何绍奇医论随笔六一齋隨筆：外感咳嗽 何紹奇 /香港前人曾經很形象地把人體的肺比喻為一口鐘，即所謂“肺體屬金，譬如鐘然”。外感之邪，從外撞這口鐘；內傷之邪，從內撞這口鐘，鐘都會響。這麼一個比喻，竟把咳嗽的病因病機囊括無餘了。 我想在這裏談談外感咳嗽。這是臨床上最為常見的一個病，但是如果辨證不清，治不得法，卻不易見效。有的人一咳就是十天半月，甚至還有連咳好幾個月的。實際上中醫治療外感咳嗽，效果是好的，較之西醫有明顯的優勢。現將我多年的體會，分以下幾個方面陳述，謹供同道參考。 一、外感咳嗽，當究六氣 “治嗽當分六氣”，語出葉天士《臨證指南醫案》，《內經》亦早有明訓﹕“百病皆生於風寒暑濕燥火，以之化之變也”(《素問?至真要大論》)。所以，對於外感咳嗽的認識，首先要注意時令的變化，這是中醫學的特點之一。 六氣在一年之中是循環往復的，一年四季、十二個月、二十四個節氣，有六個氣候上的變化，即風、火、暑、濕、燥、寒。六氣過則為淫，外感咳嗽的發生，即與六淫攸關。 六淫引起的咳嗽，因邪氣的性質不同而呈現不同臨床表現，因此不可能用任何一方一藥去解決它。 六邪 風 寒 暑 濕 燥 火 溫熱 臨床特點 惡風喉癢、鼻塞、咳痰呈風泡狀、脈浮滑 惡寒發熱、無汗、咳痰清稀、脈浮緊 頭昏、惡風、咳嗽、小便短赤、脈浮數 形寒、胸悶腹脹納呆、痰多、易咯出、苔膩、脈滑 乾咳無痰或痰少而粘不易咯出、口乾、脈細數 嗆咳氣逆、面赤痰黃或白而膠粘、口乾舌紅、心煩引冷、脈滑數 初起多兼表證咳嗽 治法宜忌 辛平疏散外邪 辛溫散邪、大忌寒涼 清暑利濕、大忌發散 燥濕化痰、大忌涼潤 宜涼潤或溫潤、大忌苦寒辛溫 清熱瀉火、大忌辛溫 清肺泄熱、初起兼表須透達 發病季節 多在春季，但一年四季均可見，多與其他病邪相兼為病(如風寒、風熱、暑風) 多在冬季、但一年四季均可見 在夏季發病 多在長夏，但一年四季均可見 多在秋季 六淫皆可比火(熱)故四季均可見 多在春季(風溫春溫)，但其它季節亦可見，稱做風熱 俗話說“一把鑰匙開一把鎖”，如用一方一藥去解決不同邪氣引起的咳嗽，就無異於企圖用一把鑰匙去開所有的鎖。這樣，即使有個別有效的，也是倖中而已。當然，強調重視時令，只是一個方面，並不是說不考慮其它諸如體質、居處環境等因素。例如雖當盛夏，因為空調、電扇開得太大，或貪涼飲冷，睡臥當風而引起的咳嗽，即不可僅僅從發病季節考慮，而要從風寒辨治，對具體的情況作具體的分析和處理。 二、風是重要的誘發原因 六淫之中，風是最活躍的，善行而數變，前人因此說它是“百病之長”。外感咳嗽，往往以風為先導，風與寒或熱(溫)合，則為風寒、風熱(溫)，風與暑相合，則為暑風；風為陽邪，故易化燥，而燥為秋季之主氣，其罹病，必兼風邪，即所謂風燥襲人，風挾溫熱而燥生；濕盛陽微，則易感風邪而致病，為風濕相合。如此等等，不一而足。 三、外感咳嗽證治 傷風咳嗽﹕即是風寒咳嗽的輕證。惡寒發熱都不明顥，或微惡風，喉必癢，一癢就咳，鼻必塞，咳出的痰呈風泡樣，舌象一般無特殊，脈浮滑。其治宜用辛平疏解為主，稍稍佐一點降氣祛痰藥。所謂“平”，即既不能太溫，也不要太涼之意。《內經》說﹕“風淫於內治以辛涼，佐以苦甘”。常用止嗽散，但我嫌它袪風解外之力不足，常加薄荷、杏仁。我更欣賞顧松園疏風利肺湯(荊芥、防風、前胡、杏仁、橘紅、桔梗、甘草)。 頭脹痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙貝，氣逆加蘇子。惡寒加麻黃少許，咽乾加天花粉。肺位最高，藥宜輕清，故藥量不宜大，煎煮時間也不要太長，否則就會藥過病所。把藥物研成粗末，合勻，每用20-30克作煮散，只煎幾分鐘，去渣服，效果好。風咳其來也速，其去也快，如無兼挾及宿恙者，一、二付即癒。 風寒咳嗽：風寒之邪傷人，多在冬令嚴寒之時，但春季天氣多變，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很難適應，一不小心就受涼了。夏天雖說很熱，但偏偏易於受寒，古人多責諸睡臥貪涼，今天外則空調冷氣，內則冰水雪糕，這就應了古人“長夏善病洞泄寒中”這句話了。風寒咳嗽，或有兼惡寒，發熱無汗之表證者，更多只有惡寒而無發熱者，或只有背心發冷者，咳痰清稀，舌淡脈浮。其治宜辛溫之藥解其外，稍佐化痰降氣。輕者在麻黃湯、桂枝湯二方中選擇，如寒不甚，麻黃湯減桂枝，即為三拗湯；背冷即咳，葉天士常用桂枝湯去芍藥加杏仁，同屬辛溫法而用藥卻有所棄取。重則蘇陳九寶湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草、蘇子、陳皮、薄荷、桑白皮、大腹皮、烏梅、生姜），此方看似用麻黃湯為底子，但麻桂用量均較輕，一般只用3克，取“輕可去實”，溫散風寒外邪之效，方中桑白皮、烏梅，略同於小青龍湯之芍藥、五味，寓發中有收的意思。嘔，加半夏；痰多加蘇子、白芥子。 此證當然亦可用小青龍湯或射干麻黃湯，只要中外皆寒，即無痰飲宿恙者也可以用。我學習寧波范文虎先生的經驗，小青龍湯除半夏外，其全的藥都只用2-3克，頗驗。 寒咳可不可以不用麻桂？寒甚者必用，寒不甚者，就可以變通。誠如明人繆仲淳說：仲景之法不可改，其用藥則有時可改，淮陽荊廣，雖值冬令，也不甚寒，就可以從時從地而調整用藥。新安吳楚常用的溫肺湯（蘇葉、防風、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、細辛）的用藥就可以參考。寒咳也多由誤治引起，最常見的就是誤用、久用寒涼之劑，傷及中陽，當然這已經是內傷咳嗽，離開我的議題了。 此外還有一點要說明，有些寒咳表現並不典型，杏蘇散、小青龍湯、華蓋散大家都學過，可一到臨床，遇到具體的病人，說是寒又非寒，說是熱又非熱，很拿?不住。我的經驗，五個字：無熱便是寒。也就是說，沒有明顯的熱象，如舌不紅，口不渴，尿不黃，就可以照寒證處理。這不是我的發明，是我從張介賓的書中學到的。 暑風咳嗽：暑是夏天的主氣。暑熱本同氣，“在天為熱，在地為暑”，但二者也有不同，熱在一年四季都可見到，暑則專主於夏天。暑熱挾風，襲於肺衛，也就是夏季感冒，其以咳嗽為主證者，即暑風咳。夏暑發自陽明，是說暑熱由口鼻吸受，但初起仍多兼表衛症狀，如頭額脹痛，無汗畏風。其治宜清暑瀉熱，挾濕者兼用利濕，勿拘拘乎止咳，忌大發散。常用六一散加香薷、杏仁、蔞皮、天花粉、西瓜翠衣，此葉天士藥法。熱盛加黑山?、黃芩，傷陰加沙參、地骨皮，咳甚加川貝、枇杷葉。 香薷，前人稱之為“夏月之麻黃”，實際上它發汗作用並不強，只微微發汗，但可以化濕（其氣芳香），兼“去宿水”，實為暑熱證初起較理想之藥。吾鄉農民，夏季在農田勞作時，自採香薷煮水代茶飲，一大碗喝下去，一汗而暑濕頓消。 濕痰咳嗽：其發病不惟長夏，四季均可見，病者皆多濕多痰之體，有?酒茶嗜好者居多，平時咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳則由風寒外邪，引動在裡伏痰。其證憎寒喜暖，面色黃晦，或兼頭重身痛，或兼發熱，胸悶嘔惡，腹脹納呆，便溏尿少，苔膩脈滑，即丁甘仁醫案所謂“外寒襲於表衛，濕痰內蘊中焦，太陽陽明為病”者。其治，在外解散風寒，在裡燥濕化痰，和胃行滯，常用平胃散（蒼朮、厚朴、陳皮、甘草），二陳湯（半夏、茯苓、陳皮、甘草）合方，是為平陳湯，加蘇葉、防風、羌活、獨活一、二味解外，此證麻桂亦可用，加白蔻、杏仁、苡仁、建?、紫菀、前胡、枳殼、車前仁、桔梗和胃暢中，多效。猶記三十年前，我在甘肅水電站工地作醫生，三營參謀李誠友罹此病證，我為之處方後即因事返川。同道趙君，見我的處方，說此非感冒之方，改用銀翹散加?子、黃芩，藥後諸恙不減，咳嗽愈劇，更增腹瀉不食，改用原方一、二付即愈。讀《蒲輔周醫案》沈某感冒案，正與此案相似。蒲老指出，外感六淫之邪，皆可致感冒，不得執銀翹一方，通治六淫外感。此濕痰咳嗽，實際上是表裡兼病，也就是廣義的“新感引動伏邪”。濕勝則陽微，更何況苔膩、脈滑、憎寒、胸悶、腹脹納呆者乎！ 燥咳：燥是秋天的主氣，在北方，因天氣乾燥，燥咳尤為多見。如從時序而論，誠如沈目南所說“燥為次寒”。甚麼叫“次寒”？春溫、夏熱、秋涼、冬寒，寒不甚寒即為涼。涼比寒差一等，形似風寒，唯唇乾咽燥舌乾。故沈氏強調燥邪屬性非是火熱之邪，而是“次寒”。葉天士則說秋燥很像春月風溫化燥，吳鞠通來個折衷，從勝復立論，大旨勝氣屬涼，復氣屬熱，而有涼燥溫燥之分。證之實際，秋氣涼勁肅殺，感之者即為涼燥；若久晴無雨，又碰上“二十四個秋老虎”，感之者即為溫燥。而據我從南到北四十年的觀察，燥邪不僅出現在秋季，全年都可見，其原因很多，如居處幾十層高樓，接不到地氣（水泥地上潑水即乾），空氣污染，尤其是大城市汽車尾氣的污染以及飲食積熱等等，故以溫燥為多。其證嗆咳，氣促痰少而黏，音啞，喉癢，唇乾，鼻乾，渴喜涼飲，舌紅而乾，脈細數。初起或兼惡風，發熱等表證。治宜清涼甘潤，輕宜肺燥，藥如桑杏湯（桑葉、杏仁、北沙參、象貝、梔皮、梨皮、豆豉），惡風加薄荷，熱甚加連翹、石膏，咳甚咽癢加枇杷葉、瓜蔞，口乾加天花粉、玉竹、麥冬。豆豉根本無解表作用，可去；梨皮不如將整個的梨連皮切開入煎，也可用麥門冬湯去半夏、人參加天花粉、北沙參、梨、枇杷葉。 涼燥，其證惡寒、頭痛、無汗、鼻塞，咯痰清稀而多，舌淡，脈弦或浮滑，與風寒襲表無異而較輕，所異者，鼻乾咽乾而已。可用杏蘇散（杏仁、蘇葉、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳殼、桔梗、前胡、姜棗），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增強溫潤止咳之功。 溫邪咳嗽： 指風溫、春溫以及不同時令的冬溫引致的咳嗽。溫邪上受，首先犯肺。風溫為新感，即風與溫合，風挾溫熱；春溫為伏邪，其熱自裡發外，也就是說，甫病則裡熱亢盛，熱多由新感引發，所以初起都可有不同程度的表證。冬溫則多屬客寒包火。其證惡風，發熱汗出、頭痛、咳嗽、鼻乾、口乾或渴，或聲音嘶啞，或咽痛舌紅，脈浮數，右寸（肺）獨大。其治宜清瀉肺熱，然必兼用透表，清熱是針對溫邪，透表的意義不僅是解除惡風頭痛症狀，散熱，更重要的是給病邪以出路，減削病邪對機體的損害，使病邪外解，不至深入。一般地說，風去熱撤，消除了病因，咳嗽亦可隨之而癒。輕者桑菊飲，重則銀翹散，萬友生先生主張重證可合桑菊、銀翹於一方，收效較捷。實際上，兩方用藥都不必拘泥，更不宜原方照搬，因為兩方對於肺胃郁熱者，清熱之力都不足，而邪在衛分，惡風寒而無汗者，即葉天士所說的“冷束”，解表之力也嫌不足。我對於溫邪咳嗽，則首選麻杏石甘湯。我小時候讀過的一本《溫病四字訣》，就主張用此方。 “風溫春溫，微兼表證，初起惡寒，主以麻杏”（麻杏石甘）。張錫純則認為此方本來是溫病之方，但溫病忌用溫藥，麻杏之性皆溫，所以用薄荷蟬退換麻黃，用牛蒡子換杏仁，保留石膏、甘草。 實際上，麻杏石甘湯之麻黃，在方中用量輕，其用意也不在發汗，而在宣肺；杏仁微溫，更不至助熱，何況還有較麻杏二味藥多十倍用量的石膏呢。但我汲取了他用牛蒡子的經驗，因牛蒡子外可散風熱，內可利咽喉，化熱痰。胸悶加枳殼、桔梗（一降一升）。裡熱亢盛者，加銀花、連翹、魚腥草、黃芩、知母、蘆根，痰多加桔梗、蔞皮、車前仁袪痰，咳劇加枇杷葉、浙貝，肺氣上逆加射干、桑白皮，口乾加天花粉。初起惡寒無汗，應合蔥豉湯，或只加蔥頭，表解則去之，不可再用。總之，溫邪咳嗽，無論風溫、春溫、冬溫，重點不在咳嗽，而在溫邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大問題。 但痰熱留連不解，亦頗費周章。痰熱不去，則氣化不展，所以反覆發熱，咳嗽不爽，痰黃而黏，胸悶，尿赤、舌紅、苔黃膩，脈滑數，時間長了，陰也傷了。治宜清熱化痰，通利三焦，俾氣化得展，治節乃復，陰虛也才有可能慢慢恢復。常用小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞仁）、千金葦莖湯（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鮮葦莖或蘆根）溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、甘草）等方化裁，胸悶加郁金、菖蒲，發熱加石膏、竹葉，發熱持續加黃芩，重加葎草、魚腥草。虎杖既能透表，又有清熱活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已經說過痰熱久?，其陰必傷，此際若多用滋膩，則適以助痰，所以不能早用滋膩，唯北沙參養陰而不膩滯，且有袪痰作用，可在清化痰熱的同時用以護陰。 葎草又名拉拉秧、過溝龍、鋸鋸藤，鄉村田野，路邊荒地處處有之。最早見於《別錄》﹐謂“主瘀血”，《唐本草》亦載，謂“主五淋”，並說“古方時亦用之”。《三因方》用治“血淋”。性味甘苦寒，無毒。有清熱、利尿、清瘀、解毒之功。不知為何，此藥竟遭冷落，擠到草藥堆裡去了。近世始有葎草及其花“治肺結核”（葉橘泉），“肺病咳嗽，大葉肺炎”（《貴州中草藥》）及呼吸道炎症，氣管炎，菌痢的報道。我體會葎草清肺泄熱，利水活血，故用於溫熱性質的咳嗽是比較適宜的。但用量宜大，常用量鮮者可用至 120克（煎湯代水）。 火咳： 如前所述，六淫皆可化火：傷寒由表及裡，溫病由衛入氣，燥邪化火，暑風化火，痰熱化火…… 不一而足。火為熱之極，熯萬物者莫過於火。其證面赤、發熱、汗多、煩躁、口渴引冷，咳嗽痰少、痰色或黃或白，但無論黃痰白痰，必黏而稠，難咯出，痰中帶血，咽痛、聲音嘶啞或胸痛，便秘。舌紅、苔黃、脈洪大滑數。古方有瀉白散，瀉白者，瀉肺也。出錢乙。但此方適用於小兒，而且是熱勢不盛者，用於火咳則病重藥輕矣。但後世許多治療火熱咳嗽的方子，多從此方衍化而出，如《醫學統旨》的清金化痰湯（黃芩、梔子、桑白皮、知母、貝母、桔梗、麥冬、茯苓、橘紅、甘草），《景岳全書》的桑白皮湯（黃芩、黃連、桑白皮、?子、貝母、杏仁、半夏、生姜、蘇子），《醫宗金鑑》的加味瀉白散（黃芩、桑白皮、地骨皮、知母、貝母、麥冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火熱太盛，裡熱成實者，僅用清熱卻如揚湯止沸，涼膈散（大黃、玄明粉、甘草、?子、連翹、黃芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。 幾個有關問題的討論： 1. 關於桔梗的使用： 桔梗在外感咳嗽方藥中頗為常用。徐靈胎在評批《臨證指南醫案》中，曾不止一次地提出異議，他認為桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗湯（桔梗、甘草）雖是仲景方，但也應該多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，古今論者皆以桔梗升提，故為“諸藥之舟楫”，實際上不過指其祛痰外出的作用而已。咳嗽痰多者，當然可用。桔梗雖升，但配以枳殼之降或前胡之降，升降相合正適以舒暢氣機，利胸膈咽喉。但對於乾咳無痰者?當忌用。金蕎麥、遠志袪痰作用似較桔梗為強，刺激性乾咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以 3 至 6 克為宜。 2. 關於止咳方： 如前所述，外感咳嗽的治療，應當以病因治療為主。這也是中醫學“治病求本”的思想之一。“治病求本”的概念較廣泛，對於具體的病證來說，就是症狀（如咳嗽）為標，病因（如風寒、風溫）為本。張介賓說陽氣、陰精、胃氣這些內容是萬病之共本；起病之因，便是病本。《靈樞》說“治之極於一，一者因得之。”就是這個意思。所以，外感咳嗽，當分六氣論治，原因消除，咳嗽可止。 但是，也有風去、寒散、熱清、燥復，而咳嗽仍然不休不止者。這時，要看有無兼挾（如痰飲、瘀血、食積等），有否臟腑內傷（如脾虛、腎虛、肺虛），如有，則須兼治兼挾，臟腑內傷有時更需要放作重點，例如咳嗽不止，而食少，便溏、乏力、汗出畏風這樣的脾肺兩虛症狀出現了，再用宣散降氣消痰止咳，勢必更加損傷已虛的脾肺，應改以調理虛損的治法，甚至可以完全不管咳嗽，誠如葉天士所說：“已經食減便溏，何暇紛紛治嗽”。通過健脾、益氣、溫肺，治本為主，不治咳嗽而咳嗽自止。這裡本的概念又調整成為“病為標，人為本”了。 如果已無六氣為病的表現，也不見兼挾及臟腑虛損而咳不止者，可以考慮用止咳方來止咳。於此宋元多用罌粟殼、冬花，《聖濟總錄》多用百部（如百部丸方：百部、款冬花、天門冬、貝母、桔梗、紫苑；百部煎方：百部、生地、生薑、百合、麥冬；紫菀散：紫菀、冬花、百部）。以及九仙散（冬花、罌粟殼、貝母、人參、桑白皮、五味子、烏梅、阿膠、桔梗）。 今人姜春華老師用截咳湯（南燭子、五味子、烏梅、訶子、馬勃、天漿殼）；姚善止醫師用咳停方（焙蜂房、蟬衣、訶子、浙貝、川貝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄參、野蕎麥、連翹），張孟林醫師用速效止咳湯（炙冬花、炙僵蚕、川貝、炙粟殼、桔梗、全蝎），這些處方，可供臨床者參考。一般來說，表證未解者，痰多者皆不宜用。 3. 關於痰白為寒，痰黃為熱： 此固其常也，教科書上這樣寫，原不為過。但是，只憑痰之顏色分辨寒熱是不夠的，有些時候甚至會導致判斷出錯。痰白痰黃不要緊，關鍵是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始為真熱痰，這種痰，很難咯出。病人會告訴你：“黏在喉嚨裡出不來”。黃而黏稠為熱，白而黏稠更是熱。痰色黃而稀，易咯出，即不能判斷為熱，亦只不過說明其在體內停蓄的時間稍長而已，而白而膠黏的痰，?是津液因為燥火熏灼煎熬成痰，還沒有來得及在體內停留，即變為膠黏，因此屬熱屬燥。當然，這只是就痰論痰，並不是說不要四診合參。 4. 關於燥邪 前面已經說過秋燥，並且提及，由於諸多原因，使燥邪致病更為多見，除了風挾溫熱而燥生，風寒化火化燥這些之外，還有諸如大氣污染，汽車尾氣，吸煙，居處高樓這些致燥的現代因素。我在這裡想說，燥要分別內燥與外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪時邪，二是指風寒風溫化燥的病理變化。時邪初起，病在表衛，故雖見乾咳無痰，口乾咽乾燥象，但仍須透達外邪。寒溫化燥，清其熱則燥氣自平，其間略加養陰生津之品就可以了。這些都屬於外燥。內燥則不同，屬於雜病的內燥由五內精血津液枯涸所致，雖然燥象相近，但其程度嚴重得多。知此，喻氏所論乃是陰虛肺燥，而清燥救肺湯為什麼要選人參而不是沙參的道理也就出來了。 此方之適應證，也應當不是“溫燥傷肺”，更不當在什麼“輕宣肺燥”之列，而是雜病內燥之方。二十五年前我在西苑侍診於方藥中老師時，北京拉鍊廠有一老工人患肺癌來就診，其證乾咳，喉有黏痰，但膠黏不出，氣逆喘促，方老即處以清燥救肺湯用人參的方，加吞浙貝、蟲草粉，效果不錯。此病例我曾留心隨訪過數年，所以印象頗深。 5. 關於喉癢： 外感咳嗽常見喉癢的症狀。癢屬風，故風咳，風寒咳，風熱咳初起，外邪襲肺，都可見喉癢，袪風藥如荊芥、防風、薄荷、牛蒡子、蟬退都可以止喉癢。風寒化熱，因熱而動風之喉癢，清其熱，則火平風息喉癢可止。燥邪傷肺，燥甚則乾，氣道失潤，則有取於甘涼濡潤。濕痰咳嗽，氣道受阻，肺氣上逆，則降其氣，化其痰，氣道通達，癢才能止，前者如射干、蘇子，後者如橘紅、半夏，有時我也用僵蚕、蜂房。 6. 關於體質： 葉天士說：“凡論病，先論體質，形色，脈象，以病乃外加於身也。”（見《臨證指南﹒嘔吐門》蔡嫗案）。故我此文雖然是說外感咳嗽，但患者的體質不可不究。就臨床而言，體質在很大程度上決定了患者對不同病邪的易感性和既病之後病理變化的傾向性。大抵體豐肉柔，陽虛之體，本來就多濕多痰，而且腠理空疏，故較易為風寒之邪傷；而形瘦色蒼，陰虛之體，本來就多燥多熱者，則易感受風熱之邪。是以風熱、燥熱咳嗽，在陰虛體質者，常須照顧到陰分，葉天士處方中常選用玉竹、沙參、花粉、麥冬、蔗漿等一、二味，就是這個道理。 風寒咳嗽，在陽虛體質者，直須扶其陽。鄭欽安說：陽虛者，定見困倦懶言，四肢無力，人與脈息無神，唇舌青淡白色，而喜熱飲，食少心煩，身無發熱，吐白泡沬痰，喜食辣椒、姜等熱物，扶其陽則咳嗽自止，不可見痰化痰，見咳止咳。 我曾治過這樣一些病人，咳連數月，吹點冷風，沾點冷食就咳，追溯其治療經過，大都如鄭氏所云，所用無非市俗之杏仁、貝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化紅、蘇子、枇杷葉，一味雜投，治成“壞病”了。改從體質論治，根本不管咳嗽，溫其陽，散其寒咳嗽即癒。這也就是前面說過的“病為標，人為本”了。 瓜蔞紅花治帶狀疱疹 明代名醫孫一奎《醫旨緒余》載：其弟性多暴躁，於夏季途行過勞，又受熱，突發左脅痛，“皮膚上一片紅如碗大，發水疱瘡三五點”，脈弦數，其痛夜甚於晝。醫作肝經鬱火治之，用黃連、青皮、香附、川芎、柴胡之類，愈甚。又加青黛、膽草，“其夜痛苦不已，叫號之聲，徹於四鄰，脅中痛如鉤摘之狀，次早觀之，其紅已及半身矣，水疱瘡又增至百數。”從他記述的病情看，當為帶狀疱疹無疑。孫一奎乃求教於他的老師黃古潭先生，黃哂曰：“切脈認證則審矣，製藥訂方則未也。”改用大瓜蔞一枚，重一、二兩，連皮搗爛，加甘草二錢，紅花五分，一劑而癒。這張處方，我定名為“瓜蔞甘草紅花湯”，多年以來，用以治療帶狀疱疹，多在一、二周之內見效。 帶狀疱疹多見於脅、肋，這正是足厥陰肝經部位，患處焮紅灼熱，痛如針刺刀割，“諸痛癢瘡，皆屬於心（火）”，更因其人“性多暴躁”，更兼受熱，因此從肝經鬱火治，本來應該是不錯的，但五臟之火以肝火為最橫，肝陰肝血不虧者，用之固無不可，反之，則因苦藥皆燥，苦寒直折其火，便是以燥治火，則肝火愈熾，至於升散、香燥之品，更無異於火上加油了，所以黃古潭說認證不錯，方藥則欠妥。瓜蔞甘草紅花湯乃以瓜蔞一枚（約合今30~50克）為主藥，瓜蔞性味甘寒，不唯以清化熱痰、通腑開結見長，且能“舒肝鬱，潤肝燥，平肝逆，緩肝急”（《重慶堂隨筆》），《藥性類明》更說“甘合於寒，能和、能降、能潤，故鬱熱自通。” 因瓜蔞用大量易滑腸而引起腹瀉，故用甘草甘緩和中，雖說“痛隨利減”，但畢竟泄多傷正，故乃重用甘草；些許紅花，則取其入絡行瘀。藥雖寥寥三味，而用意頗為周到，所以取效甚捷。 於此可證：療效欠佳，由於辨證不確者固多，由於方藥使用不當者亦復不少。此外，雖確屬肝經鬱火，但在用藥上卻有苦寒、甘寒之分，說明名醫既洞悉病理，用藥亦精細入微，誠非偶爾幸中者。學者當於此用心體味，其所獲者當不止此一有效成方而已。 最近讀到余瀛鰲先生一篇回憶其師秦伯未先生的文章（《古醫籍各家證治抉微》），文章說：1959年仲夏某日，一人因纏腰火丹（帶狀疱疹）來診，發病已三日，已用過中藥，無效，左脅下、腰部疱疹繼續增多，痛甚，索閱前醫處方，與龍膽瀉肝湯相近。秦用瓜蔞一枚、紅花一錢半，生甘草三錢，過了幾天，患者電話告知：服藥後當天晚上疼痛已然減輕，得以安眠，共服四劑而癒。秦先生用的方，就是孫一奎此方。附錄於此，以供臨證者參考。 二鮮飲 二鮮飲由鮮蘆根100克，鮮竹葉30克組成，為鄉前輩蒲輔周先生自擬方。 外感熱病，包括傷寒和溫病，初起都當用解表之法，使邪在表者從表而解，不過方藥有辛涼，辛溫之異而已。臨床常常見到這樣一種情況：上述方藥用過之後，汗不出，熱不退，煩躁口渴，既不能再用汗法，而用清法白虎湯又嫌早，無可下之症，當然更不可用下法，此乃肺胃津傷，不能達熱外出所致。鮮蘆根生津利尿，竹葉透表泄熱，用後即可收汗出熱退，煩渴頓除之效。如見鼻衄，為邪熱波及血分，加鮮茅根，是為“三鮮飲”。這三味藥，在農村隨處可得，所以堪稱簡、便、廉、驗。但誠如張錫純說“必用鮮者，其效方著”，近來北京有的藥店配備了鮮蘆根，唯鮮竹葉、鮮茅根難得。不得已，只好用乾的，效果就差多了。 雞血藤 雞血藤，《本草綱目》未載，始見於趙學敏《拾遺》。清人用雞血藤似不太多；即用，也多用“活血”、“去瘀”、“通利經脈”、“治手足拘攣麻木”，今人在實踐中發現它養血補血作用也不錯。 20世紀60年代中期，友人任和平先生的妻子患白細胞減少症，問我有甚麼好方法，我說藥店裏有雞血藤浸膏片，不妨一試。藥僅0.3元1瓶，10瓶才3塊錢。服至一半，再復查，白細胞居然由2,000升至4,000，我們都很驚喜。從此，凡遇白細胞減少，我即用雞血藤浸膏片，觀察多例，效果不錯。80年代初，貴陽毛某的妻子因肺癌專程到北京接受放射線治療，當時患者的白細胞也只有2,000，我讓她服雞血藤浸膏片。一個療程下來，患者前胸後背都烤焦了，苦不堪言，但白細胞反而升到3,000，毛某夫婦也都認為能有如此血象，係雞血藤之力。 茲錄近年治驗一例： 王志新，女，65歲，1998年10月15日初診。患者既往有糖尿病病史，極易疲勞，白細胞長期在3000以下，雖用過多種升白西藥，亦不見升。舌淡，脈細弱，擬益腎填精，補氣養血：雞血藤40克、黃茋35克、當歸10克、鹿角鎊20克（先煎）、熟地10克、山萸肉10克、補骨脂10克、莬絲子15克、仙茅10克、巴戟10克、淫羊藿12克、杜仲15克、太子參20克、白朮12克、山藥30克、防風6克、女貞子20克、白芍10克、山甲珠4.5克（3次沖吞）。 11月3復診：服藥半月，白細胞升至3,800，精神體力均好轉。原方加阿膠10克（烊，沖），20付。 按：以上是此病例的原始記錄，由於是門診病例，故較為簡略。湯方中用雞血藤，是因為目前買不到雞血藤浸膏片，如用片劑，或雞血藤膠（四川有產），效果當更好。雞血藤配山甲珠粉，在升高白細胞上可能有協同作用。 2 十大功勞?苦丁茶?目木 十大功勞，《本草綱目》無載，大約從清代開始才有人使用，由於藥用部分為葉，(也夾雜一些果實)，處方又作“功勞葉”。 功勞葉長於退虛熱，是因為它性味苦寒，既具清除熱蒸之功，又具一定的滋養作用，所以陰虛內熱者，用之頗宜，既無地黃的峻補與粘膩，又非黃柏之有瀉無補。我常用功勞葉治療糖尿病、肺結核病，屬於陰虛內熱，證見顴紅、心煩、潮熱、盜汗、舌質紅、脈細數者。湯劑用量一般以20~30克為宜。 十大功勞的根、莖，藥店無售，而藥用價值更大，因含小蘗鹼，有較好的清瀉濕熱的功效，草藥醫多用於治療痢疾、腸炎、黃疸，以及目赤腫痛。七十年代初期，我在甘肅電站工地作醫生，適遇當地痢疾流行，同事許萬謙大夫用氯霉素乏效，我即攜眾前往碧峰口，採掘到大量十大功勞根、莖，煎大鍋藥，作治療及預防之用，收效奇佳。 十大功勞常與枸骨相混。前年冬天，我在江蘇南通小狼山飯店的魚池旁，看到形態相近的十大功勞和枸骨各一株，仔細比較，前者葉闊，漿果卵圓形，暗藍色，被蠟粉，後者葉小、果實則呈鮮紅色。二者雖科屬不同，一屬小蘗科、一屬女貞科，但因其形態、作用都相近，所以常常混用。如我讀張路玉《本經逢原》時發現，他就把枸骨葉混同於十大功勞了。 枸骨葉或功勞葉，經蒸壓過後，即為苦丁茶，經銷於北京、安徽、江浙。而四川、貴州之苦丁茶，則多用女貞葉。兩種苦丁茶之別，在前者浸泡後其苦味苦劣，很難喝；後者雖也味苦，但苦後微微回甜，口感稍好一點。 九十年代中期，我在歐洲工作時，見十大功勞、三棵針、小蘗等小蘗科植物幾乎遍佈公有綠地及私家庭院，其植物形態與我國所產殊無二致，且在風雪中亦不凋謝。一串串紫色、紅色的漿果在白雪的掩映下晶瑩可愛。不過歐人僅把它們作觀賞之用。我介紹給當地的一位醫師，用小蘗的根，洗淨、水煎，過濾後洗眼，治目赤腫痛，效果很好。我告訴她，在日本，小蘗的別名就叫“目木”。 溯源散 民間有“原湯化原食”之說，例如餃子吃多了，腹脹，喝半碗餃子湯就好。另有一法，就是詢其所傷之物是甚麼，即以原食之物，燒存性，約30克，研末吞服即愈。其理不明，有甚麼依據也不得而知。 明代虞摶(花溪老人)在他的《醫學正傳》中，有一首很特別的方子叫“溯源散”，還註明是“祖方”。他指出：溯源散的療效不僅是消化積食，而且對傷食發熱不愈，或傷寒後“食復”而潮熱不已也有效。而“溯源散”只有方名，卻沒有固定的藥物，也就是前面說的把原食之物燒存性，研末吞服，“其所傷之宿食即下，熱退而愈”。 紀曉嵐《閱微草堂筆記》也記載了這樣的方法。他說他起初並不相信，“然亦往往驗”，也就是說用了之後，確實是有效的。他反覆推測其中的道理，久而悟及﹕“食而不化者，皆油膩凝滯”，“凡藥物入胃，必湊其同氣，故某物之灰，能自到某物滯處。凡油膩得灰即解散，故灰到其處，滯者自行，猶之以灰浣垢(洗去衣服上的油垢)”。紀公博學多思之士，說的似有一定道理，但是傷胃之物，不一定都是油膩之品，那又該怎麼解釋呢？ 如果不能解釋，那麼，就讓我們珍惜這些前人的經驗吧。 疏金利肺湯 疏金利肺湯是清代名醫顧松園(靖遠)手定之方，主治傷風咳嗽﹕ 荊芥10克、防風10克、前胡6克、杏仁10克、蘇子6克、桔梗6克、橘紅6克、甘草3克 初起惡寒，加麻黃3克，無汗加蘇葉6克，久則風化為熱勿用。 （按）此方看似平常，而組合有法，微辛微溫，輕清靈動，外則宣肺散邪，內則肅降化痰，用於傷風咳嗽初起，較之程鍾齡止嗽散更勝一籌。加麻黃則合三拗湯，加蘇葉則有杏蘇散意，如此極簡單的一味藥物的加減，也頗具功力。當然，風寒化熱，而見痰稠，咽平舌紅者即不適用，當改用桑菊飲、麻杏石甘湯加減了。 傷風咳嗽本非大病，而遷延難愈者，多是初起失於疏散，早用涼潤，冰伏其邪所致，如貝母梨膏，二冬二母、蛇膽川貝、養陰清肺、川貝枇杷之類，方非不佳，用於傷風咳嗽卻大謬，閉門留寇的後果是想止咳而咳愈不止，學者鑒之。 3 石膏淺識 (一). 熱病金丹 石膏是治療外感熱病極重要的一味藥，自張仲景創立白虎湯、麻杏石甘湯、大青龍湯諸方之後，千百年來，用之對證，如響斯應。 仲景之後，善用石膏者，代不乏人。如明之繆仲淳，清之顧松園、吳鞠通、余師愚，近人張錫純、郭可明等。顧氏曾治醫人汪纘功，傷寒發呃、肢厥，顧斷為熱深厥深，毅然投以大劑白虎湯，石膏每劑用至三兩，數日內終於使患者轉危為安。郭氏在上世紀五十年代中期，用白虎湯治療乙腦，使病死率降低至5%以下，皆其例也。由於石膏在熱病治療中的顯著療效，所以被譽之為“熱病金丹”。 淺學如我，在四十多年的醫療生涯中，也常用石膏。其中，有經驗，也有教訓。本文僅就熱病用石膏這個話題，與同道交流。 (二). 石膏的性味 《神農本草經》說石膏“(味)辛，(性)微寒”；繆仲淳《本草經疏》、李時珍《本草綱目》直到張錫純《衷中參西錄》，都說石膏味辛，並由“味辛”而推論出石膏“涼而能散”、有“透表解肌之力”、“具發表之性”。吳鞠通更稱白虎湯為“辛涼重劑”。我年輕時讀過的一部本草書，還說石膏是一絲一絲的連在一起，如像人的肌肉，所以它能解肌透表云云。實際上，石膏並無一點兒辛味，這只消煮點石膏來喝喝就知道了。我覺得《醫學啟源》說它“味淡，性寒”倒是實事求是的。 說石膏味“辛”，是為石膏有“達熱出表”的功用編造理論根據。的確，傷寒也好，溫病也好，當用石膏時，用後往往可收汗出熱解之效。但這個熱，是裏熱，石膏是没有辛散解肌的作用的，外感疾病初起，其病在表，如無裏熱，是不能用石膏的。石膏雖說不像大黃、黃芩、黃連那樣苦寒沉降，但如果病在表，不從表解，一見發熱，就投以用石膏，也會造成涼遏而冰伏其邪。仲景說：“傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。”(《傷寒論》170條)，就是這個道理。 (三). 仲景熱病方中石膏的配伍 1. 石膏配麻黃： 麻杏石甘湯即其範例。麻黃、石膏兩味藥為方中主藥，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黃在此方中的作用，不在發汗，而在宣肺平喘，石膏則用以清肺經之熱，降肺氣之逆。輔藥杏仁，既能助麻黃宣肺，其性通利，又能助石膏肅肺，於是而共收宣肅並治之功。 越婢湯亦麻黃與石膏同用，粗看與麻杏石甘湯相差無幾，不過是麻杏石甘湯去杏仁加薑棗而已，仔細比較，越婢湯麻黃用6兩，約合今12克，石膏用半斤 (約合今50克)，故用於風水惡風、發熱、全身浮腫，旨在發越水氣；麻杏石甘湯麻黃之量僅為越婢湯的三分之二，目的就在宣肺泄熱了。 2. 石膏配麻桂： 首見於大青龍湯。麻黃與石膏相配之理已為上述。此方更有桂枝的介入，則因風寒束表，所以麻、桂並用，且麻黃的用量較麻黃湯增加了一倍，故解表發汗之力增強。“煩躁”，是裏熱為外寒所束，不得發越，故用石膏。如此，則外寒可散、裏熱可透，一汗而表裏兩解。 麻桂並用，麻黃量大，既是為表實證重而設，但寒涼的石膏會不會阻礙麻黃桂枝解表之力？我想仲景在這一點上有所考慮，所以多用麻黃，而石膏的用量相對于白虎純是裏熱者也打了點折扣，而生薑大棗，過去注家泛泛而言是調和營衛，實際上我看是為了減弱石膏之寒涼，使不致遏表。對石膏且如此，遑論大苦大寒了。 小青龍湯之用石膏，也在於清泄裏熱。張錫純說，在北方乾燥之地，無論有無煩躁，都宜加石膏，則因為石膏可減桂麻辛的燥熱，此中道理，殊堪玩味，以見前人的匠心。 3. 石膏配知母： 即白虎湯法，知母苦寒瀉火，得石膏之力，能大清氣分及陽明經而見身熱汗出、煩躁者。石膏配麻黃，則專清肺熱，石膏配知母，則偏重在胃經了。 外感風寒，化熱入裏，外感溫邪，或伏邪其熱自裏發外，而見汗出熱熾，脈洪大滑數者，投白虎湯即效。不知道從什麼時候起，白虎湯被總結為“四大”，即“身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大。”老師這麼教我們，我們又這樣教學生。及至到北京讀書後，才漸有所悟：“身大熱固傷寒陽明經證、溫病氣分病之證；口大渴，而非一般的渴，則其陰已傷；汗大出，陰必傷；脈之洪大，雖貌似有餘，來盛去衰，卻已透露不足的信息來了。因此“四大”畢現，應該是白虎加人參湯證。誠如張錫純說，石膏知母與人參甘草同用，可救焚復陰於頃刻之間，此仲景配伍之絕妙處。 4. 石膏配半夏： 見於竹葉石膏湯。石膏得半夏之辛滑，則不僅能清熱瀉火，而且能降逆墜痰。 5. 石膏配桂枝 見於《金匱要略?瘧病篇》白虎加桂枝湯。主治壯熱煩渴頭痛時嘔而骨節疼煩。後世多用此方治療熱痹，關節煩熱腫痛、發熱、汗出、舌紅、脈洪數者。 6. 石膏配竹葉 見於竹葉石膏湯，為邪熱未清，氣陰已傷者立法，取竹葉清心除煩之長，協助石膏清瀉餘熱。 竹葉石膏湯原書載“傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐。”釋者皆以熱病後餘熱未盡，氣陰兩傷作釋，此固原書之義說也，但熱病中期，高熱不退，汗出、面赤、煩躁、神昏、舌絳、脈滑數，持續發熱而邪熱仍盛，氣陰又傷者，此方亦頗對證：人參、麥冬、炙甘草、粳米養陰益氣，石膏、竹葉清熱瀉火，半夏化痰降逆。麥冬配半夏，潤燥互補，可收清金潤肺，降逆化痰之功；竹葉配石膏，可清可透，大可清氣瀉熱。 7. 石膏配甘草、粳米： 見於白虎湯，王旭高說“石膏清火，知母滋陰，甘草緩陽明之津氣，因石膏質重，知母性滑，恐其急趨於下，另設專法，以米熟湯成，俾辛寒重滑之性，得粳米、甘草，載之於上，成清肅肺胃之功。” 我認為：甘草、粳米有助於石膏的溶解，煮成米湯之後，石膏微粒在煎煮中混於其間，患者直接吞下了微粒的石膏，從而有效地發揮了石膏的作用，同時也保護了胃氣，使之不為石膏的寒涼沉降所傷。張錫純用山藥代粳米，實際意義也差不多。 8. 石膏配人參 見於白虎加人參湯、竹葉石膏湯。持續高熱，必然傷陰耗氣，故一面用石膏清熱瀉火，一面用人參益氣救陰。張錫純說石膏得人參，可使高熱後的真陰頓復而餘熱自消。姜春華老師指出：石膏內服後，其所含的鈣素經胃酸作用，部份可變成可溶性鈣鹽而發揮解熱作用，但鈣離子抑制心力，所以老人、心功能不全者用石膏宜慎，而白虎加人參可預護心力。 (四). 後世熱病方石膏的配伍 仲景之後，治療熱病的處方中，石膏的配伍亦有值得玩味者。 1. 石膏配蒼朮： 即《類證活人書》蒼朮白虎湯，這張方子的資格比較老了，用於濕溫、暑溫挾濕，身熱胸痞、汗多身重、舌紅苔膩者。實際運用的體會，以用於暑濕或濕溫，熱重於濕為佳。 2. 石膏配銀花連翹： 即新加白虎湯。白虎大清肺胃之熱，加入銀花、連翹，增強清熱解毒之力。中醫研究院已故名老中醫趙錫武老師就常用白虎湯合銀翹散治療肺炎獲效。 3. 石膏配生地 即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麥冬)，景岳此方原為腎陰虛胃火牙痛而設，葉天士《外感溫熱篇》移用以治溫熱病“斑出熱不解”，石膏清氣，生地涼血，兩清氣血之燔。但葉氏只說是“如玉女煎法”，後人不解，刪去“如”字，遂變活法為死方。王孟英說用於溫熱病，地黃宜生，牛膝宜刪，實際上就是白虎加地黃湯。 4. 石膏配柴葛： 為柴葛解肌湯 (柴胡、葛根、黃芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、薑棗，槌法加石膏)此明代陶節庵之名方。用於太陽表邪未解 (惡寒發熱無汗、頭痛、身痛)漸次傳入陽明 (鼻乾、不眠、煩躁)，疏解而不過於辛溫，以免助肌腠之熱，清解而不過於寒涼，以免阻礙外邪之表散，深得仲景用大青龍湯的心法，而用藥則大大變通，改猛峻之劑，為平實之方。嘗用此方治感冒、流感，取效甚捷。槌法，即陶氏“殺車槌”法，我在拙著《讀書析疑》中曾經論及“槌法”的用藥乃其不傳之秘。所以我用此方時恒加石膏，但量不宜大。 5. 石膏配犀角玄參： 為化斑湯，亦即白虎湯合犀角、玄參。白虎大清氣熱，犀、玄涼血解毒透斑，為清氣涼血之劑，適用於身熱不退、發斑、吐血衄血，譫妄躁擾。 6. 石膏配大黃： 石膏配大黃、杏仁、蔞皮，見宣白承氣湯。用於溫熱下後，喘促，痰證壅滯，肺氣不降，此方石膏、杏、蔞清熱，宣肺氣之痹，大黃通腑，去腸胃之結。實際是白虎合承氣之法。《溫病條辨》方。 7. 石膏配桑葉、菊花： 桑菊飲本為身熱咳嗽風溫輕證而設，如見在衛分不解，已入陽明，而見熱盛、煩躁、口渴者，則加石膏。《溫病條辨》方。 8. 石膏配滑石、寒水石： 即三石加杏仁、銀花、竹葉、金汁、通草。用於濕溫蔓延三焦，熱盛於濕者。此亦《溫病條辨》方。 9. 石膏配麥冬、玉竹、地黃： 地黃、地骨皮、天冬、麥冬、瓜蔞根、玉竹、茯苓、知母、竹葉，為《千金方》“生地黃湯” 。雖化裁自竹葉石膏湯，但養陰生津，制火撤熱，兩擅其長，又有別于竹葉石膏湯。 (五). 石膏的用量 石膏質重，故當用石膏清熱者，其用量應該比草木之藥大，少則30克，多則60克，曾見前輩名醫，有用石膏三錢 (10克)麻桂數分至一錢 (1-3克)而仍稱用大青龍者，用石膏10克，知母10克，而稱用的是白虎湯的，真無異於隔靴搔癢，無怪乎張錫純要大發浩歎：七、八錢石膏僅一大撮耳！ 看歷來醫生用石膏，仲景白虎湯每劑用石膏一斤 (東漢一斤合今50~60克)，麻杏石甘湯用半斤，大青龍湯用雞子大一枚；余師愚清瘟敗毒飲用240克，吳鞠通也用過這樣的量；余無言用過500克；廣東名醫黃某，成人每服起碼用90-120克，較重劑量180-240克，小兒起碼30克，較重則45-90克。《北京文史資料》曾載：抗戰時期，北京某名醫給吳佩孚治牙痛，每帖用石膏120克。 鄉前輩蒲輔周先生昔年對我說過：即使藥證相符，石膏也不必用過大的量，不要動不動就半斤、一斤的，藥罐子有多大？用那麼大量怎麼煎？姜春華先生也指出：石膏的飽和溶解度應有一定的範圍，超過此範圍即加大量也無濟於事。我是贊同兩位前輩的意見的。 (六). 石膏入藥的劑型 石膏入藥的劑型，以湯劑為好。特別是像白虎湯這樣用甘草粳米的配方，既因甘草、梗米與石膏同煎時，微小顆粒的石膏會混懸於微黏稠的液體中，也就是說，患者會吃下少量石膏，使石膏更好地發揮作用，又可保護到胃，不致為質重而寒涼沉降的石膏所傷。 但古人也有許多方用石膏作散劑的，如紫雪丹、防風通聖散中就有石膏，當然用量很少；河間桂苓甘露飲 (實際上是散劑)也用石膏，他還有一張方子叫雙玉散，用石膏、滑石為末吞服，治熱痰上湧。張錫純深知石膏之用，他有用梨子切片沾石膏細末吃來退熱的經驗。但石膏質重，性涼，有礙消化，平素胃弱的人吃不得。 (七). 石膏八證 1. 身大熱 (溫病由衛入氣，氣分大熱，風寒入裏化熱；中暑，病位在上中焦肺與胃，身大熱為石膏的必具藥證。) 2. 不惡寒反惡熱 (表已解，裏熱熾。) 3. 汗出而熱不退 (無論傷寒溫病，不汗出都是病在表未解，為衛分證、太陽證，應予解表透達外邪。表寒未罷，裏熱已熾者，用石膏須兼用解表，以表裏同治。) 4. 口舌乾燥、唇焦口渴、渴欲飲冷、口鼻氣熱 (渴甚或飲不解渴，是陰分為熱邪所傷，宜加人參、麥冬。) 5. 脈滑數、洪大；舌紅絳，苔薄而乾焦 (如見脈重按無力或見芤脈重證，必加人參，輕證可加麥冬、玉竹、百合、北沙參。) 6. 肢厥，而胸腹撫之如烙 (屬熱厥陽鬱，但要區別於用下法之承氣湯證。) 7. 煩躁不安，甚則昏迷、譫妄 (由熱擾心神所致，同是煩躁不安，須區別于陽氣欲脫證。) 8. 牙齦腫痛 (齦為陽明所絡。) (八). 石膏八禁 吳鞠通在《溫病條辨》中曾提出“白虎四禁”，石膏為白虎湯君藥，因此白虎湯之禁實際上也就是石膏之禁。茲結合個人臨床體會而擴充之。 1. 無汗 (熱病初起，病邪在表，不得用石膏；而見惡寒發熱無汗、頭痛身痛、脈浮，雖有身熱，亦當從表而汗解，即裏有鬱熱，客寒包火，當用石膏者也須兼用解表。也有胃虛營弱不得汗之虛證，更非石膏證。) 2. 口不渴 (無裏熱，若口中和而不渴，非表證即為裏寒。) 3. 無煩躁 (肺胃無鬱熱。) 4. 脈浮 (病在表)、芤遲虛細 (虛寒)、沉實 (腑實)或結代(多為陰陽兩虛)。 5. 舌苔白膩、黃膩而厚 (濕寒或濕熱。濕熱證濕重於熱者不可用石膏，蓋石膏寒涼，有助濕之弊，前人用白虎加蒼朮、三石湯，皆熱重於濕者。) 6. 食少便溏 (素體脾虛，即使肺胃大熱當用石膏者亦須酌減其量，或加健脾助運藥，否則大瀉。) 7. 老人、心力不健者 (此吾師姜春華先生諄諄告誡者。非用石膏不可時，宜加人參、麥冬保護心力。) 8. 虛證發熱 (陰虛發熱、氣虛發熱，均非石膏可退。) (九). 從病例看石膏的宜忌 1. 瀋陽史某，女，66歲。前年寓居北京期間，常來賜教。其中有兩次感冒發熱，我都用解表清熱劑，一、二劑即愈。去歲回瀋陽後，罹感冒，時在夏秋之交，用過多種中成藥及西藥，發熱不退，更加胸悶腹脹，不思食飲。自取我過去開的藥方，兩劑後亦不見效，乃來電話諮詢：發熱，但體溫不高，一般在37.5℃左右，下午四、五點鐘38℃左右，心煩、胸悶、脘痞、噁心、納呆，舌苔厚膩微黃，舌質紅。此濕鬱發熱也，囑用三仁湯合梔子豉湯，不盡劑而熱退。 按：拙擬感冒八味方 (荊芥、防風、竹葉、石膏、柴胡、黃芩、銀花、連翹)，石膏一般用30克，對於普通感冒、流感，身痛加羌活；咽痛加牛蒡子、蒲公英；挾濕加滑石、蘆根；頭痛鼻塞加薄荷辛夷 (後下)；發熱重加葛根，屢用不爽。此例病人過去用過有效，此次卻無效，原因即在於此非風寒鬱熱，而是濕熱，法當微苦微辛，通利三焦，分消濕熱。可見石膏不是什麼熱都可以退的，用石膏不能退熱，不是石膏的問題，而是用石膏的人的問題了。 2. 三十多年前，在家鄉治過一些乙型腦炎病人，雖系散發，但差不多每年都有。病人在發病後多送縣醫院，我曾多次參加會診，用大劑白虎湯為主，使不少患者轉危為安。白某之女，廿餘歲，某年夏天在當地診斷為乙腦 (暑溫)後立即送縣醫院。患者高熱 (體溫42℃)、神昏、汗出、嘔逆、煩躁、渴甚、唇蔽舌乾、脈大。我即投以白虎湯加味，石膏用至120克，一帖後體溫即下降至38 ℃左右，渴汗均減，我以為爐煙雖熄，灰中有火，囑再進一帖，不意藥後四肢厥冷、胸腹亦欠溫，冷汗，體溫驟降至36 ℃以下，脈細如絲、狀若不支，呈厥脫之象。倉卒之間，用四逆湯是來不及了，急用紅人參1支 (約15克)，急火煎湯頻服，二小時後才緩過來，調理數日始愈。 按：此即鄉前輩蒲輔周老先生批評的“始為熱中，末為寒中，粗醫之用藥也。”石膏用量太大，用藥時未慮及患者系女性，體質素弱，以及壯熱已傷氣陰，又照搬過去成功病例的經驗，險些釀成大禍。 3. 郝某，女，63歲，北京軍區小營幹休所。2001年9月23日。 患者因腦瘤在北京某醫院神經外科接受手術治療，手術成功，但手術後高熱持續不退，至今已12天 (最高溫度達39.5℃)，曾用過多種抗生素無效，院方為退燒，讓患者睡上冰床，頭枕冰袋，熱仍不退。刻診：身灼熱、膚乾燥、畏寒、無汗、口大渴，需不停地飲涼水，牙痛、喉痛、口瘡，舌紅、苔少，脈滑數。此複雜病情，乃陽明熱熾傷陰在先，復為冰床冰袋涼遏在後，亟治擬瀉火養陰，透表散寒，用白虎湯為主方： 生石膏 30克(先煎) 知 母 15克 炙甘草 5克 粳 米 30克 百 合 30克 玄 參 15克 麥 冬 15克 銀 花 15克 連 翹 15克 柴 胡 15克 黃 芩 12克 荊 芥 10克 防 風 10克 薄 荷 3克(後下) 西萍參 10克(煎湯代茶) 竹 葉 6克 三劑，兩天服完，一日四次。 二日後覆診，當晚服藥後即有微汗，24日上午體溫已由38.9℃下降到36.6℃，中午曾一度上升至38.5℃，晚上即又恢復正常。表已解，當專意於清裏。原方石膏增至45克，加大青葉15克、升麻10克，去荊、防、薄荷。三劑，一日三次。 9月29日體溫已完全正常。口腔潰瘍疼痛。仍用原方，另用人中白、枯礬為散劑外抹。十天後出院。 按﹕此案口大渴，身大熱，脈滑數，無疑為白虎湯證，但以無汗為異耳。裏熱須清，涼遏須透，故石膏開始用小劑量，表解後用較大劑量清裏，牙痛、喉痛、口瘡，為熱被冰伏，化為毒熱上攻，故復入銀翹、柴、芩清熱解毒；術後又加高熱傷陰，故用玄參、百合、西洋參。辨證用藥，尚合理法，故十二日之高熱遂得一藥而退。 4. 劉某，女，11歲，北京東城區麒麟碑胡同4號。1998年6月7日因發熱咽痛，頸淋巴結腫大，肝脾腫大入某大學兒科醫院，入院後確診為傳染性單核細胞增多症。用青黴素、強力寧、肝泰樂、維C及中藥白虎湯加味，清開靈注射，體溫一直未見減退。刻診：發熱 (一日之內低則38.5℃，高則39.2℃)無汗、鼻塞、鼻涕黃稠、咽痛、雙側扁桃體腫大、噁心嘔吐、不食、不渴、精神痿糜、嗜睡、夜間煩躁不寧、尿黃，舌尖紅、苔薄黃膩。證屬溫毒夾濕夾表，擬清熱解毒，兼以透達通利，藥用： 黃 芩 10克 梔 子 10克 七葉一枝花 15克 僵 蠶 10克 連 翹 10克 生薏仁 20克 杏 仁 20克 白 蔻 3克 青 蒿 10克 柴 胡 10克 蘆 根 30克 滑 石 20克 荊 芥 6克(後下) 薄 荷 3克(後下) 阿 風 10克 甘 草 3克 三服，一日一服，水煎四次分服。 藥後，體溫下挫至37.2℃，咽痛，有少許鼻血，原方加茅根15克、玄參10克，去柴胡、白蔻、苡仁、杏仁，尋癒。 按﹕此案在會診前用過白虎湯、清開靈，而發熱不退、無汗而熱，當從表解，早用涼遏，以至諸多病變紛呈。所以會診時一面透表 (荊、防、薄、蒿)，一面清熱解毒 (梔、芩、七葉一枝花)、兼以化濕、通利三焦 (三仁及滑石、蘆根)，因藥證相符，故療效尚可。錄此以見：石膏雖有良好的解熱作用，但不是什麼熱都解，如此溫毒夾濕夾表之證，即顯然非其所長了。 4 抗心衰五合一方 處方﹕ 桂枝12克、茯苓15克、丹參15克、桃仁10克、赤芍10克、白朮10克、製附片6-10克(先煮40分鐘)、紅人參6克、黃蓍18克、防己10克、葶藶子15-30克、生薑15-30克。 用法﹕ 濃煎，一日三次，每次150毫升。 說明﹕ 1. 此方合參附湯、真武湯、桂枝茯苓丸(以丹參易丹皮)、防己黃蓍湯、葶藶大棗瀉肺湯(去大棗)五方於一方。用於心功能不全(右心衰竭、左心衰竭以至全心衰竭)證見乏力、胸悶、憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、夜尿多、下肢浮腫、脈細數，或見結代，舌質黯淡者。 2. 全方有益氣溫陽、活血利水之功。肢冷脈微，加乾薑並增大附子量；痞滿，加枳實、香櫞、木香；小便不利加益母草、懷牛膝、車前草。 驗案﹕ 王某某、男、62歲，北京鹿鳴礦石廠技工。2003年6月9日初診。既往有風心病史。今年1月突然發生心慌憋氣，端坐呼吸，氣喘，動即劇，上腹部痞滿，足腫，紫紺。超聲示“房顫，心功能不全，左心增大，心律絕對不齊，二尖瓣主動脈瓣返流，ST段下移。”右手脈模糊，左手脈呈蝦游狀。此極重之證，瘀血久結，痰水內聚，氣機痹阻，皆緣於陽虛氣弱，當以溫振陽氣為急務，兼顧諸邪，用五合一方加香櫞、川芎、香附、枳實、厚樸、路路通、益母草。6帖。覆診足腫已消大半，不復心慌，上腹部痞滿見軟，用原方加減，至7月22日，足腫盡消，諸恙俱減，已恢復半日工作。 咽炎茶 處方﹕ 桔梗10克、生甘草6克、麥冬6克、玄參6克、薄荷2克、藏青果6克(打碎)、烏梅3克、木蝴蝶1克、升麻2克、蜂蜜適量。 用法﹕ 開水浸半小時，代茶飲。 說明﹕ 1. 桔梗、甘草，即《傷寒論》之桔梗湯，甘草瀉火解毒，桔梗祛痰利咽，王旭高說，此方乃治咽痛之主方。教師及歌者，因講話、唱歌過用嗓子而耗傷津液，故加麥冬之甘寒潤燥，玄參清浮游之火，是為玄麥甘桔湯。在此基礎上，更加升麻、青果協甘草清熱解毒，木蝴蝶利咽振閉，烏梅、薄荷止咽痒。蜂蜜則既用以矯味，又用以潤燥。以泡代煎，便於患者在較長時間內服用。 2. 此方不僅用於慢性咽炎，亦用於急性咽喉炎、急性扁桃體炎，但須改為湯劑用，咽腫、充血、發熱者，再加金蓮花6克、銀花10克、連翹10克、蒲公英、板藍根各15克、僵蠶10克、山豆根10克，水煎，一日一劑，分三次服，一般三、五劑可癒。 3. 此方多年使用有效。但必須指出﹕咽炎、扁桃體炎、咽喉炎亦有因寒邪外束，鬱於咽喉所致，非辛溫不效者；有陰虛火浮，當用滋陰降火或稍佐熱藥引火歸原者；還有痰氣膠結，咽中有異物感當用消痰降氣者，則皆非此方所宜，望識者鑒之。 六一斋随笔：从三十三味谈起 某地，有位醫生，用藥味數多，用量又大，外號人稱“某大包”。一次，家裏的人病了，他開了方，取回藥來，一清點，少了幾味，便親自去找藥房交涉。藥師一一查對後說﹕“先生，你開的三十味藥，一味不少哇？”他說﹕“還少了三味。”，藥師再一次核對過了，說“不是三十味麼？”他說﹕“哦，是這樣──正面寫不下了，還有三味，寫在背面呢﹗”這不是笑話，而是一個真實的故事。這位醫生也就由此而得到一個“三十三味”的外號。 不久前，一位患者來找我看病，她得的是更年期綜合徵(96年曾作乳癌根治術，術後情況良好)，久治不愈，聽人說哪位醫生好，就奔那位醫生，醫藥費已經花了數萬。她向我出示了前兩位醫生的處方，頭一位醫生開了六十味藥，第二位醫生更邪門兒，竟然開出九十幾味藥來。看來，比我前面講的“三十三味”還多三倍﹗ 那麼，究竟一張方子裏面用多少味藥好呢？《黃帝內經?素問》最早提出一個標準﹕“治有緩急，方有大小……君一臣二，制之小也，君一臣三佐九，制之大也。”也就是說，君藥(主藥)加臣藥(輔藥)共三味的，為小方；君藥、臣藥，再加上佐使藥共十三味的，為大方。這裏說的三味、十三味，不過是例舉而言，差不多這個樣子就是了。 下面我們再來看看歷代的醫家的處方。漢代的張仲景，是後世公認的“醫聖”，他的著作《傷寒雜病論》(由於歷史的原因，後來被分成《傷寒論》和《金匱要略》兩書)至今還是高等中醫院校的必修課。他的方子一共有二、三百首，至今常用的還有近百首。書中諸方用藥從一味到十味都有，信筆例舉如下﹕ 一味﹕甘草湯 二味﹕芍藥甘草湯、甘草乾薑湯、乾薑附子湯、梔子豉湯 三味﹕茵陳蒿湯、桃花湯、小承氣湯、調胃承氣湯、四逆湯、大黃黃連瀉心湯 四味﹕白虎湯、葛根芩連湯、腎著湯、理中湯、四逆散、苓桂朮甘湯、麻杏石甘湯、黃芩湯、白頭翁湯、十棗湯 五味﹕酸棗仁湯、五苓散、桂枝湯、白虎加人參湯、大黃牡丹湯 六味﹕桂枝加葛根湯、麥門冬湯 七味﹕黃連湯、小柴胡湯、桂麻各半湯、桂二越一湯、桂枝加厚朴杏子湯、旋覆代赭湯 八味﹕腎氣丸、小青龍湯 九味﹕當歸四逆加吳茱萸生薑湯、炙甘草湯、射干麻黃湯 十味﹕烏梅丸、竹葉湯 可知其用藥，大致以用3-7味藥者為多，很少超出10味者(丸方薯蕷丸用21味，鱉甲煎丸23味，可謂絕無僅有者)。皇甫謐說﹕“仲景垂妙於定方”；張潔古說﹕“仲景一部，為群方之祖”；韓飛霞說﹕“仲景方何等簡潔”；近賢任應秋說﹕“《傷寒論》、《金匱要略》諸方，法隨證立，方依法制，藥味無多，配合得宜，經歷二千餘年歷代醫家的臨床驗證，療效均甚確切，只要辨證准而用之，無不如響斯應，實為方劑學中無出其右的典型。”都是允當之言。 較仲景生活的時期稍晚，被後世譽為“外科鼻祖”的華佗，據陳壽《三國志?華佗傳》載，其用藥“不過數種”，可見其處方也很簡潔，他用針“亦不過一兩處”，療效很好，不像今天有的醫生像插秧一樣在病人身上胡亂紮。 金元時期以《脾胃論》、《內外傷辨》著名的李東垣，用藥就多一些，著名的生脈飲僅三味，補中益氣湯僅八味，但補氣升陽和中湯用16味，清神益氣湯、消暑益氣湯各用15味，後世醫家如韓飛霞、徐靈胎等於此皆有微詞，甚至有東垣用藥“如韓信用兵，多多益善”的說法。 清代名醫，溫熱學的開山葉天士用藥很精煉，《臨證指南醫案》三千餘案，其中一方只用六味藥的居多。近賢程門雪因有“六味之中，詠涵不盡”的讚嘆。近代名醫丁甘仁的用藥每方大致在十二味左右。我的老師朱良春先生用藥一般為7-9味。 我的看法是：總的來說，處方用藥要看病情的需要，當多則多，當少則少，沒必要也不可能追求一律。但是，大致上也應有一個“譜”，這個“譜”，還是以《內經》講的少則二三味，多則十二、三味為宜。為甚麼很多醫生提起筆來就收不往，要開很多味藥呢？我的體會，毛病就出在以下幾方面﹕ 一是急於見功。醫生想三下兩下把病給治好，動機是好的。不過萬事萬物都有個規律，醫生也只能照規律辦事，急是沒用的，因此希望通過多開些藥去追求療效，是不可取的。這就是古人諷刺的“如虞人張羅，廣絡原野，而脫兔殊多，詭遇獲禽，無足算者耳”。二是對藥物的功用與弊端認識不夠。對藥物要“拿得準，喚得應”，“如臂之使手”，若非閱歷相當豐富，勤於觀察者，是不可能做到的。據金元四大家之一、畢生以善用汗下吐法攻邪著稱的張子和稱，他最拿得準喚得應的藥也不過十來味而已，可見知藥之難，為此有的醫生甚至親口嘗藥，以了解藥效藥力。三是由於現成的套方套路，前人方用多少味，我悉數照搬，老師治病用甚麼方子，我也甚麼病用甚麼方子。實際上，前人所擬之方，有的是從多方面設計的，如五積散，而病只有一積、二積，如六鬱丸，而病人只有一鬱二鬱，是不是就非照五積、六鬱那樣用藥不可呢？至於師徒相承，趕巧老師正好是“三十三味”，那我也“三十三味”，我的徒弟將來也“三十三味”，則相沿成習，不可收拾矣﹗ 六一斋随笔：我对更年期综合症的认识 更年期綜合症，在中醫婦科教材中作“絕經前後諸證”或“經斷前後諸證”，確指其病與“絕經”與“經斷”相關。此病雖以婦女為多，而男子也有，加之“更年期”的概念早已被一般人廣泛地接受，所以我主張採用“更年期綜合症”這個病名。 《素問?陰陽應象大論》有關男女生長、發育，由盛而衰以及生育的論述，當是我們認識更年期綜合症的先導﹕“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通”，“男子二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉……八八天癸竭，精少，腎臟衰”。從中我們可以得出以下四個認識﹕ 1. 天癸的“至”與“竭”，決定了人一生的盛與衰。“癸”在十天干中為水，“天”則與生以來就有之義，故天癸實際上就是腎精。 2. 在女子，主血海與主胞胎的沖任脈占重要地位。但八脈皆附麗於肝腎，沖任不能例外。 3. 在男子，強調“腎”和腎精。 4. “天癸竭”的年齡段，女子在49歲左右，男子在64歲以前。 更年期綜合症的臨床表現複雜，如果對其症狀及舌脈、體徵進行分析歸納，再結合患者的年齡、體質、境遇等情況，可歸納為﹕ 1. 定位在腎 腎虛精虧，進而導致陰虛火旺，是其基本病理。也就是說，人體陰陽水火的動態平衡被打亂了。臨床所見﹕烘熱、面赤、手足心熱、自汗盜汗、頭暈耳鳴、腰酸背痛、月經紊亂、大便干結等，皆陰虛火旺之症。當然，由於陰陽互根，陰虛精虧，亦可影響到腎陽而出現陰陽兩虛。 2. 累及四臟 腎虛精虧，則根本動搖，其余四臟皆受其累，只不過在不同病人身上，可能有不同側重而已。 肝：精血同源。肝為乙木，癸屬腎水，故又有乙癸同源之說。腎陰久虧，水不涵木，木少滋榮，則陽亢化風；而肝氣鬱滯，久而化火，又下汲腎水而傷陰。臨床所見，心煩易怒、易激動、頭目眩暈、失眠、胸脅苦懣、血壓波動、月經異常，皆陰虛肝旺之證。 心﹕腎水匱乏，無以上升，心肝火燔、不肯下降，心腎不交，則怔忡、失眠、心悸諸證作矣。 肺﹕腎與肺為金水互生之臟，而從來論者多強調本病與肝脾腎的關係而不及於肺。事實上，不僅本病之無緣無故的哭泣這一表現屬肺；自汗盜汗，雖多為陰虛火迫，而皮毛為肺所主，又豈能與之無關？ 脾﹕食少、便溏、面目肢體浮腫、多痰、乏力、數欠伸等脾虛症狀，多繼發於陰損及陽，釜底無薪、火不暖土，亦可見於肝氣橫逆，木賊土虛。 3. 多見兼挾 更年期綜合症最常見的兼挾是肝氣鬱滯，共次是瘀血、痰濁，這三種兼挾往往互為因果，如由肝氣鬱滯而化火，由氣滯而血瘀；不惟肝木乘土，脾失健運而生痰，肝鬱氣滯、津液不行也會導致痰濁產生，而痰濁既會阻遏氣血的運行，又可因久聚化火而為痰熱、痰火等等。 基於以上認識，我治療更年期綜合症的方法，大略有四﹕ 1. 填補腎精，遠剛用柔 這是針對本病基本病機腎精虧乏而制的，腎惡燥。正因為腎精虧乏，所以藥宜柔潤，剛燥則有助火劫陰之弊。一般多以六味地黃湯為基礎，此方為大補肝脾腎三臟，真陰不足，精血虧損的基礎方，柯琴更指其“滋化源、奉生氣，天癸居其所矣，壯水制火之功，特此一端耳”。但張介賓認為真陰不足，去掉丹皮、澤瀉、茯苓，始可收育陰潛陽之功。我認為以下二方更好﹕ 回生丸(紫河車、熟地、萸肉、杞子、懷牛膝、菟絲子、山藥、茯苓、蓮子、天冬、麥冬、五味子、酸棗仁、黃牛肉膏、桂元肉、蓮須、玄參、地骨皮、女貞子、龜版、鱉甲、魚鰾膠)；保陰煎(生熟地、天冬、麥冬、玉竹、茯苓、懷牛膝、龜版、鱉甲)。都是清初吳門名醫顧松園之方，保陰煎系繆仲淳“集靈方”加味，回生丸則兼取於六味、集靈、左歸，壯水制火而不犯苦寒，補腎填精而三陰兼調，更有血肉有情之品，以充養形質，填補腎精，遠剛用柔，顧氏自謂此二方功在六味、左歸之上。 2. 滋陰降火，甘苦合化 滋陰已如上述，水足則可制火，但火旺者，又須結合降火，因為在火旺之時降火即是最有效的保陰和養陰。不過降火藥多苦燥，苦燥傷陰，所以原則上可暫用而不可久用。此外，降火藥如與滋陰藥同用，有甘苦合化之效，也就是說，這兩組藥同用，不致傷陰。常用降火藥中的苦寒藥多用知母、黃柏、功勞葉；甘寒藥除地黃外，常選玄參、北沙參、麥冬、糯稻根鬚、石斛。 3. 水中疏木，不慮傷陰 更年期綜合症患者多有肝鬱氣滯，但陰虛精血俱虧者，疏之無功，反有釀燥助火之弊，所以前人乃提出水中疏木一法，高鼓峰之疏肝益腎湯、滋水清肝飲、滋腎生肝飲三方俱可取法。三方都取六味地黃湯合逍遙散﹕疏肝益腎湯用六味全方，取逍遙散的柴胡、芍藥；滋水清肝飲取丹梔逍遙散的柴胡、白芍、丹皮、梔子，加酸棗仁；滋腎生肝飲則取逍遙散的柴胡、當歸、白朮、甘草，再加五味子。我治療更年期綜合症之屬陰虛肝旺者，常仿高氏三方。我認為水中疏木的思路很好，用藥上則不必完全拘泥於他。 4. 五臟兼調，不忘兼挾 如前所述，更年期綜合症見以腎陰虧損為基本病機而累及五臟，其治當以滋腎養陰為主，兼調他臟，如降火、平肝、疏肝、健脾、寧神、清金、和胃諸法，俱當根據具體病情，斟酌用藥。而氣滯、痰濁、瘀血等兼挾，也應視其輕重緩急，恰當地予以處理，有時甚至還不得不暫時放下主證，否則往往虛不受補，久補無功，無他，有邪之故也。 下面，再就更年期綜合症，出汗、烘熱、煩躁、失眠四個主證入手，具體地談個人的治療體會。 出汗﹕多為陰虛火旺所致，常伴見心煩，目赤、舌紅、口干、手足心熱，患者往往在一陣轟熱後汗出如雨，或睡中盜汗多，甚至衣被俱濕。曾治一更年期男子，為盜汗所苦，每天起床，被窩裏赫然一個人形，就是他的汗水印出的。 陰虛火旺，常用當歸六黃湯，我每取其甘苦合化的思路，而不泥於其方。因為在此證當歸不免助火，黃蓍更屬蛇足。大補陰丸這張方也不錯，地黃龜板滋陰，知柏瀉火，也屬甘苦合化。 此外﹕我常配用兩張單驗方﹕ 1. 玉米莖心﹕即玉米莖去粗皮後白色的髓心，每用1-2尺，切斷，煎水代茶。 2. 五倍子、硃砂等分研末，蜂蜜調勻，填滿肚臍中，外用膠布固定，三天一換以上二方對自汗盜汗都有效。 但世界上的事，有一般就有特殊的。也有患者表現為舌淡脈弱、汗出畏風，屬營衛不調或籓篱不固者，不可拘於滋陰降火一途，要考慮桂甘龍牡湯、桂枝加龍牡湯、桂枝湯加黃蓍、桂枝湯合玉屏風散、玉屏風加附子、姜、棗這一類處方了。 更年期綜合症的多汗，重在治本，一般止汗藥往往無效或暫時有效，不久就復發，因此，如浮小麥、炙麻根、龍骨、牡蠣、碧桃干等，只能作輔助藥用，不能依靠它們去解決問題。不清除病因，徒用止汗，止也止不往。 烘熱﹕總的說來，滋陰則虛熱可去，重點在滋腎陰。但五臟之陰，默相滲灌，所以往往須結合滋脾陰、養肺陰、育肝陰、補心陰。此外要注意五志均可化火，五臟之火又以肝火為最橫，因此當火盛之時，又須兼用瀉火平肝。處理烘熱，須注意滋陰與瀉火的分寸，一般說，要避免過用苦燥。 也有部分病人，在勞累後即覺烘熱，伴見汗出，頭昏心悸，困乏無力，食少便溏，舌淡脈弱，偏於氣虛者，可用補中益氣湯加麥冬五味子；既有氣虛又兼肝鬱氣滯者，可用補中益氣合逍遙散；氣鬱化火，常用丹梔逍遙散，去白朮之壅，加鬱金、生麥芽。 煩躁﹕更年期綜合症較多表現為煩躁、易觸怒，坐臥不安等，甚至做出常人不可理喻的事來。大凡水虧火旺者，宜滋陰瀉火，常用百合地黃湯，百合知母湯為主方。生地黃養陰而壯水，百合清金以平木，知母瀉火以除煩，仲景筆下之“百脈一宗，悉致其病”，“意欲食复不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒、如熱無熱、口苦小便赤”歷歷如繪。 更年期綜合症也有表現為多疑，敏感，甚至無故悲傷哭泣，伴見乏力，肢軟、汗出者，屬“臟躁”，甘麥大棗湯為有效之方。方中小麥寧心除煩，單用也有效，但量須大，一般用60克煮水(不能煮破)代茶。汗多者改用浮小麥。如果氣陰都虛，可用百合地黃湯、甘麥大棗湯合方。 失眠﹕有很多更年期綜合症患為失眠所苦。其病機大都為陰虛陽亢。陰不足則陽無處可潛，陽不能入於陰，所以失眠或夜夢紛紜。我治此類失眠，多用酸棗仁湯(知母、茯苓、酸棗仁、川芎、甘草)，對夜不成寐伴見心煩者較有效。但真是肝腎陰虛，此方滋陰之力不足；真是火旺，此方瀉火之力亦不足，所以對陰虛火旺者，須加重滋陰藥，如生地、玄參、麥冬，瀉火藥如黃連、竹葉。考前人治療陰虛內熱，恒多生地、黃連同用，如東垣的朱砂安神九(生地、當歸、黃連、甘草、朱砂)，唐容川的益氣安神湯(生地、麥冬、黃連、膽星、竹葉、酸棗仁、茯神、遠志、人參、黃蓍)，今人黃壽人的三子養陰湯(生地、黃連、女貞子、枸杞子、沙苑子、菊花、棗仁、柏子仁)皆是，如此則滋陰清熱的力量都大大加強了。 我治療失眠，亦常多用重鎮安神方藥，如許叔微的真珠丸(珍珠粉、熟地、人參、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒、朱砂)，費伯雄甲乙歸臟湯亦用珍珠母、龍齒、夜交藤、合歡皮及花之類。至於夾痰夾瘀者，則當兼顧之，如唐氏益氣安神湯，即用黃連、竹葉、膽星除痰熱。痰盛苔膩、胸悶者，多取《三因方》溫膽湯；瘀血久著，則參用王清任血府逐瘀之法。 此外，更年期綜合症陰損及陽，以至陰陽俱虛者，也不少見。這是因為這個病病程長，而不同患者，又存在不同體質的緣故。其表現除前述陰虛內熱證外，還時有畏寒怯冷或畏寒與潮熱交替出現，患者既但熱，又怕冷，兼見頭暈，腰痠、神疲、乏力、尿頻(夜尿尤多)，性欲淡漠。上海的二仙湯(仙茅、仙靈脾、巴戟、當歸、知母、黃柏)燮理陰陽，雙向調節，立意不錯。對陰陽兩虛證，我常在二仙湯方中加入熟地、杞子、製首烏、紫河車之類益腎填精之品，精充則腎陰腎陽皆可得助。 六一斋随笔：蒲辅周访谈 三十六年前（1968），我有幸在北京拜訪了同鄉前輩蒲輔周先生。那是一個春光明媚的上午，蒲老談興頗濃，他一邊吸著葉子煙，一邊回答我提出的問題。其間，有沈仲圭先生、陳鼎祺大夫來過，寒喧幾句之外，我們老少兩代的談話沒有停止過。我們都忘掉了窗外如火如荼的世事。蒲老這次的談話，影響了我一生。香江教餘，心境頗靜，回想往事，恍然如昨。茲就記憶所及，追寫出當年談話的內容，渾金樸玉，以公同好。是為記。 — 傷寒本寒而標熱，故治用辛溫，汗出熱去；溫病本熱而標寒，故清熱必兼透達。 — 外感病重在辨表裏寒熱，內傷病重在辨虛實陰陽。 — 張菊人先生改銀翹散為銀翹湯，說北方室外天寒地凍，室內卻爐火不熄，如此，則寒鬱於外，熱固於中，銀翹散中辛溫的荊芥，升提的桔梗皆非其宜，當去之，加黃芩、瓜蔞，我說：此固一說也，但不可視為定例，我用銀翹散，治風溫初起，無汗畏風者，怕它透達之力不足，還要加蔥白呢。蔥白辛潤，汗而不傷，和麻桂羌防不同。表解熱透，我一般不用苦寒藥，用白虎湯亦嫌早，常用鮮蘆根、鮮竹葉，衄者再加白茅根，此名“三鮮湯”。 — 沈鈞儒先生的公子，感冒發熱，午後為甚，倦怠，納少，口淡，尿少，自服銀翹散，藥後熱不退，反增便溏。外感當分六淫，當辨何邪而區別治之。區區感冒，也不是只分風寒、風熱那麼簡單。此乃陽氣不足之體，感受寒濕，濕為陰邪，治當芳香淡滲，間可用剛，涼藥傷中陽，濕就更難化了。我用平陳湯合三仁湯，二劑，即汗出，尿暢，熱退。 — 濕溫或溫邪夾濕，最容易見到濕熱鬱遏，陽氣不能通達。徒清熱而熱不去，濕留之故也。葉天士說通陽不在溫，而在利小便，常用蘆根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹葉。通陽不在溫，是因為濕熱混在一起，熱在濕中，故與雜病不同，不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香去通陽，小便利，則濕去熱孤。利小便的藥味淡，所以我把它概括為“淡以通陽”四個字。 — 表未解未可攻裏。即使表已解，熱邪入裏，當清，苦寒藥也不要過量，在陽氣不足之體，寧可再劑，不用重劑。否則，熱中未已，寒中又起，粗工之用藥也。不能看“炎”字兩個“火”，就攻其一點，不計其餘。 — 辨證論治的真諦是甚麼？是“一人一方”。病同，其證也同，也未必用同樣的方藥，還要看體質、時令、地域、強弱、男女而仔細斟酌，不要執死方治活人。 — 麻黃湯不是發汗峻劑，大青龍才是發汗峻劑。大青龍湯的麻黃是麻黃湯的一倍呢。 — 石膏用量也不宜過重。藥罐子有多大？那麼大量怎麼煎？有人動輒就用今制半斤、一斤。再說，是藥總有利弊，不能只看到石膏清熱之力，而不怕它傷陽損胃。 — 熱邪與燥屎相合，不得已而有承氣之設，仲景先生於此諄諄告誡：一服利，止後服，得下餘勿服。一次會診，一小兒食滯，發熱，已經用過許多抗生素無效，不食，腹脹，但鼻準光亮，一醫主張用大承氣，我說脾虛之質，鼻準光，必自利，不必用下，不妨消導。但他堅持，正在討論時，護士來報，拉稀便了。 — 王清任一心苦苦探索醫學真諦，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀湯，果是氣滯血瘀，用之多效。但強調氣血，將七情六淫一概抹煞，就未必有當。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如說通竅活血湯可治十年、廿年紫臉印，多少付可見效，實際用之無效。 — 曾見有人久病惡寒，人著單，彼著夾，人著棉，彼衣裘，冬天生著火爐，猶自呼冷。此真陽虛也。可考慮用玉屏風散，加附子、薑、棗，劑量不必太重，陽氣復振，營衛和諧，或可見效。 — 有人三天兩頭感冒，前人稱為數數傷風，可用玉屏風散，營衛不調者合桂枝湯。辛溫峻汗，表陽愈傷，病愈不解。苦寒則傷中陽，脾胃一倒，病變蜂起。 — 腎盂腎炎，臨床頗常見。因其尿頻尿急，我常用五苓合二妙，加大茴香一個，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。 — 有很多病，只宜調而不宜治。與其藥石雜投，損傷胃氣，不如不服藥。我自己就有痰飲宿恙，多年來，我一直不服藥，中西藥一概不服。唯注意調飲食，適寒溫而已，雖然衰弱，但又多延了一些歲月。 六十年代初，我在廣東從化溫泉療養，有人來訪，他有多種慢性病，終年西藥、中藥不離口，每次吃一大把藥。而日見消瘦，飲食不思，餐後還有腹脹。我說，古人說“有病不治，常得中醫”，藥石雜投，本已見弱的脾胃如何負擔得起？脾胃一倒，就不好辦了，我建議他不妨減少用藥，他顧慮重重。我讓他先減一點試試，果不其然，減一點，各方面的感覺反而好一點。最後他終於甩掉了終年吃藥的包袱。 希冀吃藥來健康長壽，無異於痴人說夢。治病用藥無非是借藥性之偏，來糾正疾病的陰陽之偏。從古至今，未見有吃藥長壽的。 — 《金匱》論惡阻，說設有醫治逆者，到了第三個月還嘔吐不止的，則絕之。樓英說其意是摒絕醫藥，和之養之，以待胃氣來復。古人說“有病不治，常得中醫”，就是說，這樣仍不失為一個中等水平的醫生。 — 要是把醫生分作三等，我只能算中等之中。 — 學拳三年，敢打天下；再學三年，寸步難行。孫真人也說過：學醫三年，便謂天下無可治之病。行醫三年，始信世間無可用之方。 — 羅天益說：醫之病，病在不思。醫生所思的，就是辨證論治，而非其他。我堅信唯物論辨證法，不向機械唯物論投降，我也這麼教我的學生。他們總怕我保守，不給他們我的秘方、驗方，我說我沒有什麼秘方、驗方，我用的都是古人的方，要秘方、驗方，去查類書嘛，我教你們的是辨證論治。他們又說，辨證論治，難哪﹗我說：孫悟空七十二變，是他掌握了變的方法。不要偷懶，學嘛，沒有捷徑可走的。 — 有位廣東來的進修生，在門診跟我抄方。有一天，病人少，她說：蒲老，可不可以讓我給你把個脈，我說：好。診畢，她皺著眉頭，說：有結代脈，我說：是結脈？是代脈？她想了一下，說是代脈。我說你不錯呀，能看出來。她說三四動止應六七，蒲老你不會出事吧？我說，那你就過六七天再看。過了六七天，她再診我的脈，說還是那樣。我說，你看，我不是活得好好的嗎？痰濁瘀血阻滯心脈也會出現脈結代，未必就“三四動止應六七”。 — 眩暈，有虛有實。我會診過一位美尼爾氏病患者，先後採用過滋水平肝，熄風潛陽，瀉肝和胃未愈，脈滑、苔膩，我認為其本屬陰虛，標為痰熱的辨證不錯，用藥則須斟酌。既挾痰熱，便當清化熱痰為主，早用滋膩，會助痰熱，清瀉肝火，亦非其治。我建議改用溫膽湯加味而癒。 — 子宮脫垂，古稱陰挺，多由勞倦氣虛不能固攝所致，我常用補中益氣湯。補中，健全脾胃；益氣，增強功能。每用加鱉頭一個，炙酥入煎。 — 有人說，古方中用人參的，就一定要用人參。我說不一定，仲景先生生當漢代，那時遼東尚未開發呢，故白虎加人參湯，理中湯所用人參，皆是黨參。四川的泡參，也很好，其色白中帶黃，其味甘淡，入脾肺經補氣，加之其體疏鬆，補而不壅，補氣而不留邪。若嫌力薄，可以多用點嘛。我在成都治一血崩婦女，大法補氣攝血，泡參用至四兩而效。泡參其價甚廉。梓潼鳳凰山的桔梗，長卿山的柴胡，也都是很好的藥。這種柴胡，叫竹葉柴胡，色綠，用莖，北柴胡用根。 — 三物備急丸是仲景方。其功在攻下冷積而止腹痛。傷於生冷瓜果，積久不化，非一般消導藥可效。有人病此，求治於某老，其用藥，無非楂粬平胃之類，服二十劑無效。此病非攻不能去其積，非溫不能已其寒，我用三物備急丸的大黃乾薑，不用巴豆，改用阿魏而效。巴豆猛峻，不可輕用，即用，也要注意炮製方法去油用渣，並嚴格掌握用量。我有個學生，素來用藥謹慎，一次處方開巴豆五分，患者服後即暴吐瀉不止，所謂“一匕誤投，覆水難收。”後來我調治了許久才好。 — 對某些慢性疾病，我推崇煮散，即把藥碾成粗末、混勻，每用五、六錢，水一盞，煮七、八分鐘，去渣，適寒溫飲之。一日一、二次，不傷胃氣，藥效也易於發揮，猶如輕舟速行也。 — 便秘勿輕言瀉下，如肝失疏泄，用四逆散，氣機升降復常，大便自通。脾虛運化不好，我用甘麥大棗湯而效。或以這樣的治法神奇，其實不過“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有﹗ — 用藥要絲絲入扣，不多一味無謂的藥，不少一味對證的藥。 — 用藥絲絲入扣，不是多而雜，用藥雜亂，是初涉臨床者的通病。原因一是病機不明，病機不明，用藥就不能擊中要害。二是急於見功，這樣就勢必見一症用一藥，甚至用幾種藥，這就成了唐書說的“廣絡原野”。三是瞻前顧後，用一味熱藥，怕太熱，加一味涼藥；用一味瀉藥，怕有傷，加幾味補藥。曾有學生治一個氣喘病人不效，來找我，還說是不是沒有按老師的經驗加蔥白，我看他的處方，一味熱藥，一味涼藥，下面又是一味熱藥，一味涼藥，我就問他，這是寒喘，還是熱喘？他不能答，這就是病機不明，所以用藥雜亂。果是寒證，用涼藥豈非雪上加霜？用藥雜亂，就像打架一樣，你這裏一拳頭打出去，他那裏拉著你的手，那哪能打得中？我年輕時用藥也雜，後來我臨葉天士醫案，才發現他的用藥真乃巧呀。古人說“博涉知病，多診識脈，屢用達藥。”說到達藥，當然還是要向仲景先生學習。他是深知藥物利弊的。不識藥，對它的利弊拿不準，用一味不行，那就多用幾味，想不雜亂都不成了。 经方用药剂量 一. 眾說紛紜 由於從漢代至今，二千年來，度量衡的標準屢有變更，仲景方的用藥劑量，一直困擾著業界。即以《傷寒論》、《金匱要略》中用得最多的劑量單位“兩”而論，就有許多不同的說法。遠的不說，同是明代人，張介賓說：“古一兩，為（今）六錢”。李時珍則說“古之一兩，今用一錢可也”，相差六倍之多。清人徐靈胎說：“古一兩，今二錢零”，王樸莊則說：“古一兩，今七分六厘也”，章太炎又說：“漢之一兩，當今三錢四分”。日本學者採用公分制，也有一兩等於1.42克和2克的不同說法。這真叫人無所適從了。 二. 有了一個標準 高等中醫院校教材《方劑學》（1995年版）在“古方藥量考證”中說：古今醫家對古代方劑用量，雖曾作了很多考證，但至今仍未作出結論。但漢、晉時期的衡量肯定比現在為小，且用法亦不相同。仲景之方每劑只作一煎，多數分3次服用，今則每劑作兩煎，分2至3次服。所以其用量差別較大。本教材對古方仍錄其原來的用量，主要是作為理解古方的配伍意義、組方特點，以及臨證用藥配伍比例的參考。在臨床應用時，須參考《中藥學》和近代各家醫案所用劑量，並隨地區、氣候、年齡、體質及病情需要來決定。 茲將該書提出的古今劑量折算列表於下： 漢代劑量 折合中藥秤十六兩制劑量 折合米制劑量 1兩 1錢 3克 (尾數不計) 1升 3 ~ 9兩 +/- 9 ~ 27 克 +/- 1合 0.3 ~ 0.9 兩 +/- 0.9 ~ 2.7 克 +/- 1方寸匕 5 ~ 8 兩 +/- 2 ~ 3 克 +/- 1錢匕 3 ~ 5 兩 +/- 1 ~ 2 克 在《傷寒論講義》（1985版）中，也有這樣一張折算表： 古今劑量折算表 漢代劑量 折合中藥秤十六兩制劑量 折合米制劑量 1兩 一錢 3克 1升 六錢至一兩 18克至30克 (若作容量計算，則折合60 ~ 80毫升) 一方寸匕 二錢至三錢 6克至9克 1錢匕 五分至六分 1.5克至1.8克 除了採用李時珍的說法，一兩折合一錢即3克相同，其它仍然與《方劑學》（同一套教材﹗）存在出入。特別是在一升和一方寸匕上，出入太大。今日中醫處方用克計量，劑型也以湯劑為多，目前漢一兩等於今一錢即3克的說法，基本上是合符臨床實際的。例如桂枝湯，仲景原方用桂枝三兩，折合今9-10克；麻黃湯用麻黃三兩，亦折合今9-10克。十棗湯，原方用大戟、芫花、甘遂等等，搗為散。強人服一錢匕，羸人減半，今用1.5-1.8克/日，不效，次日可增至2.5-3克；小建中湯用膠飴（飴糖）一升，合今60-80毫升，也是可以的。這就為初涉臨床者提供了一個具有指導性的標準。 三. 還有若干疑問 僅管有了這樣一個大致可行的標準，但在許多問題上還有疑問，需要探討。例如桂枝麻黃各半湯：桂枝一兩十六銖，芍藥、生薑、炙甘草、麻黃各一兩，大棗四枚、杏仁二十四枚，按6銖為1分，4分為1兩，即24銖為1兩計，雖說是小汗之方，但劑量就太輕了。 又如桂二越婢一湯：桂枝十八銖，麻黃十八銖，芍藥十八銖，炙甘草十八銖，石膏二十四銖，大棗四枚、生薑一兩二銖。折合下來，桂枝0.75兩、麻黃0.75兩、芍藥0.75兩、炙甘草0.75兩、石膏1兩、大棗四枚、生薑1兩（2銖無法折算）。再按1/10的比例折合現代用量，則桂枝、麻黃、芍藥不過2克，石膏不過3克。 徐靈胎《傷寒論類方》說桂麻各半湯就按他的“古一兩，今二錢零”折算下來，已經是很小劑量，還要分三服，“猶勿藥也”（等於不吃藥），看來他也感到惶惑。今人郭子光《傷寒論湯證新編》可能也看到折算下來劑量太小，乃將桂麻各半湯的桂枝用6克，芍、薑、甘、麻、杏各3克，棗4枚；桂二越一湯，桂、芍、麻、甘各3克、石膏12克、棗4枚、薑3克。 這就提出一個問題﹕“古一兩，今一錢”的標準，對某些方也許差不多，但對以上這些方，就有疑竇了。 再如石膏的用量，《傷寒》《金匱》均有“雞子大一枚”之方，而在大清氣熱的白虎湯中石膏用量為一斤，照現在這樣的藥量折算則為一兩，而且還是16兩歸斤的一兩，實折今31.25克，去掉尾數，則為30克。雞子大一塊石膏，今日實秤為50多克，而作為小青龍加石膏湯的變方，方中用石膏不過是清其鬱熱的厚樸麻黃湯，卻用雞子大一枚，比白虎湯的的石膏還多，有是理乎？從前，我曾就這個問題請教過姜春華先生，姜老也覺得不合適，他開玩笑說：“可能漢代的雞蛋比現在小，但漢代的雞蛋是多大？我們怎麼知道？”今人於急性熱病，當用石膏者，遠不止30克之量，張鍚純治“腦膜炎”用至每劑120克；蒲輔周治“乙腦”暑熱型，雖9歲兒童亦用至60克。因此，按漢1兩約等於今1錢即3克的折算法，1斤等於16兩，則仲景白虎湯之一斤只合今30克就恐怕是“病重藥輕”了。 又如仲景書中附子的用量，四逆湯用附子一枚，生用，去皮，破八片；強人可大附子一枚。桂枝附子湯用附子三枚，炮，去皮，一枚破八片。附子是我家鄉四川江油的特產，四逆湯的附子，常人取中者即使如乒乓球大，也在15克以上，大者則在20克以上。桂枝附子湯用三枚，則有50克– 60克之多。 再如麻黃湯中，杏仁七十枚，實秤為27.5克，此方君麻黃，臣桂枝，杏仁是佐藥，沒有用如此大量的道理。桂枝湯中，桂枝、芍藥、炙甘草、生薑劑量都照“古之一兩，今用一錢”，改了，但大棗原方是以“枚”計，無法改？只好照原書寫上十二枚，這麼一來，大棗用量就大大超過君藥。 至於百合病諸方，俱用百合七枚；炙甘草湯，用大棗三十枚；桃核承氣湯、大黃牡丹湯桃仁俱用五十枚；扺當湯用水蛭三十個，這些都說明一個問題：仲景藥量比今天重。這恐怕是不爭的事實。 四. 應當因時因地因人制宜 於此，前人早有認識。如《活人書》云：“桂枝湯，西北人四時行之，無不應驗；江淮間唯冬及春可行之，春末及夏至以前，桂枝證可加黃芩一分，…夏至後可加知母半兩，石膏一兩，或加升麻一分。”張錫純認為：古今氣化或有不同，古人稟賦比今人強，故其分量與藥味，恆有所增減。古今氣化有多大的差異？古人的稟賦是不是強於今人？不太好說，但是，他又說用藥要因時、因地、因人制宜，“不必定以三錢（指麻黃湯麻黃的用量）為準也”，卻真是一位臨床家的通達之論。（於此可見他也早就接受了古一兩，今一錢的說法）。繆仲淳也說：淮陽荊廣，天氣炎熱，即使冬天也不太冷，故仲景之法須遵，而其用藥（包括藥量）可改。徐靈胎雖然說過：“古一兩，今二錢零”，但他為麻黃湯定的分量卻是：麻黃一錢、桂枝一錢、杏仁二錢、甘草五分，蓋其為江蘇人也。從近代經方大家曹穎甫的三則醫案，更能看出在辨證論治前提下藥物用量的靈活性： 范左，傷寒六、七日，形寒發熱，無汗而喘，頭項腰背強痛，兩脈浮緊，為不傳也，麻黃湯主之。 麻黃一錢、桂枝一錢、杏仁三錢、甘草八分 黃漢棟，夜行風雪中冒寒，因而惡寒，時欲嘔，脈浮緊，宜麻黃湯。 生麻黃三錢、川桂枝三錢、光杏仁三錢、炙甘草一錢五分 俞右，傷寒，頭項強痛，惡寒，時欲嘔，脈緊，宜麻黃湯。 麻黃五錢、桂枝五錢、杏仁三錢、炙甘草三錢 《經方實驗錄》 方中的麻黃由一錢至五錢不等，桂枝的用量也與之相應。說明用量的變化，要因人而異，視體質之強弱，病情之輕重，結合時地而定，不可拘執。 再以筆者治驗為例： 北京百歲老人傅某，2000年冬某日，因開窗透風而受寒，發熱、惡風、汗出而喘、脈浮緩，舌紫，苔白。此桂枝加厚樸杏子湯證也。用桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克、厚樸10克、杏仁10克、大棗三枚、生薑三片。一劑知，二劑癒。 李某，男，52歲，馬來西亞華人。93年8月15日。在非洲打工，得熱病（具體不詳），治療無效，乃返大馬。往來寒熱，一日二、三次發作，噁心欲吐，乏力，不思食，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦數。此小柴胡湯證也，柴胡24克、黃芩18克、薑半夏15克、黨參10克、炙甘草4克、大棗4枚、生薑三片。二帖。 8月7日復診：寒熱已除。不思食、尿黃、苔黃膩依然。 原方合平胃散，加滑石、車前、茵陳、焦楂粬。 傅案桂芍等藥用量是常用量，與“古一兩，今一錢，即3克”相近。但大棗只三枚，杏仁只用10克；李案大棗也僅用4枚，不照原方的大棗12枚。這樣整個處方就是協調的了。 應當指出﹕也有一些醫家，認為古今藥量，並無不同之處，看見《傷寒論》用細辛四兩、附子四兩的，也照量使用。(原文如此－何)這就是清末民初的廣東名醫陳伯壇、譚彤輝、易巨川與黎庇留。陳伯壇疏方僅三、五味，湯分量奇重，如附子、乾薑等藥，每味動輒數兩，或多至12兩者。黎庇留也善用辛熱藥乾薑、附子，虛寒痼疾，往往一劑而起，但誤用也可殺人。因而譽之者稱其為“活神仙”，毀之者則稱他是殺人狂。(以上，見謝永光《香港中醫藥史話》及劉筱云《近世名醫憶述》(載《香港現代中醫藥》))。看來，嶺南四家是與四川的“火神派”遙相呼應，有一些共同之點的。由此也可見，無視古今度量衡的差異，固然是一種偏見，而不免食古不化之譏；但有一些重要的藥，如石膏、附子，其用量是否都要按“古一斤，今一兩，約等於30克”去用，則大有可啇，例如現在許多研究傷寒金匱的書，白虎湯的石膏用量都是30克；四逆湯，芍藥甘草附子湯，麻黃附子細辛湯、大黃附子湯、桂枝加附子湯、附子湯等方的附子一律都是10克(如黃煌《張仲景五十味藥證》，北京人衛，1998)。是不是會直接影響療效？我認為值得進一步探討，從中汲取一些有益的東西。 五. 某些特殊的劑量標準 常用劑量標準之處，還有一些特殊的劑量標準。 仲景有用“分”者，如防已黃耆湯用黃耆一兩一分，氣上沖加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。這裏的“分”，是10分＝1錢的“分”。但是在他的筆下又有不同的“分”，如“白散”用桔梗、貝母各三分，巴豆一分。侯氏黑散用菊花四十分，白朮防風各十分，桔梗八分，黃芩五分，細辛、茯苓、牡蠣、人參、礬石、當歸、乾薑、芎藭、桂枝各三分。薯蕷丸用量也用“分”計，二十一味藥中，薯蕷用三十分，甘草十八分，阿膠七分，乾薑三分，白歛二分。這裏的“分”，卻是漢制一分為今2錢半即7.5克之“分”。此外，還有用“尺”的，如麻仁丸、厚樸大黃湯都用厚樸一尺。這些，可視作仲景在“博采眾方”中留下的一些痕跡，似可以通過和方中其它藥用量的比較去確定一個合適的劑量。 六. 看原方用藥的比例及藥量的增減 學習仲景用方，還特別應該注意原方中用藥的比例。如桂枝湯，如果桂枝、芍藥都用9克-10克，大棗還用十二枚就不合比例。旋覆代赭湯(旋覆花、人參、生薑、代赭石、半夏、甘草、大棗)，原方人參二兩、甘草三兩、大棗12枚，為甚麼代赭石的用量只有一兩？原是汗吐下後，胃氣已傷，胃虛而濁氣上逆，胃虛為本，濁氣上逆為標，故重點放在補虛上，用赭石是降胃逆，但用量獨輕，則唯恐其重墜傷胃。 方中藥量的增減，也不能忽視。如桂枝湯加桂，即用以治療寒氣上逆的奔豚病；桂枝湯倍芍藥加飴糖，即變解表調營衛之方，為溫中補虛緩急止痛之劑；小承氣湯、厚樸三物湯與厚樸大黃湯用藥完全相同，但因分量不同（煎服法也不同），主治的重點也不同了。 方名 藥物組成及原方分量 主治 小承氣湯 大黃四兩、枳實三枚、厚樸二兩 痞滿實、實熱阻滯、熱結旁流、重點在蕩實 厚樸三物湯 厚樸八兩、大黃四兩、枳實五枚 痛而閉、腑氣不通、脹重於積、重點在行氣 厚樸大黃湯 厚樸一尺 (約合八兩)、大黃六兩、枳實四枚 支飲、胸腹脹滿、飲熱互結、重點在逐飲瀉熱 難怪過去日本學者要感歎：“漢方之不傳之秘，在劑量上﹗”。 经方的煎服法 《傷寒論》、《金匱要略》所載方分別為112方、179方（除去重複），以湯劑居多。仲景在每首方後面，總是不厭其煩地寫明煮法與服法，是因為不僅關係到進入人體的藥量，而且直接關係到藥效。 （一） 一般煮法： 1. (口父)咀。即將藥碎成小塊，有利於煮出藥味，更有效地發揮藥物的作用。這只在桂枝湯條下註明，其他方條下則省去，這只是省文，並不是說其他方不必口父咀。唯大烏頭煎一方註明“不必咀”。 2. 水若干升，煮取若干升，去渣。用水量大致以藥味藥量的多少而定，如桂枝湯是水七升，煮取三升；黃芩湯用水一斗，煮取三升。用多少水，煮取多少，即寓煮藥的時間在內，如小半夏湯，仲景取半夏皆用生半夏，久煮則去其毒而不致戟人咽喉，此方水七升，煮取一升半，則煎煮時間一個小時以上。煮藥用火，有微火、急火、中火之分，凡未寫明微火、急火煮者，皆為中火。半夏湯以水一升，煎七沸即是急火。桂枝湯即明白告知用“微火煮”。 3. 仲景用湯劑，率皆每劑只煮一次。推究其道理，一是藥味無多，少則一、二味，最多也不超過十二味；二是“(口父)咀”之後，藥物成分易於析出；三是煎煮時間較長；四是有的方用酒煎或酒水各半煎，酒助藥力，又是極好的溶媒。 4. 仲景藥方多用諸藥同煮的方法。 （二） 特殊煮法： 1. 先煮： 需先煮的藥，取義不盡相同。如麻黃湯、大小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃附子細辛湯等，凡用麻黃的藥方，都明確註明：麻黃先煮去上沫，因為不先煮去沫，服後會有引起心煩的副作用。而大承氣湯，先煮枳實、厚樸，水一斗煮取五升，然後再下大黃，煮至二升，再入芒硝，更上微火一、二沸就可以了。其意是取枳樸行氣散滿在先，黃、硝盪實潤燥居後，秩序井然。 白虎湯、白虎加人參湯的石膏，仲景並不先煎，而是與其他藥同煎，米熟湯成。四逆湯類方中的附子，亦不先煎，如四逆湯用水三升，煮取一升二合，真武湯用水八升，煮取三升，推測其煎煮時間當在40分鐘至90分鐘，不致有中毒之虞。 茵陳蒿湯先煮茵陳，然後才入大黃、梔子，徐靈胎說先煮茵陳，是仲景的秘法。方後註亦謂服後“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，病從小便去也”。 葛根湯先煮葛根，是因表邪下陷，故先煮之意在引下陷之邪出表。而桂枝人參則先煮參、朮、薑、草，後入桂枝，是因為裡證十之七八，表證十之一二，故在急當救裡藥中，用桂枝越出於表，以散表邪。 酸棗仁湯先煮酸棗仁，則無疑是為了突出主藥補肝寧心的作用。小陷胸湯先煮栝蔞，也是突出主藥栝蔞瀉下痰熱的作用，“下黃涎，便安也”，即主要是栝蔞的藥效。 2. 後下： 有先煎即有後下。此外，還有後下者如小建中湯之飴糖，黃連阿膠雞子黃湯之雞子黃，大承氣湯之芒硝，桃花湯之赤石脂末，白通加豬膽汁湯之豬膽汁、人尿，皆屬後下之列。 3. 湯泡： 大黃黃連瀉心湯用麻沸湯（滾開水）二升浸泡，須臾，絞去渣，分溫再服。徐靈胎稱此法為“法之奇者”。他認為是欲其輕揚清淡，以滌上焦之邪，味厚則入中焦矣。此固一說也。但用此法通便，其效最迅捷，得利即不再服，此張介賓說的“欲其速下，湯泡便吞也”。柯韻伯也說過“生者銳而先行”。 4. 再煮： 即將方中某味藥煮好，再下另一味藥或幾味藥置湯中再煮。這種方法目的在於使藥性較為峻烈的藥得以緩和，毋使傷正。如葶藶大棗瀉肺湯，先把葶藶子熬令黃色，搗丸（比不加工的易於發揮藥效），水三升，然後煮棗，去棗，入葶藶，煮取一升，頓服。葶藶子味辛寒，性滑利，《本經》說它“主癥瘕積聚結氣，破堅逐邪”，通利水道。黃宮繡說它“性急不減硝黃”，黃樹曾說它“寓巴豆、大黃兩物之性，故極速降”，所以仲景將它與大棗相配，加上這樣的煮法，更可以有效地緩和峻烈。 （三） 煮藥用水： 一般情況下，仲景只說用水多少，沒有特別註明用什麼水，則其所用者多為日用食水而已。但也有偶用其他水煮。 1. 潦水： 見麻黃連翹赤小豆湯，徐註為“無根之水”，李鐵君註謂“地面積水”，實即雨水。或有取於輕清潔淨乎? 2. 漿水： 見蜀漆散等方。漿水，即淘米水發酵後的水，或煮粟米令熟，投於水中浸五六日製成。其意或為養護胃氣，蓋蜀漆氣味俱劣也。 3. 泉水： 見百合病諸方。泉水寒洌，有利於除心肺邪熱。井華水近之。 4. 甘瀾水： 見茯苓桂枝甘草大棗湯。方後註造甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，上有珠子五六千顆相逐，取用之也。徐靈胎恐怕不大懂甘瀾水的意義，他說大約是取動極思靜的意思。尤怡說“揚之令輕，使不益腎邪也”，倒有點意思。 5. 東流水： 見澤漆湯，大約取其急流蕩滌之意。 此外，還有： 1. 酒水各半煎： 仲景用酒，皆取其辛熱善行以助藥力，此外也有利於藥物的有效成分的析出，如炙甘草湯以清酒七升，水八升，合為一斗五升，煮至三升（久煎可知），溫服一升，日三服。此證為氣陰兩虛而脈道不適，故重用大棗、生地、炙甘草配合人參、麥冬、阿膠、麻仁，復以清酒助桂枝、生薑通脈。 2. 酒煎： 栝蔞薤白白酒湯用白酒七升，栝蔞薤白半夏湯用白酒一斗煎藥，不加水。則是因心氣痺阻，胸痺疼痛非酒性慓悍不足以開之。紅藍花酒亦只用酒煎。 3. 水醋煎： 方如茋芍桂酒湯，方中苦酒即醋，用醋一升，水七升相合，煮取三升，溫服一升。治黃汗，用茋、桂、芍調暢營衛，更以苦酒入煎，則氣益和而行益周，蓋苦酒有行有收，能助桂芍之力也。 4. 蜜煎： 大烏頭湯，以水三升，煮取一升，去渣，再納蜜二升，煎令水氣盡，取二升。強人服七合，弱人五合，一天只服一次，不差明日更服。蜜煎既緩烏頭之毒，又可緩急止痛。 （四） 服法： 1. 常規服法： 多數處方系常規服法，即一劑煮取三升，去渣，溫服一升、日再夜一服；或日三服；或煮取二升，分溫再服。如小青龍湯、旋覆代赭石湯，黃芩湯、乾薑黃芩黃連人參湯、白虎湯等名方，都見採用這種常規服法。常規服法中，還有日三夜一，即一日四次的，須注意。 2. 桂枝湯服法： 此為仲景用心最精細者。桂枝湯服法：水七升，微火煮至三升，適寒溫，先服一升；然後啜熱粥一升，以助藥力，溫覆令一時許，取微汗，病即愈，餘約二升就毋須再服。若不汗，則依前法再服；又不汗，後服小促其間，即縮短服藥時間，半日許令三服盡，中病即止。如果還沒有好，可以依法服到二、三劑。 3. 大承氣湯服法： 水一斗，煮取二升後，服一升。這一升服下去即利，就無須再服。即所謂“止後服”，“得下餘勿服”。大承氣湯也是服後得利則止；不得利，則將一升二合之半盡飲之。已經很明白了，最後還又鄭重地補上一句：“若更衣者，勿服之”。 仲景用汗法、下法，都極為勇敢果斷而又特別謹慎小心。勇敢果斷，是當用必用，不容瞻前顧後，即使少陰病，陽邪入陰，腎水欲涸，也必須急下以存陰，原文中一連三個“急下之”，可見其堅決；謹慎小心，則中病即止，最大限度地減輕攻邪藥對正氣的損傷。那像我們今天，解表攻下藥一開就是幾劑！ 4. 小柴胡湯服法： 小柴胡湯水一斗二升，煎取六升（一半），去渣再煎，取三升，溫服一升，日三服。再煎目的是去掉一部分水分，使之濃厚而已。徐靈胎說少陽介於兩陽之間，此和解之劑，再煎則藥性和合，能使經氣相融，不復往來出入。這種說法有點似是而非。大柴胡湯亦用去渣再煎法。 5. 頓服： 即一劑為一服（一劑只煎一次喝一次），如桂枝甘草湯，治發汗過多，傷及心陽，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，故急用此方扶陽補中。葶藶大棗瀉肺湯也用頓服，則是取直搗黃龍，一戰成功，毋使頻頻進藥傷正的意思。 6. 含咽： 苦酒湯治少陰病咽中生瘡，不能言語，聲不出者。用此方歛火降氣，是內服外治相結合的方法。 医书种种 借書 四十年前，我在四川梓潼拜師學醫，老師先授以《醫學五則》。此書作者為清末中江人廖雲溪先生，書凡五卷，曰：《醫門初步》、《切總傷寒》、《藥性簡要》、《湯頭歌訣》、《增補脈訣》。此書作為課徒之書，在川北流行已久。其中，湯頭大體上取自汪昂，藥性則以汪氏《本草備要》為藍本編成歌訣，脈訣以李時珍《瀕湖脈訣》為主。《初步》則頗不足道，最差的是有關傷寒的一卷：“一日二日宜發表而散，三日四日宜和解而痊，五六日便實方可議下，七八日不愈又復再傳，日傳兩經名為兩感……”大悖仲景原義。質之業師，業師說：盡信書不如無書—旨哉言乎！於是，我便盡可能找其他書來讀。其時適值二版中醫院校教材公開發行，無奈僻處小縣城，總買不齊，一遍遍去書店詢問，××書到了沒有？同時，學徒補助費一月僅人民幣八塊，就是一下子到位了，也買不起。只好到處借書讀。業師新三先生惜書如命，向他借書，很難啟齒。一次，借了他一本《中醫學基礎理論》，誰知上廁所時不慎一下子落入茅坑，急得我眼淚都下來了。好在有位西醫馬錫昌斯時大施援手，救我於水火之中：他說他剛好有這本書。以後，我在肖老安相先生、師兄發祥、志孝以及其他同學那裏都借到不少書。借了書，就邊讀邊抄。如南京的《傷寒論講義》（《釋譯》前身），張錫純的《衷中參西錄》，曹穎甫的《經方實驗錄》，孫一奎的《赤水玄珠》等等，都抄過。為了省錢，都是用蠅頭小楷，至今手邊還留有一部分，有時翻出來看看，既覺得高興，又有些心酸。前些年，金壽山老師在一篇談治學的文章裏說，他的經驗之一是：書，是不買的好。他說，你買了書，就放進書櫃裏，不知什麼時候拿出來讀。如果不買，想看什麼書，可以去圖書館借，借書都是有期限的，勢必要逼著你讀，逼著你動筆摘抄。此說可謂深得我心。 在上海延安飯店，一次統稿組和顧問組的人在一起閒聊，談及已故名醫章次公先生，嚴世芸兄忽然憤激地說：章次公最沒品德了--- 一時語驚四座。我的老師朱良春老當時也在座，他正是章先生的高足，連聲問：怎麼啦？怎麼啦？嚴說：“他借了我父親（蒼山先生）一部善本書，不但不還，一高興竟然轉贈給他人了。氣得我父親生了一場病。”一時滿座嘩然。朱老也滿面通紅地承認，章老名士風流，不拘小節，或有此事。 惜書 書是讀書人的至寶，當然要愛惜，對那些得來不易的書，就更是珍若拱壁了。上海范行准先生藏書極多，有不少善本、珍本。據朱良春老告訴我，解放前，這位范老先生因為要買一部什麼書，錢不夠，大冬天把棉衣當了，才湊齊書款。捧著書，一路凍得打哆嗦。剛好章次公先生出診回來，在人力車上看見他了，一問才知是怎麼回事，身上也沒帶錢，當即脫下身上新做的皮大衣給范披上，自己哆嗦著回家去了。 姜春華老的書櫥上，貼著兩張小紙條，一張是“閒談不得超過十分鐘”，另一張是“圖書自用，概不外借”。 任應秋老的書，全部用一色藍布做的書套，又整齊，又漂亮。幾次去他家，很想抽出一本來看看，又不敢，任老歎息說：“這幾架書，已經是劫後之餘了。” 我對書沒有老一輩那麼愛惜。只要是自己的書，讀的時候，常常信筆把自己的看法寫上去。不少研究生、進修生來借書，我也很慷慨，惜乎往往借去不還，一畢業，走了，更是杳如黃鶴。我出國以後，也有不少人向我妻子借書，妻子也傳我的家風，來者不誤。幾年回來以後，四大書櫃的書，僅餘一半，徒呼奈何。 焚書 清代吳澄在《不居集》中說：醫書很多，但說愈多而理愈晦，而且誤人。他說秦始皇焚書以後，患書少，而今之患卻在書多，安得有一大聖人出，把這些亂七八糟的東西一火而焚之，才大快人心。章虛谷《醫門棒喝》也有過類似這樣的話。他們的話，當然失之偏激，而且也只是說說而已。 其實，我倒覺得，這些話對於所有寫書的人來說，不啻是一聲警鐘！提醒我們：著書，是一件十分嚴肅的事情，要對社會負責，對學術負責，也對自己負責。好書不嫌其多，但事實上，無論古昔，真正的好書卻並不很多。 賣書 大約從十幾年前開始，作者出一本書，要自己“包銷”若干冊，湊夠印數才行，否則出不了。“包銷”的數字若小，倒也罷了，動不動就是幾百冊、一千冊以上，誰受得了？ 我輩不早不晚，幹了三十多年，剛好在學術上成熟一點了，辛辛苦苦寫出書來，劈頭就遭這麼一棒。住房本不寬大，再堆上一摞摞書，一開門，只得側身而進，這且不說，這批書要砸在自己手裏，數以萬元計，還吃飯不吃？ 有一次，在上海工作的同學朱邦賢君約我和江幼李等幾個人寫了一本《中醫學三百題》，沒有稿費，以書折價，自己的書還沒賣出去，一下子又增加了一大摞，真叫人發愁。後來幼李出了個主意，說距咱們西苑不遠有一所京僑大學，有個中醫系，這些書不妨拿去賣。於是我們一行數人就騎上自行車，帶上書，直奔京僑大學。不巧人家正在上課，站在教室門口靜候了大半個小時，學生出來了，幼李就向他們介紹，無非是說這本書如何如何好，我則站在一邊，實在說不出話來。學生們翻著書，七嘴八舌，評頭品足，或說這本書的用紙怎麼這麼壞？是不是盜版書？或說真有用麼？或說太貴了，能不能便宜點？這和集貿市場賣菜賣雞沒有什麼兩樣，而且只賣出一兩本。我騎著車馱著書往回走，臉上火辣辣的，真恨不得有個地縫鑽進去。這就是我生平第一次，也當是最後一次賣書的經過。 偷書 關於醫書，我發了上述一些感慨，最後想到一個題目是：偷書。 說到“偷書”，我想先談談我曾經遭受過的一次不白之冤。那是1971年，我在甘肅碧口電站工地作醫生。時間一長，和當地居民漸漸熟了，便向他們借些書看。其中有一本郭沫若的《十批判書》。打開一看，扉頁上有兩個圖章，一個圓形的，是某大學圖書館的藏書章。一個方形小章，竟是我的圖章。圖章的一角，有一根用鋼筆劃的線，線的末尾，大書三字曰：偷書賊。不知道這本書是怎麼從四川淪落到甘肅的，更不知道我何以成了“偷書賊”！仔細一想，原來此書是我以前從舊書店買的，那位不知名的先生誤以我袖自圖書館，故爾憤激如此也。 偷書固屬不雅，但也有因偷書而成為名醫的。元末明初有位醫生叫王賓，今江蘇省吳江縣人。習儒，精古文。因慕丹溪弟子戴原禮之名而謁見之，向戴請教學醫之道。戴說：無它，熟讀素問耳。王賓遵其教，歸而習之。過了三年，戴至吳江，聞其談論，駭了一大跳，自愧弗如。其實王賓雖得紙上語，卻未解用藥，聽說戴藏有丹溪醫案十卷，欲學其術，戴原禮便想把他收歸門下，說：“吾固無所吝，君獨不能少屈乎？”王賓不幹，說：我老了，不能給你當弟子了。過了幾天，王賓伺原禮外出，便把戴所珍藏的丹溪醫案席捲而去，朝夕誦讀，後來竟成為吳下名醫。這個王賓倒不大為今人所知，但他的學生尚啟東（寅）卻是明代大醫家。 我講這個故事當然不是鼓勵大家都去偷書。 校書 “校書”作為一個專用名詞，大致始自唐代，是指“歌伎”。我這裡說的“校書”，是指古書的點校。 由於年代久遠，加之兵火戰亂等諸多原因，古醫書往往有很多殘缺破損，或在重新翻刻中，又增添了諸如魯魚亥豕的錯訛。這就需要點校的工作了。句讀便是點校中的一個大問題，句讀不對，意義大變，例如孔子說的“民可使由之，不可使知之”，這是一種意思。如果句讀改作“民可，使由之；不可，使知之”，就變成另一種意思了。從前上海名醫陸仕諤先生認為《素問?上古天真論》“上古聖人之教下也，皆為之”句讀不對，他說“教下”二字，成何語氣，應該是“上古聖人之教也，下皆為之”才對，以前句讀錯了。時下一些點校的古醫書中，錯訛太多，甚至到了“不忍卒讀”的地步﹕ 如﹕仲景於《傷寒論》中，溫熱森森，具載黃芩白虎等湯，是其治也。 《溫熱病專輯》引周揚俊《溫書暑疫全書》。 應為﹕仲景於《傷寒論》中，溫熱森森具載，黃芩白虎等湯是其治也。 再如﹕《金匱》硝?散症，經文當斷，自膀胱急以下十六字，屬黑疸。《研經言》 應為﹕《金匱》硝?散症，經文當斷自膀胱急以下十六字，屬黑疸。 再如﹕夫胞者，一名赤宮，一名丹田，一名命門，主男子藏精，施化婦人，系胞有孕。《蘭室秘藏》 這就太不成話了。“施化婦人”，如何作解？應作﹕主男子藏精施化，婦人系胞有孕。 所以，我認為校書的工作不是甚麼人都能幹的，這是一門大學問。俗話說“沒有金鋼鑽，莫攬瓷器活”。你是醫生，你就好好去看病；你教書，就好好教書。一句話﹕該幹甚麼幹甚麼。淺學如我，前些年就幾次蒙出版社盛情相邀，要我替他們點校幾本書。我只有敬謝不敏，因為自己能吃幾碗飯自己知道。 《傷寒論》札記 風濕三方 見《傷寒論》太陽篇174、175條： 傷寒八、九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。（桂枝四兩、附子三枚（炮）、生薑二兩、大棗十二枚、炙甘草二兩）。 風濕病是傷寒病的類證，風濕相搏，似應作“風濕相摶”，“搏”與“摶”，可能是形近之誤，風與濕皆為病邪，何以相搏？應作“摶”。“摶”者，合也。風寒濕先後雜至，合而為痹，以至身體疼煩，轉側都困難。甚麼是“疼煩”？即是疼痛劇烈，又表示無休無止。何以只言“風濕”不及於“寒”？寒濕同氣故也。所謂“風濕”實際上是風寒濕合邪。不嘔、不渴，是說病與少陽、陽明無涉，還在太陽。浮，表示病邪在表，虛則無力之脈，衛陽不振也；濇，則營衛為濕邪所鬱之象，治用桂枝湯為基礎，則汗出畏風之證自不待言矣。假若無汗表實，那就是麻黃加朮湯證，無用桂枝湯之理了。用桂枝湯，為何要去掉方中的芍藥？是因為主要矛盾在衛外之陽不振，芍藥酸寒，反而牽肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大熱，旨在溫經散寒振陽鎮痛。附子用至三枚，則至少在30克以上了，此為仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。歷來用此方尚屬對證，而效不佳者，恐怕關鍵就在附子的用量上。我治風寒濕痹，附子總在每劑30克以上，只要單味先煮40分鐘，即無中毒之虞。曾治瀋陽一女性類風濕性脊柱炎患者，連續用藥四年，已服附子數十斤之多，療效不錯，也未見蓄積中毒。 同一條文中，又有白朮附子湯證： 若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白朮湯主之。 從前許多註家和研究者如舒馳遠、陸淵雷、程門雪以及我的一位老師，對此條都表示過懷疑，認為當改作“大便溏，小便不利。” 我認為：（1）這一段文字，是承接前文來的，也就是說，風濕在表，並且是在用過桂枝去芍加附子之後，衛陽不振，風寒雖去，而濕邪猶留，身體仍痛，不能自轉側。 （2）大便硬（《金匱要略》作“大便堅”），小便自利，正是點明濕不在裏，不要以為這就無濕了。風去，則無須桂枝之辛散走表；濕留，故有取於白朮，朮得附子，逐濕之功益著，蓋濕為陰邪，非溫不解也。何以知朮附能逐在表之濕？其方後註云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痺，半日許復服之，三服卻盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子朮並行（《金匱》‘行’作‘走’）皮內（《金匱》‘皮內’作‘皮中’），逐水氣未得除，故使之耳”。（《金匱》“故使之耳”作“故耳”。） 好一個“附子、朮並行皮內，逐水氣”（濕）﹗不是很明白地告訴我們朮附同用逐濕於表麼？ （3）表有濕而裏無濕的情況應該是有的。因為這兩條三方一開始點明“傷寒八、九日”，就可見其病程不長，還在表，在太陽，不是表裏同病，不是中外皆濕。 （4）當然，如果真是表裏都有濕，外見身痛不能自轉側，內見“大便溏，小便不利”，用此方則表裏之濕並逐，亦屬正治。 如留聚於關節之寒濕失治，而見骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(寒主收引，主痛，寒濕相合，更加留連不解)，小便不利(濕無出路)，身微腫(亦是濕聚)，仲景又續出甘草附子湯一方，因為病久(不止八、九日)，而表衛不固，汗出惡風不欲去衣，更加短氣(陽氣受傷)，諸證合而觀之，乃為表裏之陽俱虛，風寒濕邪俱勝。甘草附子湯用桂枝附子溫振表裏之陽，白朮、甘草崇土驅濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遽除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白朮湯二方合為一方去薑棗而成，如果說桂枝去芍加附，偏重於風(寒)，去桂加白朮，偏重於濕(寒)，那麼此方則表裏之陽共振，風寒濕邪並祛之法也。 饒有興致的是《金匱要略》治療歷節病的桂枝芍藥知母湯，竟是此三方與麻黃加朮湯、烏頭湯的一個合方，方用桂枝、麻黃、防風、生薑祛風寒通經絡於表，白朮祛濕於裏，用附子既助麻黃桂防薑祛風寒於表，又助白朮祛濕於裏，一物兩用，相得益彰。至加芍藥、知母的意思，多以病久，風寒濕邪鬱而化熱作釋。但風寒濕邪並未完全轉化為熱，所以只用芍、知兼顧其熱。臨床我以為應用本方可見多種情況﹕一、全身怕冷，局部腫痛灼熱；二、雖無局部腫痛灼熱的症狀，但有口燥、咽乾；三、甚麼局部有熱的症狀也沒有，也無口乾，但要長用久用，用知、芍防止熱藥化燥傷陰。 姜春華老師曾經指出：桂枝芍藥知母湯，對風濕性、類風濕性關節炎有卓效。關鍵在於附子，不用則無效。我在這裏還要補充一點自已的體會：附子用量不足亦不效。 關於理中湯的兩種加味 仲景原文並沒有把理中湯、丸作為太陰病主方。理中丸見於《傷寒論》辨霍亂病脈證並治篇。太陰病以吐、利、腹痛、腹滿為特徵，屬太陰脾虛寒證，仲景提示治法是“當溫之”，“宜服四逆輩”。理中丸由人參、白朮、乾薑、炙甘草組成，當屬“四逆輩”。理中丸及湯的加減法中，本有腹滿（陽虛寒凝），去朮加附子一枚，寒者加乾薑，足證其當屬“四逆輩”。正是由於如此，後世才移用此方作為太陰病主方。 理中湯的加味方很多，在我用理中湯的經驗中，有一熱一寒的兩味藥的加入最為重要。 一. 理中湯加附子 這就是理中湯與四逆湯的合方。加附子是為了振奮脾腎之陽，是虛寒之象的進一步發展，也可以是太陰傳少陰，太陰少陰同病。其證除吐、利、痛、脹外，尚見手足逆冷。 周某，女，8個月。體質弱。先因傷食，醫用消導不應，改硝黃下劑，即腹瀉不止，後來改用西藥，不意服矽碳銀、活性炭後，藥亦隨大便排出，瀉出物皆稀水，日十餘次，精神萎頓，頭額冷汗，肢厥，舌淡。補液後腹脹。病在太陰，脾陽衰敗，累及少陰，虛寒證也，用理中湯加附子、灶心黃土，一帖瀉止，易以異功散調理數日而安。 左某，男，64歲。初春某日，晨起放牛上山，歸家即嘔吐、腹瀉、肢厥，昏睡不起，察其舌淡苔白，脈沉細。初議用四逆加人參湯（紅人參10克，附子24克，乾薑15克，炙甘草6克），後採納會診醫生意見再加白朮、龍牡，濃煎以進，一服即酣然入睡，盡劑而安。 周某本脾虛不足之體，由誤下而致太陰虛寒，累及少陰。所服活性碳亦隨之瀉出，中陽不振也；補液更增腹脹，中虛失運也，此際若至用理中湯，猶嫌藥力不足，必得附子之大力，薑附協力，始可回陽救逆，挽回敗局。左案則為寒邪直中太陰、累及少陰，非“四逆輩”不可為功。 二. 理中湯加黃連 方出丹溪《證固脈治》。張潞說本方主治“胃虛挾食，痞滿發熱”，戴复庵說“盛暑逼於外，陰冷伏其中”，俱難得其要領。我的理解，無非脾胃虛寒而又挾腸熱，多年來用此方治療泄瀉屢收捷效。 黃某、女、76歲，久患糖尿病，最近突發不明原因的泄瀉，日四、五次，在某醫院治療半月不效，腹部隱痛，時脹，食不下，口不渴，察其舌質色淡而苔黃膩，斷為中寒而挾腸熱，用連理湯三劑而愈。 謝某、女、56天，腹瀉52天，體重不增，某醫院用過消導健脾藥多付不效。精神萎靡，面色蒼白，皮膚乾皺，啼哭不寧，而肛門紅灼，遂用連理湯，二劑瀉即止，易方調理而愈。 傷寒論》札記 酒客與桂枝湯 《傷寒?太陽上篇》云﹕若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。 凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。 註家多認為平素好酒之人，濕熱在中，如患桂枝湯證，汗出惡風發熱，但因為桂枝湯甘溫，服後因甘礙濕、溫助熱則嘔。酒客確喜食辛辣焦香，而不喜甜膩。至於“凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血”，則不僅因為濕熱，而且還包括陽熱內盛之人，所謂“桂枝下咽，陽盛則斃”。如惲鐵樵說“當陽盛得桂枝，胃不能受而嘔，則其後當見血”，但他指出“可疑處在“膿”字，當是訛字。”舒馳遠說：服桂枝湯而吐者，我見過，然“其後果必吐膿血乎？”“從未之見也﹗”姜春華先生認為：“古人偶有所見，則筆之於書，桂枝本非吐藥，即或服後偶有吐之者，亦未必吐膿血。” 在我的閱歷中，用桂枝湯吐血者時或可見，如雷某之兒子，平素不慎飲食，喜飲酒，胃痛，十多年前適逢前輩蒲輔周先生百年誕辰，名醫云集梓潼，遂請為其診治，其中一位診為胃潰瘍病，雖舌紅苔黃脈數，醫仍用黃蓍建中湯數帖，不意一服便嘔，隨即吐血盈碗，送縣醫院急診，診斷為潰瘍病出血。黃蓍建中為桂枝湯之變方，較之桂枝湯，以有黃蓍、飴糖，就更為甜膩，濕熱內蘊者則頗不相宜。此辨證既誤，又未了解患者病史及生活喜好，只照某病某方套路，誤用甘溫，而至吐血之變。 小青龍湯 傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。 見《傷寒論》太陽上篇第39條。 傷寒表不解五字，即寓惡寒、發熱、無汗、脈浮緊、或頭痛身痛在內。水氣之成，緣於水氣積蓄在體內，影響所在臟器的功能，射肺則咳、喘；留胃則噎、乾嘔；蓄於中，則阻遏氣化，津不上承而渴；在下則小便不利，而少腹滿；水聚於腸，則下利(水瀉)，變證多端，不一而足。外寒與水氣，同屬陰邪，內外合邪而為小青龍湯證。表邪宜溫散，故用麻桂，水飲宜溫化，故用半夏、乾薑、細辛溫散之品以行水飲；而又恐辛散太過，又用白芍以監麻桂，五味子收斂肺氣，正是組方心思縝密處。徐靈胎因此而說“此方無微不利，真神劑也。” 四十多年來，我用小青龍湯甚多，只要是外寒內飲之證，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有兩個雙胞胎男孩，其時方二歲多，生下來不久即患喘咳，此次又發作而住院治療，我查房時，見兩個孩子站在床上，不能臥下，張口喘氣，狀甚可憐。我用小青龍湯二劑，一劑即喘平大半，再劑即雙雙獲癒。 又有董某，咳嗽月餘，痰稀如水，夾風泡，背冷如掌大，脈沉弦，已服過中西藥半月無效。我用小青龍湯三付。其人因在武鬥中誤傷人命，判刑三年，出獄後即來致謝，說我開給他的藥吃完後就進去了，幾年來在裏面一直未犯過咳嗽。 小女何沂，體質偏寒，最近因咳嗽不已來電話索方，詢知其在空調車、空調房中即咳，此劉渡老所謂“空調病”也，即投小青龍湯，僅一服即止。 小青龍湯亦見於《金匱要略》痰飲篇中。其文云“咳嗽倚息，短氣不得臥，其形如腫，小青龍湯主之。”並不言“傷寒表不解”，可見單是痰飲，即無外寒，亦可用之，蓋麻桂同用，可宣可溫，大可用於肺寒氣逆之證。 小青龍湯的方後註，仲景有加減法：若渴者，去半夏，加栝蔞根(即天花粉)。小青龍湯本可用以止渴，不過此渴乃水飲阻遏，津不得上承之假渴；真渴，則真的是津液虧耗，久病咳逆者多有此證，其證必咽乾口燥，舌紅而乾，所以去半夏加天花粉，此為仲景的權變之法，天花粉不滋膩，和天麥冬不一樣，不至有留邪之弊。 若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子。利是下利，這裏是因為飲邪走下，水飲去，則利自止。蕘花，為瑞香科植物之花，《神農本草經》、《本經別錄》、《千金要方》、《本草綱目》均載，謂其辛苦寒，有毒，入腸胃，功專瀉水飲，治留飲咳逆上氣及水腫。但不知何故此藥久已廢用。徐靈胎說“本草芫花、蕘花，花葉相近，而蕘花不常用，當時已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十棗湯中甘遂、大戟、芫花同用作散劑，瀉水力相當峻猛，若單用芫花一味，且用小劑量入湯劑中，不是作散劑，則瀉水之力就不強了。北京已故老醫生張菊人先生曾治一水腫患者，喘滿並作，頗以為苦，張先生即用小青龍湯加芫花五分，瀉水數十遍，次日即喘平腫消。能有如此之效，以我的閱歷，則非作散劑不可。 若噎，去麻黃，加附子一枚(炮)。這裏的“噎”，《外名》作“飲食噎者”，水飲挾胃氣上逆，吃飯喝水有噎塞不適之感。也有噫氣頻頻者。附子大辛大熱，乾薑、桂枝、半夏得附子之助則水飲速化，胃氣安和矣。 小便不利，少腹滿，均是水飲停蓄於下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黃，加杏仁，取杏仁降逆下氣之功，利、噎、喘、小便不利、少腹滿為甚麼都要去麻黃？過去不少註家對此方後註表示過懷疑，認為不是仲景之文。《醫宗金鑑》說是“遠表而就裏也”，也就是說，上述五證都是裏證，所以去麻黃之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治內，有平沖、化飲之功。說服力似乎不強。 以我使用小青龍湯的經驗，這五個加減法都不大常用。最重要的，有三種見證，一是外寒內飲，又鬱熱在裏，不得發越，而煩躁脈數者，加石膏，見《金匱》肺痿肺癰咳嗽上氣篇。二是北方乾燥，飲邪挾熱最常見，故常加石膏，俾寒飲鬱熱一藥而廓清。三是陽虛之體，證見畏寒喜噯，背心足底發冷、舌質淡，苔水滑，脈沉弦者，加入附子，其效立見。（半夏不反附子，完全可以同用。） 此外，年老體弱或有心悸怔忡病史，不任發越者，我常用以下三法，一是學葉天士去麻黃、細辛；二是學范文虎法，除半夏用10克外，餘者僅用數分；三是學張錫純服小青龍得效後，即改用其自擬的從龍湯(生龍骨、炮牡蠣各30克、白芍15克、清半夏12克、炒蘇子12克、牛蒡子10克)二、三劑以收功。吳鞠通也指出過小青龍湯非常服久服之劑，見效後當改用苓桂朮甘湯加半夏、生薑、苡仁、茅朮理脾化飲。張吳兩位的用藥，各有取義，吾儕當視其不同見證，臨病製方，師其意不泥其方可也。 桂枝加附子湯 此為太陽病治療不當引起的變證。太陽之治，本當發汗，仲景善用汗法，但特別謹慎，不說表實證之用麻黃湯了，就是表虛證的桂枝湯，也反覆叮嚀﹕要取微似有汗，不可如水流漓，否則病必不除。太陽病，既可能是麻黃證、大青龍湯證過汗，也可能是桂枝證誤用麻黃湯而汗漏不止，一“漏”字形容汗出不止歷歷如繪，似比“如水流漓”更重，蓋“如水流漓”猶有止時，“漏”則無休無止之謂，其病機則為衛陽虛不能固密。“其人惡風”是指陽虛失於溫煦，“小便難，四肢微急，難以屈伸”，既與陽氣失養，氣化不行有關，也與汗出太多大傷津液不無關係。 仲景因此而用桂枝湯加附子，調營衛，固表陽，則汗可止，汗止則津液自復。前人有說此條是誤汗而陽氣陰津兩亡，似乎言之過重，如是亡陽那就要用四逆湯回陽救逆，而非此方所能治的了。 此證多見，患者一旦傷風感冒，便中西藥雜投，遂至大汗不止者，比比皆是。轉思前人畏麻桂如虎狼，不知今之胡亂用藥，更遠逾麻桂矣。猶記78年一個夏天，正值搶種搶收季節，一女青年因夜晚加班幹活受寒，頭痛惡寒發熱無汗，醫者既注射安乃近針，服APC，再加中藥荊防敗毒散，冀其速愈，遂至汗漏不止，惡風，蓋三床被子，門窗緊閉，猶自呼冷，已近半月矣。我用桂枝附子湯合玉屏風散，調治多日始愈。又，七十年代末，我在北京讀書時，岳美中先生的女婿唐老師，患感冒，自用速效感冒膠囊4個，即汗如雨下不止，手足拘攣不能屈伸，惡風，小便難，急召時振聲老師往診，時即用桂枝加附子湯，又輸了幾瓶鹽水才好。 《傷寒論》札記二 小陷胸湯 小陷湯方(黃連6克、半夏9克、全瓜蔞30克)，見《傷寒論》太陽病篇138條。 小陷胸湯，原文頗簡略﹕“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。心下，言其病位；浮滑脈主痰熱，言其性質。按之痛，則痰熱結滯，陷於胸脘，氣機不得升降宣通之故。 考《傷寒論》、《金匱》二書中，均無“痰”字，《內經》亦然，然則仲景時代，豈無痰熱之病乎？有之，此方即典型的痰熱方。半夏，痰飲之常用藥，體滑性降，而不免於辛溫，合黃連、瓜蔞，則辛以開結，寒以泄熱，能通能降，藥雖寥寥三味，卻至精至當，後世方幾無與匹敵者也。 小陷胸湯證多見於﹕慢性支氣管炎急性發作、肺炎、胸膜炎、胃炎、黃疸肝炎等疾病過程中，凡表已解，痰熱阻滯，病在胸脘(呼吸系、消化系)，證見﹕1. 脈浮滑而數；2. 舌質紅、舌苔黃膩；3.咳喘而咯痰黃稠膠黏；4. 黃疸；5. 便秘；6. 胃部痞滿；7. 胸膈或胃部“按之則痛”者皆有卓效。我很驚訝，仲景的觀察竟如此細緻﹗記得幾年前我為一87歲老人重症肺炎會診，病已一周，病情日重，已上呼吸機。我按他的胸膈部及胃部，他雖不能講話，神色卻立見痛苦之狀，投以小陷胸湯，立見轉機。 小陷胸湯證，多見於傷寒在表誤下而致者。需要提醒﹕誤下，不要片面理解為是用芒硝、大黃，大凡表未解者，苦寒之劑在某種意義上皆與攻下劑相同，表邪內陷而冰伏，邪熱熏灼津液為痰，而釀成痰熱結於胸脘之候。當然，也有痰熱久蘊，為外邪引動，或熱邪直接由表入裏煉津為痰者，未必都是表證誤下所致。 小陷胸湯在《外感溫熱篇》中，葉天士稱作“苦泄法”或“苦辛開泄”。用於溫邪傳入氣分，痰熱互結，黏滯難解。葉氏強調小陷胸證“必驗之於舌”，而典型的小陷湯舌象便是他說的“舌黃”“或黃或濁”。王孟英則強調此證真偽，“必察胸脘，如按之痛或拒按，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數者，必先開泄，即可用小陷胸湯”。都是對仲景敘證的重要補充，蓋仲景書獨詳於脈而略於舌診也。 梔子豉湯 “發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。” “發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。” “傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。” 這三條原文都明確指出：梔子豉湯證是因為誤治而造成的。證之臨床，也有不因誤治，而在熱病病程中自然形成的，常見於在表不解而初入於裏之時。 虛煩，一“虛”字，點明非是熱邪入裏與有形之痰、水、宿食互結，故此“虛”亦非虛弱之虛，而是空虛無物之虛。有人說“虛煩雖無實邪，但卻是火熱之鬱”，這句話有語病，甚麼叫“實”？“邪氣盛則實”，火熱是實邪，不過火熱為無形之邪而已。 梔子豉湯的主證是“煩”(虛煩、煩熱)、失眠(不得眠)、“胸悶”(胸中窒)、“心中結痛”；煩甚則“反覆顛倒，心中懊憹”。其麼叫“反覆顛倒”？《醫宗金鑑》說“煩，心煩也，躁，身躁也。身之反覆顛倒，則謂之躁無寧時，三陰死證也。心之反覆顛倒，則謂之懊憹，三陽熱證也。懊憹者，即心中欲吐不吐，煩擾不寧之象也”。這裏有三點值得商榷：煩與躁不盡相同，梔子豉湯證只說“煩”，未說“躁”，所以不應該混入“躁”。把“反覆顛倒”強分為“心之反覆顛倒”，“身之反覆顛倒”亦有悖於原意；懊憹云何？說是煩擾不寧是對的，但哪裏有“欲吐不吐”的意思。柯韻伯說：“反覆顛倒”四字，切肖“不得眠”之狀，為“虛煩”二字傳神”。實際上“反覆顛倒”就是說翻來覆去睡不看，臥起不安。“心中懊憹”就是說鬱悶心煩不可名狀；我曾問過幾個河南人，都說是這個意思，並且說現在河南口語中也有“心中懊憹（讀“惱”）得慌”。 胸中窒﹕胸悶，胸有窒塞之感。 心中結痛﹕或謂“絞痛”，或謂“支結疼痛”，或謂“火邪鬱結而作疼痛”，或謂“如物支撐作痛”，俱覺不妥。實則胸中窒，較之“煩熱”重一些，“心中結痛”，較之“胸中窒”又重一些，既然是無形熱邪，上擾心胸，只有熱，而無痰水相合，即無所謂“結”。這裏的“結”，是“聚”的意思，熱邪壅滯不散，氣機不利，故“胸中窒”，氣機因熱邪而窒塞不通。最嚴重的後果，就是心胸疼痛了，也都是熱邪無從發越、聚結不散的緣故，故“結痛”之“結”，是言其原因，“痛”是言其後果。由於煩熱不得眠、胸中窒、心中結痛都是由邪引起的，所以用梔子豉湯祛熱，熱去則胸無留邪，胸中氣機流通，則諸證自已。 過去很多註家包括教材都說梔子豉湯證是熱擾胸膈，與一般的心火、肺火、肝火等不同。不知煩熱，不得眠，甚則反復顛倒，心中懊憹，胸悶窒痛，無一不是心肺之病，即使是熱在胸膈，火性炎上，也必定會擾亂主神明的心，主氣化的肺，影響心肺的功能，而出現上述症狀。 臨床用梔子豉湯，最多、最巧的，當推清代葉天士。王旭高說此方“治溫邪之的方”，他指出葉氏溫熱論“溫邪上受，首先犯肺”未出主方，只說“挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加入蘆根滑石之流”，沒說加入何方之內，實際上當是此方。讀《臨證指南醫案》，風溫門葉案(風溫入肺，肺氣不通，熱漸內鬱……心中懊憹，脘中痞滿，猶是氣不舒展)，郭案(風溫入肺，氣不肯降，形寒內熱……胸痞，皆膹鬱之象)；溫熱門某案(溫邪入肺)，陳案(熱病後不飢不食不寐)；溫門李案(時今濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以達中道，遂至清肅不行，不飢不食)都用梔子豉湯加味。至於雜病中的氣火上鬱，用梔豉“開通壅過”，心痛“肝陽直犯胃絡”；腸痺，“便不通，不能納食，乃氣痺為結”；黃疸，“一身面目發黃，不飢溺赤”；喘脹，“氣壅不通，便不通爽，弱短渾濁，嗽血，痰多納減脘悶”，也都用梔子豉湯加味。大旨無非解其陳腐鬱熱，宣其陳腐鬱結而已。今人之臨床運用，尚不能出葉氏範圍。 梔子豉湯是陽明清泄之方，而絕非涌吐之劑，柯韵伯認為梔子並非吐藥，唯豉之腐氣能令人吐，並以瓜蒂散取用豉汁合服為證。王旭高於此提出批評，他說瓜蒂本是吐藥，用豉汁調服，是因為豆豉有調中下氣的作用，恐過吐傷其中氣，非瓜蒂必得豉而吐也。 豆豉究竟有甚麼作用？過去都認為它有發汗解表作用，如謂豆豉發汗，讀仲景原文就說不過去，既指出“發汗、吐下後”，豈有再發汗之理？姜春華先生曾經指出，豆豉並無發汗作用，也沒有催吐作用，先生總結其用有四﹕1.除煩；2.調理腸胃；3.有輕微解熱作用；4.作治寒性哮喘的砒制劑紫金丹的賦形劑。(上海成藥名寒哮丸)。鄉前輩李孔定先生則認為豆豉為滋陰之品，功能滋腎寧心，開胃消食，其滋陰之力不及地黃麥冬，但無地麥之呆滯礙胃，因此用於內熱尚盛，陰未大虛者，與梔子合用，頗為合拍。外熱尚盛，微見陰虛，與蔥白合用，亦甚相宜。豆豉加鹽即為食品，李時珍曾說它“香美絕勝也”。今天對其成份的研究證實了：豆豉富含蛋白質，並分解出多種氨基酸，此外還含鈣、鐵、磷及多種維生素，有幫助消化，增加食欲，消除疲勞，增強腦力，減慢老化，提高肝臟解毒能力的作用。所以在初起惡風發熱無汗，配蔥白之發汗（蔥豉湯）；太陽初傳陽明，虛煩不眠心中懊憹，胸悶，配梔子之清熱（梔子豉湯）；溫毒熱入營血，發斑，配生地黃（黑膏），皆取其平和之性，香美之味，既有滋養營陰，又調氣和中之長。 金匮要略》札记 《金匱要略》首篇的主題是甚麼？ 《臟腑經絡先後病脈證第一》的主題是﹕虛實。外感病重在辨表裏寒熱，內傷病重在辨虛實陰陽，此仲景不言之義。不是說外感病不辨虛實陰陽，內傷病不辨表裏寒熱，而是說各有重點。 本篇一開始就講﹕問曰﹕“上工治未病，何也”？ 從來註家，都在“治未病”三個字即治未病臟腑這個問題上大做文章，我卻認為這是借此引入正題，以虛實異治，揭出全書的綱要，這也就是開宗明義的意思。先談肝的實證，中工不知道肝病傳脾的道理，僅僅見肝治肝。不知“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，俾脾旺不受肝邪，才是正確的治法。肝實如此，肝虛則“補用酸，助用焦苦，益用甘味以調之。” 肝實肝虛治法不同，肝臟如此，其他臟也如此。因此必須明辨虛實，(毋)虛虛，(毋)實實。實證如用虛證的補法，則邪得其助，使實者愈實；虛證如用實證的瀉法，則正氣耗傷而虛者更虛。還怕人不明白，最後又再度強調說﹕“補不足，損有餘，是其義也。” 以下，更進一步從正邪關係的角度也就是“養慎”的角度展開論述﹕“夫人稟五常，因風氣而生長”這一大段，強調了正氣為本，正氣在發病上的決定性作用。(“若五臟元真通暢，人即安和”，“經絡受邪，入臟腑，為內所因也”)，但對於外邪也不能忽視(“客氣邪風，中人多死”；“不令邪風干忤經絡”)，總結起來，就是謹養正氣，慎避外邪。虛者正氣虛，所以要謹養正氣(房室勿令竭乏；服食節其冷熱苦酸辛甘；不遺形體有衰)；實者邪氣實，所以要慎避外邪(包括感邪之後，趁其未入臟腑之機及時醫治，並結合吐納、導引、針灸、膏摩等方法，使其氣血流通，外邪無駐足之地，以及避免蟲獸災傷等等)，如此不厭其煩，皆在教人明虛實之理，哪裏是為論述病因學說而發﹗哪裏是為闡述“上工治未病”而發﹗ 這一段之後，是診法舉例﹕同一鼻頭色黑，有水氣與勞一實一虛之別。同一呼吸短促，有病在中焦者，實也，當下之；虛則形氣不能相保，呼吸動振振搖，不治。在脈象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，為實；有“脈脫”(細微散者)為虛。 接著是講治法，也是舉例：表裏同病，有先後緩急；痼疾卒病，勿使新邪助舊疾；五臟有病，各隨其所得而攻之，以及病後將息等等，都有一個虛實的問題。虛實，是貫串於本篇的一條主線。以虛實為綱來解讀此篇，則通篇皆活。 見肝之病，知肝傳脾，當先實脾 張介賓說﹕虛實為察病之綱要，補瀉為施治之大法。筆者既揭《金匱要略》首篇之義為“虛實”二字，認為“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，無非是借肝實、肝虛而明虛實治法不同，肝病如此，心、脾、肺、腎無不如此。所以原文說“虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也，餘臟準此。” 肝病傳脾，當先實脾，證之於臨床，確為不易之法。但是不是其他臟也這樣？按《內經》“傳，乘之名也”。以此，則見脾之病，知脾傳腎，當先實腎；見腎之病，知腎傳心，當先實心；見心之病，知心傳肺，當先實肺；見肺之病，知肺傳肝，當先實肝。如此，則失之穿鑿附會矣。恕我愚魯，以上多不能在臨床得到驗證，更不可持之為定法。 《金匱要略》札記 一. 臟堅癖不止 《婦人雜病脈証并治第二十二》載﹕ 婦人經水閉不利，臟堅癖不止，中有乾血，下白物，礬石丸主之。 “臟堅癖不止”，文義不通，傳抄之誤也，應作：“臟堅癖，中有乾血，下白物不止。” 二. 人參湯 《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》載： 胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。 人參湯方即理中湯，用於此證，不能無疑。心陽虛衰，陰霾充塞，理中湯恐難以勝任。當是《傷寒論》太陽篇163條之桂枝人參湯(桂枝四兩、炙甘草四兩、白朮三兩、人參三兩、乾薑三兩)，用桂枝溫通心陽，以人參、甘草益氣，白朮、乾薑健脾溫中為繼，於理當可通。其錯似出在人參湯前遺漏“桂枝”二字。 三. 百合病，見於陰者，以陽法救之 百合病多屬陰虛內熱，治以百合地黃湯諸方，即“見於陽者（陽熱症狀，如口苦小便赤，脈微數）以陰法（養陰清熱）救之”，此無疑義。但仲景又說：“見於陰者，以陽法救之”，是因為世間萬事，有常就有變。百合病即以陰虛內熱為常，以陽氣虛餒為變，故養陰清熱為常法，溫養陽氣為變法。原文未出變法之方，而甘麥大棗湯一方，呼之欲出。 四. 脅下偏痛 《腹滿寒疝宿食病脈症并治第十》載： 脅下偏痛、發熱、其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。 脅下者，脅以下也，所指不僅止脅下一處，還當包括少腹、睪丸，而這些地方恰值足厥陰肝經所過，於理當通；證諸實踐，此方亦常用於慢性痢疾，慢性結腸炎、睪丸炎(偏墜、腫大)。 五. 赤小豆當歸散 見《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六》﹕ 下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。 此腸風、痔瘺、肛裂之出血，藥用赤豆、當歸，清熱利濕，活血止血。程門雪先生指出﹕此方用之少驗，與黃土湯不可同日而語，可見同是仲景之方，也有有效無效，不必古人之方盡可用也。我很佩服程先生這種實事求是的精神。以我粗淺的體會，用地榆、槐花、側柏葉、黃連、銀花、大黃當有效。 六. 赤丸 見《腹滿寒疝宿食病脈證并治第十》﹕ 寒氣厥逆，赤丸主之。 赤丸方﹕茯苓四兩、半夏四兩(一方用桂)、烏頭二兩(炮)、細辛一兩。上四味，末之，內真朱為色，煉蜜丸，如麻子大，先食，酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度。 此證為陽虛陰盛，證見厥逆，故治當破陰返陽，方中實以大辛大熱的烏頭與細辛、半夏為主藥，茯苓只是作賦形劑用，少許朱砂只是作標記之用而已。從來釋此方者，皆謂茯苓淡滲化飲、朱砂重鎮降逆，看其用量僅用麻子大三丸，便知不過是想當然耳﹗ 仲景時代尚無“十八反”之說，此方即烏頭、半夏同用者。新世紀教材《金匱要略》說﹕“方中……用茯苓、半夏化飲，降逆以止嘔，再用朱砂重鎮降逆，並調和烏頭與半夏兩味反藥之性……”，朱砂有這個作用麼？請教。 “內真朱為色”當在“煉蜜丸”之下。 七. 喎僻不遂 見《中風歷節病脈證并治第五》﹕ 古今註家，無一例外地將“喎僻”解釋為“口眼歪斜”。其實，仲景只是說口歪，並沒說眼也歪。《說文解字》謂“喎，口戾不正也”；“僻”，“宛如右僻，一曰從旁牽也”，也是說口歪。只言口歪而不及於眼，可見仲景當時觀察之細，用詞之準。 八. 病痰飲者，當以溫藥和之 見《痰飲咳嗽病脈證并治》﹕ 論者咸以“病痰飲者，當以溫藥和之”是廣義痰飲的治療原則，也就是說，是包括狹義痰飲在內的諸飲的總治則。我以為此方是狹義痰飲即水在胃腸的主方。如以此為總則，則欠妥。 痰飲即水飲，當乘其停留未久，正氣尚可支持之時，視水飲所在而因勢利導，或發汗，或涌吐，或利尿，或瀉下，攻之使去，因此仲景有小青龍湯、五苓散、十棗湯、己椒藶黃丸諸方之設。 試問，懸飲水在胸脅，溢飲水在四肢，支飲飲氣相結，如何“溫藥和之”來解決？張子和說“飲當去水，溫補反劇”，就是指此而言。和，就是調和，雖然重要，但並非萬能，飲邪結實之時，呼吸都困難了，其可調和乎？當攻不攻，勢必遺害無窮﹗ 當然，強調攻邪也非不考慮正氣，而是要惓惓以正氣為懷，在仲景處方中，如葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯之用大棗，小青龍湯在用麻、桂、辛、夏、薑的同時，又以甘草、芍藥、五味子相配，使散中有收，剛柔相濟。但不能說十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯也屬“溫藥和之”之方。 九. 烏頭煎 見《腹滿寒疝宿病脈證并治第十》﹕ 寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈見緊者，大烏頭煎主之。 病屬陽虛寒凝，腹痛繞臍，手足厥冷，脈緊，皆足以證之。對於“若發(發作性)則白汗出”之“白汗”，歷來有許多不同說法，以我的經驗，無非是因疼痛劇而大汗出。李某，與我素相識，一日，在縣醫院不遠遇見，彎著腰，坐在門坎上，唇色慘白，口吐白沬，渾身冷濕。我問他哪裏不舒服，李某說早晨來趕場，還好好的，一下子肚子疼痛厲害，縣醫院醫生說是闌尾炎，要他準備好錢去手術。診其脈沉緊，手足冰涼，腹痛正好在臍周，口吐白沬，舌淡苔白。我說這是寒疝，即腸痙攣，李某點頭說，類似這樣的發作一年有兩三次。於是我用川烏頭15克，蜂蜜三勺，老薑一塊，煮四十分鐘，頓服。李取藥後即在親戚家煎藥，一服而痛止汗收。 十. 肝著 見《金匱要略、五臟風寒積聚病脈證并治》﹕ 肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。 旋覆花湯方﹕旋覆花三兩、蔥十四莖、新絳少許。 肝之氣血鬱滯不行，故謂之“著”。胸脅相連，故言胸，實包括脅。尤怡說﹕“此肝雖著，而氣反注於肺，……蹈之欲使氣內鼓而出肝邪，”顯然失之迂腐。“蹈”，註家有多種解釋﹕1.足踏；2.“蹈”乃“搯”之誤，搯為用手迫擊；3.動也，按揉、叩擊、捶打、足蹈其以振盪為目的者皆是；4.按摩。其實一個“欲”字就很能說明問題了﹕因為氣血鬱滯到於此，不得通暢，很不舒服，想請人用足去踩一踩，這樣，氣血就可以暫時得到流通了。初病但欲飲熱，也無非是氣血得熱而行的意思。 原文有方名而無方，註家乃將婦人雜病之同名方補之。在婦人篇，此方主“半產漏下”，恐未合，用於肝著，郤很對證。旋覆花，《神農本草經》謂“主結氣，脅下滿，下氣”；新絳，即緋帛，清人醫案中還用，後來就沒有這味藥了。因為染帛為絳的原料是茜草根，所以今天以茜草作新絳用。茜草別名“血見愁”，有活血行血通絡的作用。至於蔥，則取其辛通。 葉天士對此方大為欣賞，稱之為“絡方”，在《臨證指南醫案》脅痛門，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花湯加味。 附錄筆者治驗一例﹕ 肖某、女、57歲，大學職工。2001年5月12日。左乳下連及脅肋疼痛持續6天，刺痛夜甚，影響睡眠。眼眶周圍黑，舌淡黯，脈沉弦。已去醫院作過多項檢查，僅心電圖示ST段輕度缺血。病為肝著，由肝氣鬱滯，久而入絡所致，用旋覆花湯加減﹕旋覆花10克、茜草10克、當歸鬚10克、桃仁10克、丹參15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蔞30克、降香6克、青蔥管6根，6帖，應手而癒。 |
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