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仲景用细辛组方配伍探要
《伤寒论》中虽仅有5方计7处用了细辛，其用量少则一两，多则六两，然可窥仲师善于妙用细辛组方之一斑。简要分析如下。
细辛与干姜、五味子配伍
细辛味辛性温，为少阴经之表药，能疏腠散寒，通阳化饮；干姜可温中散寒，健脾化饮；五味子酸收敛肺，降逆止咳，并可防姜、辛过散之弊。细辛与姜、味配伍的方剂是主治太阳伤寒兼里停水饮之证的小青龙汤。仲景治寒饮阻肺的咳喘证，最喜用细辛与干姜、五味子配伍，首创姜、辛、味伍用以止咳平喘之妙法，开后世散、敛并用之先河。细辛助五味子宣降肺气，协干姜温化痰饮。《本草求原》曰：“五味子为咳嗽要药，然必合细辛、干姜以升散风寒，用此以敛之，则升降灵，咳嗽自止”。陈修园更明言：“干姜以司肺之开，五味子以司肺之合，细辛以发动其开合活动之机……”三药合用其妙天成，故仿此之方叠出。如《普济本事方》中的五味子丸、《太平圣惠方》中的干姜散等。
细辛与麻黄、桂枝配伍
麻黄味辛性温质轻，以轻去实，长于升散，其发汗解表之力冠辛温解表药之首；桂枝通阳宣散，透达营卫；细辛则能外散风寒，内化寒饮，上疏头风，下通肾气，助麻黄以辛通窍泄闭，协桂枝温经和营，引营分之邪达于肌表，令汗出而解。细辛与麻、桂配伍使用的方剂是小青龙汤。本方系麻黄汤去杏仁，桂枝汤去生姜，加干姜、细辛、五味子、半夏而成。方中，麻、桂除外寒而宣肺气，伍姜、辛温肺化饮并助麻、桂鼓动内外之阳气，加强解表散寒之力；配五味子敛气、芍药养血并制诸药辛温宣散之性，以防耗气折阴之弊；半夏降逆化痰以利气道，炙甘草和中兼以调和诸药。共奏温经散寒、解表涤饮之功。
细辛与当归、芍药伍用
细辛与归、芍伍用的方剂是当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆汤是桂枝汤去干姜、倍大枣加当归、细辛、通草而成。方中白芍补血偏于养阴，其性静而主守；当归补血偏于温阳，其性动而主走；细辛温通行散，使芍药静而欲动，补其阴以生血，促当归行而欲速通其阳，以泄厥阴血分之寒；佐桂枝温经以散厥阴血分之风；协通草通行血脉；甘草、大枣补中益气，助当归、白芍补血，助桂枝、细辛通阳。全方有和厥阴以温经散寒之功，调营血以通阳气之效。主治血虚寒凝所致的手足厥逆、脉微欲绝之证。
当归四逆加吴茱萸生姜汤治当归四逆汤证而内有久寒者，见大便溏薄、腹痛、呕吐等症。加吴茱萸、生姜增强温中散寒之功，并借酒力以行药势，助归、芍、桂、辛温经通脉。
细辛与乌梅、黄连伍用
黄连大苦大寒，与辛散的细辛合用，辛苦共施，寒热并用；乌梅酸涩，有收敛肺气、固肠止泻、和胃安蛔之功，三药合用，酸收、辛散、苦降，性味虽别，功效异殊。细辛与乌梅、黄连伍用的方剂是乌梅丸。主治脏寒蛔厥及久痢。方中重用乌梅、苦酒之酸配椒、桂、姜、辛、附之辛与连、柏之苦，使蛔虫得酸则静，得苦则下，遇辛而伏；并佐参、归益气养血，祛邪而不伤正。此方酸甘化阴，酸苦泄热，辛甘温阳，辛苦通降，酸甘辛苦兼收并蓄，刚柔相济，共奏滋阴泄热、温阳通降、安蛔止痛之功，为治“厥阴防少阳，护阳明之全剂”，又被后世奉为治蛔之祖方。
细辛与附子配伍使用
附子辛温大热，纯阳有毒，通行十二经脉，为补先天命门真火、壮肾阳之要药，偏散里寒；细辛偏散表寒，二药合用，表里同治内外兼顾，在内则附子治之，细辛托之散之；在外则细辛疏之，附子鼓之助之。性则善走通行，功则散寒止痛。细辛与附子配伍的方剂是麻黄细辛附子汤，主治少阴病兼表之“太少两感证”。细辛内助附子以兴阳，外协麻黄以解表，三药合用温阳以促进解表，解表而不伤阳气。(徐经印 宁夏吴忠市红寺堡区人民医院)
通阳逐寒倚细辛 细辛这味药，每当我读到名医妙案中，用重剂细辛治大病疗顽疾时，心中总是拍案叫绝，爱的手中发痒，总想跃跃己试。然而又每每受到谚语“细辛不过钱，过钱命相连”掣肘，不敢重用而恨恨不巳。 细辛能不能重用并为我所使？几十年的临证下来了，我可以负责的说，可以重用，而且很好使，掌握好没有什么毒性和危险。并非李时珍等人所言，危险多多。李时珍本人没有多少治病经验,所言缺乏实践依据，人云亦云危言耸听。当时人就说他长于考据,疏于疗疴,所言浮华者多. 对于细辛的重剂使用，我经历了一个很长的认识和实践的过程。 早年在学习中医时受教科书和细辛谚语的影响和束缚，不敢越雷池一步，细辛从未超过一钱三克。后来又读到伤寒大家刘渡舟先生用小青龙汤的医案，其中谈到，一男性患者咳喘用其它药不效，刘老三付小青龙汤就搞定，该患者奉此方为神方，连续服用一冬，结果引起心衰住院，险些丧命。对此，刘老特别告诫细辛不可重用长用轻易用。因我早年学医时特别崇拜刘老，所以也就把他的话当做了圣经。而后一直不敢重用长用细辛，错过了早早就掌握细辛的正确运用。实为遗憾。然而，因为我读书较多也杂，每每看到重用细辛的医案和报道，加之燕赵名医刘沛然的《细辛与临床》一书的冲击，使我想重新实践重用细辛的热情又在心中燃起。这也和我每年重温一遍《伤寒论》不无关系，每当我读到仲景先圣用细辛的方证条文时，不禁就想两干多年前，细辛一用3-5两，一两按15克折算远远也超过一钱三克，为什么都没有事呢？即然前圣后贤都敢大量用，我为什么不能效仿之。本着胡适的大胆设想，小心求证的思想，我又开始了重用细辛的实践路程。 在治疗痰饮咳喘小青龙证时，细辛先用10克，无副反应。有了初步的经验以后，细辛的用量我基本上是从10克起步，5克5克递增，一直用到过60克，也未见什么危险和反应。但临床效果却大不一样。除了痰饮证我用小青龙汤一般用15克到30克外，对于其它重症如心动过缓一般都是30克起步，一直加到心率正常为止。在治疗脉管炎，风湿痹证都是30克60克的用，通阳驱寒作用特别显著，非此不行。 在此要说明一点，我的用法和刘沛然老中医的用法不同，刘氏是后下轻煎，我是先下久煎。其原因是：现代药理研究发现，细辛含挥发油2.7%一3.0 9%，其中药用有效成分主要是甲基丁香酚（占60%），有毒成分是黄樟醚（占8%），如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5g即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应，这与《本草纲目》所言“单用末不可过钱，多则气闷塞不通者死”十分吻合。但若用作汤剂，因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，所以经煎煮30分钟后，煎汁中还保存着一定量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量经过久煮挥发已大大下降，不足以引起中毒，故而，在大剂量用细辛时采用先下久煎的方法。实践证明我用此法一不影响疗效，二不产生毒性。这么多年从未出过事故。 自从我学会用重剂细辛后，每每在治疗一些疑难杂证中屡屡得手，心中甚喜。细辛重剂我经常用于慢性气管炎咳喘证，过敏性鼻炎，寒性便秘，风湿疼痛，血栓性脉管炎，及一些不明非热性包块等。其特征为寒疑痹阻，阳气不通，用量为10---100克不等，据证用量。下举一例示之： 2006年3月间，曾治一谭姓，女，32岁。经人介绍来我处要求治疗过敏性鼻炎。已近十年病史。刻诊：面白胖，穿戴严实，怕风，鼻塞，清涕不断，纳少，易感冒，月经偏少。舌胖大质淡，苔白腻厚，脉沉细无力。二便基本正常。辨证为气虚感寒，肺窍不利。处方：玉屏风散十桂枝汤十平胃散加减。 生黄芪30g 党参30g 防风10g 苍术10g 桂枝15g 白芍15g厚朴12g 陈皮12g 桔梗6g 细辛10g 辛夷10g 石菖蒲15g 生甘草10g 生姜6片 大枣3个。 5剂，水煎服。 一周后复诊，述之：除吃饭稍好些，不太恶风了，鼻塞流涕，外甥打灯笼---照舅(旧)。病人再次强调主要想看鼻炎。余证脉舌象变化不大。我诊后，稍沉思一刻，认为是证对药轻。仍用上方，将其中的细辛改为30克再服5剂。三诊，病人告之，这回有效，鼻子时通时不通，鼻涕也少多了，很是高兴，要求继续治疗，效不更方，细辛再次更改为45克，又服5剂，效佳，后以此方，细辛45克坚持用药50天，十年锢疾终于蠲除。 按：此案治疗成功，除了用方正确外，关键在于重用了细辛。量小，杯水车薪，无助于蠲除十年陈寒。这一点尤为重要。通过多年运用细辛，除了要掌握我说的逐步递增和先下久煎的方法外，还要注意四点：用细辛等处方时一定要抓住“四个不”，即患者一不口渴，二不舌红，三不苔黄，四不脉数（速）。如有其中之一或二者出现，则则表示患者阴血伤而有虚热也。阴伤有热不能用辛温之细辛，切记！切记！ 细辛用量辨析 细辛作用广泛，走头面，可医头痛、口疮、喉痹、牙痛、眼目诸病；入少阴，通督脉，可治寒疝、阳萎、小便不利；走四肢，达皮毛，可疗风水咳嗽、风湿痹痛；入脏腑，上能开肺，中能暖胃、润肝燥、益胆气，下能温肾通关。具有良好的镇痛、止咳、强心等功效，临床应用比较广泛，但由于受“细辛不过钱”剂量的束缚，从而限制了它的用量，限制了其高疗效的发挥。 一、文献考辨
细辛首见于《神农本草经》，列为上品君药120种内，“细辛，性温、味辛。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”功效。虽未言用量，但可“久服”。
自《本经》至北宋陈承的《本草别说》之前，皆认为细辛为无毒之品，汉张仲景等医家均广泛应用于临床。《伤寒杂病论》入煎剂用细辛的有13方，其中用三两的有8方，用二两的有5方，每方所用细辛均超过3g。
北宋陈承《本草别说》则载谓:“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞，不通者死”。
而“细辛不过钱”说的提出，是明李时珍《本草纲目》。他引北宋陈承语:“承曰，细辛非华阴者不得为真。若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死”。由是观之，则“不可过一钱”实为“不可过半钱匕”之误，而且此剂量仅指“单用末”。
清汪昂《本草备要》细辛条亦载“不可过一钱”。清陈士铎《本草新编》指出，细辛“只可少用，而不可多用；亦只可共用，而不能独用。多则气耗而病增，独用则气尽而命丧。”自此，“细辛不过钱，过钱赛人言”、“细辛不过钱，过钱命相连”等说得以广泛流传至今，混淆了独用少用与共用多用的区别。至《中华人民共和国药典》与各大专院校教材《中药学》等中药书籍，对细辛用量亦都规定为1～3g。
二、药材考证
传统药用细辛在初春二月或仲秋八月采挖，此时其根部的营养物质最为丰富，通常其药用化学成分的含量也比较高；同时在细辛的传统加工方法中，要除去非药用部位地上部分和根头部根茎，只留根部作为药用。自1950年后，药材收购部门对细辛要求收购全草，而挖全细辛的地下须根比采全其地上部分及根头部根茎要困难一点，因此药农大都在细辛地上部分生长茂盛的“夏季果熟期或初秋”季节采集，所采细辛多数叶全根残。据研究，全草细辛中根部和叶的比例大约是55%和45%［1］。而根所含挥发油成分远大于叶所含挥发油成分，其挥发油成份必然比传统细辛根明显偏低
三、服用反应
后世沿用此说，近医亦多证实细辛确可引起毒性反应。如用散剂吞服治疗寒性疼痛［2］，从1g开始，每日增加1g，至4～5g时，发现有胸闷恶心等不良反应，主要表现在对呼吸中枢的抑制，与历代医药学家所描述的“多即气闷塞，不通者死”是基本吻合的。而目前有不少临床报道，在煎剂煎煮服汤中重用细辛10～30g，最多者用到180 g，却未发生毒副作用。
又有动物实验表明，北细辛挥发油对蛙、小鼠、家兔等均呈先兴奋，继而抑制，使随意运动和呼吸减慢，反射消失，最后致死。而细辛大剂量煎剂应用9～60g，动物实验连服10日，却无明显毒性反应。表明细辛入煎剂后所含挥发油挥发后毒性减低。细辛的酒精浸出液毒性明显，水煎剂的毒性较小，前者超过后者一倍以上。可见，细辛有毒是肯定的，用法、服法是正确细辛使用的关键。
四、实验证明
我国药学研究者先后对31种国产细辛属植物挥发油进行了分析, 共检出75种化合物［3］。其中甲基丁香酚、榄香素、黄樟醚三者存在于所有细辛品种中, 被认为是中国细辛挥发油的特征性成分［4］。现代药理研究表明,挥发油中的甲基丁香酚为其主要有效成分, 黄樟醚是其毒性成分。有研究表明［5］，在相同剂量下，细辛根末中的挥发油含量约为细辛全草煎煮10min后的3倍；又在相同剂量下，根中所含挥发油中有毒成分黄樟醚的含量分别是全草煎煮10、20、30min的4、12、50倍。因为细辛中有毒成分黄樟醚挥发性比甲基丁香酚快，在高温下易被破坏，所以细辛全草煎煮时间越短，其煎液中的黄樟醚含量越高。细辛在煎煮30分钟后，其毒性成分黄樟醚的含量能大大下降，仅存原药材的2%，不足以引起中毒，并且煎汁中还保存了一定量的有效成分甲基丁香酚。
五、使用方法
明确地讲:“细辛不过一钱”仅适应于单味和散剂，而煎剂可适当增加用量。
1、细辛的有毒成分主要是挥发油，过量可致死亡。因此，细辛“单用末”，特别是单用其根部时，应遵循“细辛不过钱”之说。进一步，细辛服用散末不论是根还是全草，都不可用大量。
2、入汤剂可适当加大剂量。但必须加入复方汤剂中，并煎煮30min以上。现代临床大量报道，用细辛10g、15g、20g，甚至60g或更多，治疗各种疑难杂症屡起沉疴，并以此证明细辛可以大量使用，是安全有效的。
3、大量的事实说明［6］，在现实条件下，以细辛3g入复方，实为“隔靴搔痒”，药不能尽病而反令细辛倍受责难，一般多用至10～15g。
总之，细辛是一味良药，其良好的药理治疗作用是十分肯定的。随着对细辛临床应用和用量的进一步研究，中药细辛一定能够最大限度地发挥临床效用。 参考文献：
1、李照福，细辛用量小议，首都医药，2005，3，37。
2、何永田，细辛止痛作用与剂量的研究，浙江中医，1984，(2)：70。
3、谢伟, 陆满文. 细辛挥发油的化学与药理作用，宁夏医学杂志,1995,(2):121～124。
4、何家琅，论文摘要集，北京中国药学会北京分会, 1957,68。
5、王智华：从细辛根末与全草煎剂所含挥发油及黄樟醚的测定分析论细辛用量与剂型的关系，上海中医药杂志，1987，(9)：23。
6、李学兰，杨文：细辛超常剂量临床应用拾萃，中华实用中西医杂志，2000，Vol.1.13,No.1.12。 再谈“细辛不过钱” 作者：刘胜春 作者单位：河北省唐山市开滦医疗集团赵各庄医院中医科，河北唐山 063101
《中医杂志》2007-07“百家园”栏刊登了山东省某医院孟庆涛的《也谈“细辛不过钱”》一文（以下简称“孟文”），笔者对其中的一些观点不敢苟同，也谈谈看法。“孟文”认为，细辛“虽然有用至40 g，甚至160 g取得了良好的治疗效果的报道，但如此大量应用不宜提倡，因为有些不良反应一旦出现，将会给患者带来终生痛苦，甚至危及生命”，并提倡遵照《药典》用量。可以看出孟庆涛对“细辛不过钱”的说法仍心存余悸，缺乏对其深入了解。学术界人云亦云的流弊久矣，关于“细辛不过钱”的争议，多是人云亦云的引用之作，真正从自己的实践出发，举出临床案例来证明细辛不过钱的说法的则少有。笔者的恩师刘沛然老先生今年87岁，系河北省名老中医，国务院特殊津贴享受者。刘老毕生研究细辛，不但弄清了“细辛不过钱”说法的来历，而且以大量的临床实践病例作为依据证实细辛量可以放开使用，只要临床运用恰当对脉管疾病等多种疾病都有良好的疗效。
1 细辛不过钱的由来
宋以前对细辛用量未作过任何限制。《神农本草经》列为上品；《伤寒论》、《金匮要略》对细辛的用量未提出过限制；北宋开宝中，太祖皇帝命卢多逊等考验得失，增药尤多，编成《开宝本草》。嘉仁祐宗皇帝又使掌禹锡、林忆、苏颂、张洞补注《开宝本草》。治平英宗为孙用和奉御太医令著《传家秘宝》，而孙性识明敏，通经学，精医方，得歧黄之秘。以上本草书皆未论及细辛量之多寡。熙宁间，光禄卿林忆校正唐《千金翼方》，所有唐朝量只字未改。元丰四年沈括隐居润洲梦溪圆作《梦溪笔谈》，论及细辛则未书其量，仅辨真伪。而后元祐（公元1086—1093）哲宗时陈成著《本草别说》中始见细辛论量问题。时正值元丰八年哲宗即位，高太宗皇太后听政，召司马光入京主国政，废除新法，史称“元祐更化”。当时医事制度，严考试，起度量，主规矩，称权衡。老百姓看病难，而当医生更难。遇民有疾，委官监医往视给药。每月还要对医生进行严格考试，有违规者，轻则挂牌整顿，重则吊销执照，令其改业。而陈成当时是丞相，故在此形式下他提出细辛限量问题，可见其历史背景。《本草别说》中云：“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死，虽死无伤可验。”又说：“平凉狱中尝治此故不可不记。”又说：“非本有毒，但以不视多寡之用。”看来他的依据仅是平凉狱中遇此，而始于何人所为，盖无细论。难道此中有陈之知情人吗？还是陈之所主？有何人证明服细辛致死？都是悬案，不足为证。而在当时背景下陈说细辛不过钱谁还敢用。于是细辛不过钱成了清规戒律。明《本草纲目》李时珍对此未做深究，沿用其说。到现在的药典用量也未敢放开。至于报道细辛成分甲基丁香酚、黄樟脑细辛酮等对中枢神经系统先兴奋后抑制，最终使呼吸中枢麻痹的说法只是动物实验，在人体多大的量才能达到此作用没有明确的说法。
2 细辛的临床研究
刘沛然老中医从医60多年，早年研究细辛，从临床入手，先亲自尝药再用于临床，细辛量逐渐放开，煎剂用到260 g，多年来使用大剂量细辛治疗多种脉管疾病取得了满意疗效。使用细辛过程中无一例不适反应。用法是后下，以免损失药效。其专著《细辛与临床》（人民卫生出版社1994-05第1版）考证了细辛不过钱的由来，并附73例使用大剂量细辛治愈的疑难重奇案例。至今已再版4次，社会反映强烈，接到很多患者来信，无一例因用了书中的方剂而出现反应的。科研项目“细辛与临床研究”获得了河北省卫生厅1996年科技进步二等奖。多年的临床实践证明细辛可放量使用，只要运用恰当可收到满意的疗效，且无毒副作用。
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