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风湿免疫性疾病和肿瘤、心血管疾病一起，早被世卫组织列为世界上的三大杀手。 我国残疾人中，因风湿免疫性疾病而致残的，数量第一；其中类风湿性关节炎的致残率，高居首位。 然而，若能早期诊断，早期规范化治疗，在关节破坏发生前得以控制，将会大大减少关节致残的机会。起病前6个月是治疗的黄金期！ 采访专家：江苏省人民医院风湿免疫科主任 教授 博导 张缪佳 本版采写：李兰陵 1 三年致残率高达70% 类风湿关节炎是如何致残的？ 关节相对应的两骨表面覆盖着软骨层，与关节囊相连，关节囊内层为滑膜层，类风湿性关节炎，主要就是这关节的滑膜发炎了。 这种炎症是怎样发生的？ 在某些遗传背景下，感染等环境因素参与，导致免疫系统发生异常，误将自家的关节滑膜，当作像病毒、细菌那样的外来物，而对其发起了攻击。 人体免疫系统异常时，免疫细胞，如巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞等，产生了大量的细胞因子，如肿瘤坏死因子、白介素-6、白介素17等。这些炎性因子诱导T细胞活化增殖、分化，产生了更多的细胞因子；诱导B细胞分化和产生抗体。 如此多的“免疫战士”，一起“攻击”自家的滑膜组织，致其发生炎症。 炎症致大量的液体聚集在关节中，引起关节肿胀，同时出现关节疼痛，表面皮温升高等临床症状。 炎症又使滑膜细胞增生，血管翳形成，像肿瘤样移行至软骨表面，造成相邻的关节软骨、软骨下骨的破坏。 人体免疫系统异常时，产生的大量的细胞因子，如肿瘤坏死因子、白介素-6等，可使破骨细胞活化，而这是导致不可逆的软骨损伤的重要原因。 软骨损伤，关节骨与骨之间的间隙消失，骨与骨直接相连，造成关节强直、脱位、畸形，功能障碍，最终残疾。有的患者的手，像麻花一样。 未经治疗的类风湿关节炎，两年致残率达到50%，三年致残率达到70%。 2 寿命较健康人要短 类风湿性关节炎是全身性的疾病。而这又是如何造成的？ 类风湿患者免疫异常，导致全身血管炎症。血管炎可发生于患者皮肤、眼、肺脏等诸多部位。 发生于皮肤，出现一种紫癜、溃疡，甚至指端坏疽的皮肤病变。 发生于眼睛，约15%患者可出现干燥综合征，从而引起角膜和结膜干燥不适，少数患者可并发巩膜炎、虹膜炎。 发生于肺部，会引起胸膜炎、肺间质性病变、类风湿结节肺等。 发生于心脏，会引起心包炎、冠状动脉炎等。 再则，类风关病人的免疫系统紊乱了，进而导致了内环境的紊乱。如，我们上面说到的细胞因子“白介素-6”，它还直接参与调控体蛋白的代谢，参与下丘脑、中枢系统、肾上腺这个轴的一系列代谢过程，当细胞因子过多时，就会产生过多的蛋白质，这种失衡状态就会造成病理状态。 如—— 过多的细胞因子活化了破骨细胞，导致关节局部及全身骨质疏松。 患者贫血的发生率大约为16%-65%。其中大约有四分之一的患者是缺铁性贫血。有个原因是，单核巨噬细胞系统动员铁障碍，使铁的利用率下降。 英国专家发现：英国类风湿关节炎患者的总体肿瘤发病率高于一般人群。 我国专家调查发现：71%的患者出现轻度疲劳，42%出现重度疲劳；高达40%的患者出现抑郁。 此病患者较健康人早发、多发心脑血管病，这已经得到医生们的关注。 类风湿关节炎患者的平均寿命，短于正常人！ 3 早期诊断有了良方 早期确诊，并在关节炎的软骨或骨质破坏前得到治疗，可大大减少关节破坏和畸形。但是，现在有近八成的的类风关患者不能得到规范治疗，为何会如此？ 原因是，类风湿关节炎起病隐匿，大多患者未及时检查，及时就医。 类风湿关节炎的症状有时需要一段时间才能全面显现，早期检查时，其“类风湿因子”的指标很可能是正常的；或有些病人类风湿因子始终阴性。早期拍X光片仅有骨质疏松，难以确定诊断。 还有些患者盲目相信“偏方”，直至后期关节破坏严重。 那怎么办？ 首先，要知道类风关都有什么样的表现—— 类风湿关节炎首先表现为关节肿痛，对称性、多关节、小关节肿痛为特征，近端的指尖关节、掌指关节、腕关节肿痛是最好发部位。也发生在膝关节、肘关节、肩关节、踝关节等大关节。若出现单个、大关节肿痛需要排除其他关节炎。 有晨僵。很多疾病都有晨僵，但类风湿关节炎的晨僵时间很长，至少半小时甚至一小时以上。晨僵时间长短，是滑膜炎严重程度的表现。 建议关节肿痛的患者，尽早去风湿免疫专科就诊，医生会根据情况选择适合的检查。 血清学检查，如类风湿因子，抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体），它让类风湿关节炎诊断的敏感性和特异性明显提高。随着影像学的发展，如关节核磁共振、关节超声，对早期发现类风湿关节炎有非常重要的意义。 类风湿关节炎骨侵蚀可以在发病的3个月内就出现，因此医学上公认的治疗类风关窗口期（即治疗的黄金期）是起病3个月~6个月内！ 4 不能根治但可控制 类风湿关节炎的病程特点，是慢性持续性关节炎，少数患者起病后炎症发展非常快，非常严重，早期出现关节破坏。 持续发展的炎症，能否阻断或减缓呢？ 近年来基础免疫学的研究进展，针对类风湿关节炎发病机制中不同环节的靶向治疗已经应用于临床。 如炎性因子白介素-6，其作用有点像前线调兵遣将的“传令官”，将“对敌作战”的各种指令“传”给T淋巴细胞、B淋巴细胞等，即，诱导T细胞活化增殖、分化，产生了更多的细胞因子；诱导B细胞分化和产生抗体。 而我们现在已有了专门针对白介素-6受体的抑制剂，其作用就是截断白介素-6和受体结合，把受体封闭掉，其作用犹如截断其“传令”通道，让淋巴T、B细胞接不到指令，按兵不动，那样就不会造成免疫细胞增殖过多，形成免疫复合物，而对关节滑膜造成更大的伤害了。 类风湿关节炎现在虽然还不能被根治，但传统正规治疗，以及新型靶向治疗的问世，已可以达到控制疾病的目的，只要规范用药，严密监测，持之以恒，定期随访，可以使绝大多数患者的病情得以缓解。 关节被破坏而受损，就无法再恢复了，因此请尽早诊断，尽早治疗！ 5 感染会引发类风关 类风湿关节炎和高血压、糖尿病一样，是在遗传易感性的基础上，外界因素促发的一类疾病。 遗传： 孪生子研究结果显示，与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%~60%。所以有家族史的，定要警惕。 性别： 类风湿关节炎以女性多发，男女比例是1：3。提示性激素可能参与发病。 另外，女性患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后1~3个月易复发，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。 吸烟： 吸烟可以使胶原蛋白环瓜化，在体内出现自身抗原，产生抗环瓜氨酸抗体，是类风湿关节炎发病的重要原因。吸烟量的多少、烟龄长短都会影响类风湿性关节炎的发病几率。而且，吸烟会降低类风湿药物治疗的有效性。 感染： 研究表明细菌或病毒的感染，可能是诱发类风关的发病因素之一，有些类风湿性关节炎是在患了肠炎、扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎、龋齿等感染性疾病之后而发病的。 如，新发类风湿关节炎患者中，重度牙周炎患病率高达75%。 各种年龄阶段都可以发病，发病随年龄逐渐增加，以30-50岁为发病高峰期！ |
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