，犀角3克，甘草6克。

    【转用重用附子的附子泻心汤后，才第一次出现“用身旋出

红斑，色甚鲜艳。”之前是白瘩，此处是红斑，之前仅是胸前隐

隐可见，此时是周身旋出。到此，才是病的真正机转，附子之用

功不可没。只可惜已是“骨瘦如柴。”付出了不应有的代价！没

有附子在其问周转气机，痛的转机遥遥无期，此更可为有少阴脏

底寒的确凿之证。）

    十一诊：服上方后，神气转佳，饮食增进，旋又潮热鼻衄

（便通是太阴开，潮热是少阴枢，鼻衄是阳明合。误治至此，才

出现转机，却不全是药之功，大多是元气自发的修复工作。唯有

太阴开才能进入坦途，病之始终太阴开的重要性可见一斑。），此

系胃余热未尽，血热妄行。宜清肺胃郁热，凉血止衄。方用扁鹊

三豆饮加减。处方：

    黑豆9克，绿豆9克，焦栀皮3克，扁豆9克，桑叶6克，

枇杷叶9克，连翘9克，麦冬9克，枳壳6克，藕节5个，竹茹

6克，甘草3克。

    十二诊：上方服一剂，鼻衄即止，潮热亦退，续以养阴润燥

滋养之剂调理。方用上方加减。处方：

    黑豆9克，绿豆9克，扁豆9克，乌梅9克，冰糖15克

（分三次同煎）

    上方连服五剂，诸证痊愈。

    （不是经太阴之开、少阴枢阴之后的阳明能舍，所以必不是

破少阴之寒后的腹泻，而仅是太阴之寒。腹泻后没有太阳开、心

肾交之证，六气运行不顺畅，所以必有遗患。没有元气功成身退

的明确证据，仅是寒邪与元气相安无事而已。所以“诸证痊愈”

当存疑！）

    [原按]综观此症，病程较长（至十二诊时经历十二天，加

之最后方的五荆药，总计十六天。）

    机转亦繁，概而论之，因患者表实里虚（无汗就是表实？无

汗是因元气只能在里而不能兼顾表，恰是表虚之候。）

    抗力不足（少阴病是抗力不足，但同为少阴病还妥分是寒实

证还是虚寒证。前者较之于后者抗力又为足。）

    故先用附子桂枝独活寄生汤、白通汤温扶（名为温扶实为误

治。医者水平不在伸景和前贤之上，就不要自拟方药，仲师六经

之法，已为万病之法。自拟的方子也要能依经典道出个子丑寅

卯。即使方药有加减，或用其他医家之方，法却一定不移，也脱

不离六经之法。）

    之后，患者体功由虚转实（由一种错误转为另一种错误。相

较而言，经戴氏治之前体功虚非元气虚，而是元气虽经误治但仍

能顽强抵抗；实非元气实，而是元气经调用出来无的放矢、无所

事事的假实之象。）

    即按祝味菊先生所说：“治法以人体为主”（祝氏意为元气所

处之势才为正解，非戴氏所理解。）

    及“立法处方，不必细审为何细因，但了然于其病灶之所

在，就体功反常之处为调治南针”（病灶也要分主次，治劓依此

定先后。此案初诊时，元气已用身体的语言告诉医者痛灶的重点

在里而非表，元气之势居少阴之脏而非少阴之经。戴氏应试看到

祝氏还有这么一说：“伤寒五段，为人体抵抗邪毒之表现，其关

键在乎元气，而不在于病邪。”（《伤寒质难》）]

    毅然以白虎加人参汤清其肺胃之热，以大承气汤下其久滞不

通之结热；白痦未尽，红斑旋出，邪势遂因之而渐衰。倘于此时

因循坐误必失良机。病者自服白通汤后，汗出溅溅，从未中止，

是病邪外达，有利于减轻肠胃之壅热，此为顺症之所当然，亦即

预后良好之征兆。在整个治疗过程中，用寒用热，悉以体气之盛

衰而为定，在体功与病邪方面，则根据“体功重于病邪”、“阳气

重于阴气”的观点（强加附会，阳气量子阴气也要得正治，否则

过犹木及。正解当是体功就是元气，一切依元气之势定治刺、处

方药。）

    先着重调理体功及扶持阳气，使正气旺盛，抗力增强，然后

再处以治病之方，总以救人为先（理虽明白，法却不明，对元气

的语言听不清，对元气的行为看不明。如此虽不死人，但多费周

折，医者当精益求精。）

    此余平生用药心得之一也（以此案作为经验之谈，误人

子弟！）

    一己7

    另据此案，可知西医之肠伤寒亦未必都是中医的湿温症，临

床辨证勿为病名所惑。

    附：藏案的依元气之势正治之法

    选用四逆汤。如单纯从证的角度来确定方证，白通汤可能更

吻合些。但考虑到患者年过五旬，正在夏季，选用四逆汤更

稳妥。

    炙甘草25克，干姜20克，黑附子15克。不必加用其他的

掣肘之品或是闲药，如桂枝、肉桂、白术、当归等等。冷水煮水

开后，小火五六分钟即可。一剂煎两次。

    如尺脉重按沉取有力，可用上方双倍量。每隔两三个小时服

一煎，不分昼夜。出现腹泻的排病反应证后，酌情减少服药

次数。

    得正治，因是除新寒之重者，所以不必经历太长时间，但也

非仅在几小时之内，服药不超过两天，必要先开太阴：或是矢气

或是腹中肠鸣或是呕吐等症，必见其一，步入春季。接着是少阴

枢，进入夏季。由于患者生理体质季节已在冬季，所以元气蓄积

热象不显，或有失眠、脸红耳赤、浑身觉烫、口中呼热气、手足

热等，在少阴病欲解时体温升得更高是元气经药物激发，出现蓄

积之佳象。口干大量饮水的情况不会出现，因是破新寒，非祛陈

寒，当然也与患者的生理体质季节有关。第三步阳明能合，即腹

泻。必色黑量多味臭，先干后溏，最后呈现稀水样。其过程兼有

口中津液上承。泻的急迫程度，间隔时间长短、味臭轻重与元气

蓄积热象、滞留在夏季时段成正比。腹泻出现在上午和上半夜，

一般不会在少阴病欲解时。腹泻日次数不会很多，但持续时间较

长，体温随着腹泻而渐降，非骤降。在药物治疗的过程中停留在

秋季的时间必最长。一般情况下不会出现如验案二正处于夏季之

生理体质季节者的日达十余次的腹泻。这些都是因为患者处于冬

＼竺：    一一一  ’

季的生理体质季节，由元气所处之位决定的。然后进入太阳开，

小便清长，心肾得以部分交通，困而沉睡。

    在少阴脏寒未除之前，太阳开机是不可能完全恢复的。即使

脉象提示元气急当解表的前提下，太阳寒滞也仅是部分解除，部

分解除是为心肾交通服务。这是元气的敦敏之性决定的，临证屡

验不爽。参见验案二和验案七可为佐证。经过六气的一次或多次

轮回，大便渐成形、味臭减、色变黄，意即元气宣告少阴脏寒处

已结束战斗，心肾经太阴之道疏通，元气就开始关注太阳开机的

工作。得正治，不出意外的话应是在下午一时至五时，患者身上

微汗出，全身痛楚得以解除（不得加桂枝源于此）。如果阳明合

顺畅，少阴底寒通过一次的六气运作得破的话，医案中所言的

“红斑白痦”不是必见。

    太阳开机的汗出必出现在阳明能合之后为顺。此是患者发病

初表现为麻黄附子细辛汤证的退病反应。如汗出出现在阳明合之

前，必是破少阴脏位底寒腾云气化之象，应是夜间少阴病欲解时

出现，而患者全身痛楚不会缓解。两种汗出情况在该患者身上如

果都会出现，应是后者破底寒最先出现，因为脉象提示了治里为

先。此与验案七杜姓患者的第一次汗出出现在阳明能合之后，第

二次汗出出现在阳明能合之前相反，因为杜娃患者当时的脉象是

寸关部浮弦。如是底寒汗出居于后出现，“红斑白痔”出现的可

能性大。孰先孰后，一切都是元气说了算。

    医者要学会识势、顺势、借势用药，在元气开始行使职能

时，除外六经病证的位移和元气发出求助信息，医者不要随意地

更换汤方、加减药物，一是徒劳无功，二是增添障碍。只有依元

气之势坚定已定的策略，才能事半功倍。

    用药上可以是从始至终不离四逆汤。最后，心肾经太阳之道

相交，寐香纳增，人先疲软后渐转精神，气色日渐改观，小便变

黄，尿臊味重，次数减少，元气功成身退。既往其他病的旧病复

发，此次治疗过程中不可能出现。

  该患者发病之前的体质状态要么是太阴兼少阴，要么在少

阴，寒实体质。如是前者经正治后可退回太阴，转用（附子）理

中汤。如是后者则只能停留在少阴：在患者大便转成形后，口中

津液上承渐少，脉位转沉弱时，可以停药，转以养。正治前后的

时间一般不超过八天，因少阴病，经正治后，至七八日，为必自

愈期。

    比较正治与误治之别，是对“凡先处战地而待敌者胜，后处

战地而趋战者劳。故善战者，致人而不致于人。”（《孙子兵法·

虚实篇》）的最好注释。

第五节  关于附子小量应用的认识

    明白了四逆汤炙甘草之用和依元气之势而确定治则方药，再

来谈附子的大小量之用，思路就会逐渐清晰。

  下面引用朱进忠一则验案，来谈谈我对附子小量应用的一点

浅见：

    引用医案八

    一久泻患者，男性，39岁。泄泻2年多，每日排便10至30

余次，并兼里急后重，体重渐减轻，疲乏无力。医始为慢性痢

疾，予西药治之效微；易医诊为溃疡性结肠炎，再以中西药合用

而不效；又请某医，诊为直肠癌，治之仍不效。余审其形销骨

立，腹痛下利，里急后重，脉象弦细，先予乌梅丸为汤煎服10

剂不效。再察其脉弦细而涩，诊为寒积不化，易温中导滞法治

之，处方：附子12克，肉桂12克，党参12壳，白术12克，干

姜12克，炙甘草12克，枳实12克，厚朴12克，大黄9克，焦

巡！

山楂30克，炒山药45克。服药一煎之后，腹部绞痛难止，泄泻

加重，难于离厕。急请某医以阿托品、吗啡治之。3天后再邀余

治，详审病情，思考再三，治则无误，何故病情加重？此非《内

经》所云壮火食气，少火生气未加注意乎？附、桂、干姜量大则

为壮火可耗气，大黄苦寒又损阳耗阴，不可再予。当用小量以补

少火，稍佐大黄以祛邪，遂处方：附子0.9克，肉桂0.9克，木

香0.3克，干姜0.3克，人参0.9克，白术0.9克，炙甘草0.9

克，大黄0.9克，焦山楂3克，炒山药3克。并嘱其隔日服1

剂。4日后来诊，云；服上药l剂后腹痛渐止，饮食稍进，大便

减为1日5至6次，服第2剂后，精神大增，大便减为1日3

次。（朱进忠验案，引自《中医临证经验与方法》）

    注：久泻两年，日行十次至三十余次，体重渐减轻

而至于形销骨立，脉象弦细，必重按无力甚则空。单凭

这些指征，元气之虚已可明确判定。且不论寒邪之轻

重，患者能经得住两年多泄泻，说明痛苦尚不甚，元气

无力与寒邪较量，长期处于被动挨打的份，库存之精消

耗几近告罄，再以12克附子去激发他，必有壮火之灾。

其因朱氏仅以少壮分之，未搔及痛处，看了很不痛快，

且在朱氏所录的其他极少量方治验中除上列外，鄱没有

关于判定元气多少的证的描述和说明，想来朱氏还是未

识得少量应用和少火生气的机关所在。关键在于元气之

虚已不堪哪怕是三五克的附子量，不用附子而是用其他

的辛散之药，量稍大亦有同样的弊病，如前所引祝氏的

两则失败医案。

    类似于上述所引医案的情况，我也遇见过一例：男

性患者，36岁，胃痛二十几年，学生年代有时痛作就

硬熬过去，工作后常以雷尼替丁当作止痛药，从未认真

地治疗过。我接手时，证见形瘦脸青、腹薄且软，脉弦

硬，稍重按则空。予小建中汤服用一周痛止便通，在脉

并无软象时就改用当归四逆理中冲剂，附子量为6克。

服一煎腹痛大作，脸色苍白，冷汗淋漓，语不成声，急

予蜂蜜调温水喝下，经一夜才渐缓。后来我经过了解，

反思此案之过在于对患者元气的判定掉以轻心。患者从

小家境贫困，兄弟姐妹七个，排行第六，长期缺吃少

穿，元气的贮备必少。工作后，作为老师，长期在一

线，敬业心重，一天上四五节课是常有的事，晚上经常

上网，元气的消耗入不敷出，所以仅用6克附子也有壮

火之害。后改以炙甘草汤、小建中汤、理中汤服用了两

个月时间，精渐长后还是转以当归四逆理中冲剂，就没

有壮火之忧，病情渐趋稳定。

    我临证用姜附剂的剂量经历了先是注意大量只进不

退而后转趋小量，直至目前能进能退，王道霸道之法依

情依证而选用。附子最大量用过350克，最小量为1克

甚则更小，即桂附理中丸，每次四分之一丸，一日二次

量。现在附子用量一般情况下不超过30克，极个别急

症重症也用大量，但更多的是小量频服为常。

  验案十三

  2004年年底，住院部有一位年过七旬的眩晕患者，人参体

质外观，未经明确诊断。入院后输注丹参、清开灵注射液，口服

改善膪循环的西药和中药镇肝熄风汤加减，经治一个多月无效。

患者整日卧床不起，起则头眩，腰骶都还因此长了褥疮。经会诊

后同意我纯中药治疗。刻下症：形瘦、色苍、神萎、面无表情、

反应迟钝、目光呆滞、肤涩、唇干、肉软渐消。起则头晕，食则

欲呕，口干喜稀粥，但饮水不多，食量极少。夜难安寐，时醒多

梦。大便干结，多日一行，质却软。手足尚温。舌无苔且干，但

舌质嫩，脉浮缓而重按无力。我当时治以丁桂儿脐帖外敷神阙

穴，桂附理中丸二分之一丸每次量，一日两次。经治一天，矢气

稍多，第二天一大早，老人未经他人扶持如厕，大便能排，稀

溏，起身时头晕倒地，过后如常。嘱桂附理中丸改以每次四分之

一丸，一日两次。服用一周，食增寐香，眩晕减轻四五成，桂附

理中丸增至每次三分之一丸，一日两次量，再服一周，眩晕去七

八，能自己起床在走廊散步。

  验案十四

  林某，71岁，黄芪体质外观，2006年2月21日就诊。刻下

症：颈项酸痛，牵及肩背部，右手臂外饲也酸痛，胸部肌肉感觉

有紧束感。口不干不咳咽不痛，大便长期溏便，日二三行。舌质

淡嫩边有齿印无苔，脉寸关浮稍紧尺取在中部有弦意，重按均无

力。处方：

  麻黄3克，桂枝2克，炙甘草1克，杏仁2克，党参2克，

干姜2克，白术2克，黑附子2克，二剂，开水泡服。另处中剂

量的麻黄理中汤以备用：麻黄7克，桂枝8克，炙甘草5克，杏

仁4克，党参5克，干姜5克，白术5克，黑附子5克，一剂

（注：以上两方均是三七生先生创制的麻黄理中汤）。曩前方小量

服后不效可直接转用中量方。

  两天后，患者电话联系，服完小方，证去七入，问中量方可

否服用？我告之不可，还当继服小量，二剂后愈。

该患者在此前也因受寒就诊。整个经过记录于下：

    林某，男，70岁。2005年12月15日就诊，受寒感冒一星

期。刻下症：咽痛咳嗽，鼻塞清涕多，怕冷，头昏重，视物不

清，似有雾蒙。大便凌晨四时一次，白天还要排两三次，质溏。

腰酸。无明显浑身酸痛，无头痛，口不干，夜寐安。舌质嫩红，

边有齿印，无苔。脉寸浮紧，关浮弦紧，左尺沉略弦。处方：

    生麻黄3克，细辛3克，黑附子6克，党参5克，白术5

克，干姜5克，炙甘草5克，一剂。开水泡三次，隔四小时服

一次。

    第二天下午复诊，患者诉咽痛明显缓解，还余30%，涕无，

咳嗽转剧，咽痒即咳，卧时更甚，怕冷，晚饭吃过怕冷甚要及时

躺在被窝里，但患者强调不是畏寒。今天凌晨四时腹中肠鸣，但

无便意，至六时才排便，成形。中午十二时又排一次成形便。口

干，欲饮水，腰仍酸，头晕，人疲软。中午及昨晚寐安，足易

热。纳可。舌象不变，脉同前，但寸关部弦紧之象更甚。

    上方加肉桂3克，一剂，服法同前。（此处加用肉桂，患者

并没有足冷脸热的情况，但有头晕，且考虑到患者年高，真元必

不足，此时要用到附子，同时加用肉桂以护住真元。）

    2005年12月20日，患者就诊时诉，上方服一剂症全消。

今天诉人疲软，头晕，视物不清，脑中有鸟鸣，爬楼梯人觉辛

苦。大便软，一日诱三次，凌晨五时一次。口不干，纳可。腰不

酸，寐香。脉寸关浮弦，尺脉沉弱。处方；

    桂附理中丸，五盒，早午餐前各服一丸；桂附地黄丸，一

瓶，晚上五时服六小丸。

    2005年12月22曰，患者诉服上药后头晕和脑中鸣响好转，

但大便次数增多，溏薄，口不干，要求服中药。处方：

    肉桂5克，炒白术10克，干姜5克，红参5克，炙甘草5

克，黑附子5克，五剂。

2005年12月26日，患者诉服药后大便成型，日两三行，

＼巴    ‘一一  一

头晕进一步好转，视物稍模。舌象不变。寸关取在中部略弦，尺

脉沉弱。处方：

    肉桂10克，炒白术10克，干姜10克，炙甘草10克，黑附

子5克，红参5克，五剂。

    注：该患者2005年的感冒就诊用药，虽说方证判

定无误，主诉证缓解，却出现“头晕，视物不清，脑中

有鸟呜，爬楼梯人觉得辛苦”精不足之象，说明该患者

元气的贮备虚甚。我在初诊时已有考虑到，所以仅用6

克的附子量，但麻黄附子细辛汤毕竟是以散精为主，虽

在二诊末雨绸缪地加用内挂，但仍不免有附子用量过大

之过，所以才会有之后弯路多走。回过头来细想此案在

当时如果是原方药不变，仅是量改用小剂如2006年之

治者，就不会有后面的头晕脑中呜响变证出现。再一个

最后二诊加用附子是闲药之过。元气在虚时可以对附子

之用不应答。

  验案十五

  林某，女，65岁。以矢气、腹中肠呜频作半年为主诉于

2006年2月20日就诊。患者半年前在某医院行肠镜诊为慢性结

肠炎，叠经各种中西药物治疗，无效。刻下症：桂枝体质外观，

形瘦色苍肤涩唇干，两目迷离混浊，口干饮水不多，大便日一次

成形不臭，小便清白。舌淡嫩无苔，脉细弱稍重则无。一派阴寒

之象显，我已开出了四逆汤小剂，附子用6克，本意是累患者一

煎介两次服，一日两煎。但此时患者诉就在此前刚刚应用各种抗

生素口服输注连续一个月，症不变，也无其他不适。我一听，长

时间的如此治疗，元气既然虚至不应答，当即舍去四逆汤不用，

改以丁桂儿脐帖外敷肚脐，一日一换。三天后复诊，患者诉症去

一半。此患者如是用四逆汤，即便量小仅每次服量为3克，也有

壮火食气之弊。因元气长期处在自保的状态，医者还能轻举妄

动吗？

    还有一种以少量用为妥的情况是体实寒浅而轻者，以祛新寒

为治时：

  验案十六

  潘某，女，51岁。大柴胡汤体质外观，体壮肉坚腹实，

2005年10月20日就诊，诉前几天饮食不慎致腹泻，自作主张

服用泻痢停和氟哌酸两天，泻止，但上腹部闷、胀、痛，大便二

天未排，夜难安寐。口不干，小便白，手足温。舌质淡苔薄白，

脉浮缓沉取有根。处方：

    党参5克，白术5克，干姜5克，炙甘草5克，黑附子5

克，二剂，开水泡服，日三次，三餐饭前服。嘱药后出现矢气、

腹泻、腹痛为正常排寒现象，不必惊慌。

  第二天早上八时，我接到患者的电话，诉上方仅服两次，昨

晚一夜不能安睡，腹泻七八次，腹中阵发疼痛，先是溏便，后是

稀水样便，味臭，现泻已少，人却不疲软。在电话中闻及患者说

话中气十足，嘱停药饮食调养。

第六节  关于附子大量应用的认识

  下面引用吴佩衡的一则治验，加上我对此案的注释，来谈谈

我对附子大量应用的一点认识：

    引用医案九和解读

    （阴极似阳证）原云南省某医院院长秦某某，住昆明市小南

门内绣衣街，有独子名念祖，年13岁，患伤寒重证，发烧二十

余日不退。秦精于西医，对其子曾以多种针药施治，未效。又邀

约徐、应等数位西医同道会诊，均断言无法挽救。后由秦之门生

李某某君推荐，邀余于1948年1月7日（小寒节气的第二天）

前往诊视。

    患儿已发烧不退二十余日，晨轻夜重（病在少阴，发烧夜重

说明在少阴欲解时，得节、时之助还能与寒相争、僵持，而不致

于全面溃败。）

    面色青黯（阴寒之象，与其他望诊证为矛盾证群。阳明主

面，说明太阴阳明为寒邪侵占。）

    两颧微发红（戴阳。小肠手太阳之脉，斜络于颧。说明太阳

经有寒邪，元阳被寒占不得归巢。太阳为心肾相交的要道，可以

料见，心肾不交，患者的睡眠有问题，所以其后有“日夜不寐，

不省人事”的描述，此为医者望诊之预见。医者还可预见，在手

厥阴心包经的相火收蚋后，要使心肾相交，就要交通太阳之道。

要交通太阳之道，没有元气哪成？要有元气就要让在外游荡的相

火归位，相火能归位就要将侵占其位的寒邪祛除，二者同步进

行，破此处寒邪即是客于此处的外越相火。寒邪要能祛除就要有

出路，何者为太阳寒邪的出路？不是汗就是尿。如经正治，顺序

应该是这样：相火回纳，颧红渐消，可能是多次收纳，也可能是

一次性。因以“微发红”言之，以一次收蚋可能性最大。同时不

是尿顺就是汗畅，汗的可能性不大，因其后明言有“小便短赤”

一证。安有汗，以太阳膀胱经见有病症为基础。患者没有太阳膀

胱经证，如颈项背部酸痛或是口干兼小便不利。或许有，只不过

患者不省人事而无法问知，但从其后的病程演变来看，肯定没

有。这是我的预见，读完全篇看是否如此。）

    口唇焦燥而起血壳（相火客于中焦，太阴不开。同理可推，

不再哆嗦。）

    日夜不寐，人事不省（但欲寐表象，虽不寐但又不省，非常

形象地对“但欲寐”作了注脚。应于南北极的极昼，心肾不交，

少阴不枢。）

    呼吸喘促（相火客于肺脏，太阴不开，但非仲景所言的“息

高”死证。）

    时而发迷无神，时又见烦乱谵语（相火客于手厥阴心包经，

心之君主处在危机四伏境地，时时有被相火篡权之虑。心肾不

交，少阴不枢。从十二经脉循行来看，不论是顺循还是逆转，心

肾相交之道均受阻。）

    两手乱抓有如撮空理线（即躁证，元根已有外脱之虞。结合

《伤寒论》少阴病篇死证条文对看：“少阴病，吐、利、躁烦、四

逆者，死。”“少阴病，四逆、恶寒而身瑶、脉不至、不烦而踩

者，死。”“少阴病，脉锻细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐，至

五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。”该患者虽有跺证，但无

吐利证、无四逆脉不至、无脉微细沉汗出自欲吐自利证，所以非

死证，可以接手。再结合患者还能发烧，手足应不逆冷，因于相

火外越使然，所以可断还有战胜寒邪的资本，得正治后转危时日

不需太长。）

    食物不进（中土为浊寒充塞，不客清物，太阴不开。）

    小便短赤（相火客于前阴之象，厥阴不合．厥阴要能舍才能

走出冬天，步入春天，所以小便的改善应出现腹泻排痛反应之

前。此序绝对错不了，否则不是正治。）

    大便已数日不通（冰河封冻之象，说明寒积之重，此与前

“食物不进”说明寒积之浅为新寒。阳明不合．与之前“脸色青

黯”前后呼应。）

    舌苔黑燥（水不得蒸腾气化之象。）

    不渴饮（矛盾证群的存在：舌为“燥”象，却不渴饮。与小

便短赤二证对看，说明小便短赤不是太阳不开，而是厥阴不合。

至此可以肯定太阳经病在小肠不在膀胱，所以肯定要有小便的顺

畅，而不是汗症的出现。与验案二对看：患者在第一次电话问诊

≮=    一—一一

出现的口干饮水多，服药后在一小时之内排了两次小便后畏寒解

除，说明验案二的“小便不利”隐性症状扣畏寒显性症状也是太

阳不开，但病位在膀胱不在小肠。）

    喂水仅下咽二、三口，多则不吮（寒重为主，如相火还经得

起抽调会渴饮且多饮。）

    脉象浮而空，重按无力（阴证。脉象是关键，所以脉可定

性。脉与其他之热象也是矛盾证群。）

    此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致成

外假热而内真寒之阴极似阳证（外假热即是相火不位客于肌表之

证。热虽假，却是判定元气多少的一个重要指征，从此方面而

言，是为真。还可测知患者不畏寒，他觉触之手足尚温，所以尚

有挽回的余地。仲景在<伤寒论》少阴痛篇中论及可治与不治或

死的条文，除了自胃和息高二者为阳脱证，还有两个重要的指征

即手足温或是烦而不躁，如是手足逆冷和熏二者兼见为死证或难

有挽回余地，如是二者仅见一者，可有救生的希望。越位在外之

相火收纳归位可供破寒资本。）

    外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡

之势。法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回，若

误认热证，苦寒下咽，必危殆莫救。拟方白通汤加上肉桂主之。

    （将吴氏所给出的证进行归纳：厥阴少阳周天病证有“小侵

短赤”、“烦乱谵语”l太阴阳明用天病证有“呼吸喘促”、“口唇

焦燥而起血壳”、“大便已数日不通”、“食物不进”；少阴太阳周

天病证有“两颊微红”、“日夜不寐”、“不省人事”。要除疾破寒，

唯有相火，所以得正治相火归纳为第一要务。上述三周天都有相

火不位证，三者又以厥阴经的相火归纳曩为紧迫，因厥阴能合后

相火才能归位生少阴，少阴生少阳相火而行元气的自我调整自我

疗能之能事，应于春季。接着到太阴阳明这一周天而疏理碍滞，

达到高峰后转入阳明，进入秋季行收藏，再下一步到少阴太阳这

一周天，或是开通经脉或是藏精化气，应于冬季，最后进入厥阴

少阳周天而行第二个轮回，再应于春季。其中在由太阴转入阳明

进入秋季收之时，少阴枢阴功不可没，必在其问周转调节，即枢

阴，应于夏季。依据以上的推导，可以预见得正治，手厥阴心包

经相火不位证“烦乱谵语”必早于足厥阴肝经证“小便短赤”归

位，因国家危机四起，京城也受敌围困，解决君主之危是千古不

易之论，是一切的重中之重。再下一步才是“小便短赤”的改

善。接着客于太阴之相火呼吸喘促和口唇焦燥而起血壳相继缓

解，最后到达少阴太阳这一周天，两囊微红必先于心肾不交证

“日夜不寐”、“不省人事’’缓解，因为太阳为心肾相交之道。解

后必会得寐，因为龙在外游荡太久，归家后必是身心放松，人之

常情。但时间不长，因还有大敌在外，危机没有解除。

    以上的先后之序，虽可分又不可分，可分是理论上的龋释，

不可分是因六气即一气。可分在慢性病的治疗有临床意义，不可

分之在急性病转归时转瞬即变，不可把握，只能认定一个总体的

方向，即四季的应象。六气运行之序即是十二经脉之序。相火归

纳为六气开合枢或是四季更迭的第一个轮回。从整个病程来说，

四季中的春季。）

    （相火归家必要招集大家，激励斗志，积蓄能量一超外出抗

敌，得正治不战则已，开战必有战果，再战,j有胜绩，直至取得

最后的胜利。此即进入第二个六气的轮回，先是相火开太阴，气

交于少阴，积蓄元气，应于春季。在出现排痛反应之前由少阴心

君下达指令，夏秋季以此为别。最后完胜收兵，胜利凯旋，屯粮

训兵，增强国力，进入冬季。依此可以预见，在上述诸相火归位

后，开太阴之证如呕吐或矢气频频或腹中肠鸣或能食必见其一，

接着元气积蓄能量过程必有“热象”出现，或发烧更高或口干或

脸转红或烦而不鲧或手足身熟发烫等，此时为整个病程的夏季，

也是第二个四季更遮的夏季。此热象程度轻重也可初判：因患者

巡：    一‘一一

处在春季生理体质季节，且之前分析患者当下之寒为浅寒居于矛

盾主要方面和主要表现，所以热象当不至于出现明显的醒暑，热

更高不大可能，口干不会有或有也非渴饮异常。接着是排病反

应，即腹泻必见，应于秋季，阳明能合，泌浊与分清同步进行，

所以在腹泻的同时有口中津液上承，浊泌愈多，清分愈强。寒虽

浅却重，虽新却积厚，所以腹泻必剧、频、多，津液上承也明

显。此阶段为整个病程的秋季。阳明能收，太阳就能藏，云升雨

降，或是汗或是尿。在此患者身上，应是小便清长必见，此症出

现在此时与之前的小便短赤症的改善意义不同：前者是太阳能

藏，后者是厥阴能合。于是正序恢复，进入一片空气清新，天空

明净的境界，元气功成身退而藏于本脏，食、眠、神和小便之情

形可验。此为整个病程的冬季。此为未用药之前依中医理论而料

定病情的发展轨迹。）

    附片250克，干姜50克，葱白4茎，上肉桂15克（研末，

泡水兑入）。

    处方之后，秦对中医药怀有疑虑，见此温热大荆，更不敢用

（人之常情，所以我目前罕用大剂量，改以小剂量频服更易为患

家接受。）

    且对余说，他还有一特效办法，即抽取一伤寒病刚愈患者之

血液输给病儿，可望有效。殊料是日输血后，身热尤甚，腹痛呻

吟不止，更加烦乱谵浯（刚经西医治愈之伤寒患者，i是将寒邪

打入少阴而至元气无还手之力，阴寒必盛。以其血输入，无异于

雪上加霜。患者还能出现腹痛、呻吟说明君主还能当位。肾在声

为呻，说明相火还能应对，但已是勉为其难，穷于应付，所以有

腹痛但无排寒之象，所以有烦乱谵语君主所处之位告急之象。寒

积因于误治更加一层。）

    至此，秦已感到束手无策（中医沦为死马当活马医之选已不

是当下的医疗环境才有，在昊佩衡时代西医传入中国不久已如

此。何因所致？西医的治标之法和温病学派当道是罪魁祸首。）

    始将余所拟方药煎汤与其子试服（患家权且试试，中医在患

者心目中的地位可见一斑。）

    当晚服后，稍见安静（手厥阴心包经相火回纳。说明相火得

以部分归位，仅是部分，医者不可掉以轻心，相火是否全归位以

脉为凭。）

    得寐片刻（寒邪侵占之地量又为元气部分夺回。）

    面部青黯色稍退而略润（太阴开，客于太阴阳明相火开始

收纳。）

    脉象不似昨日之空浮（应于相火部分归位之象。）

    烦躁谵语稍宁（危机暂时解除，少阴开始能枢。）

    但见欲寐愈甚（元气刚将相火部分收蚋即现疲象，一是元气

自保，二是元气虚。治疗时间短，效仅能如此。末虽浅但位于脏

而非经，所以不可能一蹴而就。此不是心肾相交之象，宜分

别之。）

    现出少阴虚寒本象（能现出少阴虚寒本象，之前．必有厥阴能

舍之证，即之前小便短赤症的改善，因合阴才能化阳。昊氏虽来

点出，理却一定。其他的相火归位证吴氏未点出，读者依之前的

料定，当可自己揣知。）

    又照原方煎服一次（服药闽隔时闻、何时服药未交代，甚为

可惜。此也是决定胜败的关奠。）

    1月8日复诊，热度稍降（相火部分收纳，脉位．必渐趋下。

在没有其他元气蓄积证支持的前提下，出现热度稍降说明此热为

不住相火乏热，非元气蓄积破寒之热。稍降之热即是相火，降后

转为破寒之相火——“仍有说昏话”。一正一邪，不可混淆。此

一定不移之理。）

    唇舌已较润（侵中官之相火完全归位，太阴能开的前兆，接

于之前“面部青黯色稍退而略润”之后，说明相火分次归位，因

℃    一  一

寒重所以如此。）

    烦乱止（扰心君之相火收纳，少阴能枢。）

    但有时仍说昏话（此是相火收纳元气循常道能与寒争之象，

元气蓄积之始。少阳发动相火，正邪不可不知细察之辨之分之。）

    曾呕吐涎痰一次（太阴得开，必是说昏话在前，呕吐在后，

间隔时间短可仅几秒，但先后之序定不移，即“暴烦而后下利”

另一表现，或是开舍枢工作机制中的少阴生少阳、少阳生太阴。）

    仍以白通汤加味扶阳抑阴，交通心肾兼化气行水主之。

    附片300克，干姜80克，茯苓30克，上肉桂15克（研末，

泡水兑入），葱白4茎（茯苓之过见下分析。）

    上方服后，当晚整夜烦躁不宁（元气蓄积，气交于少阴君

火，元气蓄积的高峰期，进入了四季更遮第二轮的夏季。第一轮

回是相火的归位，医案记录不明显。）

    不能人寐（元气蓄积之象。能烦说明元气还不致于虚至仅能

自保而无力抗敌，比之于躁的平和假象，医患当感庆幸才是。与

初诊时“日夜不寐、人事不省一截然不同。之前是因寒盛，此是

因为元气蓄积渐长。）

    秦君为此又生疑惧（人之常识，医者要用通俗易懂的语言详

加解释。）

    次日促余急往诊视，见到正用硼酸水给患儿洗口（住院患者

常被误治的一面，有的是西医所下的医嘱，非患家本愿。）

    详查病情，脉稍有力（正邪柏较，元气经得起激发而渐长，

寒邪部分得祛而渐退。重病急痘危证，脉象是判定正邪力量对比

的关键。）

    热度较前稍降（热度第二次降，说明所降之热，即相火转为

破邪之元气，而处在蓄积的状态。热度未升即见稍降，再次说明

元气蓄积有限，此仅是祛新浅之寒。）

    神情淡漠，不渴饮（寒象露即是相火归位，二者理一道同。

从初诊至此仍不渴饮，也无无口涎增多，说明六气之运行未满第

二个轮回，未入少阴枢阴阶段，元气蓄积有限，当快马加鞭。）

    断定此系阴寒太盛，阳气太虚，虽得阳药以助，然病重药

轻，药力与病邪相攻，力不胜病，犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁，

乃药病相争之兆（非药与寒争，是药激发的元气与寒争。烦躁不

宁是少阴枢阴之前的夏季之象。）

    不必惊疑，尚须加重分量始能克之（元气已开始蓄积，不必

加大药量而以增加服药次数更合当今社会的行医大环境，否刖贸

然开出以百计的附子干姜量，成功尚可无忧，如是败局，医者曲

难选患者和他医的责难和问罪。医者能不慎乎？再者热度不升已

稍降，元气明确告知医者：一是附子量已够激发出应敌的元气，

二是元气的蓄积量以祛新寒为治。医者如能读懂元气的语言，还

会以“病重药轻”作为加大姜桂附用量的理由吗？不错，此时可

加失姜附用量，理由不是药轻，而是后备部队整装待发，只需蜃

者的一声令下，原方原量继进，效同。加大筠量是在出现发烧更

高的元气蓄积证持续时间较长、元根能固于本位、排病反应迟迟

未出现时，结合不同体质季节，才可酌情考虑。）

    拟用大剂四逆汤加味治之：

    附片400克，干姜150克，上肉桂20克（研束，泡水兑

入），朱衣茯神50壳，炙远志20克，公丁香5克，生甘草20克

（烦躁不宁，吴氏已点出为“药病相争之兆”，为何加茯神？误将

元气蓄积视为水气凌心，敌我不分。至于公丁香和灸远志亦是如

出一辙，本是闲药不应加之。此时才加用生甘草是否太晚了点？）

    此方药力较重，为救危急，嘱煎透后一小时服药一次（如是

少用附子不久煎与多用附子久煎，药效大致不离。）

    当天下午五时又诊视之（下午五时是少阴经值旺时，如是正

邪势均力敌，在此时有元气蓄积证的加重，即热更高，烦躁频作

等。患者体温前后变化交代不详，二处遗憾。）

＼乏！    l’  一

    病势已大松，烦躁平定，人已安静，小便转较长（烦躁是元

气蓄积证，少阴枢阴；小便是排病反应证，应于秋季，太阳能

开。之前当有阳明能合之象，即矢气频频或是腹中肠鸣或是稍能

进食等，也是应于秋季。人已安静是在小便转较长之后，应于少

阴能藏，心肾相交。应于我的预见，太阳道路疏通，心肾得以相

交，水火既济。小便清长说明太阳能开，太阳能开即是厥阴能

合。昊氏在医案的记录中，患者的食欲4r童食何物未交代，第三

处遗憾。烦躁和小便即是云升雨降，矢气轰轰等阳明能合即是雨

降之前的风起云涌、电闪雷鸣。没有汗出是因没有外寒、没有太

阳膀胱经之寒、也没有陈积之寒要先腾云才能致雨，本已是乌云

满天。小便转清长是为心肾相交疏通道路，为之后能安寐奠定

基础。）

    病有转机，是夜又照原方连进（此为关键，子至寅时为少阴

欲解时，少阴肾位经时已无明显元气蓄积加重证出现，可以预见

在当晚或第二天凌晨治得法必有排病反应证即腹泻出现。在未出

现大便之前，应加大火力，全力以赴，医患均不可*怠。）

    大便始通，泻出酱黑稀粪三次（未点明拂便时问，以下丰表

少阴痛欲解时过，即凌晨五点后出现为常。阳明合，医者等的就

是这一刻的到来，至此可以松一口气。在出现腹泻之酋的元气蓄

积，是在少阴枢阴这一层面上滞留以蓄积能量。）

    （大便味必臭，经曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴

……其臭腐。”大便味臭，在年青人平人见之是因为元气盛使然，

此为常象，但在伤精的青年人见之是相火外越，经漫病学派和抗

生素屡治之出现也是相火不居于本位，而唯有得正治后经六气之

序运转后出现的大便臭才是元气的正义之举。）

    发烧已退去大半（热随泻退。发烧是元气蓄积证，腹泻是排

病反应证。不论泻后热退或是热退才泻。二者有骆然的联系。热

仅退大半，说明还有寒邪。）

    烦乱谵语已不再作（一是因寒破君主危象完全解除，二是因

元气蓄积已经宣泄。自此正邪势力发生逆转。医者可告知患者，

病愈可期。足必不逆冷，热与否不定，因为元气自保之时也可出

现手足不热。）

    且得熟寐四、五小时（元气休养以自保。心肾相交。）

    10日清晨，脉浮缓（重按丛无力或空，弦紧之象必不显。

此时元气还在外抗击寒邪，但已不需药物的激发，如需肾中元气

的后援，必还有弦紧之象。）

    唇舌回润（阴霾散去，初现阳光。）

    黑苔退去十之六、七，身热退去t-之八、九，大有转危为安

之象。（黑苔与身热的关系。言外可揣度：寒、身熬、元气三者

的关系，当然还有泻、尿等证。）

    照第三方加西砂仁10克，苍术10克，吴萸8克治之（因何

加之？凭何证加之？所添加药物为蛇足之举，元气提醒医者要加

药了吗？）

    11日复诊。大便又畅泻数次，其色仍酱黑（黑为水色，为

寒象。元气乘胜追击，攻城拔寨。）

    身热已退净（不泻身热何以退？泻与热关系可见一斑。初用

药之时，医者细心观察元气蓄积证，病势发生逆转之前，医者必

计较于泻与否；腹泻的排痛反应出现后，医者当关心是否有过犹

不及的可能及大便色、味、量、质、次的变化以判定余寒的多

少；热退后必注意大便情况、口干和津液上承的情观）

    唇上焦黑血壳已脱去（占太阴之寒邪因泻得除。从之前“口

唇焦燥而起血壳”至“唇舌已较润”，再到“唇上焦黑血壳已脱

去”，说明了相火越位——相火归位——相火祛寒外出。）

    黑苔更见减少，津液满口（肾水开始蒸腾于上。气归于肾而

能藏，相火不必全力以赴能兼顾自身。元气开始处于上风，才能

抽身顾己。医者应听懂元气的暗示语言：之后进入坦途。津液满

口与腹泻同步进行，泻愈多，口中津液也越多。至此完成六气的

第二个轮回。）

    日夜一个对时大便共泄泻十余次（患者在泄泻之前、之中和

之后无索水大量渴饮的记录。一是医者记录可能有道漏，一是患

者寒积之重为表浅之新寒，即因于此次西医药误所致，腹泻所排

之寒非陈积之深寒。我认为是第二种可能，因之前在元气蓄积阶

段没有明显热象出现。四季大的轮回处于夏季。）

    秦君夫妇为此担心害怕，认为有肠出血或肠穿孔的危险，每

见其子排泻大便，即流泪惊惶不已（医者当理解人之情，不得因

此而动摇。）

    余当即详加解释，良由寒湿邪阴内盛；腹中有如冰霜凝聚，

今得阳药温化运行，邪阴溃退，真阳返回而使冰霜化行（不是阳

药，而是真阳去破寒，是在真阳激发出来收纳相火，越位相火归

纳转为破寒之真阳。真阳回纳作用在首，邪阴溃退在后，二者次

序不可混淆。）

    所拟方药，皆非泻下之剂，其排泻者为内停寒湿污秽之物，

系病除佳兆，邪去则正自能安，方保无虞（耶能去是正不致于太

虚。当处处时时以元气为先导。）

    于是，病家疑虑始减，继续接受治疗。仍以大剂温化日夜连

进（大便未成形，味必还臭，还当以刺勇追寇，继服温阳，但不

是妊要用附子，因于此前的脉象已点明有浮缓之象。脏腑已有能

力处理残佘之寒邪，选用理中汤是否更为妥当？大荆或频服，至

此不是丛须。）

    附片400克，干姜80克，上肉桂20克（研未，泡水兑入），

西砂仁10克，茯苓50克，苡仁20克，蔻仁8克，甘草30克

（砂仁、茯苓、苡仁、蔻仁是闲药。）

    12日诊。服药后大便又泻十余次（必还臭，或溏或稀水样

均可见。四季更迭时阊缩短。四季大的轮回自此进入秋季。）

    色逐渐转黄（黄为土色，回归本色为佳象。硌味臭减。）

    小便已较清长，黑苔全退（黑为水色，寒邪全面败退。）

    尚有白滑苔（尚有湿邪，说明太阴运化功能还有待时日

恢复。）

    食思恢复（君主及时发出补充粮草的正确命令，病退回太

阴，已不在少阴。此点是关键，效不更方是为常，效必更方不是

变，一切以证为准。）

    随时感到腹中饥饿而索求饮食（太阴脾土依令行事。当能食

且喜稀粥。）

    因伤寒后期，阳神未复，脾胃亦虚，须当注意调摄，以防食

复、劳复等证发生，只宜少量多餐（医嘱之关键。不可不知，不

可不遵。）

    继拟下方调治。

    附片400克，干姜80克，上肉桂20克（研末，泡水兑入），

西砂仁10克，口芪30克，炙甘草20克，元肉30克（自此后可

以明确指出吴氏屡屡犯了兵家穷兵黩武之忌。正治当是理中汤，

附子是否加用依脉象所示元气所处之势而定。从其后身凉可以推

知此时应是手足身温热，应于太阴病篇中的“伤寒脉浮缓者，手

足自温者，系在太阴。”更说明了不能用四逆汤，而应于太阴病

篇中求之。此时医之为帅激发肾中元气外出应战，元气之为将可

不受令或仅部分受令。元气勉强出来应战，一看却是残渣余孽，

与医之下达的令牌有别，其敦敏之本性必会量寒之多少而定夺出

兵之多少，浓遣与医之为帅发出的作战部队量不相当的兵力外出

铲除散兵游勇。此当是全不应答，因“食思恢复”、“随时感到腹

中饥饿而索求饮食”。元气在脏腑已能自力更生之时必定要功成

身退。少阴退回太阴，冬季转入秋季，体质的逆传，说明患者病

之前的体质状质就在太阴。其父为西医，平时有小疾必是西药当

头，不入太阴才怪！）

弋！    _一■一    ”

    13日诊。大便仅泻二次，色黄而溏（味臭进一步减，如果

之前是稀水便，此当为溏便）

    唇色红润（脾阳渐复。）

    白滑苔已退净（脾土运化之象。）

    神识清明（恶战数日，国家危机解除，君主终于可以松一口

气了。国家恢复井然之序。）

    食量较增（赶紧养精。）

    夜已能熟寐（心肾相交，也是为了养精。）

    脉静身凉（脉不弦不紧，且患者无明显痛苦的主诉，说明元

气自视脏腑能处理好局部的残余战场，不必参战，所以退居后

方。医者当识此，以明其意，顺其势，处以助脏腑功能药物如理

中汤，而不必再逆元气之意强要其出征参战。）

    大病悉退，但阳神尚虚（不是阳神尚虚，较之前阳神是足了

许多。所显之虚是因为元气退居后方。）

    形体瘦弱（病前当也不胖，此瘦不可认定因为腹泻，而是阳

虚。即郑钦安所言“阳气缩一分，肌肉枯一分。”）

    起动则有虚汗而出（太阴不开所以太阳也不开，二者当对

看。但此是因虚，与病时太阳不开因寒积意义迥然有别。也是元

气引退的征象，已无关大局，元气决不会越俎代庖，知道脏腑已

有能力收拾局部的残局，要太阳太阴自己奋发自强、丰衣足食，

不要习惯于养尊处优。从此也可看出元气首先是要恢复最为关键

的脾土的功能，因民以食为本，军以粮仓为重。）

    （汗症出琨在阳明合之后。通观整个医案，唯有此汗症记录，

更可为阳明合之后的汗出为退病反应之佐证——太阳病证误治成

少阴脏证。此案与验案二有很多相似之处。最大的不同在于汗症

出现的次数和汗出的程度及出现在阳明合之前、后的差别，由此

不难判断孰破新寒，孰兼破陈寒。）

    （此时应于<伤寒论》太阴病篇“太阴痛，脉浮者，可发汗，

宜桂枝汤。”退痛反应的表现？或者说明谈患者在经西医误治之

前就是一个桂枝汤证？）

    遂拟黄芪建中汤加桂附调理之。

    附片300克，黄芪80克，桂尖20克，杭芍30克，炙甘草

20克，上肉桂20克（研末，泡水总入），生姜30克，大枣4

枚，饴糖30克（烊化兑入）

    [附子量大至300克，此时元气必不应之。因已功成身退，

大获全胜。此医者一厢情愿之举。也与经典相违：“大毒治病，

十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治

病，十去其九。谷肉果莱，食养尽之，无使过之，伤其正也。’’

《<素问·五常政大论篇第七十》)再者，虚汗之除与桂枝汤有关，

与附子、黄芪无涉，且黄芪不当用至80克，有提脱之虑，好在

有肉桂加于其内固住元根。大病初愈以甘淡为首选，不可用饴糖

甜腻碍胃之品。附子、肉桂、黄芪、饴糖是闲药。]

    14日诊。脉沉缓而有神（元气再次告诉医者不应答。脏腑

长志气，不辜负元气厚望，在短时间之内就已恢复建设，并初见

成效。）

    唇舌红润（脾阳渐复之征。）

    大便泻利已止，小便清长（元气潜伏于肾，能主水之象。受

纳之水谷助于精生，元气开始稳坐后方，等着脏腑的供给。脏腑

也不亏待元气，有点存余就输送给元气，所以元气的站备也长。

小便潸长即是明证，必还有寐香等有神之证可寻。四季大的轮回

进入冬季。）

    有轻微咳嗽，腹中时或作痛（脏腑一边恢复建设，一边不忘

武装斗争。之前已言及患者病前的体质在太阴，必有因西药压制

之陈寒积于太阴。此时少阴寒破，脏腑就有能力破太阴之陈寒，

所以会有“咳嗽”和“腹中时或作痛”之证。此正说明该患者既

往必有感冒咳嗽服用西药史而引邪深入。因于元气的本性必要先

行输送至太阴进行自我修复，所以症状表现不显，此次能破的陈

寒不多。）

    拟四逆汤加味治之。

    附片300克，干姜100克，北细辛8克，上肉桂11克（研末，

泡水兑入），广陈皮10克，法夏10克，甘草10克（再用附子干

姜？对元气之势理解不透。用了附子干姜，元气还是不应答。太

阴能开，之前都是元气在帮忙，现在却是进行自我修复。）

    （有痰非必是二陈。脏腑功能恢复自能应付自如。二陈汤的

加入与验案二加用半夏如出一辙，敌我不分。好在无关大局，属

闲药之过。）

    15日诊。咳嗽、腹痛已止，唯正气尚虚，起卧乏力，继以

四逆汤加参、芪作善后调理，服五、六剂而愈，其后体质健康如

常（因是浅寒，所以腹痛必不甚，但此证为寒邪老巢被端的重要

指征，寒虽浅却是底寒。咳嗽与腹痛仅是脏腑自己处理的结果，

与肾中元气无关。因对附子不应答，元气不会被激发出来。）

    通读上文，读者可以很清楚病程的演变和治疗、元气在其中

所起的作用。下面重点谈谈吴氏的大剂姜附之用。注释已经点出

此患者在治疗的过程中，元气蓄积热象不显就出现了腹泻日行十

余次的排病反应，所以所祛除之寒邪当是新浅之寒。如是深寒的

旧病复发，由于患者处于春季体质季节和之前的屡经西医误治短

时间之内叠加寒邪．可能性不大。吴氏一起手就是250克的附

子，未经小剂量先试服或是用频饮之法。当然，吴氏在如此重症

面前是想以附子的雄将单刀直人，以力挽狂澜，是在与病魔争分

夺秒。此点可以理解，但是否非用如此大剂才可挽回败局呢？难

道面对强敌，只有大兵压上才是唯一的战略而没有其他更好的方

法可供选择吗？

    从全书的论述和医案，读者读至此最起码有这样的认识：即

药物是通过激发元气来破寒邪的，真正在战场上决定胜负的是元

气的多少，而不是附子量的大小。绝不是附子量用了大，破的寒

邪必多，胜算的把握愈大。一切都是元气在说了算。该患者正处

于生理的春季体质季节，从整个病程的演变可以看出在初诊时是

寒实证，以寒为主，相火外越之热象著说明元气还不致于太虚，

所以才会有7日第一次面诊，9日晚就出现了腹泻的排病反应，病

情危机解除。吴氏在医案的记录中服药的次数没有交代，是一大

缺憾。我的看法是此案附子当用大量，但不必吴氏所用的如此大

量，反之如果是重用炙甘草，附子的用量可以少至30—50克，通过

少量频服，如隔一两个小时服一次，来达到增强药效的目的．如果

还要再精益求精，间隔时间的长短依脉证提示元气所处位势而定。

    因为从医案的记录中可以看出，外越相火归位是分步骤实

施，元气并不因大剂量附子的短时间突击应用，就会如医者所愿

而将相火一次性收纳，元气敦敏之性自会量力而行，瞻前顾后，

左右兼顾，制定出周全的战术布置、实施周密的抗邪经过，交出

完美的答案，取得最后的胜利。在元气非虚至仅能自保的前提

下，元气并不会因为用了300克的附子而盲目地派遣一个师出去

宣战，也不会因为医者仅用30克的附子而胆个至调遣一个排去

应敌，所以前面用了三四百克附子出现了排病反应，后面同样用

了三四百克附子，却无明显动静。这不能简单地以邪去正安来作

解，而是元气根据自身力量强弱、所要祛除寒邪多少、二者力量

比，全面衡量比对后作出的正确判断，才重新下达正确的指令。

有的是与医者之意愿相违，有的看似在医者用大量的预料范围

内，但有闲药闲量之过。

    正因为元气祛寒是分步骤实施的，药物作用于人体后，具体

应该激发出多少元气外出应敌，还有一个与附子用量的差距，有

时是成正比，有时是成反比，有时不与药物的累加而同步增加，

反是原地踏步。所以通过增加服药的次数，但药量减少，配伍合

吧————。1‘—_一’I‘“

理，药量比与经典吻合，也是少量多次激发元气前赴后继外出抗

敌，这是否更符合元气本意呢？且医者进退更自如，胜算的把握

更大。《伤寒论》少阴病篇白通加猪胆汁汤后紧接着言：“服汤，

脉暴出者死；微续者生。”仲师不是用“暴出”和“微续”两个

词，很明白地指出了阳回和阳脱两种不同的运行方式和缓急吗？

关于这个问题在验案二两次发烧治疗过程中，元气已用身体的语

言将之说得明明白白了。

    白通汤证历代医家都认定阴盛戴阳证。方中附子量虽较四逆

汤中附子用量为少，却是生用。生附子的应用我没有经验，但不

经炮制通行走窜必强，相同的体质下激发元气量必多。网上有病

家和医家用过者，比较生炮附子的区别时，曾言及生者破内寒，

炮者走表，如是大剂量长期服用破寒，性燥。我的理解是炮附子

性燥一说是否与元气蓄积证的识别有误或是炙甘草的用量有关？

总之，白通汤用生附子不伍用炙甘草，必要体实元气不太虚才经

得起如此峻猛之剂而无驱逐元阳或浮阳上扰之忧。如是虚寒证以

虚为主而致戴阳现两颧潮红游离不定可否再予辛散选用白通汤？

用之元气能否进退自如，既能守住自己的大本营又能祛寒？通过

前面的论述，读者自能给出答案。所以我们在比较诸四逆类有

时，一定要有元气多少的概念，不可以戴阳格阳一以统之，否则

临证时鲜有不偾事者。

    因此四逆汤用于少阴病虚寒证时，不论是否有戴阳格阳等相

火不位证是为首选，因其以炙甘草为君而顾及元根的本位，不因

姜附之用而有离脱之虑。白通汤用于元气不太虚者，也不必定见

有戴阳之证才选用之，而应以寒闭体实的少阴病寒实证为指导，

一切以元气多少为指南。此诚如浅田宗伯言“白通汤，白通加猪

胆汁汤：治寒盛遏阳，厥逆无脉，脉伏不出，自利烦躁等证，是

寒闭也。四逆汤，通脉四逆汤：治虚寒之甚，脉微欲绝，手足厥

逆，反不恶寒，下利清谷，里寒外热等证，是虚寒也。”（《伤寒

辨要笺记》）胡希恕也有相同的看法：“白通汤主用发汗的葱白，

虚寒盛极于里，依法势在必禁，试看下利清谷、四肢厥逆、脉微

欲绝诸治，均用无葱白的四逆汤、通脉四逆汤，而无一用有葱白

的如本方者，就是这个道理”。(《经方传真》)

    回头再来看吴氏此案首诊给出的白通汤加肉桂。既然选用诸

四逆类方中辛散走窜力最强的白通汤以破寒闭，为何还加用肉

桂？岂不与白通汤名白意为葱白为君、名通意在破寒闭通经脉的

立方本意相违？不加用肉桂，患者稚阳之体经得起白通汤重用附

子的如此辛散之剂吗？好在有肉桂拖住元气之根且从始至终都不

离不弃。既然加用肉桂是为了拉住元气，又何必重用附子而不用

炙甘草呢？不知吴氏当时的思路如何，为何选用白通汤，又为何

加用肉桂，凭什么指征加用，其间又为何加用生甘草，仅仅是因

为见有烦躁一证就易方为茯苓四逆汤，且不加用人参？此案从始

至终如果原方药一样，不用肉桂会如何呢？如不加用肉桂应以何

方应之？我的看法是治以四逆汤，炙甘草量一定要大于姜附量，

如此姜附量就不必大剂如吴氏之用。虽说此案是寒实证，以寒为

主，寒闭致相火不位，格阳戴阳均见，白通汤为正选，但要考虑

到患者才13岁，还是稚阳之体，且在春生之季节，元根因于药

物易于胧离，所以还是以四逆汤为首选。

    我无意否定吴氏的治疗，但读者应该也可看出吴氏对元气的

认识有限，对四逆汤白通汤的区别应用仅局限于临证经验所得，

加用肉桂是歪打正着之举。吴氏作为大剂量应用附子的开路先

锋，对其医案的详加解读，目的在于让读者明白附子不是不可大

量应用，但更多的情况是不必大量应用也有佳效。

附录的《关于附子运用的一些问题》一文，是我2004年在网

上发表的一些帖子的汇总，其中部分是向三七生先生请教的内容，

结合此书的论述可以看出我在应用姜附剂的轨迹。三七生先生是

我非常欣赏的应用附子的高手，在2005年之前，先生也常以大剂

的附子应用于临床，并曾以身试法。2005年始渐以小剂姜附剂的

应用为主，疗效更好。我在2005年之前的附子之用起手就是30

克，不效就以30克为单位累加，最大量用至350克，百克以上的

已是常用量，效与不效均有，见效快和能治愈者并不是附子用量

最大者，用量小也有速愈者。更多的情况是药量与药效不成正比，

甚则元气蓄积证未出现，附子的毒性或壮火食气证先出现。遇到

了几次反面的教训，就开始反省己之过，特别是在认识到四逆汤

中炙甘草之用后，彻底地从之前只进不退返回到从小量用起，开

始试用小量姜附剂的疗效，不想效果大大出乎我的意料。于是在

临证中才慢慢学会根据元气情况用药。

目前我附子的用量一般以1克、2克、3克、6克、10克、

15克、20克为常用量，极个别寒实证患者，累加至100克服用

一个月左右时间，效果不显，就改以灸法，因为灸法的应用易为

患者自己根据情况调整，医者少了附子中毒和壮火食气之虑。当

然，直至目前，我仍不排除临证有一起手就需要应用大剂量附子

的病情。