朱师临证经典医案（16）

肺脓肿与脓胸
1．但知寒凉解毒，不知过凉冰郁，热毒壅郁，脓肿不除。
卫××，女，49岁。
寒战高热，汗出神疲，咳唾脓血。某院诊为肺脓肿。经用西药抗生素与中药清热解毒，化瘀排脓法治疗1个月后，寒战高热，汗出已大见好转，体温也由4l℃降至37℃，但继续应用上药1个月后，症状不再继续改善，胸部x线拍片数次均未见改变。细查其证，除咳吐脓痰之外，并见胸满胸痛，头晕头胀，心烦易怒，纳呆食减，舌苔白腻，脉弦细涩。综合脉证，反复思考：此必久用寒凉重剂，阳气被郁，肝肺之气难于升降，脓液不得排出所致。正如仲景“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”同一意耳。因拟疏肝解郁，宣肺化痰排脓。处方：柴胡10克，枳实10克，白芍10克，瓜蒌15克，青皮10克，桔梗10克，白芥子10克，橘叶10克，当归10克。
服药6剂后，头晕头胀，胸满胸痛，咳嗽吐痰均好转，继服20剂后，诸证消失，胸部x光片已正常，又服10剂，愈。
2．正虚邪实，热毒壅郁，脓汁不泄，但用解毒清热，其病不解
胡××，男，49岁。
2个多月前，在过度劳累之后，突然发现寒战高热，胸痛，咳嗽。某院诊为肺脓肿，脓胸。先用抗生素等治疗20多天不见改善，后又配合中药清热解毒，化瘀排脓法治疗20多天仍然不见好转。并在3天前从第三肋间肿痛处发现一溃破口有脓汁排出，吸气时有气泡出现。细察其证，除咳嗽气短，不断地咳吐黄稠脓痰，其味腥臭外，并见其精神极度疲惫，汗出，烦躁不安，时时恶心欲吐，头晕难于坐立，右腋下第三肋间有一黄豆大的溃破口，随吸气而不断地有脓汁和气泡排出，周围皮肤不见高起，仅见青紫色，面色皓白而微透青色，舌苔白而厚腻，脉沉弦滑数。综合脉证，思之：肺痈高热乃热毒壅滞为患也，治宜清热解毒，然久用清热解毒何故不效也?再思其证，汗出，神疲，且面色皓白，溃破处但见青紫之色，乃气血俱虚之证，虚者宜补，不扶正焉能祛邪。又思其脉沉弦滑数，肺虚之脉当见浮而虚，而本证却见沉弦肝脉，必因寒凉过用而肝木被郁所致也。因拟补气养阴以培本，疏肝理气，化痰排脓以治标。处方：柴胡18克，桔梗18克，瓜蒌30克，枳实18克，赤芍15克，黄芪20克，当归15克，青皮15克，橘叶12克，白芥子1克，麦冬10克。
昼夜连进2剂，次日寒战高热大减，体温由40．2℃降至38℃，继服4剂，寒战发热消失，体温正常。气短、咳嗽、吐脓痰，汗出均好转，胸部溃破口已愈合，局部皮肤色变浅，食欲增加，继服60剂，果愈。
3．气阴俱虚，热毒壅盛，脓不得排，但予清热解毒，正不胜邪，其病不愈
郜××，女，63岁。
发热汗出，胸满胸痛，咳吐脓血20多天。医诊肺脓肿、脓胸。先以大剂抗生素治疗10天不效。继又配合中药大剂清热解毒，祛痰排脓治疗10天仍不效。细审其证，除胸满胸痛外，并见其高热汗出，体温40．1℃，神疲乏力，气短难于接续，左乳外上方微肿，并有一破口不断随吸气而脓汁外出，且有气泡，舌苔黄白而腻，脉虚大滑数。综合脉证，思之：脉虚大而汗出，神疲气短者，气阴俱虚也；脉滑数者，痰热痈脓也。前用解毒清热，化痰排脓之剂不效者，乃因正虚而邪不却。治当补气养血以扶其正。处方：黄芪20克，当归10克，麦冬10克，银花15克，连翘15克，瓜蒌15克，桔梗10克，白芥子1克。
服药3剂，发热明显好转，体温降至38．5℃，其他诸证亦明显减轻，继服7剂，体温正常，精神、食欲大增，胸部疮口愈。宗效不更方意，服药40剂，愈。
肺不张
正虚邪实，始不扶正，后不活络，其病不解
俞××，女，39岁。
胸闷气短，咳嗽低热1个多月。医用抗生素等药治之不效，又用中药清热化痰、养阴润肺治之亦不效。某院经过多方检查诊为肺不张。细审其证，除气短胸闷，咳嗽低热之外，并见疲乏无力，时微汗出，舌苔薄白，脉虚大弦滑。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；弦滑者，痰也。合之与证，乃为气阴两虚为本，痰热蕴肺为标。为拟补气养阴以培本，清热化痰以治标。《济生》桔梗汤加减：桔梗10克，防己10克，桑皮10克，浙贝母10克，瓜蒌15克，甘草10克，当归10克，生薏米18克，杏仁10克，黄芪15克，百合15克。
服药18剂后，精神明显好转，但气短、咳嗽。胸满等不见改善。细察其舌苔薄白，脉沉。因思脉由大转沉，此正稍复而气滞血瘀之证反著耳。治拟理气活血，宣肺化痰。血府逐瘀汤加味。处方：当归10克，生地10克，桃仁10克，红花10克，甘草10克，枳壳10克，赤芍10克，柴胡10克，川芎10克，桔梗10克，牛膝10克，瓜蒌皮15克。
服药4剂，胸满气短咳嗽均好转，继服16剂，诸证消失，x线拍片：心肺膈正常。
一友云：前用化痰活血何故不效?后用活血化痰何故有效?答曰：本病始见脉大，其证以虚为主，治当扶正，其后证见脉沉，气滞血瘀为主，治宜活血理气，宣肺化痰，故始予祛邪不效，后以祛邪得效，此仲景所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之义也。
结节病
从脉辨证，因证施方，其效即著郝××，女，59岁。10年来，经常感到疲乏无力，口干汗多。医诊糖尿病。最近4个多月，疲乏无力日渐加重，且伴有咳嗽吐痰，平卧时呼吸困难，坐起后好转，胸满心烦，纳呆食减，结节性红斑，肺门淋巴结与腋下、腹股沟淋巴结肿大。医诊结节病。住院4个多月，先用西药治疗不效，后又配中药止咳化痰之品不但不效，反而出现右臂浅静脉炎。细审其证，除上述者外，并见咳而遗尿，头晕脑胀，舌苔白，脉虚大弦滑。综合脉证，思之：本病既有气阴之虚，又有痰热之滞；既有肝肺之郁，又有风邪之入络。治疗之法，必分先后，否则难治。今脉虚大弦滑，治应先以补气养阴以扶正，理气化痰止咳以除其邪。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，麦冬10克，人参10克，五味子10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，黄芩10克，紫菀10克。
服药4剂，胸满心烦，汗出乏力，咳而遗尿均减，然咳嗽气短，身痛，静脉炎不见改善。舌苔白，脉弦滑稍紧。综合脉证，思之：脉弦紧者风寒人络也；滑者，痰热内郁也。治宜疏风散寒，化痰通络。处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，威灵仙3克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活3克，白芷3克，川芎10克。
服药12剂，咳嗽气短，身痛，静脉炎，肺门、腋下、腹股沟淋巴结肿大均消失。继服6剂，除汗出口渴之外，诸证均失。
某医云：结节病吾未闻之也，然其应用中药却治愈者何也?答曰：结节病一名，中医著作中未见明确论述之病也，然其何以治愈?微妙在脉者一也，随证治之者二也。其脉原为虚大弦滑，故先予补气养阴以扶正，理气化痰以祛邪，后为弦滑而紧，故以疏风散寒。又问：方中仅用羌活、白芷、威灵仙至3克，其故何也?答曰：痰凝、血滞之证不可重用风药散之也，过散则血燥，痰凝难化也，故用小量以防伤正助邪。
结核性胸膜炎
1．胶于悬饮，泥于结核，久久不效
宋××，女，成。
胸满胸痛7个多月。医诊结核性胸膜炎。先以抽水、抗痨药、激素治之，胸水已明显改善，但至今仍不见全部吸收。为此曾反复穿刺以抽水，但只能抽出少量胸水。后又邀中医以攻逐水饮法治之，然10天后，诸证非但不减，且出现恶心泄泻。细审其证，右侧胸痛，气短，舌苔白，脉沉弦涩。综合脉证，思之：此久病已人血分也，不可但从气治。拟疏肝理气，活血化痰。处方：柴胡10克，赤芍10克，枳壳10克，白芥子10克，陈皮10克，降香10克，杏仁10克，甘草10克。
服药2剂，胸满胸痛，气短均减，继服10剂，诸证消失，愈。
某医云：包裹性胸水竞如此之速效，其故何也?答曰：其久治不效者乃病在血分但治气分之故也，今从血分论治，故速愈也。
2．胶于悬饮，不思辨证，久治不效
高××，男，22岁。
持续高热，汗出，胸满，气短50多天。医诊结核性胸膜炎。先以西药治疗30天不效，后又配合中药清热解毒、攻逐水饮等治疗20多天亦不效。细审其证，寒热往来，体温39．9℃，胸满气短，恶心欲吐，舌苔白，脉弦数。因思寒热往来者，少阳之证也，宜予和解少阳。处方：柴胡28克，厚朴10克，草果10克，摈榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，苏叶10克，甘草6克。
服药4剂，诸证大减，体温37．5cc，继服4剂，体温正常，饮食增加，胸水明显减少。审其脉弦紧小数。处方：柴胡10克，赤芍10克，白芥子6克，桔梗10克，枳实10克，陈皮10克，半夏10克，黄芩10克，甘草6克。服药30剂，诸证消失，愈。某医问：何不用攻逐水饮法?答曰：本病证见少阳，当以和解。仲景在《伤寒论》中列述少阳有三禁，其中即有禁下一条，今所以不用攻逐者即宗仲圣之训也。
3．三阳合病，反与清解，表里不和，其病难愈
于××，男，2l岁。
持续高热胸痛40多天。医始终未确诊，与西药抗生素等治疗20多天，体温一直持续在39℃左右。又于某院住院检查治疗，发现大量胸水，诊为结核性胸膜炎。继续应用西药，并配合中药大剂清热解毒之药治之，20多天后，体温仍然不见下降。细审其证，除胸痛胸满，咳嗽气短之外，并见寒热往来，头身疼痛，口苦咽干，恶心欲吐，脘腹胀满而痛，按之更甚，大便不畅，小便微黄，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，乃太阳、少阳、阳明俱见之证。急予达原饮加减，外散风寒，中调肝胆，里攻实滞。处方：厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，柴胡10克，桂枝10克，白芷10克，大黄3克。
服药4剂，头痛身痛，寒热往来，胸满胸痛、脘腹胀痛等证俱减，体温降至37．8qC，饮食稍进，精神好转。某医问：结核性胸膜炎，中医称为悬饮，悬饮当予攻逐，如仲景《金匮要略》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”而先生却不用何也?答曰：邪结少阳者必予和解，此仲景之意也。且《中医内科学》亦主张“邪犯胸肺，证状寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸，转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数，治法和解宣利。方药：柴枳半夏汤加减。”而本证复有太阳、阳明之证，故不用十枣汤而用达原饮加减。继服16剂，诸证消失。停药1个月后，又因感冒而复发，经胸透又出现少量胸水。细审其证，除胸水胸痛而外，并见寒热往来，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛。予柴枳半夏汤加减。处方：柴胡15克，黄芩10克，瓜蒌15克，半夏10克，枳壳10克，桔梗10克，赤芍10克，白芥子6克，桑皮10克。
服药4剂，其效不著。再审其脉弦紧，胃脘有压痛。因思证见阳明腑实。改予达原饮加减为方：厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，大黄4克，枳实10克，桂枝10克，柴胡10克，白芷10克。
服药2剂，诸证果减，继服16剂，愈。
4．久病入络，但予祛饮，血络瘀滞，病邪不除
邢××，男，成。
结核性渗出性胸膜炎7个多月。医用抽胸水、抗痨药，氢化可的松等进行治疗后，虽然胸水已明显减少，但直到现在仍然没有全部吸收，为此曾反复进行胸穿，但只能抽出少量胸水。不得已，又以中药逐水之剂治疗，一周之后，诸证仍不减轻。细审其证，除包裹性胸水外，并见右侧胸痛，气微短，舌苔白，脉沉弦涩。综合脉证，诊为肝肺气郁，痰瘀共存。治拟疏肝理气，活血化痰。处方：柴胡10克，赤芍10克，枳壳10克，白芥子10克，陈皮10克，降香10克，杏仁10克，甘草10克。
服药2剂，胸满胸痛，气短等症好转，继服10剂，诸证消失，胸水消失，愈。
某医问：包裹性胸水反复治疗而不愈，而采用理气、化痰、活血即很快治愈者，其故何也?答曰：脉沉弦涩乃气滞、血瘀、寒凝之脉，气滞、血瘀、寒凝者，必予理气、活血、温经、化饮同施方解，因此应用理气、活血、温经、化饮而速效。
充血性心力衰竭
1．少火当益，反助壮火，耗气损正，水气不化
郝××，女，36岁。
2l岁结婚，结婚后不久发现心悸气短，偶而咳血。某院诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤。经过治疗后，症状逐渐改善。3年多以前，怀第二胎后，病情突然加重，至产后病情更加严重，反复咳血，乃急至北京某院进行手术治疗。手术之后，虽然咳血已经停止，但却出现心房纤颤，心力衰竭，气短，心悸，浮肿，腹水，尿少。医以强心苷、抗心律失常药、利尿药，以及抗生素等进行治疗，约两年不见减轻。乃嘱患者转请中医进行治疗。察其证见呼吸极度困难，不能平卧，心悸心烦，全身浮肿，胸腹积水，发绀，口干口渴，舌质紫暗，苔少，脉细数促，手足心烦热而指趾反见厥冷。某医诊后认为系心肾阴虚，急予滋阴清热。处方：生地20克，麦冬10克，元参15克，石斛15克，龟甲20克，茯苓10克，知母10克，黄柏10克，五味子10克。
上药服1次后不久患者即感腹部坠胀，气短难续，并时见神昏谵语。为此又急邀李翰卿先生诊治。云：此病阴阳大衰，病重而剧，正虚邪实，攻补两难，若不急救心肾之阳，则病者不久于人世也。急处：附子0．3克，茯苓1克，白术0．3克，白芍3克，人参1克，杏仁1克，桂枝1克。
服药2个小时后，气短心悸好转，1个小时后开始排尿，其后又连续排尿4次。次日再诊，患者已可以平卧睡眠，呼吸困难明显好转，全身浮肿、腹水亦明显减轻。宗效不更方，继进3剂，浮肿全消，饮食增进，并能下地活动。一医云：如此危重之疾，竞用如此之剂，病重药轻，岂能顶事。急处下方：附子15克，人参15克，白芍15克，茯苓30克，白术20克，生地15克，麦冬15克，五味子15克。
服药1剂，病情又剧，尿少浮肿，呼吸难续。再邀李翰卿先生诊治。云：《内经》曰：壮火食气，少火生气，壮火散气。附子等药少则生气，多则散气，此病如此之重，只可生气，不可散气，再散其气则阴阳离绝也。再处：附子0．1克，茯苓1克，白术1克，白芍1克，生姜l小片，人参1克，杏仁1克。
次日再诊，病情大见好转。
2．胶着固涩，不知随证，治焉不错
郜××，男，30岁。
风湿性心脏病，二尖瓣狭窄与闭锁不全，心房纤颤，心力衰竭，经过某院治疗后，虽然心悸气短，难于平卧之状已明显改善，但腹胀腹水、浮肿尿少仍不见好转。乃邀某医以中药理气行水，温阳利水等治之，数剂后腹胀浮肿明显减轻，精神增加，但服至第10剂后，诸证不但不减，反见日趋加重，其后虽用药达200剂，症状不再改善。细审其证，除腹大青筋脐突，下肢浮肿，气短心悸之外，并见其口渴喜饮，体瘦而皮干，全身紫黯，尤以舌、唇、指为甚，稍一活动即气短难于接续，舌苔黄白而腻，脉沉滑数促结。因思脉沉者，气郁也；滑者，痰热也；促者，阳气大衰也；结者，气滞血瘀也。合之于证，乃气血大衰为本，气滞血瘀，水湿不化为标。治拟补气养血以培本，理气活血，利水除湿以治标。处方：黄芪30克，人参10克，当归10克，丹参30克，黄精10克，生地10克，陈皮10克，青皮10克，苍术15克，白术10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克，莱菔子10克，砂仁10克，防己15克，大腹皮10克。
某医云：老师在真武汤的临床应用一文中曾介绍说：真武汤温阳利水，用于心力衰竭有卓越的疗效，余临床用之亦确实如此，而此患者却不用此方何为也?余治此患者始见有效，其后不但不效，反见加重又何也?答曰：真武汤用于心肾阳虚，水饮内停的心力衰竭确有卓越疗效，这是众多医家都承认的。但是，它并不是治疗心力衰竭的唯一良药。至若其他原因的心力衰竭，因其不是心肾阳虚，水饮内停，所以当然也不会有效。至于为什么开始用真武汤有效而后没效果，那可能是先时是心肾阳虚，水饮内停，而后又变成其他证候的缘故。本证从目前的脉证看是气血大衰为本，气滞血瘀，水饮内停为标，所以采用人参、黄芪、白术、当归、黄精、生地的大补气血，柴胡、三棱、莪术、薄荷、青皮、陈皮、丹参的理气活血，苍术、白术、陈皮、砂仁、莱菔子、防己、大腹皮的利水化饮进行治疗。
服药1剂，腹胀浮肿，心悸气短均减；继服10剂，诸证大减，饮食、精神大增；又服上方30剂，腹水全消，精神倍增，并可到户外作一般的活动。前医云：仲景之观其脉证，知犯何逆，随证治之，确是诸病证治大法也。吾所不能取效者在于此耳。
窦性心律失常
1．病邪在肝，但从心治，病位不同，取效尤难
甄××，男，45岁。
胸胁满闷，心烦心悸2年多。医诊窦性心律不齐。医者先用西药治疗一年多不效，继又配合中药养心安神、活血化瘀等法治疗7～8个月仍无功。细审其证，除胸胁苦满，心烦心悸外，并见其头晕头痛，纳呆食减，夏季则手心烦热，冬季不热，舌苔白，脉弦细结涩。因思：脉弦者肝脉也，细者血虚也，结者瘀也滞也；涩者寒也滞也。合之于症，乃肝郁血虚之证耳。因拟养血疏肝。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草6克，生姜3片，薄荷30克，茯苓10克，青皮10克。
服药2剂，诸证大减，继服20剂，诸证俱失，愈。
某医云：心脏病为何治肝而不治心?答曰：脉、证俱为肝病所以从肝论治。其心证乃肝之所为，故从肝治而心病得愈。且前医已屡用治心之方而不效，事实证明从心治不可从也。
2．病邪在肝，反与清心泻火，病位不同，焉能取效
邵××，女，28岁。
心烦心悸，有时突然感到心跳的厉害，有时突然有心跳暂停之状3年多。医诊窦性心动过速。先用西药治疗1年不效，继又配合中药养心安神泻火等治疗1年多亦无功。细审其证，除心烦心悸之外，并见头晕头痛，烦躁易怒，胸胁苦满，或时窜痛，月经失调，经前心烦心悸加剧，舌苔白，脉弦细数。思之：脉弦细者肝郁血虚也；数者热也。综合脉证，乃肝郁血虚，郁而化火也。前用养心安神泻火之不愈者乃肝病治心本末倒置之故也。拟用养血疏肝泻火。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，茯苓10克，白术10克，甘草10克，生姜3片，薄荷3克，丹皮10克，栀子10克，丹参10克。
在停用其他任何药物的情况下，开始服用以上药物4剂。1个月之后，再诊云：原来每天都心悸心烦，服用上药4剂后，心悸心烦一直没有发作，为此没有再服任何药物，昨日心烦心悸又作，但不如以前的严重。继服上药20剂，果愈。
过早搏动
1．重复用药，相互抵触，难明正误
陈××，女，45岁。
失眠健忘，胸满心烦，时而汗出3年多。医诊神经官能症，房室传导阻滞，期前收缩。先用西药治疗一年多效果不著，继又配合中药疏肝理气，养血疏肝，养心安神等，以及按摩、气功、针灸等治疗7～8个月亦无明显改善，特别是近8～9个月以来，胸满胸痛，心烦心悸更加严重，经常感到一股热气突然上冲，冲至心胸即心悸不宁，冲至咽喉则感窒塞不通，呼吸极度困难，冲至头则头晕脑胀，全身汗出，继而全身软弱难于行动，为此长期不能坚持工作。细审其脉见濡缓而时滑时涩时结，舌苔薄白。思之：久病脉见濡缓者为气阴两虚，痰郁气结，滑、涩、结俱见者，为痰、郁并见。合之于症，乃气阴两虚，痰郁气结。治拟补气养阴，理气化痰同施。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，人参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，生地10克，远志10克。
服药6剂，诸证不减。因思病药根据经验是相符的，然其无效者何也?又思当今公费医疗者大多用药甚杂，中、西共用，丸、汤同施，中药配方尚且注重配伍之相须相使相反相畏，此用药如此之繁，难道无相反相畏者?因嘱患者暂停其他任何中、西药饵，仅仅服用上方4剂，以观效果。
连续服药4剂，诸证均减。患者云：朱老嘱我停用其他药物，我当时非常想不通，所以吃了汤药，又接服西药、丸药，但是因为爱人、父母阻挡而停用两天，真想不到停用西药、丸药以后，病情反而大见好转，为此又服药2剂，效果果然大增。继服40剂，诸证全部消失，并恢复工作。
2．胶于复脉，不辨兼证，久治不效
王××，女，50岁。
冠状动脉硬化性心脏病，期前收缩，心房纤颤2年多。医先予西药治之1年多效果不明显，又改请中医以炙甘草汤加减治之约半年多仍不见改善，又易医以养心安神，补气养血加苦参治之仍无功。细审其证，除心前区憋，心悸之外，并见头晕心烦，时时叹气，舌苔白，脉弦滑结代而微沉。因思弦脉者肝胆之脉也，滑脉者痰热也，结者郁结之证也，代者脏气衰也。综合脉证论之，乃肝郁气结，痰热不化，脏气衰败也。治拟疏肝理气，益气化痰。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，甘草10克，生姜5片，大枣5个，瓜蒌18克。
眼药5剂，诸证俱减，继服上方50剂，诸证消失，心电图正常，愈。
阵发性心动过速
1．痰火郁结，反安心神，肝病心治，痰火反补，终非其治
贺××，女，35岁。
阵发性心动过速4年多。医先用西药治疗2年多不效，后又改用中药养心安神之剂500余付，始终不够理想。询其脉证，云：心悸呈阵发性，先开始时每月发作2～3次，最近发作尤其频繁，几乎每天发作1次。发作之始，先感心烦，继而逆气上冲，冲至心胸则心跳难忍，冲至咽喉、颈部则憋闷难于出气，冲至头则头晕汗出，汗出遍身之后即心悸好转，而全身却疲乏软弱；每次心跳发作，心率达100一120次／分，很少超过130次/分，发作以后即迅速转为80次／分左右。这种发作与情绪有很大关系，舌苔薄白，脉弦滑。综合脉证，思之：弦滑之脉有痰火郁结在肝胆也。又思前用诸方之不效者，一以实作虚治，二以肝作心治之故也。乃拟疏肝解郁，化痰泻火为方。处方：川芎10克，当归10克，黄芩10克，白芍10克，葛根15克，半夏10克，甘草10克，桑皮15克。
服药10剂，诸证果减，继服20剂，瘥。
2．肝郁气结，上热下寒，水饮上冲，不去温下，但予泻火，寒饮反郁，病证不愈
王××，女，40岁
阵发性心跳难忍3—4年。医诊阵发性心动过速。医先以西药治疗2年多不效，继又配合中药养心安神，疏肝泻火等治疗1年多仍不效。细审其证：心跳每呈阵发性，每次发病，先感脘腹悸动，继而热气上冲，冲至胸则胸满心悸不已，冲至咽喉则发憋而呼吸困难，冲至头则头胀头痛，烦乱不安，继而全身汗出，汗出之后，心悸，胸满，呼吸困难消失。开始发病时1个月发作仅1—2次，其后逐渐频繁，现在平均1日发作1～2次，每次少则几秒钟，多则1分钟。即使不发作，也经常感到头晕头痛，烦躁易怒，口苦咽干，白带多或阴痒，舌苔黄白，脉弦紧而涩。因思：弦脉者肝脉也，紧者寒湿互结也，涩者寒也滞也。综合脉证，乃肝郁气结，痰湿阻滞，上热下寒，水气上冲之证。拟用疏肝解郁，温阳化饮，清上温下，化饮降冲。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草10克，生姜3片，大枣5个，桂枝12克，茯苓15克，熟军3克，白术10克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药6剂，诸证消减近半。又服10剂，诸证消失。
某医云：既为肝郁、痰滞之证，何用奔豚汤、柴胡枳桔汤等不效，今用柴胡加龙骨牡蛎汤反效也?答曰：柴胡枳桔汤、奔豚汤用于痰热脉滑者固为效方，然本证为上热下寒证，若但用疏肝化痰泻火则下寒不温，故今用柴胡加龙骨牡蛎汤。且本方含芩桂术甘汤，苓桂甘枣、茯苓甘草汤意，故治之得效也。
3．病在肾，治在心，本末未明，故治有误
赵××，女，30岁。
阵发性心跳过速，每日2—3次，3年多。医诊阵发性心动过速。医以西药治疗1年多不效，又以中药养心安神、平肝泻心火之法治疗近2年仍不效。邀余诊视，予柴胡加龙牡、奔豚、桂枝加桂汤约1月，俱不效。细询其证，除阵发性心悸每日1～2次，每次约1分钟外，并见其脉弦细而尺大，发病时脉弱而数尺脉弦。因思脉弦细者阴阳俱虚也，尺脉大者肾虚也，尺脉大而弦者肾阳不足寒水搏击也。前方之用柴胡加龙骨牡蛎、奔豚汤皆从肝治而未及病之所在也。因拟温-肾阳，化寒水。处方：山药10克，生地15克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，麦冬10克，白芍10克，附子10克，肉桂10克。
服药2剂，心悸1月未发，继服10剂，愈。
心房颤动
1.胶于活血，泥于补气，拘于瓜蒌，终归不解
吴××，男，6l岁。
胸满心悸1年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病、心房纤颤。先用西药治疗半年多无效，后又以中药活血逐瘀、复脉、，补气养血、宽胸通阳等法治疗7个多月无效。尤其是近2个月来，心悸胸满特别严重，虽多次采用同步直流电转复亦未解决问题。细审其证，胸满心悸，时时逆气上冲，冲则心悸惊恐更甚，且时时汗出，脘腹悸动，舌苔白，脉弦细涩时见结促而紧。综合脉证，思之：脉沉弦细涩者，阳虚水饮上冲也。结促而紧者，亦寒甚阳气不足也。且脉见沉，沉者郁也。合之于证，乃阳虚气郁，逆气上冲，治宜理气通阳降冲。处方：人参10克，乌药10克，焦槟榔10克，沉香10克。
服药4剂，逆气上冲，心悸胸满俱大减，加肉桂4克，服药10剂，果愈。
某医云：此严氏治七情气逆之四磨汤也，为何用其治冠心病、心房纤颤?答曰：中医治病在辨证论治，此证逆气上冲，冲则心悸汗出乃中医所述之郁证、奔豚也。郁证者，自然当予理气，故予四磨汤治之。
2．泥于活血，滞于通阳，不予辨证，难于奏效
芦××，女，50岁。
3个月前，突患左侧面神经炎，虽用针灸、理疗、中药牵正之类不见好转。1个月前，又突感腹部悸动，逆气上冲，心悸气短，自汗时出，疲乏无力。经动态心电图、心电图、超声心动图等多项检查，诊为冠心病、心房纤颤、心室颤动。用西药、中药、同步直流电转复均无效。细审其证，既惊且恐，心悸频作，腹部悸动，逆气上冲，冲至胸则胸满心悸，冲至咽喉则憋闷气短，冲至头则头晕汗出，舌苔白，脉沉细弦涩。综合脉证，诊为阳虚为本，痰郁气结为标。治拟补气温阳以培本，温阳化饮降冲以治标。处方：人参10克，肉桂10克，半夏10克，炙草10克，茯苓10克。
服药2剂，诸证均减，继服20剂，诸证消失，心电图、动态心电图均正常。
某医云：此乃局方四七汤也。四七汤者，治七情所致之病方也，今心房颤动竟亦用之，吾不解也?答曰：汪昂《汤头歌诀》云：“人参补气，官桂平肝，半夏祛痰，甘草和中，并不用利气之药，汤名四七者，以四味治七情也。”本证素有气虚，痰饮，今复因气郁，故病作，所以用人参补气、肉桂平肝、半夏祛痰，甘草和中以治之也。
3．胶于养心安神，拘于宽胸通阳，不审脉证，不别兼证，其病不治
麻××，男，67岁
冠心病、心房纤颤7年多。先用西药治疗不效，后又配合中药养心安神、活血通脉、宽胸通阳等治疗3年多亦无明显效果。细审其证，心悸心烦，时时心跳有暂停之感，胸满，心前区时时刺痛，舌苔薄白，舌质微暗，脉虚弦涩结或结促兼见。综合脉证，诊为气血俱虚为本，气滞血瘀，湿郁不化为标。治拟补气养血以培本，理气活血，燥湿健脾以治标。处方：黄芪30克，当归10克，丹参30克，党参10克，黄精10克，生地10克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药6剂，心悸胸满明显好转，继服18剂，诸证消失，为巩固疗效，又服18剂，诸证未作，心电图复查3次正常。
某医问：心悸为心病自当从心治，然用补心之药却无效何也?答曰：心悸一证，有心中悸、心下悸、脐下悸之别，本证之悸为胸部偏左之悸，为肝邪犯心之悸，故治之宜从肝，而不从心，前方之治心不愈者，即在此也。
4．胶于治心，泥于病名，不从辨证，其证难效
似××，男，40岁。
心悸心烦2年多。医诊心肌炎、心房纤颤。前后住院1年多，除西药外，仅只应用复脉汤、补心丹加减方即达400余剂，然始终不见效果。细审其证，胸满胸痛，头晕心烦，心悸乏力，手心热，舌苔白，脉弦细结涩或促结并见。综合脉证，思之：此肝郁血虚证也。治宜养血疏肝。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草10克，生姜3片，薄荷3克，丹参15克。
服药4剂，胸满心悸好转，但却发现胃脘痞满不适，于是加檀香10克、砂仁10克。
服药30剂，诸证消失，心电图连查3次，俱正常。
某医问：此逍遥散方也，何用于心脏病反效也?答曰：本证之脉、症均系肝郁血虚证，故以此方治之。至于为什么不用心药、心方，乃其脉为肝脉、心悸之部位为肝位，而非心位，故不用心药、心方也。
5．不审气血，不审寒热，不审本末，徒治其心，其病难治
程××，女，62岁。
心悸心烦3年多。医诊冠心病、心房纤颤、左束支传导阻滞。先用西药治疗2年不效，继又配合中药活血通阳、益气养阴等剂治疗1年多亦不效。细审其证，胸满胸痛，心悸气短，时时逆气上冲，身热汗出，失眠纳呆，舌苔薄白，脉弦紧结涩。综合脉证，诊为肝郁气结，心阳不振，水饮上冲之证。拟用疏肝理气，温阳化水，降冲定悸。处方：柴胡10克，半夏10克，党参10克，黄芩10克，甘草6克，茯苓10克，桂枝15克，生姜3片，大枣5个，龙骨15克，牡蛎15克，大黄3克。
服药6剂，心烦心悸，胸满胸痛，失眠等证均减，继服18剂，诸证消失，心电图复查4次均正常。
某医问：柴胡加龙骨牡蛎汤仲景方也，其用于心烦易惊尚可，何用于心脏病?答曰：柴胡加龙骨牡蛎汤者，一疏肝，二温阳，三化水，四镇惊，故用之效也。
房室传导阻滞
不知本末，但知治心，不从脉辨，但从症分，难于奏效
鲍××，男，29岁。
心烦心悸时作时止1年多。医诊房室传导阻滞、窦性心律不齐。先用西药治疗3—4个月不效，继又配合中药养心安神之剂治疗半年仍无功。细审其证，心悸心烦呈发作性，有时一天发作3～4次，有时数天才发作1次，每次发作之前，先突然心跳加快，数秒钟后，心跳突然暂停，其后才逐渐恢复正常，且平时经常感到胸胁苦满，头晕目眩，小腹不适，按之则悸动不已，口苦口干，舌苔白，脉弦涩不调。思之：脉弦者肝脉也；涩脉者寒也滞也。综合脉证，乃肝郁气结，心阳不振，水饮上冲也。证非病在心，乃肝邪犯心，水气冲心，不可治心，宜疏肝理气，温阳降冲。处方：柴胡10克，半夏10克，人参10克，黄芩10克，甘草10克，干姜3克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓10克。
在排除其他药物的情况下，服药2剂，诸证大减，宗效不更方之旨，又服上药20剂，诸证消失，果愈。
心室内传导阻滞胶于经验，因循守旧，不知随证，延误病期李××，男，45岁。
1年前，因心肌炎、完全性左束支传导阻滞，予中药清暑益气汤10剂，心电图恢复正常，症状完全消失。今年感冒后，又突发心肌炎、Ⅱ度左束支传导阻滞。急予清暑益气汤3剂，不效，又与4剂，仍不效，且有加重之势，心电图发现有Ⅲ度左束支传导阻滞，并日渐感到烦躁易怒，头晕脑胀，失眠，胸满胸痛，身烦热。细察其脉弦大而数，舌质红，苔黄。因思清暑益气汤者补气养阴，解表除湿，清热之方也，其用于脉弦大紧数者固为有效，其用于肝胆实火者则不可，肝胆实火者应予龙胆泻肝、当归龙荟、泻青丸之属，清暑益气汤实误也。又思龙胆泻肝汤用于兼有尿黄赤者尤良，当归龙荟、泻青丸适用于兼有便秘者，而本证大便不干而小便反赤，乃处龙胆泻肝汤。处方：龙胆草10克，栀子10克，黄芩10克，柴胡10克，生地10克，车前子10克，泽泻10克，木通10克，甘草10克，当归10克。
服药2剂，诸证均减，惟仍心烦失眠，舌苔黄，脉弦数。宗效不更方意，又思舌苔黄，胃家有热者，酌加芦荟4克，青皮10克，赤芍10克。
服药2剂，睡眠大增，心烦胸满骤减，24小时动态心电图观察无异常。继服7剂，诸证均失，愈。
某医问：老师本病为何始用清暑益气，后用龙胆泻肝?答曰：清暑益气治束支传导阻滞为过去屡试屡验之方，今用于本患者乃根据不成熟的经验而用之，及至碰钉子以后，始忆仲景之训，乃遵其观其脉证，随证治之，改用龙胆泻肝汤，药后果然效如桴鼓，实乃教训也。
窦房结阻滞
1．脾肾阳虚，湿浊不化，但予补气，不去温阳化湿，其病不愈
鄂××，男，45岁。
半个月以前，在院中站立说话时，突然感到心中空虚，极度疲乏软弱，头晕不能站立而摔倒在地，经过抢救神志才逐渐清醒，当时并没有引起大的注意，数天后又如此发作1次，清醒后仍一直头晕不能站立，软弱乏力，四肢厥冷，脉搏才1分钟2～5次，有时甚至长时间不见跳动1次。某医诊为气虚所致，予大剂独参汤治之不效，乃转至某院进行治疗。心电图明显异常，诊为窦房结暂停。因该院抢救措施较差，要求其再转院治疗。但患者及其家属反复要求，不得不请中医会诊。审其精神疲惫，头晕不能站坐，肢冷，脉迟缓而微紧。综合脉证，思之：脉迟缓者，脾肾阳虚不能温煦头目，湿浊不化也，治宜温脾肾化寒湿可也。又思《金匮》“近效方术附汤，治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。”因予术附汤。处方：附子10克，白术10克，生姜3片，大枣5枚，炙甘草10克。
服药1剂，头晕乏力好转，精神增加；继服6剂，头晕乏力消失，脉由每分钟5次增至65次。为了进一步确诊，又至上一级医院进一步检查，心电图连续3次均正常。
2．气阴俱虚，痰湿内郁，反予温阳除湿，其病不愈
邵××，女，54岁。
3天前，正在工作过程中，突然感到头晕目眩，软弱乏力而晕倒在地，不久即完全清醒，但清醒后仍然感到极度乏力，头晕目眩，次日又连续晕倒，神志不清2次。乃急至某院检查治疗，确诊为窦房结暂停。要求住院治疗。然因各种原因不能住院，邀中医以中药试之。察其除上证外，并见其数日失眠心悸，烦躁易怒，咽喉干而有异物阻塞感，舌苔白，脉濡弱迟缓。再询其进药否?答曰：除西药外，并曾服人参四逆汤，但服药后反觉更加头晕不适。综合脉证，思之：此乃气阴两虚，痰郁气结之证，而非阳虚也。乃予补气养阴，理气化痰。处方：黄芪15克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
药进1小时后，精神好转，头晕减轻，服药3剂后，诸证大减，精神倍增，继服30剂，愈。
预激综合征
1．胶于西医病名，不遵中医辨证，病在肝而治心，其病难愈
何××，男，45岁。
头晕头胀，心烦心悸，阵发性晕厥7～8年。经数个医院检查诊断为预激综合征。先用西药治疗3～4年不效，乃再请中医配合治疗。近3～4年来，有云肝阳上亢而予养阴平肝者，有云心血不足而予补气养血者，有云心血不足而予养心安神者，虽服药近千剂而效果仍不显著。细审其证，头晕头胀，心烦心悸均呈阵发性，发时先感胃脘部有空虚感，继而热气向上冲逆，冲至心胸则心烦心悸，冲至咽喉则窒塞呼吸困难，冲至头则头晕目眩不能站立，甚或突然人事不知而晕倒在地，汗出后即清醒如常人，轻时一月左右一发，重时一日数发，其后经常口苦口干，尤其是劳累，特别是心情不愉快时容易发作，舌苔白，脉弦滑。综合脉证，思之：此仲景《金匮》所说奔豚证也，奔豚一证，《金匮》论治有奔豚、桂枝加桂、苓桂甘枣三方。此证脉弦而滑，弦脉者肝脉也，滑脉者痰热也，合之于症，乃痰火郁结之奔豚汤证也，此证虽与《金匮》所论之奔豚汤证不尽吻合，然其病机相同，故用之可也。为处：川芎10克，当归10克，黄芩10克，白芍10克，葛根15克，半夏10克，桑皮15克，甘草6克，麦冬10克，党参10克，五昧子10克。
服药10剂，证减六七；继服4剂，效不再著。再察脉象已转弦紧而数，因思弦紧之脉者寒饮凝聚于三焦，中焦阻塞，寒热并见，乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减为剂。柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药1剂，诸证又减，乃连服百剂，诸证全失。
2．胶于《金匮》诸方，不知随证之治，虚者不补，实者不泻，因循误治，难于奏功
尚××，男，40岁。
2年多来，头晕失眠，胸满胸痛，心烦心悸。医诊预激综合征。先用西药治之不效，后又配合中药养血活血、养心安神等剂仍不效，某医询治于余，曰：可参考《金匮》奔豚气篇。2个月后，该医领患者来诊，云：余遍用仲景诸方均无效，其故何也?细审患者，除头晕失眠，胸满胸痛，心烦心悸之外，并见气短乏力，脘腹胀满，纳呆食减，舌苔薄白，脉沉弦细涩。因思其脉沉者郁证也，弦脉者肝脉也，涩脉者滞也瘀也。合之于症，乃气血俱虚为本，气滞血瘀为标。乃予补气养血以治本，理气活血以治标。处方：黄芪30克，当归10克，丹参30克，人参10克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，生地10克，黄精10克，薄荷3克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，夜交藤30克。
服药4剂，头晕失眠，胸满胸痛，心烦心悸，纳呆食减均减，但继续服药至第8剂时，症状不但不再继续改善，至第12剂时症状又见加重。询之：除上证之外，并见咽喉有异物阻塞感，舌苔白，脉濡缓。因思脉濡缓者，气阴两虚，痰气郁结之脉。仲景辨证随证治之者，首重脉耳。治当随脉治之。黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
连续服药20剂，诸证消失。但停药1个月以后，又因生气而突然头晕胸满，心烦心悸，口苦咽干，舌苔白，脉弦而滑。思之：脉弦者肝脉也，滑者痰热也。综合脉证，乃肝郁气结，痰热不化。处方：柴胡10克，半夏10克，人参10克，黄芩10克，生姜3片，大枣5个，甘草6克，瓜蒌15克。
服药6剂，诸证消失，心电图正常。
该医云：老师告诉我用奔豚证治法治此病，而老师治之却改弦易辙何也?答曰：根据临床经验来看很多预激综合征可用奔豚证法治疗，但本患者无奔豚证之表现，所以不用奔豚证之治法。最近杂志中经常报道某某西医病名相当于中医某某证，此种说法虽近有理，但不可拘泥也。