刘嘉湘肿瘤临证（五）

时的检查， 以及因误诊而须进行手术治疗带来的伤害。 但是费用昂贵。 10．内窥镜检查 内窥镜检查是临床最常用的检查方法，有其独特的优点，内窥镜检查能直接了解肿瘤的形 态、范围、性质等，更重要的是可以取活组织进行病理诊断，对于临床明确诊断及鉴别诊断 和治疗提供可靠的依据。临床常用的内窥镜有： （1）食管镜检查：适用于食道良、恶性疾病的诊断和鉴别诊断。 （2）纤维胃镜检查：适用于胃的良、恶性肿瘤的检查，可通过胃镜取活组织进行病理学 检查以明确诊断。 （3）纤维结肠镜、乙状结肠镜检查：主要对直肠、结肠的良、恶性肿瘤的鉴别诊断具有 重要价值。 （4）支气管镜检查：经细胞学检查不能肯定诊断而 X 线征象有癌瘤怀疑，需作支气管镜 检查以明确诊断。 （5）膀胱镜检查：对怀疑膀胱肿瘤，而需取活组织作病理诊断以确诊者。 11．病理学检查13尽管肿瘤的检查和实验方法很多，但要确定肿瘤的性质，仍然主要依靠病理学诊断。病理 检查主要是通过显微镜下观察细胞的形态、结构等，来确定肿瘤的性质，是诊断肿瘤最标准 最可靠的一种方法。 病理学通常分为组织病理学和细胞病理学两大部分。病理学诊断不仅可判断肿瘤的良、恶 性及其预后，也是肿瘤治疗的可靠依据。但病理诊断也有局限性。因其活检标本、巨体取材 和切片检查均属抽样检查， 最终在显微镜下见到的仅是病变的极小部分， 有时不能代表整个 病变。另外，病理诊断是否可靠也与病理标本的选取有关。有时也有假阴性的结果。对临床 诊断与病理诊断不符者，应及时复查病理诊断，若病理诊断确切无误，可考虑病理标本的选 取是否相当。必要时重新取材，做再次病理诊断。以免造成误诊，贻误治病时机。 12．肿瘤相关标志物测定 肿瘤标志物是指肿瘤组织产生的可以反映肿瘤自身存在的化学物质， 肿瘤标志在肿瘤学中 占重要的地位， 一个特定的肿瘤标志物对肿瘤的组织学诊断和分型有十分重要的价值， 肿瘤 标志的连续动态测定，不但有助于良、恶性疾病的鉴别、对于诊断明确的肿瘤还可以观察预 后和疗效，临床常见的肿瘤标志物如下： 1．甲胎蛋白（AFP） ：临床上 AFP 对肝细胞癌的诊断和临床有十分重要的意义。 （1）是目 前最好的早期诊断方法，可在症状出现 6-12 月作出诊断，而且在各种诊断方法中，专一性 仅次于病理检查的诊断方法。 （2）反映病情变化和治疗效果的敏感指标，有助于亚临床期复 发和转移。 正常情况下， AFP 存在于胚胎早期血清中， 出生以后迅速消失， 如果成人血清 AFP 升高，应首先除外妊娠和生殖腺胚胎性肿瘤等，此外，在部分肝病活动期，继发性肝癌、消 化道肿瘤中也可测出 AFP 升高，应注意鉴别。 2．癌胚抗原（CEA）（1）CEA 不是肿瘤的特异标志物，血清 CEA 升高主要见于结肠癌、 ： 直肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。CEA 超过 20ug／L 时往往提示消化道癌肿，但在诊断上 CEA只有辅助价值， （2）对预后的判断和疗效 的观察有较大的临床价值，一般情况下 CEA 连续随访检测，病情好转时血清 CEA 浓度下降， 病情恶化时升高。如大肠癌病期越晚，血清 CEA 越高，手术后降低，复发后又升高。 此外，吸烟者或妊娠期 CEA 也可增高。 3．糖链抗原 19－9（CA19－9） ：消化道癌肿病人的血清 CA199 明显升高，如胰腺癌、肝 胆系癌、胃癌、结直肠癌等。其中以胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌时，血清 CA19－9 水平明 显升高，尤其是胰腺癌晚期病人，血清 CA19－9 浓度可达 40 万 U／ml，阳性率约为 7⒋9％， 被认为是诊断胰腺癌的指标，敏感性和特异性都较高，据报道诊断正确率达 90%。也可用于 预后和病情监测。 其他如急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝硬化、肝炎等良性疾病 CA19－9 也有 不同程度升高。 4．糖链抗原 50（CA50） ：CA50 与 CA19-9 密切相关， （1）胰腺癌、肝胆系统癌、结肠癌、 直肠癌、胃癌等血清 CA50 升高，对胰腺癌、肝胆系统癌、结肠癌的阳性率分别为 85%、80%、 70%，临床意义与 CA19-9 相似。 （2）肺癌、**癌、卵巢癌、肾癌、乳腺癌等也可见 CA50 升高。 此外，溃疡性结肠炎、肝硬化、黑色素瘤、淋巴瘤，自身免疫性疾病等也有 CA50 升高现 象。 5．细胞角蛋白 19（CYFRA21-1） ：是细胞角蛋白 19 的一个可溶性片段，是利用小鼠单克 隆抗体 KS19 和 MB19-21 在血清中检测出的。 CK19 主要存在于肺组织尤其是肺肿瘤上皮细胞 的胞浆中，可在激活的蛋白酶作用下被降解或在细胞死亡后以溶解片段的形式释放入血清 中，在不同组织学类型的癌细胞其 CK19 的表达强度不同，小细胞肺癌最弱，鳞癌最强，腺 癌次之。 血清 CYFRA21-1 的含量可能代表病人体内肿瘤的负荷量， 是非小细胞肺癌最有价值14的血清肿瘤标记物， 临床上检测 CYFRA21-1 对非小细胞肺癌病人的诊断、 病情监视和疗效判 断有较高的临床应用价值，也有重要的临床预后价值。 6．鳞状细胞癌抗原（SCC） ：是一种特异性很高的鳞状上皮癌的肿瘤标志物，临床上** 颈癌、肺癌、头颈部癌，血清中 SCC 升高，其浓度随病期的加重而增高，在肺鳞癌中有 50% 的阳性率。 此外，肝炎、肝硬化、肺炎、肾功能衰竭、结核等疾病，SCC 也有一定程度的升高。 7．神经元特异性烯醇化酶（NSE） ：NSE 可存在神经内分泌组织及其发生的肿瘤组织中， 临床意义（1）具有神经内分泌特点的小细胞肺癌也可产生 NSE，检测 NSE 可鉴别和诊断小 细胞肺癌，并可监测放化疗后的治疗效果。治疗有效时 NSE 浓度逐渐降低至正常水平，复发 时 NSE 升高，用 NSE 升高来监测复发要比临床确定复发早 4－12 周。 （2）监测神经母细胞瘤 的病情变化，评价疗效和预报复发。 （3）神经内分泌细胞肿瘤，如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、 甲状腺髓样癌、黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等的血清 NSE 也可增高。 8．癌抗原 15－3（CA15－3） ：正常人血清 CA15－3 含量＜30U／ml。一般认为 CA15－3 主 要是乳腺癌的标志，对乳腺癌的诊断灵敏度高，但是特异性很低，用于乳腺癌的预后判断和 疗效观察有一定价值。其他恶性肿瘤，如肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、**颈癌、原发 性肝癌等，以及一些良性乳腺疾病也有不同程度的升高。 9．癌抗原 125（CA125） ：卵巢癌病人血清 CA125 水平明显升高，手术和化疗有效者CA125 水平很快下降。若有复发时，CA125 升高可先于临床症状之前。可见，CA125 对卵巢癌意义 较大。其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，如乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、结肠直肠 癌及其他妇科肿瘤。 此外，非恶性肿瘤，如**内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等虽 有不同程度升高，但阳性率较低。 10．人绒毛膜促性腺激素（hCG） ：是一种糖蛋白激素，血清男性＜5mIU／ml，非妊娠妇女 ＜7mIU／ml， 妊娠妇女孕 6－8 周 530－180000mIU／ml； 9－12 周 10000－320000mIU／ml； 孕 孕 6－9 月 1000－190000mIU／ml。临床上， （1）是诊断早孕，监测先兆流产，异位妊娠的 良好指标。 （2）早期绒毛膜上皮细胞癌、葡萄胎时，血中 hCG 明显高于早孕的水平。经过化 疗或刮宫治疗后，如果 hCG 下降不明显，提示治疗效果不佳。治疗后 hCG下降，以后又见升 高，提示复发。是对恶性滋养细胞肿瘤的诊断、监测治疗变化、评定疗效、随访等均有极为 重要的意义。 此外，畸胎瘤、**非精原细胞瘤、胚胎性肿瘤可见 hCG 升高。 11． 前列腺特异性抗原 （PSA） 是存在于前列腺的内质网和前列腺上皮细胞及其分泌物中， ： 为特异性高，敏感性强的肿瘤标记物，能作为前列腺癌的病理分类、治疗前后监测以及早期 诊断等方面的预测指标。 临床上， 前列腺癌手术后， PSA 浓度可逐渐降至正常， 若手术后 PSA 浓度不降或下降后再次升高，应考虑肿瘤转移或复发。 此外，前列腺肥大、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统疾病，血清 PSA 水平也可升高，但必 须结合其他检查进行鉴别。 12．多种肿瘤标志的联合检测： 虽然各种标志物有其各自的临床意义，但多数标志物仍存在阳性率不高，特异性不强的缺 点， 需通过综合分析才能得出正确诊断意见。 一般肺癌查 CEA、 CYFRA21-1、 SCC、 NSE、 CA125； 肝癌查 AFP、AFU、CEA、 ；乳腺癌查 CA15－3、CEA；胃癌查 CEA、CA19－9；前列腺癌查 PSA、 PAP（前列腺酸性磷酸酶） ；结肠直肠癌查 CEA、CA19－9、CA50；胰腺癌查 CA19－9、CEA、 CA50；卵巢癌查 CA125。 但是应当说明的是病理细胞学诊断是诊断肿瘤主要依据， 人们不要见到某项指标轻度增高 就疑心患了癌症，造成不必要的心理负担。应当请专科医生根据情况作出正确的解释。155．常见肿瘤的诊治 １．肺癌 原发性支气管肺癌是发生于支气管上皮、支气管粘液腺、细支气管上皮及肺泡上皮的恶性 肿瘤，简称肺癌。目前已成为人类因癌症死亡的主要病因。临床上肺癌一般分为两大类：小 细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中后者占 80%左右，主要包括肺鳞癌、肺腺癌及大细胞癌等， 肺癌可归属于中医“肺积”“息贲”“劳嗽”等范畴。 、 、 诊断依据 1．肺癌主要以咳嗽、胸痛、气喘、痰中带血等为基本表现，早期表现为干咳或刺激性呛 咳，或咯白色粘痰，或间断性反复痰中带血，发热等。晚期可出现气急喘促，胸背剧痛，声 音嘶哑，伴食欲不振，消瘦等，或上腔静脉压迫综合征（头颈部粗张，颈胸部静脉怒张） ， 胸腔积液，锁骨上淋巴结转移，以及脑、肝、骨等多处转移，可出现相应的征象，如头痛、 恶心、呕吐、精神状态改变；局部疼痛等。 2．胸部 X 线、CT 检查等可显示肿瘤的位置、大小、形态以及肺不张、阻塞性肺炎和淋巴 结肿大等。 3．纤维支气管镜检查、痰液细胞学检查或胸液细胞学检查找到癌细胞检查可明确诊断肺 癌。 此外，也可进行经胸壁肺穿刺活检、颈部肿大淋巴结、皮下可疑结节活检或细针穿刺等可 帮助确诊。 中医认为肺癌是由于正气先虚，邪毒乘虚而入，肺气愤郁，宣降失司，气机不畅，气滞血 瘀，阻塞络脉，津液输布不利，壅结为痰，痰瘀交阻，从而形成肿块。肺癌是全身性疾病。 而肺部的肿瘤只是全身的一个局部表现，因虚得病，因虚致实；虚为全身性的，实为局部性 的，虚为病之本，实为病之标。肺癌的虚，以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血 瘀、痰凝、毒聚，肺癌病位在肺，与脾、肾密切相关。 中医辨治 1． 脾虚痰湿证：咳嗽痰多，色白而粘，胸闷气短，腹胀纳少，神疲乏力，面色白光白， 大便溏薄，舌淡胖有齿痕，舌苔白腻