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以前的糖尿病指南，大多强调经过2-3个月的生活方式干预，假如血糖依然不能达标，则启动药物治疗方案。在药物治疗过程中，一般建议阶梯型循序渐进性方案，即首先使用一种药物，然后再逐渐增加其他类别的药物。只有AACE指南认为，从一开始就应该根据患者的糖化血红蛋白水平确定是否联合用药。
这里有两个问题需要明确，第一，是否起始即需要联合用药，还是加持以往的阶梯疗法？如果考虑糖尿病发病的病理生理特点，联合方案更为合理。而且，DeFronzo等也率先提出这个概念，并做了联合用药的先行者。与此相关的是，如何联合用药，哪个方案更加合理、有效、价廉？哪个方案更容易被医患双方接受？DeFronzo倡导的二甲双胍+吡咯列酮+GLP-1类似物的三联组合在安全性和有效性上都属于上乘之选，但在价格和方便性两个方面却有很多劣势。对于中国的糖尿病医生，这个方案比较难以实施，那么，我们如何是好？三联二甲双胍、TZD和DPP-IV抑制剂是否一样有效？
第二个问题是，如果选择阶梯治疗方案，一线药物能不能选择糖苷酶抑制剂？或者以二线的磺脲类、TZD、DPP-IV抑制剂、GLP-1类似物、基础胰岛素之一替代二甲双胍？或者，先用二甲双胍，然后加TZD，再考虑GLP-1类似物或DPP-IV抑制剂？
另外，如果选择磺脲类药物时，首先使用具有抗氧化应激作用的格列奇特是不是能够达到更好的治疗效果？
再者，假如启动二线治疗，如果选择甘精胰岛素和利那鲁肽，它们的有效性和安全性是不是具有差别？艾塞那肽优于甘精胰岛素已经有研究证实，但艾塞那肽需要每日注射两次，这个甘精胰岛素一日一次相比具有明显的劣势。假如利那鲁肽治疗亦优于甘精胰岛素，那么，在二线药物的选择上就更加灵活了。
不仅如此，假如二甲双胍失效，使用口服的DPP-IV抑制剂、TZD会不会优于胰岛素或磺脲类药物？使用TZD或DPP-IV抑制剂能不能达到或超过GLP-1类似物的效果？其安全性如何？药物经济学怎样？这些问题都需要更多的临床研究，国人更加如此。 |
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