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辨太阴病脉证并治
[概说]
太阴病是三阴病的开始阶段，意味着邪气由六腑往五 脏方面发展了。因为三阳经属于六腑的病，三阴经属于五 脏的病，五脏的病比六腑的病要重一些。太阴主要表现在 脾和胃，脾胃的功能虚衰了，阳气不足了，就是脾阳虚衰， 升降功能不好了，同时还有寒湿之邪不解，这是它的病理 部分。证候表现主要是有肚子胀满，呕吐，不能吃东西， 腹泄，肚子有时候还要疼痛，所以它的证候表现和病理变 化是一致的，反映了脾阳虚衰、寒湿伤脾的特点。
太阴病的病因也有两个方面。一个方面，有时就是直 接出现太阴病，不经过其他经传变的过程，我们叫原发的 太阴病。另一个方面，有的是由少阳传于太阴，.阳去入阴 故也.，有的是在太阳病误治，误用发汗，泻下，伤了太阴 脾阳，出现了太阴病。传经的也好，误治的也好，这个都 叫继发的太阴病。太阴病也是这么两类，一个叫经证，一 个叫脏证。经证有脉浮、四肢烦痛，治疗用桂枝汤。脏证 主要反映中寒脾阳虚衰，肚子疼，肚子胀，自利而不口渴， 要用四逆辈如四逆汤、理中汤这样的温法来治疗。另外也 有一种脾病，既不是寒证，也不是热证，而是脾脏本身的 阴阳、气血不和出现的腹满时痛，治疗用桂枝加芍药汤。
太阴和阳明为表里，脾与胃是相联系的。.虚则太阴，
实则阳明.，所以太阴病里也有外迫阳明的证候出现。为什 么叫外迫阳明？因为太阴是属里的，阳明是属外的，阳在 外，阴在内，所以注家就称其为外迫阳明。外迫阳明就出 现肚子胀满，疼痛比较重，原文叫大实、大满、大痛，和 脾的虚寒的疼痛相比要重一些，同时还有不大便，要用桂 枝加芍药或加大黄汤来治疗。太阴病出现了肚子实满大痛， 也可以用大黄泻下。这是说太阴和阳明的关系问题，在发 病当中有一个表里影响的问题。
太阴病还有一种湿热病。太阴主湿，湿寒者用四逆辈。 湿热到七八天，如果出现了暴烦下利，反映脾阳比较健旺， 它和湿热之邪互相斗争，所以就发烦，不用治疗，湿热之 邪就被脾的正气抵抗，不能够羁留，随下利排出体外，这 也是一个作解的机转。三阳病的作解有战汗，到了阴经作 解有下利，以下利而作解，把肠中一些黏腻、腐秽的脏东 西排泄出去，这个病就好了。
273太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益 甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。C286
这一条是太阴病的提纲证。
太阴病是里虚证，具体说是脾虚而有寒，可以说是脏 寒证。脾虚还有寒，虚就是正气虚，寒就是有邪，所以肚 子就胀满。为什么会胀满？因为它有寒，寒是阴邪，伤脾 阳之气，脾阳虚了，中焦再一有寒邪，脾气就不利，脾的 运输就失职，所以肚子就会胀满。脾是中焦的升降之机，
现在脾虚而有寒，脾气不能够运输，寒气又凝结，所以肚 子胀满，脾不能以灌四旁了，脾的运输功能就受到了障碍。 《素问〃玉机真脏论》：.脾为孤脏，中央土以灌四傍.。脾 有个斡旋的作用，现在运动的功能受到障碍，又有寒邪， 肚子就胀满，必然要导致气机升降不利。
脾气虚寒，清阳不升，就会出现.自利.。什么叫自利？ 就是自发的下利，不是医生用药的下利。清阳不升则浊阴 不降，胃气的不降就会.而吐.。中焦虚寒，胃气不能腐熟， 脾已不能健运，就会.食不下.。为什么.自利益甚.？这 里有以下几点意义。其一，这个病是上吐下泻。相比而言， 太阴病自利益甚，如四逆汤和理中汤证；阳明病以吐为主， 如阳明病篇吴茱萸汤证的.饮食则吐.。其二，腹胀满有虚 满和实满两种情况，阳明病胃家实的腹胀满多伴大便燥结， 属实满；太阴病脾家虚的腹胀满多伴有自利益甚，属虚满。 其三，腹胀满在矢气或大便后大多会减轻，但太阴病腹胀 满不是这样，是自利而益甚。因此，这个.益甚.既包括 自利与吐的对比，也往上包括腹满，而且越腹泻越厉害， 这就把一个虚寒的、脾气不能升清的证候刻画无疑了。
.时腹自痛.是虚寒性疼痛的特点。不但有腹胀满， 还有疼痛，一般都是得温则减，得寒则甚。由此看来，中 焦阳虚，脾气不运包括左右、四旁不运，上下的升降也不 能斡旋了，所以又吐又泻，肚子又胀，有时肚子还疼。.若 下之，必胸下结硬.，这个病有腹胀满和疼痛，如果误以为
是实证，用一些泻下之药，那就更虚了。.病发于阴，而反 下之，因作痞也.，是个阴证、寒证、虚证，还用泻下药， 不是更虚其脾气吗？不更增加寒邪的凝结吗？所以就会构 成胸下结硬，气更逆了，寒更甚了。胸下比心下位臵还要 高一点儿，气痞塞了，阳气也就不能温通了，这是一个后 果。
274太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者， 为欲愈。C287
276太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。C289
第C287条的.太阴中风，四肢烦疼.应后接第C289 条的.脉浮者，可发汗，宜桂枝汤.；第C289条的.太阴 病.应后接.阳微阴涩而长者，为欲愈.。这么连接是为了 结合临床和更好地理解原文，《医宗金鉴》和柯韵伯都大胆 更改过原文。这两条也应该更改。
.太阴中风.，中风就不是中寒，中风是太阴的中风， 有个范围，属于太阴经，也不是太阳，也不是阳明，也不 是少阳。太阴中风的特点是四肢烦疼，烦疼就是疼得厉害。 因为脾主四肢，风引末急，四肢是末梢，所以风邪中了太 阴，反映到四肢部位，四肢疼得厉害，古人把这个叫做太 阴的经表之证。.脉浮者.，浮就是邪没入里，譬如头一条 的纲领证，脉都见沉迟、沉涩，不见浮。这回脉见浮了， 才是太阴中风。太阳病受寒可以见浮，太阴病受寒不能见 浮。太阴中风，四肢烦疼，这个风邪的特点在四肢，脾主
四肢，叫太阴脾的中风，风邪又使四肢疼痛，这是它的规 律。在古代的时候就说.风引末急.，就有这样的文献记载。
脉又浮，怎么办？.可发汗，宜桂枝汤.。为什么不用 麻黄汤？麻黄汤发汗太厉害，容易损伤人体正气。另外， 桂枝汤有小建中汤的意思，它既能解肌，治四肢的烦疼， 又能调和太阴的脾气，所以对太阴是有好处的，不论是表 邪也好，里气也好，用桂枝汤都是适合的。桂枝汤调和营 卫，调和气血，调和脾胃，所以太阴中风用桂枝汤是适合 的。结合临床，出现四肢疼痛，脉浮病在临床上是很常见 的。受了风邪，四肢疼痛，脉浮，桂枝利关节，擅治四肢 的疼痛，通阳而调和营卫。我们把这条作为太阴的经表之 证。
太阴病.腹满而吐，食不下，自利益甚.，如果见到.阳 微阴涩.，脉阳微，脉轻取微而无力，沉取又涩，涩者迟也， 涩脉.细迟往来难.，短且散。这是一个脾气、中阳虚衰， 又有寒湿之邪的脉象。如果这样的脉要变了，变为.而长.， 我体会并不见得是长脉。一下子就变为长脉了，这也太快 了。应该是阳微阴涩的脉逐渐的改变了，阳微不是那么微 了，涩脉也不是那么涩了，脉逐渐地伸展开了，涩脉由阴 转阳，由无力向有力的方面转变。.欲愈也.，这个病就要 好了。好在什么地方？邪气退而正气复，阴证就出现了阳 脉。我就是这么来体会，稍微把条文动一动，作为大家学 习的参考。
275太阴病欲解时，从亥至丑上。C288
这一条讲是太阴病欲解的时间。从亥至丑，夜半了， 按理说是个阴盛的时候。但是到了子时，子时为一阳时， 阴极升阳；丑属土，脾为土脏，旺于四季之末，这一年也 好，时辰也好，辰戌丑未，夹杂于各时间之内。注家意见 不一致，有的说是太阴病，至阴也，阴很盛，夜半阴气也 盛，以阴气盛得阴气而病愈。我认为这种说法不合理，因 为得阴而愈不好理解。我个人意见是亥之时，阴气虽然盛 了，但升了阳，阴极阳升，阳气升，阴气就要退了。因为 太阴病是个中寒之证，得阳则喜，得阴则恶。是不是这样 来理解？供大家参考。这是太阴病的欲解时，有个时间条 件，是对太阴病的脏气是有利的，有作解之机。
277自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。 当温之，宜服四逆辈。C290
这一条是讲太阴病虚寒下利的证治，及其和少阴下利 的鉴别。
自利就是自发的下利，而且下利得很厉害，是自利益 甚，如果.不渴.，则.属太阴.，病属中焦下利，属于太 阴，而不属于少阴。三阴病里都有下利，太阴下利、少阴 下利和厥阴下利应该有个鉴别。张仲景说要是腹泻下利不 渴的，就属于太阴，是中焦虚寒的下利。意在言外，要是 自利而渴者，就属于少阴，是下焦虚寒的下利。
为什么中焦虚寒下利就不渴，下焦虚寒下利就口渴呢？
因为下焦下利是少阴肾阳虚而有寒的下利，肾阳已虚衰， 肾阳是有气化津液的作用，阳气一虚就不能够蒸化津液， 一方面下利，一有面还口渴，已经影响了气化的功能了。 太阴下利只是越下利肚子越胀，是脾气越下越虚，所以不 像少阴，表现为自利而不渴。寒湿下利，越下利肚子越胀， 但是不渴，这样就属中焦也，属太阴也。下利的原因是.以 其脏有寒故也.，脾脏有寒，再加上脾阳又虚，升降失调， 脾气不运，所以就肚子胀，腹痛，下利。
这样就.当温之.，治法要用温药来温太阴脾，宜服四 逆辈。应该吃四逆汤这一类的药，包括理中汤、四逆汤。 为什么张仲景不说具体一点儿？说个理中汤也好，说个四 逆汤也好，为什么这一条这么特殊，说一个概括之词？因 为中焦的太阴下利和下焦的少阴下利，不是不可逾越的。 中焦下利重了，就要形成下焦的下利，太阴的寒泻重了， 就要导致少阴肾阳的虚衰。同时，医生很难掌握时间，恰 好他在中焦下利的时候来看病来了？也可能时间上有些耽 搁。张仲景就说是要根据情况，如果太阴病的下利，中焦 下利的自利不渴，还没影响到下焦肾而导致肾阳虚衰的时 候，这时候可以吃理中汤。
如果下利时间长了，不但是脾阳虚，甚至脾肾阳虚， 有下利清谷，火不能生土，肾阳不能生脾土了，这时候就 得用附子剂，用四逆汤，就不得用理中汤了。
.理中者，理中焦，此利在下焦.，那得加附子。所以
张仲景就告诉了，要根据病情的需要，斟酌情况，在中焦 的用理中汤，在下焦属于肾阳虚寒的就用四逆汤。现在为 什么有一个附子理中丸？就是说，理中汤根本是治中焦下 利，现在方中加个附子，就是中焦下利也治，下焦下利也 治，这样治疗的面要宽阔一些，这都是后世的发展。
以上是关于太阴脾脏虚寒的呕吐、下利，指出了一个 治疗方法，要吃温药，要吃四逆辈。根据临床补充一点儿 材料。其一，如果吐得厉害，中焦有寒，有吐有下，理中 汤里要加丁香和吴茱萸，叫丁萸理中汤，增强降逆止吐作 用。其二，中焦的下利，太阴之气为湿，寒湿下利，如果 下利对两个腰眼觉得冷痛，屁股蛋子发沉，尾巴骨发酸， 理中汤里要加苍术和附子，叫苍附理中汤，增强祛寒除湿 作用。其三，寒湿下利有时伴小便少，湿是黏腻之邪，湿 是阴邪，所以小便就少，有湿了三焦就不利，理中汤里要 加茯苓和泽泻，叫苓泻理中汤，增强温脾利湿作用。理中 汤还有一个名字叫人参汤。
278伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。 太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八 日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实， 腐秽去故也。C291
这一条论述太阴病的两种转归，一为湿郁发黄，一为 脾阳来复，正胜邪却。第C291条得和太阳篇的第C199 条.伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴当
发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽大便硬 者，为阳明病也.要结合起来看。前后的条文要互相对照 一下，才能看出来龙去脉，才能看出前后的布局、前后的 呼应。
第C199条和这一条不同的是，大便硬是湿去而热没 去，从燥化就变成阳明病了，因为太阴和阳明为表里，太 阴之热迫于阳明而从燥化，大便就硬了。这一条不同，出 现是腹泻，.暴烦，下利日十余行.，.脾家实，腐秽当去.。 伤寒脉不紧了，变成缓了，那么寒邪去了，就意味有热了， 脉就缓。.手足自温.，温就是发热，因为脾主四肢，手脚 发热，就是太阳之邪系于太阴了。阳明病的发热不是手足 自温的问题，而是通身皆热，不分手足，周身四肢百骸都 要热，阳明的热是蒸蒸之热。太阴有热邪，只是手足温而 周身不热，这是一个鉴别。
.系在太阴.是什么？太阴有热，太阴又主湿，湿热 相凝结，所以.当发身黄.，应当出现黄疸。如果小便自利 者，湿就有出路，所以就不能发黄。如果湿去了而留下热， 大便硬了，就变成阳明病。现在这一条是到了七八天，.至 七八日大便硬.，就是湿热还有，湿热不是完全去掉了，到 了七八天，出现了暴然发烦，先有烦，这个烦来得很突然、 很暴烈，然后大便就腹泻，就下利。下利是几次？利三次、 利五次？下利得严重，.日十余行.，泻了十来多次。这是 什么道理？张仲景就用括号句子说，.以脾家实，腐秽当去
故也.，就是因为脾气恢复，脾的阳气充实，肠中的腐秽之 物受到脾气充实的影响，以下利的形式，得以排泄而出。 这是个好现象，等于足太阳病的战汗。病在阳经就发生战 汗，邪正相争发生战汗，这个病在阴分，也是正邪相争， 就发烦，暴然发烦就是正气推动邪气以外出、正邪相争的 一个反映。等到下利日十余行，就是邪气崩溃了，在体内 留不住了，被脾气驱逐，从大便的排泄而外出，所以出现 这样的下利作解的一个情况。
太阴病本身有下利，伴有腹满而痛。这种下利为病态 下利，生了病，有寒邪，所以越下利腹胀满越厉害，此病 不会好。这一条所说的下利，为驱邪外出的反映，是好现 象，是脾气实，腹会胀去①，是一个作解胀气，这不是有 寒，而是脾家实。其人体内素有湿热，或肠中有秽浊之物 不可排出，借着脾家实的排便，一次排不出去，排泄十多 次将肠中秽浊之物排泄出去了，不用吃药，腹泻可自止。 这种情况经常会见到，我就有这种经验，比如吃了脏东西 后，腹痛阵阵，急上厕所五六次后，不用服药腹痛就好了。 这种情况说明脾胃之气充足，脾气实则肠中腐秽之物不可 存留，正气驱邪外出。不像阳经之病可靠发汗之法，这是 脾肠胃之病，从大便排泄而出。
① “腹会胀去”，疑为“腐秽当去”。刈夫注。
.若小便自利者，不能发黄.，也有湿热凝结于肠胃，
七八日后出现暴烦下利，脾气实，腐秽当去，这是好现象。 因为手足温是热象而不是寒象，反映了太阴之气尚足，不 虚衰。从此条得出一个启示，太阴病喜有阳气，脾气足则 有驱邪外出之能。若虚寒则下利，因为寒湿与湿热虽都是 病邪，若属于热性，脾气实，就会有驱邪外出的作用，这 说明《伤寒论》太阴病喜阳气充实。另外，这两种下利情 况是不同的，一种是正气恢复，邪气退却的下利；另一种 是正气虚寒，邪气不解的下利。
279本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者， 属太阴也，桂枝加芍药汤主之。C292
桂枝加芍药汤方
桂枝倍芍转输脾 泄满升邪止痛宜 大实痛因反下误 加大一两下无疑
于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两， 余依桂枝汤法。
279大实痛者，桂枝加大黄汤主之。C293
桂枝加大黄汤方
桂枝三两，去皮 大黄一两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一 升，日三服。
这两条介绍太阴脾本身的阴阳气血不和的证治。
此病的来路是太阳病表邪不解，医生误治了，用下法
治疗。误下后出现腹胀，有时疼痛，这属于太阴病，治疗 用桂枝加芍药汤。此病是由于太阳病误下之后，邪气内陷 于太阴，则太阴本身之气血为此不和，气不和则腹胀，血 不和则时有疼痛。因此，此腹满时痛属于脾本身气血不和 所造成的。病来路是由于误下之后所造成的，但在临床上 见到这种情况时，不要只局限于.本太阳病，医反下之. 这种情况，只要出现这个病，就可用桂枝加芍药汤。不一 定要误下后，不误下也可出现腹满时痛的证候。
为什么说这是脾家气血的不利？因为这个病排除了两 个问题：一个是它和太阴病的总纲.太阴之为病，腹满而 吐，食不下，自利益甚.的腹满疼痛不同，那个用四逆类 温中的方子，而这个用桂枝加芍药的方子。从症状上来看 有相似之处，但也有不同之处：此条无吐，无自利益甚， 无下利，既不吐又不下利。显而易见，此腹满时痛不属于 脾虚而有寒湿。另外，它不属于太阴病有湿热。因为它未 涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。既不是寒湿， 也不是湿热，究竟其腹满时痛是怎样造成的？注家众说纷 纭。对于桂枝加芍药汤的治疗，注家也各执一词。有的注 家说这是太阳病陷下之邪，所以用桂枝加芍药汤。用桂枝 汤升腾太阳陷下之邪，有发散之意；加芍药以和脾治腹痛。 这样注解是因为这一条有.本太阳病，医反下之.。
我不同意这种解释。因为这里无表证，在临床上也不 全是因太阳病误下之后出现这个问题，这种说法结合临床
是不现实的。桂枝加芍药汤在临床上常用。桂枝汤中加上 芍药，桂枝汤中本有芍药，现在芍药由3两加成6两。芍 药是血分药，和桂枝的用量比是6:3，因芍药有酸敛之效， 芍药用到6两，此方就无发散之效了。因此，此证还有表 邪之说是不成立的。持这种看法的人很多，我个人不同意 此种观点。这种病的关键在有腹满时痛，腹胀满则属于太 阴病。太阴病有腹满时痛，说明它不是实证，不是阳明病 的胀满疼痛、腹满不减、腹痛不减。这和阳明病是有所区 别的。因此，此病既不是虚寒证也不是阳明实热证，虚寒 证与燥满实热证都可排除在外。此腹满时痛属脾胃受到一 定影响之后，脾胃本身气血阴阳不和。脾为阴脏，以血为 主。脾本身气血不和之时，会出现腹满腹痛。因不吐、不 下利，用理中汤、四逆类则无针对性。又因它无大便燥结， 也不可用泻下法解其腹满胀痛。这只是腹胀满，有时疼痛， 非寒非热，而是脾家本身气血不和之证。
这里是否有肝脾不和的问题？我认为是有的。.见肝之 病，知肝传脾.，肝病主要影响到脾。同时，脾若有病，也 会使肝为此不和。从肝治脾，还是从脾治肝，都是考虑肝 脾有内在联系。二者一有不和，就会出现互逆、互相不协 调。在临床治腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？又为 什么不属于脾气虚的腹满？譬如厚朴生姜半夏甘草人参汤 证，它也是腹胀满，和此证有什么不同？怎样知道它还有 血的问题？从条文上看很难说清这些问题。临床上此证与
厚姜半甘参汤证不同之处在于两个方面。其一，它有腹胀 腹痛，而厚姜半甘参汤证则以胀为主，通过排矢气，肠鸣 几下，此腹胀就可得到缓解。桂枝加芍药汤证之腹胀，还 时有疼痛，这不同于厚姜半甘参汤证，所以它不但有气分 不和，还有血脉不和。其二，弦脉是临床上用桂枝加芍药 汤的客观指标：一是腹胀满，有时痛；二是脉弦细。弦是 肝有问题，细是血有问题，所以摸此脉如摸刀刃，很窄很 细，但尚有力。从舌象上看，舌质偏红，苔薄白。脉弦细， 腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和，肝脾之间血脉也不利， 此方加芍药，既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。加 上桂枝、生姜、大枣，有一定通气理气作用，因桂枝、生 姜有温通之效。
桂枝加芍药汤就是小建中汤去饴糖，小建中汤治虚劳 腹痛，也是治腹痛的方子。桂枝加芍药汤中无饴糖，说明 这不是像小建中汤那样的疼痛，它还是本身气血不和的阶 段。不过，这种说法是我个人的观点。脾本身气血不和与 肝是有关系的，所以此方重用6两芍药。芍药治疗腹满腹 痛，可平肝，可使血脉拘急得到缓解，这说明此病是血分 病。芍药可补血、和脉、平肝、止痛、和脾，小建中汤中 芍药可甘酸化阴。此方中用芍药就是调和肝脾血脉的，既 能治腹疼，也能治腹满。此方中还有桂枝、生姜、大枣、 甘草这些辛甘之药，是走气分的；生姜、桂枝健胃，调和 气分，对治腹满是有利的。此方组成的意义是调和脾胃气
血阴阳，它不像桂枝汤调和营卫，调和肌表，因为它加重 了芍药，芍药即意味着属里、属太阴。临床上见到腹胀满， 有时腹疼，脉弦而细，舌质偏红，舌苔薄白的患者，脉弦 细是血脉不和的反映，不能用厚朴生姜等气分之药了，应 该选用仲景的桂枝加芍药汤。
小建中汤去饴糖的效果很好。这种病在临床上男女都 会有，既不是脾虚寒，也不是胃燥热，而是自身气血不和。 当然；也和脾气虚相关，因为桂枝加芍药汤也有建中之意。 因为此方可调和肝脾血脉，使血脉不拘急，所以可治腹痛。 方中桂枝、生姜、大枣可通阳理气，可治腹胀满。我不认 为桂枝加芍药汤还治太阳之表，外泄其表，内和太阳，只 是调和太阴，与太阳关系不大。腹满时痛有两种发展的情 况，条文上只说了一种，即.加大黄.，还有一种就是加饴 糖。如果气虚了，腹痛，心慌，心跳，脉无力，面色苍白， 腹痛时往里窜，治疗就应该加饴糖，为小建中汤。这在《金 匮要略》中论述得较为详细，《伤寒论》中也提及：.伤寒 二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。..伤寒阳脉涩， 阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡 汤主之。.若脾气虚，桂枝加芍药汤就应加饴糖，就是小建 中汤，治疗虚劳腹痛。如果.大实痛者.，此人有大便秘结， 腹痛且痛得厉害，脾胃气血、阴阳不和，又有阳明腑气不 利。大满、大痛，又腑气不利，此方应加大黄。因为这是 太阴之病外搏于阳明，阳明为太阴之表，脾脏受邪，使阳
明腑气不利，所以此病不为脾实，是阳明气不利，故.大 实痛.。这就应加上大黄利大便，利大便后问题就可解决。 一般而言，脾胃本身不和，不虚也不实，用桂枝加芍药汤； 若脾气虚，腹痛、心慌、心跳、心烦，无力，面色苍白， 用小建中汤；若大实痛，几天大便不利、加大黄泻一泻。
我曾用桂枝加大黄汤治疗一个西医诊为肠结核的患者， 腹胀满疼痛，排便如痢疾，排而不畅，大便中有脓血但量 不多，脉弦。根据脉弦，腹胀满疼痛，说明是肝脾不和， 就用桂枝加芍药汤。芍药可止痛、消满，又可调和肝脾。 大便后重，加上大黄，方用桂枝加大黄汤，服了几剂后， 大便排得畅快，无下坠感，腹胀满减轻，里急后重缓解， 这比小承气汤、调胃承气汤的泻法稳妥，稳妥在于它有大 枣、甘草、桂枝，虽加上大黄，其泻下之力不是很重，适 合病人肠中既有脓血凝滞，又正气不太足，就比用小承气 汤效好，因为有调和脾胃、养正的作用。桂枝加大黄汤是 既和太阴又泄阳明的治疗法，它与大小承气汤专泄阳明之 法不同。其腹满时痛不是阳明病之燥实证，既无潮热也无 谵语，无蒸蒸发热，这属于太阴之气血不和，阳明也有一 定实邪，所以方中加上大黄。根据这种观点，临床治疗痢 疾，里急后重，同时脾也不调和的可用此方。
280太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大 黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。C294
这一条应结合上文，论述脾胃气弱当慎用寒凉药物。
一是桂枝加大黄汤，此方治疗太阴病应注意，太阴病与阳 明病脉沉实不同。.其人续自便利.是大便不秘结，比较畅 利。假设因其腹满、腹疼、脉弱，用大黄、芍药，宜减之。 后世注家对减什么药众说纷纭：成无己认为大黄、芍药的 分量应减少；有很多观点认为还是应该有大黄，只是大黄 量宜减轻。我个人认为.宜减之.是针对加大黄而言。因 为上一条文说：.太阳病，医反下之.，因而腹满时痛者， 属于太阴，桂枝加芍药汤主之。第一个方子加芍药，第二 个方子加大黄，第三个说.宜减之.，我认为是减大黄。若 这人有.脉弱，其人续自便利.，和前面说桂枝加大黄汤的 大便不利不同。已经大便利了，虽然腹满疼痛，但.宜减 之.，减大黄，用桂枝加芍药汤就行了。因此，我个人认为 是减大黄，而不是减量以服之。因为桂枝、芍药、生姜、 大枣、炙甘草对胃气无大碍，大黄是可荡涤脏腑，推陈出 新之药，若加入大黄，胃气.易动故也.，所以宜减大黄， 用桂枝加芍药汤治腹满疼痛。仲景告诉我们，大黄是在大 实、大满、大便不利的情况下用，若无这些情况，就应用 桂枝加芍药汤，而不要用大黄了。
太阴病篇九条，主要讲寒湿。经证.太阴中风，四肢 烦疼，脉浮者，宜桂枝汤.，而且多为好理解；湿热为病.暴 烦下利日十余行，必自止.，也好理解；难在非寒非热，而 属于脾本身气血不和所致的腹满时痛，很多注家对此都没 搞清楚。这是太阴脾本身气血不和的问题，它的发展有两
方面，虚的用小建中汤，实的加大黄汤，不虚不实的才用 桂枝加芍药汤。腹胀满，有时疼痛，病理是太阴气血不和， 且与肝有关。脾病可影响肝，肝病也可影响脾。据我在临 床观察，这脉应为弦脉，而且多为弦细之脉。
对于桂枝加芍药汤，各注家意见不一致，对病理、疗 法认识不足。在太阳病时说到桂枝汤可调和营卫、调和气 血、调和阴阳、调和脾胃。桂枝汤优于麻黄汤，就在于它 既治外感又治杂病，是群方之冠，可调和阴阳，调和脾胃， 对太阴病腹满时痛的证候用桂枝加芍药汤就好理解了。太 阴病就是脾病，实际上是虚性脾胃之病。实性的燥热成实 的脾胃病，实在阳明；虚寒性的为太阴病，虚在太阴。脾 胃相表里，其发病互相影响。因此，仲景在太阴病篇里以 虚寒下利为主，腹满时痛，自利益甚，时腹自痛，这是太 阴病的提纲证。如果属于太阴本身阴阳气血不和的腹满时 痛，它既不是虚寒，也不是燥实，四逆辈、承气辈均不可 用，因而立有桂枝加芍药汤。
桂枝汤加味方有桂枝加桂汤治奔豚气，桂枝加成五两 为治气上冲之奔豚气；有桂枝加芍药生姜各一两人参三两 新加汤，桂枝加生姜是增强外散之力，《金匮要略》中有黄 芪五物汤，为桂枝汤减甘草倍生姜加黄芪。为什么生姜量 要加大？因为生姜可助桂枝行走于体表，桂枝加上生姜， 其功往外走；若桂枝汤加桂枝，气可往下走。桂枝汤中芍 药量加大，起往里走的作用，主要是调和脾胃、调和肝脾。
太阴病气血不调的腹满时痛，既没有明显寒象，也没有明 显热象，用凉药或热药均不好，应该用桂枝加芍药汤。如 果中气虚，加饴糖为小建中汤；对如果外搏阳明，大实痛， 加大黄这是一个问题的两个方面。桂枝加芍药汤本身是一 个调和脾胃阴阳气血的方子。 |
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