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(一) 症状和体征
1．腰痛和下肢放射痛 是本病最常见的症状，也是最早期的症状。多数患者先有腰痛，后出现腿痛；部分患者腰腿痛可同时出现；少数患者可只有腿痛而无腰痛。多数患者因外伤或劳损后突然发病，余患者并无明显诱因，而逐渐出现腰腿痛症状。一般急性期疼痛较重，时间久后疼痛可减轻；疼痛的性质有麻痛、刺痛、胀痛等；疼痛与活动、体位有关；一般于活动或劳累后加重，卧床休息后减轻。为了缓解疼痛，患者常被迫采取某一侧卧位并屈髋屈膝，少数则被迫采取下蹲、屈髋屈膝跪在床上等特殊体位：另外如咳嗽、打喷嚏、排便，甚至大笑或大声说话等引起腹压增高的动作均可引起疼痛加重，站立、行走过久等也可引起疼痛加重。下肢痛沿神经根分布区而放射。常见的L4椎间盘突出和L5s1椎间盘突出分别压迫L5和s1神经根而引起下肢疼痛。L4椎间盘突出所引起的疼痛多放射至小腿前外侧，足背或拇趾；L5S1椎间盘突出所引起的疼痛多放射至小腿后外侧，足跟或足背外侧，L3椎间盘突出一般压迫L4神经根，疼痛放射至大腿前外侧或小腿前内侧。下肢放射痛可为一侧或双侧，也可交替发作。
2．跛行腰椎间盘突出症患者常有跛行，严重者需扶拐或不能行走；患者行走时躯干僵硬，向前或向一侧倾斜，患肢不能正常迈步及负重；伴有腰椎管狭窄者则常有间歇性跛行。
3．腰椎间盘突出症患者常有一侧或两侧腰肌痉挛，同时脊柱腰段生理前凸减少或消失。腰部前屈、后伸活动均可受限，前屈时可出现患侧下肢放射性疼痛。腰肌痉挛和侧弯均属于继发性改变，以缓解疼痛，当髓核突出于神经根的外前方(根肩型)，脊柱向健侧弯，向患侧凸；而髓核突出于神经根的内前方(根腋型)，脊柱向患侧弯，向健侧凸。脊柱有侧弯畸形时，脊柱向弯侧屈曲受限程度和疼痛较轻或不痛；向凸侧屈曲受限程度和疼痛则较轻或有下肢放射痛。当腰椎间盘突出症治愈后，这些畸形就会随之消失，逐渐恢复常态。
4．压痛与放射痛对腰椎间盘突出症的诊断很有价值。突出物多正对后方的椎板间隙，当手指在此处按压，可以使神经根紧压在突出物上，造成剧痛，并沿神经根分布区放射，此压痛点离中线偏外约2～3cm，另一压痛点位于棘突间，由于腰椎间盘突出部位也有一部分到达中央，道理同前，因此通过压痛点可以定出腰椎间盘突出的间隙。
5．腰椎间盘突出后压迫相应的神经根而产生相应的症状和体征 神经功能包括运动、感觉和反射。神经根受压后，其所支配的肌肉萎缩，肌力减退。L4椎间盘突出症患者常有踝背伸肌力、五趾背伸肌力减弱，特别是趾背伸肌力减弱较明显；L5s1椎间盘突出者受压的是S．神经根，应当是踝及五趾跖屈力量减弱，但临床表现一般不明显；L。椎间盘突出者常有股四头肌力量减弱。感觉障碍可以表现为麻木、疼痛过敏及感觉减退等，这与压迫轻重及时间长短有关；早期可表现为疼痛过敏，时间久后可表现为感觉减退；皮区感觉变化与受压神经根有关，对椎间盘突出的定位很可靠。常见的L4椎间盘突出症和L，s，椎间盘突出症分别压迫L5和s1神经根而引起下肢疼痛。L4椎间盘突出所引起的疼痛多放射至小腿前外侧、足背或拇趾；L5S1椎间盘突出所引起的疼痛多放射至小腿后外侧、足跟或足背外侧；L3椎间盘突出一般压迫L4神经根，疼痛放射至大腿前外侧或小腿前内侧。
6. 椎间盘突出者常有跟腱反射减弱或消失；L3椎间盘突出者可出现膝反射减弱或消失；L4椎间盘突出者膝反射及跟腱反射均无明显变化。中央型腰椎间盘突出者或巨大游离型者，可出现广泛的神经根和马尾神经损害的症状和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，鞍区感觉减退或消失；大小便和性功能障碍。
7．特殊体格检查方法
(1) 直腿抬高试验：患者取仰卧位，检查者站在患者右侧，一手握患者踝上方，
另一手置于大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢抬高。一般当角度小于70。为阳性。由于个体存在较大差异，我们建议直腿抬高度试验的角度应行双侧对比。
(2) 直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一角度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性。
(3) 股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患侧大腿前方放射痛即为阳性。在k，和L3椎间盘突出症可为阳性。
(二) 影像学检查
1．X线检查虽不能定性诊断，但可用于鉴别诊断。可表现为腰椎生理前凸减少或消失，严重者甚至出现反常后凸。可出现代偿性侧弯，侧弯方向由突出的髓核与神经根的关系确定。但棘突偏歪在腰椎间盘突出症中无诊断意义。当纤维环不完全破裂。髓核膨出时椎间隙前窄后宽；纤维环破裂、髓核突出时椎间隙减小或明显狭窄。退变者可出现椎体边缘唇样增生等。
2．脊髓造影是诊断腰椎间盘突出的有效检查方法。当为较小的侧方突出时硬膜囊没有明显压迹，仅在相应椎间隙外侧存在轻度凹形压迹或根袖影升高；较大突出时可压迫硬膜囊形成凹形、卵圆形、半弧形压迹，根袖影消失；中央型突出时，硬膜囊正中受压，造影剂呈细线状从两侧或一侧流向头端；当突出造成椎管完全梗阻时，造影剂固定停留在椎间盘平面；椎间盘退变膨出时，通过嘭出椎间隙平面的造影剂影较淡，呈帘珠状或面纱状；神经根受压时显示为根袖缩短或不充盈；极外侧的椎间盘突出不压迫神经根袖和硬膜囊，造影可无异常改变。
3．椎间盘造影正常椎间盘髓核造影显示髓核为圆形或卵圆形，边界清晰，拔出穿刺针后，造影剂不会从针道流出。椎间盘膨出和小口径破裂时，侧位片可见髓核后端有尾状影向后延伸达椎体后缘水平处漏入硬膜外腔，正位片可见髓核一侧向外突出。当椎间盘后外侧有大口径破裂时，髓核所占部位超出正常范围，可碎裂成多片状，密度不均。，边缘不整齐，有大块状髓核影向后延伸至椎体后缘以外，漏入硬膜外腔。髓核前方、侧方和上下方间隙较正常略窄，此时髓核呈均匀片状，占据整个椎间隙，常超出椎体边界，止于唇样骨质增生的边缘，椎间隙明显狭窄。另外，造影剂可经破裂的椎体终板进入Schmorl结节内。
4．CT扫描对腰椎间盘突出诊断的准确率为80％～92％，是目前诊断腰椎间盘突出的重要检查方法之一。髓核突出时，椎间盘后缘局限性凸出，其cT值低于骨但高于硬膜囊。髓核突出所形成的软组织密度影压迫、推移硬膜外脂肪，使椎管和硬膜囊之间的脂肪消失。硬膜囊受压变形，神经根鞘被推压移位。另外，可有椎间盘钙化、“真空现象”、Schmorl结节、椎体骨质增生、小关节退变、黄韧带肥厚等。CTM则更容易清晰显示蛛网膜下腔、马尾神经以及神经根受压的情况。对于诊断特殊类型的椎间盘突出症，如极外侧型突出或椎间孔部突出，有特别重要的价值。
5．MRI矢状位T1加权像和T2加权像均可较好的显示椎间盘和椎体的退变性改变及椎间盘突出的部位和大小，并可显示出硬膜囊、脊髓受压移位情况。椎间盘的纤维环与髓核含水量不同，纤维环信号低于髓核，而有变性的椎间盘髓核下降到70％，以致纤维环与髓核图像难以区分，因此应与CT配合使用，诊断较为准确。
(三) 诊断要点
1．病史多发于青壮年；有或无不同程度的腰部慢性损伤史，可表现为腰痛的反复发作或慢性持续性腰痛；发病前有或无腰部外伤史。
2．症状和体征 腰痛和(或)下肢放射痛，可兼有跛行、腰部畸形。腰椎问盘突出间隙棘突旁有深压痛并可向同侧甚至对侧下肢放射。因神经根受损而产生相应的症状和体征，从而出现感觉、肌力和腱反射的改变。直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、股骨经牵拉试验可查及阳性。根据症状和体征可对不同部位的腰椎间盘突出症作出定位诊断，中央型腰椎间盘突出症由于马尾神经受压，除有腰背痛之外，还有双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及鞍区麻木，膀胱及肛门括约肌无力或麻痹，二便失禁和性功能障碍，双侧跟腱反射、肛门反射消失。
3．影像学检查x线检查显示腰椎曲度改变或出现代偿性侧弯，椎间隙狭窄。脊髓造影检查见椎间盘突出相应节段硬膜囊压迹，神经根受压时显示为根袖缩短或不充盈。cT和MRI可以清晰显示椎间盘突出的大小、形态、位置和对硬膜囊及神经根的压迫程度。 |
