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膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。现有的循证医学证据显示从膳食中摄入的能量、饱和脂肪和胆固醇过多，以及蔬菜水果摄入不足等，增加心血管病发生的风险，而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。健康的生活方式行为包括合理的膳食是预防和治疗心血管疾病的基石。医学营养治疗和/或生活方式治疗可减少低密度脂蛋白胆固醇和其它心血管疾病危险因素；作为心血管疾病二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和死亡率，且经济、简单、有效、无副作用。因此，我国与许多国家的医学专业学会或协会都将膳食干预和/或生活方式治疗纳入心血管疾病一级、二级预防和康复的内容。
为了更好地将心血管疾病的医学营养治疗和/或生活方式治疗的理论落实到临床实践，中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国营养学会临床营养分会、中华预防医学会慢性病预防与控制分会组织相关专家共同起草此共识。本共识根据国内外现有研究证据，对膳食营养因素与心血管病防治等领域的研究结果进行系统总结，并以此为基础结合我国膳食现状和特点，规范心血管病医学营养治疗的原则和步骤，以便临床医师、临床营养师、护士等医疗保健人员掌握和使用，更好地为心血管疾病患者服务。 一、膳食、营养因素与心血管疾病 流行病学研究、实验研究和临床研究表明心血管疾病与许多膳食因素和生活方式密切相关。循证医学证据显示鱼和鱼油（富含二十碳五烯酸即EPA和二十二碳六烯酸即DHA）、蔬菜和水果（包括浆果）、富含亚油酸、钾的食物、以及规律的身体活动与减少心血管疾病密切相关；饱和脂肪酸（豆蔻酸和棕榈酸）、反式脂肪酸、高钠摄入、大量饮酒、超重和肥胖显著增加心血管病发生风险；维生素E补充剂与心血管疾病似乎没有明确的关系。-亚麻酸、油酸、非淀粉多糖（膳食纤维）、全粒类谷物、无盐坚果、叶酸和植物甾醇很可能减少心血管疾病风险；膳食胆固醇和未过滤的熟咖啡很可能增加风险，与硬脂酸没有关系。摄入类黄酮和大豆制品可能减少风险，而富含月桂酸的脂肪、-胡萝卜素补充剂和胎儿营养不良可能增加风险。膳食营养因素与患心血管疾病风险研究证据水平见表1。 （一）膳食脂肪酸和胆固醇 1．饱和脂肪酸 大量关于膳食脂肪与心血管疾病尤其是与冠心病之间的动物实验、人群观察研究、临床试验和代谢研究均证明脂肪酸和膳食胆固醇与心血管疾病强相关[11]。脂肪摄入量过高，尤其是饱和脂肪酸摄入增多可升高血甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，这些饱和脂肪主要是存在于畜、禽肉和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕榈酸（C16:0）和月桂酸（C12:0）。硬脂酸（C18:0）对血胆固醇没有显著影响，即不升高也不降低血胆固醇水平，且在机体内很快转变成油酸[12]。大量的随机临床研究显示，用亚油酸或不饱和植物油代替饱和脂肪酸和反式脂肪酸可显著降低冠心病风险。 2．反式脂肪酸 常用植物油的脂肪酸均属于顺式脂肪酸。植物油部分氢化过程中产生大量反式脂肪酸。代谢研究和人群研究证明反式脂肪酸摄入过多不仅升高血LDL-C，而且还降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），易诱发动脉粥样硬化，增加冠心病风险[13]。反式脂肪酸主要存在于氢化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品如酥皮糕点、人造奶油蛋糕、植脂末、各类油炸油煎食品等、高温精炼的植物油和反复煎炸的植物油。目前，我国居民反式脂肪酸摄入量还很低，但还是推荐尽可能的减少氢化植物油及其制品的摄入，特别是心血管疾病患者及其高危人群。 3．不饱和脂肪酸 代谢研究证明，用单不饱和脂肪酸和n-6多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸可以降低血浆总胆固醇和LDL-C水平[14]，其中多不饱和脂肪酸比单不饱和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的单不饱和脂肪酸，主要存在于茶油、橄榄油、菜籽油和坚果。多不饱和脂肪酸包括n-6和n-3多不饱和脂肪酸。n-6多不饱和脂肪酸主要是亚油酸，豆油和葵花籽油中含量丰富。n-3多不饱和脂肪酸包括来自植物油的-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。n-3多不饱和脂肪酸具有广泛的生物学作用，对血脂和脂蛋白、血压、心脏功能、动脉顺应性、内分泌功能、血管反应性和心脏电生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用[15]。EPA和DHA有较强的降低血清甘油三酯、升高HDL-C，对预防冠心病有一定的作用。 4．胆固醇 血胆固醇主要来自膳食胆固醇和内源性合成的胆固醇。动物食品如肉、内脏、皮、脑、奶油和蛋黄是主要的膳食来源。尽管胆固醇摄入量与心血管疾病的关系的研究证据尚不完全一致[16]，但是膳食胆固醇摄入过多升高血浆胆固醇水平，因此应尽可能少膳食胆固醇的摄入。蛋黄富含胆固醇，但蛋黄不含饱和脂肪酸，如果肉类等富含胆固醇的食物摄入量得到控制，就不需要非常严格地限制蛋黄的摄入。研究显示，每天不超过1个蛋黄，对健康有益，但冠心病患者应减少摄入量[17]。对于血液胆固醇水平正常的患者，推荐每天摄入的胆固醇总量在300mg以下，对于血胆固醇水平已经升高的患者，建议每天摄入的胆固醇总量控制在200mg以下。 （二）植物甾醇 植物甾醇广泛存在于油脂和植物性食物中例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆类、坚果及谷物。临床试验和荟萃分析证实，植物甾醇通过抑制胆固醇的吸收可降低血清胆固醇，每日摄入1.5g-2.4g的植物甾醇可减少膳食中胆固醇吸收30％-60％，平均降低血液LDL-C水平10％-11％[18-20]。2000年美国FDA批准的健康声明是：每日最少摄入量为1.3g的植物甾醇酯，（或0.8g我 游离甾醇）作为低饱和脂肪和胆固醇膳食的一部分，可以降低引发心脏病的危险[21]。我国卫生计生委已经批准植物甾醇为新资源食品，包括植物甾烷醇酯，摄入量＜5克/天（孕妇和5岁以下儿童不适宜食用）；植物甾醇，摄入量为≤2.4克/天（不包括婴幼儿食品）；植物甾醇酯，摄入量≤3.9克/天（不包括婴幼儿食品）。现有的证据已经足够支持推荐成人摄入植物甾醇降低LDL-C。 （三）膳食纤维 膳食纤维是植物细胞壁的主要组成成分，包括纤维素、半纤维素、果胶等，不能被人体消化酶水解为单糖而利用，但是对人体健康具有重要的作用。纤维素包括水溶性纤维素和非水溶性纤维素，水溶性膳食纤维包括果胶、树脂、植物粘液和一些半纤维素；非水溶性膳食纤维包括纤维素和半纤维素。许多研究显示，绝大多数膳食纤维可降低血浆胆固醇和LDL-C，高膳食纤维以及富含全谷类的食物、豆类、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病风险[22-24]。
（四）抗氧化营养素（剂）、叶酸和类黄酮 理论上，抗氧化剂可以预防心血管疾病，荟萃分析病例对照研究和前瞻性观察研究结果显示，膳食维生素A和E与心血管病风险负相关[25]。但心脏预后评估试验HOPE临床干预研究结果显示，单纯补充维生素E对男女心肌梗塞、中风或因心血管原因而引起的死亡没有影响[26]。对心脏保护的研究结果显示，高危人群补充维生素E、维生素C和胡萝卜素没见明显益处[27]。在许多用膳食维生素C降低冠心病的研究中，增加维生素C摄入似乎有一定作用，但目前尚无确切的临床试验证据。观察性群组研究认为，类胡萝卜素有一定的保护作用，但4个随机实验研究的荟萃分析结果却增加了心血管死亡的风险[28]。因此，只有从天然食物摄入的抗氧化营养素才有益于健康。 叶酸与心血管疾病的关系多数是通过其对同型半胱氨酸的影响得出的结论。同型半胱氨酸很可能是一个独立的冠心病危险因素和中风危险因素。血浆叶酸的下降与血浆同型半胱氨酸水平的升高有很大关系，补充叶酸可以降低血浆同型半胱氨酸水平。护士健康调查显示，通过膳食和补充剂补充叶酸和维生素B6可以预防冠心病[29]。荟萃分析显示较高的叶酸摄入量（0.8mg）可以使患缺血性心脏病的风险下降16％，中风的风险下降24％[30]。 类黄酮是多酚类化合物，广泛存在于各种新鲜蔬菜和水果、茶叶等食物中。前瞻性研究显示膳食类黄酮与冠心病负相关。 （五）钠和钾[31-32] 动物实验、流行病学调查和临床研究均证明，钠摄入量与血压直接相关。据估计，每天的钠摄入量减少50mmol可以使需要降压治疗的人数减少50％，使因中风而死亡的人减少22％，使冠心病的死亡人数减少16％。前瞻性研究显示24小时尿钠排泄量与急性冠心病呈正相关，尤其是超重男性。 对32项实验进行系统分析显示，每天减少70-80mmol钠摄入量，高血压患者收缩压和舒张压分别降低4.8和1.9mmHg，正常人血压分别降低2.5和1.1mmHg。临床试验还证明从小限制钠的摄入，可使血压持续保持低水平到成年。包括中国在内的低钠膳食干预实验结果表明24小时尿钠为70mmol左右的低钠膳食是安全有效的，干预组血压大幅度下降。
随机对照研究的荟萃分析证明，提高钾摄入量可使正常人收缩压/舒张压分别下降1.8/1.0mmHg，使高血压患者血压下降4.4/2.5mmHg。大样本人群研究发现，钾摄入量与中风呈负相关。虽然证明钾补充剂对血压和心血管疾病有保护作用，但没有迹象显示必须长期使用钾补充剂才能减少心血管疾病风险。建议多摄入蔬菜和水果保障足够钾的摄入。 （六）维生素D 传统观念上，维生素D的功能研究多关注于保持体内正常的矿物质平衡及骨健康。近年来发现，维生素D的受体遍布全身多个脏器，能够保护机体对抗多种疾病。许多大型前瞻性队列研究显示，人体内较低浓度的25-羟基维生素D（25（OH）D）与心血管疾病、癌症高发及全因死亡率相关[33-35]，但目前缺少干预研究证据，应用维生素D防治心血管病时应慎重。 （七）食物 1．蔬菜水果 许多前瞻性研究显示冠心病和中风与蔬菜、水果摄入呈负相关[36-37]。荟萃分析结果显示，每天多食用一份蔬菜或水果（约100克，2两）可减少4％冠心病的风险和5％的中风风险。在控制高血压的膳食法（dietaryapproaches to stop hypertension, DASH）研究证明混合膳食有益于降压，但与对照组相比，蔬菜和水果膳食也能降压，收缩压和舒张压分别降低了2.8/1.1mmHg。 2．鱼 绝大多数人群研究证明吃鱼可降低冠心病风险。每周至少吃鱼一次可减少冠心病风险15％。一项系统综述表明，只有高危人群才能从增加鱼摄入量中获益。据估计，高危人群每天摄入40-60g高脂海鱼可以使冠心病死亡率减少约50％。第一次心肌梗死的生还者一周至少吃两次脂肪含量高的鱼（fattyfish），2年的死亡率可降低29％。根据36个国家的研究数据显示，吃鱼可以降低各种死亡危险以及心血管疾病死亡率[38-40]。因此，建议每周至少吃鱼两次，其中一次为富含脂肪的鱼类。 3．坚果 大型流行病学研究证明，经常吃坚果与冠心病低风险有关。坚果富含不饱和脂肪酸，饱和脂肪很低，有助于降低胆固醇。荟萃分析显示平均每天食用67克坚果，可降低血清总胆固醇10.9mg/dL（约降低5.1％）和LDL胆固醇水平10.2mg / dL（约降低7.4％）；在高甘油三酯血症的人群中，坚果更可以降低血清甘油三酯20.6mg/dL （约10.2％）[41-43]。因为坚果的能量密度较高，需要注意膳食能量的平衡，以防摄入能量过高。 4．大豆 大豆含有丰富的优质蛋白、不饱和脂肪酸、钙及B族维生素，是我国居民膳食中优质蛋白质的重要来源。许多实验表明大豆有降血脂作用。38个临床研究结果显示，在未患冠心病的人中，一天摄入47g大豆蛋白可以使血胆固醇下降9％，LDL-C下降13％[44-45]。动物实验结果显示摄入大豆异黄酮可以预防冠心病。大豆富含大豆蛋白、异黄酮、植物甾醇及大豆低聚糖等多种有益健康的成分。1999年，美国食品与药品监督管理局（FDA）通过了健康声称“每日摄入25g的大豆蛋白，并且保持低饱和脂肪酸和低胆固醇饮食，可以降低心脏病的发生的危险”[46]。中国居民膳食指南（2007）建议每天摄入30－50克大豆，分别约相当于200g豆腐、100g豆腐干、30g腐竹、700g豆腐脑或800g豆浆。 5．酒和酒精 有充分证据表明，适量饮酒可以降低冠心病风险[47]。无论是啤酒、葡萄酒还是白酒，所有酒精饮品都与冠心病低风险有关，但不适用于其它心血管疾病，也不提倡已经罹患心血管疾病的患者饮酒。 6．咖啡 未过滤的熟咖啡可升高血清总胆固醇和LDL-C，因为咖啡豆含有一种咖啡雌醇的类萜酯。咖啡里的咖啡雌醇量取决于冲咖啡的方法，经过滤纸过滤的咖啡其含量为零，而未过滤的咖啡含量高。在芬兰，由饮用未过滤的咖啡改为饮用过滤的咖啡可大幅度降低血清胆固醇。一项前瞻性队列研究表明，饮用过滤的咖啡不会增加冠心病的风险[48]。 7．茶 大量的流行病学调查研究和动物实验研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素类物质可调节血脂、血压并预防动脉粥样硬化和保护心肌，从而降低心血管疾病发生的危险[49]。荷兰一项人群调查发现，每天喝1~2杯红茶可使患动脉粥样硬化的危险性降低46％，饮用4杯以上红茶则危险性可降低69％。在日本、挪威等国家进行的人群干预试验也显示了茶及其有效成分对心血管疾病具有预防作用[50]。 二、心血管疾病营养治疗原则 医学营养治疗（Medical nutrition therapy，MNT）是心血管疾病综合治疗的重要措施之一。鼓励内科医生推荐病人去咨询临床营养师，以达到控制血脂、血压、血糖、体重等治疗目标。对于心衰患者，营养师作为多学科小组（包括医师、心理医师、护士和药剂师）的成员，通过提供医学营养治疗包括营养评估、营养诊断以及干预（包括营养教育和咨询），对患者的预后有着积极的影响；对减少再入院和住院天数，提高对限制钠及液体摄入的依从性，提高生活质量等心衰患者的治疗目标具有重要作用。 营养治疗和咨询包括客观地营养评估、准确地营养诊断、科学地营养干预、全面地营养监测。推荐首次门诊的时间为45～90分钟，第二次到第六次的随访时间为30～60分钟，建议每次都有临床营养师参与。因此，从药物治疗开始前，就应进行饮食营养干预措施，并在整个药物治疗期间都持续进行膳食营养干预，以便提高疗效。 医学营养治疗计划需要3~6个月的时间。首先是行为干预，主要是降低饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量，即减少肉类食品、油炸油煎食品和糕点摄入；减少膳食钠的摄入量，清淡饮食，增加蔬菜和水果摄入量。其次是给予个体化的营养治疗膳食6周。在第二次随访时，需要对血脂、血压和血糖的变化进行评估，如有必要，可加强治疗。第二次随访时可指导患者学习有关辅助降脂膳食成分（如植物甾醇、甾烷醇和纤维素）知识，增加膳食中的钾、镁、钙的摄入量，此阶段需对患者的饮食依从性进行监控。在第三次随访时，如果血脂或血压没有达到目标水平，则开始代谢综合征的治疗。当血脂已经大幅度下降时，应对代谢综合征或多种心血管病危险因素进行干预和管理。 校正多种危险因素的关键是增加运动，减少能量摄入和减轻体重。通过健康教育和营养咨询，帮助患者学会按膳食营养处方计划合理饮食、阅读食品营养标签、修改食谱、准备或采购健康的食物，以及外出就餐时合理饮食。 健康膳食的选择应注重于全谷类、谷物食品、豆类、蔬菜、水果、瘦肉、家禽、鱼和脱脂乳制品。减少动物性食物的摄入量，避免高脂食物，可以选择低脂食物。乳制品也同样如此，推荐选择脱脂的乳制品。瘦肉富含蛋白质、锌和铁。因此，在限制其他饱和脂肪酸的条件下，每天摄入瘦肉不超过75g；鸡蛋的摄入量每周不超过4个。推荐食用海鱼、淡水鱼，每周至少摄入两次，每次150－200克。 极低脂肪膳食有助于达到降脂目标，尤其是对使用他汀类药物有禁忌的患者。在二级预防中，这类膳食也可以辅助药物治疗，这类饮食含有最低限度的动物食品，饱和脂肪酸（<3％）、胆固醇（<5mg/d）以及总脂肪（<10％）的摄入量都非常低，该类膳食主要食用低脂肪的谷物、豆类、水果、蔬菜、蛋清和脱脂乳制品，通常称之为奶蛋素食疗法。对于有他汀类药物禁忌症的患者可以选择极低脂肪膳食进行治疗，或由临床医师根据病情选择。 （一）总原则 1．食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。参见附录《中国居民膳食指南》2007。 2．总能量摄入与身体活动要平衡，保持健康体重，体重指数（BMI）在18.5～<24（kg/m2）。 3．低脂肪、低饱和脂肪膳食。膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30％，其中饱和脂肪酸不超过总能量的10％，尽量减少摄入肥肉、肉类食品和奶油，尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20-30g。 4．尽可能的减少反式脂肪酸的摄入，控制在不超过1％总能量。少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。 5．摄入充足的多不饱和脂肪酸（6～10％总能量），n-6/n-3多不饱和脂肪酸比例适宜（5～8％/1～2％），即n-6/n-3比例达到4～5:1。适量使用植物油（25g/人/天），每周食用1-2次鱼类，相当于200～500mg（EPA和DHA。素食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获取-亚麻酸。提倡从自然食物中摄取n-3脂肪酸，不主张盲目补充鱼油制剂。 6．适量的单不饱和脂肪酸，占总能量的10％左右。适量选择富含油酸的橄榄油、茶油、米糠油等烹调用油。 7．低胆固醇。膳食胆固醇摄入量不应超过300mg/d。限制富含胆固醇的动物性食物，如动物内脏、蛋黄、鱼籽、鱿鱼、墨鱼等。富含胆固醇的食物同时也富含饱和脂肪，选择食物时应一并加以考虑。 8．限盐。每天食盐不超过6g，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐（肾功不全者慎用）。 9．适当增加钾，使钾/钠＝1，即每天钾摄入量为70～80mmol。每天摄入大量蔬菜水果获得钾盐。 10．足量摄入膳食纤维，每天摄入25～30g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。 11．足量摄入新鲜蔬菜（400～500g/d）和水果（300-400g/d），包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以减少患冠心病、中风和高血压的风险。 12．增加身体活动。身体活动每天30分钟中等强度，每周5～7天。详见《心血管病运动处方专家共识》。 各种营养素和膳食成分目标摄入量见表2 （二）高血压 1．限制能量的平衡膳食，维持健康体重。适当地降低能量摄入有利于收缩压和舒张压以及LDL-C的降低。体重超重和肥胖者，根据健康体重，按20～25kcal/kg计算每天总能量，或通过膳食调查评估，在目前摄入量的基础上减少500～1000kcal/天。三大营养素供能比例为蛋白质10～15％，脂肪20-30％，碳水化合物55～60％。 2．增加身体活动：每天30分钟中等强度有氧运动，每周5天。 3．严格控制钠盐：推荐每日食盐用量控制在5g/d以下，提倡低盐膳食，限制或不食用腌制品。 4．适当增加钾摄入量：3.5～4.7g/d，从自然食物中摄取。常见食物钾含量见附录。 5．足量的钙和镁，推荐饮用牛奶、食用蔬菜和水果。 6．限制饮酒：尽量少喝或不喝。 （三）高血脂、动脉粥样硬化和冠心病 1．针对目前主要的膳食问题进行干预，降低LDL-C，降低饱和脂肪和反式脂肪酸，降低总能量。鼓励n-3脂肪酸以鱼类或鱼油胶囊的形式摄入。 2．严格控制饱和脂肪和肉类食品，适量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕点、糖果、含糖果汁等），保证蔬菜水果摄入。 3．中度限制钠盐，盐摄入不超过6g/d。 4．少量多餐，避免过饱，忌烟和浓茶。 5．适量饮酒应因人而异，并取得医师的同意。不饮酒者，不建议适量饮酒。如有饮酒习惯，建议男性一天的饮酒量不超过25g酒精，相当于50度白酒50ml（一两），或38度白酒75ml，或葡萄酒250ml（一杯），或啤酒750ml（一瓶）。女性减半。 6．适量身体活动。 动脉粥样硬化和冠心病营养治疗基本要素见表3. 身体活动水平中等，体重正常的高血脂/动脉粥样硬化/冠心病患者可参考下列表4制定膳食营养方案，参考表5制定食谱。 （四）急性心肌梗死 本症为心脏疾病严重类型，及时进行抢救是治疗成功的主要关键。合理饮食措施对于患者康复及预防并发症发生也很重要。急性心肌梗死的营养治疗应随病情轻重及病期早晚而改变。 1．过冷或过热食品均应避免，浓茶、咖啡也不适宜。 2．注意维持血液钾、钠平衡。对合并有高血压或心力衰竭者仍应注意限钠摄入。应用利尿剂有大量电解质自尿中丢失时，则不宜限制过严。镁对缺血性心肌有良好的保护作用，膳食中应有一定的镁，建议成人镁的适宜摄入量为300~450mg/d，主要从富含镁的食物如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水产品、豆制品等中获取。 3．急性期1～3天时，一般每天低脂流质1000ml左右，经口摄入能量以500～800kcal （2.09～3.34MJ）为宜，可食用藕粉、米汤、菜水、去油过筛肉汤、淡果汁、红枣泥汤等食品。病情好转，可渐改为低脂半流质饮食，全日能量1000~1500kcal，可食用鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、嫩碎蔬菜及水果。主食用面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。禁止可能导致患者肠胀气和浓烈刺激性的食物，如辣椒、豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等食品。应注意少食多餐，5－6餐/天，以减轻心脏负担。发病1个月后，可进食清淡和易消化的食品，每天能量逐渐增加为1500～2000kcal（4.18～5.02MJ）。各种饮食中的营养素组成比例可参考冠心病饮食原则。随着患者恢复活动，饮食可适当放宽，但脂肪和胆固醇摄入量仍应控制。 4．控制液体量。控制液体摄入，减轻心脏负担。每日口服液体摄入量根据病情而定，可进食浓米汤、厚藕粉、枣泥汤、去油肉绒、鸡茸汤、薄面糊等食品。 5．限制脂类。按低脂肪、低胆固醇、高多不饱和脂肪酸饮食原则；病情稳定后，患者逐渐恢复活动，饮食可逐渐增加或进软食。脂肪限制在40g/d以内，胆固醇应<300mg/d，多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸（P/S）比值>1，伴有肥胖者应控制能量和碳水化合物。 6．保持丰富膳食纤维的摄入，大便通畅，排便时不可用力过猛。 7．对于治疗后需要长期服用抗凝药物如华法林等的患者，应注意维生素K与抗凝药的拮抗作用。维生素K含量丰富的食物包括：豆类、牛奶、麦麸、绿色蔬菜、动物肝脏、鱼类等，其中绿色蔬菜、动物肝脏和鱼类含量较高，而水果和谷物相对含量较少，肉类和乳制品含量中等。 8.制订营养治疗方案前，应了解患者用药情况包括利尿药、降压药，了解患者血钠、血钾水平、肾功能、补液量及电解质种类、数量。了解患者饮食史、饮食习惯及患者可接受的价格等，食品制作方法要合理、要适宜，通过随访修改营养治疗方案，征求主管医生和患者意见，根据病情和患者接受情况进行。 心肌梗死患者食品宜忌见表6. （五）慢性心力衰竭 1．适当限钠：根据水钠潴留和血钠水平，确定是否限钠及限钠程度。对于不用利尿剂的患者，首先是减少或者消除餐桌上食盐的使用和高钠饮食。根据充血性心力衰竭程度，给予不超过3克盐的限钠膳食。若使用利尿剂者，则适当放宽。 2．心力衰竭时水潴留继发于钠潴留，在限钠的同时多数无须严格限制液体量。但考虑过多液体量可加重循环负担，故主张成人液体量为1000~1500ml/d。包括饮食的入量，也包含药物的容量。某些食物在室温下呈固态，进入体内转化呈液态也应被视为纯液体，如果冰含水90％、布丁含水75％，冰冻果子露为67％，冰淇淋为50％。产能营养物质的体积越小越好，肠内营养管饲的液体配方应达到1.5-2.0kcal/ml的高能量密度。 3．注意电解质平衡：由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可出现低钾血症，出现肠麻痹、心律失常、诱发洋地黄中毒等时则应摄入含钾高的食物。同时应监测使用利尿剂者镁的缺乏问题，并给予治疗。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。 4．充足的无机盐、维生素：给予适量的钙补充在心力衰竭的治疗中有积极的意义。心力衰竭患者的尿镁排出增多，镁的浓度降低进一步加重病情，并诱发洋地黄中毒，故应增加镁的摄入。此外应给予足够的维生素，特别是维生素C和B族维生素。 5．适当的能量：心衰患者的能量需求取决于目前的干重（无水肿情况下的体重）、活动受限程度以及心衰的程度，一般给予25～30kcal/kg理想体重。活动受限的超重和肥胖患者，必须减重以达到一个适当体重，以免增加心肌负荷，因此，对于肥胖患者，低能量平衡饮食（1000kcal～1200kcal/d）可以减少心脏负荷，有利于体重减轻，并确保患者没有营养不良。严重的心衰患者，应按照临床实际情况需要进行相应的营养治疗。 6．控制体重增长：严重心衰患者体重测量应该在每天的同一时间如早上空腹、排泄后进行。如一天的体重增加超过0.5kg，需及时告知医务人员。 7．防止心脏疾病恶液质发生：由于心力衰竭患者增加能量消耗10％-20％，且面临疾病原因导致进食受限，约40％的患者面临营养不良的风险。根据营养风险评估评分，确定进行积极的肠内肠外营养支持。在减少超重/肥胖患者的能量时必须严密监控，以避免过度和过快的人体蛋白质分解，严密注意是否存在负能量平衡和负氮平衡。 8．充足的优质蛋白质，应占总蛋白的2/3以上。 9．给予n-3 PUFA：食用富含n-3脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低高甘油三酯水平，预防房颤，甚至有可能降低心衰死亡率。建议每天从海鱼或者鱼油补充剂中摄入1克 n-3脂肪酸是安全的。 10．适当增加叶酸，维生素B6和维生素B12。某些人摄入较多的膳食叶酸和维生素B6与心衰及脑卒中死亡风险降低有关，同时有可能降低高同型半胱氨酸血症。 11．补充硫胺素（维生素B１）：由于饮食摄入受限、使用强效利尿剂以及年龄增长，心力衰竭患者存在硫胺素缺乏的风险。对于使用髓袢利尿剂的心衰患者，应评估硫胺素水平，必要的情况下建议适当补充。 12．少食多餐，每天进餐5-6次为宜。对于有呼吸困难的患者更易耐受，有助于减少胃胀满感，食物应以软、烂、细为主，易于消化。 13．戒烟、戒酒。 三、心血管疾病膳食营养处方的制定 （一）指导病人改变膳食习惯和生活方式四A原则 1．评价（assesssment）：对患者日常膳食方式和食物摄入频率进行评价。 2．询问（ask）：通过询问进一步了解患者的信念，对改变不良生活方式的障碍。 3．劝告（advice）：对患者进行指导，鼓励从小量开始，从成功中树立信心。 4．随访（arrangement）：为了加强依从性，要定期随访，巩固已获得的成果，并设定下一目标。 （二）膳食营养处方制定步骤 1．评估：包括营养问题和诊断，即通过膳食回顾法或食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量、总脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平；饮食习惯和行为方式；身体活动水平和运动功能状态；以及体格测量和适当的生化指标。 2．制定个体化膳食营养处方：根据评估结果，针对膳食和行为习惯存在的问题，制定个体化膳食营养处方 3．膳食指导：根据营养处方和个人饮食习惯，制定食谱；健康膳食选择；指导行为改变，纠正不良饮食行为。 4．营养教育：对患者及其家庭成员，使其关注自己的膳食目标，并知道如何完成它；了解常见食物中盐、脂类和水分的含量，各类食物营养价值，《中国居民膳食指南》，食品营养标签等。 5．注意事项：将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性，针对不同危险因素进行排序，循序渐进，逐步改善。 （三）举例说明：高血压患者营养处方制定 【案例】邓先生，50岁，身高178cm，体重98kg，某公司总经理，高血压病史10年，服用降压药物5年。外出进餐较多，饮酒平均每日白酒5两。吸烟30支/日。生活不规律，睡眠较差。尚未发现明显的心脑血管疾病及肾脏并发症。 1．了解基本病情 询问现病史，测量血压；与血压相关的其他并发症，血糖、血脂、心功能、肾功能等；了解与营养相关的高血压发生危险因素（如肥胖、精神压力、外出进餐、饮酒、睡眠等）。乏 2．了解患者饮食和行为，评估目前膳食营养状况和身体活动水平。 内容包括但不限于： （1）询问饮食习惯和喜好。 （2）每日吃几餐（包括加餐） （3）主食摄入量。 （4）蔬菜、水果摄入情况。 （5）肉蛋、奶制品（全脂或脱脂）摄入情况。 （6）烹调油脂、坚果类摄入情况。 （7）家庭调味品（食盐、酱油、鸡精、味精、腌制品等的摄入情况）。 （8）外出进餐的频率 （9）饮酒的习惯，计算每日酒精摄入量（不可忽略的能量摄入）。 （10）身体活动情况，目前身体活动水平在什么阶段 （11）吸烟的时间、年限，是否准备戒烟（对于控制血压的益处）。 3．制定膳食营养处方 （1）计算标准体重 身高（cm）－105。178－105=73kg，实际体重为98kg，超出标准体重30％，属肥胖。身体活动水平低。 （2）计算每天能量摄入量 按每天20~25kcal/kg体重计算每日总能量：73×（20~25）=1460~1825kcal。 （3）膳食处方 主食（粮谷类）为每日225~300g（生重），其中粗杂粮50g左右。 蔬菜为每日500g（叶菜和瓜类为主）。 水果为每日200g左右（低含糖量水果为宜）。 肉类为每日50g瘦肉（鸡鸭类为主，减少畜肉类） 鱼虾为每日50g（海鱼为佳）。 蛋类为每周3～4个 脱脂牛奶为每日250mL。 豆类及制品适量，每日25～30g，相当于豆腐100－150g，或豆腐干50－60g，或豆浆500－600g。 烹调用植物油每天20～25g。 食盐：< 5g/d。 （四）生活方式指导 1．饮食尽量清淡少盐，肥肉、油炸油煎食品尽量少吃；严格控制猪牛羊肉和火腿等畜肉摄入，可选禽肉，增加鱼类摄入； 2．严格限制高钠食品的摄入，每天的食盐摄入量不超过5g；除了注意食盐和酱油限量外，应特别注意鸡精、味精、饮料、罐头等含钠高的食品；尽量少吃或不吃加工食品； 3．增加日常蔬菜、水果和奶制品摄入，尤其是绿叶菜，各种水果以及根茎蔬菜（如橘子、甜菜、菠菜、马铃薯和香蕉），低脂乳制品，豆类和坚果类，以增加钾、钙、镁摄入。 4．戒酒。如果不能戒掉，严格控制饮酒量，白酒一天不超过50ml，或葡萄酒250ml，或啤酒750ml。 5．调整工作压力，生活放松。这有利于睡眠的改善，并协助控制血压。具体干预参照《心血管病患者心理处方专家共识》。 6．建议戒烟。评估戒断症状和戒断意愿。具体干预参照《心血管病患者戒烟处方专家共识》。 7．增加日常身体活动，坚持运动锻炼，每天步行或快走30～40min，每周5～7天。超重或者肥胖的高血压患者应该力求每天300～500kcal，或者每周1000～2000kcal的运动能量消耗，以促进减轻或者控制体重。在减重后还想进一步维持更低的健康体重者，可进行每天持续60～90分钟中等强度运动活动。具体干预参照《心血管病患者运动处方专家共识》。 （五）营养教育 对患者进行食物营养教育，健康膳食选择；会看食物营养标签；认识高盐食物，知道如何避免过高的盐摄入量；认识运动的好处，减肥的重要性等。注意监测血压，并跟踪反馈。8
共识发起专家：胡大一 共识执笔专家：常翠青 赵文华 贾 梅 专家组名单：（按姓氏拼音顺序） 常翠青 陈步星 陈春明 陈君石 陈 伟 丁荣晶 董吁钢 杜 青 高 炜 郭 兰 郭新贵 胡大一 贾 梅 荆志成李虹伟 李瑞杰 刘文玲 皮 林 史旭波 孙建琴 孙明晓 王乐民 薛长勇 杨晓光 杨月欣 张 健 张 谦 张抒扬 赵 冬 赵文华
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