朱丹溪从痰论治月经病之探析

现代中医学认为“痰”是月经病常见的一个病因，它可导致“月经后期、月经先后无定期、月经过少、闭经、崩漏”等多种月经病。而朱丹溪首次把“痰”病因引入妇产科疾病，明确指出痰浊可以导致多种月经病，因此，也就将化痰燥湿之治法引入月经病的治疗。其理论比较集中地体现在《金匮钩玄》及《丹溪心法》两书中。他对从痰证辨治妇科月经病的立法、方药都有其独特的见解，为后世医家对月经病痰证理论的深化起到了巨大的影响。

　　1  月经病痰证的病因病机

　　丹溪认为治疗月经病，一则重血，二则重痰，都关于气。调血，以气为主，血为配；化痰亦重调气。他从气机着眼认识痰、郁诸证的病因病机，《丹溪心法》中引严用和之言，“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸腹，结而成痰”故认为气失通畅则津停为痰。正如虞传《医学正传?郁证》有谓，“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行”丹溪还认为内伤外感俱可致气血运行失常而为气郁之由，“或因些少饮食不谨；或外感风寒；或内感七情；或食味过厚，偏助阳气，积成膈热；或资禀充实，表实无汗；或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干，气为之病”。其中丹溪尤重火热和虚损途，“肺受火邪，气得炎上之化，有升无降，熏蒸清道，甚而至碍升降，不得运用”，亦生诸症。所以丹溪在论治疾病中，认为气血痰郁火是密切相关并深有内在联系的。这也是他整个学术思想统一性的反映。丹溪认为但凡妇人痰多体质，大多为体肥气虚。并首创“肥人痰多，瘦人火多”的理论。明确地把“痰”病因引入妇科月经病中。如《金匮钩玄》中有谓：“痰多占住血海地位，因而下多者，目必渐昏，肥人如此；肥人不及日数而多者，痰多，血虚有热。淡色过期者，乃痰多也。”而且认为：“漏是胃中痰积流下，渗入膀胱。肥人多是痰湿。”还指出：“肥盛妇人不能孕育者，以其身中脂膜闭塞子宫而致经事不能行”。《丹溪心法》中也提出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成……”且提出“躯脂满经闭”的理论，并曰：“经不行者非无血也，为痰碍所不化也。”其独特的理论为后世从痰辨治月经病奠定了坚实的基础。

　　2  月经病痰证的治则治法

　　丹溪在《金匮钩玄》中专立痰门讨论其病症治法，根据病因病机特点可将其分为风痰、湿痰（附食痰）、痰火、痰淤、虚痰5类。而在妇科月经病中较为常见的是湿痰、痰淤和虚痰。

　　2.1  湿痰辨治丹溪倡言湿热相火，湿痰亦多兼火热，主要病机是“胃中痰积流下，渗入膀胱”，见症有崩漏，赤白带下，腹痛等，其治法有二，一“燥中宫之湿”以求本，二陈为主；二宜升，助气机之运化以消痰。正是《丹溪心法》中有谓，“肥胖，饮食过度之人而经水不调者，乃是湿痰，宜半夏、滑石、茯苓、白术、香附、川芎、当归”。丹溪还认为湿食之病俱在脾，故湿痰食痰，理多通融之处，其治亦近，故对于肥盛妇人之月经病总以燥湿化痰与消食导滞并行。

　　2.2  痰淤辨治气失通畅则津液停为痰，血滞成淤，因而月经病患者常痰淤同病，故重痰淤同治。丹溪指出“经不行则必有淤，故肥人血枯经闭者，四物汤加人参、黄芪。”《金匮钩玄》中也提到“躯肥脂满经闭者，导痰汤加芎、连，不可服地黄，泥膈故也，如用，以生姜汁炒。”而“痰多占住血海地位”经水不利者或二陈加芎、归，或南星、苍术、香附、川芎同用。都着意于痰淤同治。

　　2.3  虚痰辨治丹溪认为但凡妇人痰多体质，大多为体肥气虚，无论是因虚生痰，或由痰致虚，也无论气虚夹痰，或血虚夹痰，丹溪都侧重气血与痰证辨治的统一，虽其法各有侧重，但虚之与痰俱不偏废则无异。正如《金匮钩玄》中有谓，“肥人不及日数而多者，痰多，血虚有热，前方加黄连、白术；过期色淡来者，痰多也。二陈汤加当归、川芎。”从以上可以看出丹溪治痰经验，可为“治痰求本，随证立法”八字。上面提到丹溪为治疗月经病，一则重血，二则重痰，都关于气。“气顺则一身之津液亦顺矣”其取吐以开提其气，甚至不必出痰，此便为治本之法。他还提出了治痰时补脾气的重要性，因为“痰之为物，随气升降，无处不到。脾虚者，宜补脾气，清中气以运痰降下。”认为“实脾土，燥脾湿，是治其本也。”故丹溪在治疗月经病痰证中习用二陈，认为适当加减配伍则寒热虚实，上下内外，一身之痰都管，就是从脾求本而言的。

　　3  月经病痰证的理法方药

　　朱丹溪对于月经病痰证已经建立了较为完善独立的理法方药体系，其中二陈汤，四物汤，是最常用的方选。丹溪从痰论治月经病虽以二陈汤、四物汤为基本方，在具体用药上，则又针对痰的不同性质、病症的不同部位，并结合患者体质状况精心选择，提出“湿痰用苍术、白术，热痰用青黛、黄连、黄芩、食痰用神曲、麦芽、山楂，风痰用南星，老痰用海石、半夏、栝蒌、香附、五倍子作服”的理论。丹溪认为“年少形肥，体倦经量多者，属形盛气虚，气不摄血，应以白术、人参、生芪补气，以陈皮行滞气，以炒柏既清郁热以凉血治标，又制补药品甘温之性。药简效专，收效甚捷。”而“经行色淡，心腹嘈杂，诊为脾胃湿痰者，以二陈汤主之。佐以四物活血行血，细辛通络，苍术行湿，辛温以防湿浊下流。”对于“妇人积痰经不行，夜则谵妄者，以红曲、山楂治食积痰，瓜蒌子以治老痰，黄连少配吴茱萸以治热痰，经不行则必有淤，故用少许桃仁以行淤。”这正是丹溪治痰心法的重要内容。如有“月经不调，行时腹痛，属于气虚湿热，兼夹淤滞者，以白术、黄芪、陈皮配伍以补气，以黄连、木通、黄芩清热燥湿，并配用归尾、五灵脂丸活血行淤，“对于痰湿阻遏气机而致崩漏，以二陈汤加白术、砂仁、川芎便可奏效。”这正是痰淤同治思想的体现。丹溪在临证治疗月经病痰证上充分体现了气血痰郁火是密切相关并深有内在联系的这一学术思想，为后世乃至现代医家研究月经病痰病学说奠定了坚实的理论与实践基础。从上述几个方面可以看出，朱丹溪在妇科月经病的痰邪致病理论与临床治疗方面有着极深的造诣，在很大程度上提高了临床从痰论治月经病的水平，对中医妇科病痰病学术体系的丰富与发展，亦作出了划时代贡献，对于现代妇科的一些疑难杂病（如多囊卵巢综合症，子宫内膜异位症，功能失调性子宫出血等）有着重要的指导意义，值得我们进一步探讨。

　　(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨  150040