论水汽病之治则

论水汽病之治则

郑桂海

天津市蓟县中医医院 天津 301900

仲景在《金匮要略，水气病脉证并治》篇中提到 两条治疗原则，即18条“诸有水者，腰以下肿，当 利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”和11条“夫水病 人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水 腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。前 者是为水气病所定的一般治疗原则，而后者则为水气 病的特殊治疗原则。18条中之“诸有水者”，是指一 切水肿病，如风水、皮水等，“腰以下肿，当利小便， 腰以上肿，当发汗”，是以腰为准，将人体分为上部 和下部来论述水气病的治法。人体的上部即腰以上属阳，属表，人体的下部即腰以下属阴，属里。水邪在人体的下部，根据《内经》“在下者，引而竭之”之 旨，当利小便之法；使水湿之邪从下而去。水邪在人 体的上部，宗“其髙者，因而越之”之旨，当用汗 法，使水湿之邪从表散之。此为因势利导之法，也是 “开鬼门，沽净府”的具体体现。亦为水气病的一般 治疗则。

历代诸家在理解此条原文吋观点较为统一，以赵 以德、徐中可、尤在泾等的腰之上下分阴阳，病在 阴，当泄邪于下，病在阳，当越邪于外的观点为代表，然需注意如下几点。

1 “腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗"的 原则只适用于水气病的阳证、实证

水气病的形成，与肺、脾、肾三脏有着密切关 系，主要是由于阳气衰微，水停不化，因而泛滥全 身，其病之初起，正气尚可之时，可予利小便、发汗 之法，以达邪去正安的目的，恢复人体阴阳的平衡。 若病久不愈，水气病屑阴证、寒证时，则宜用温补之 法，可参考《景岳全书“肿胀》中“水肿证，以精血 皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾”之说，以温运脾肾阳气，化生气血为主。否则专事消伐，必然犯“虚虚”之戒。

2“发汗”与“利小便”两法应配合使用，则表里之气可内外条达，正气健旺而病愈。故在临证治疗时，若汗之效不显时配伍适量分利之品常可速效，若用分利之法效不著时配伍适量发散或宣通肺气之品亦常速效。因此我们不能机械地以腰之上下，作为“发汗”“利小便”二种治水方法应用区别点，将两法截然分开，相反结合应用可相得益彰。

 

3 "发汗”与“利小便”之法不宜单独久用

因两法久用容易伤阴损阳，加之水气病之本在于 正气虚，故不宜单独久用。若治虚证或虚实夹杂之证 当随证顾及阴阳。可参考《金匮悬解“水肿病解》“即有时上肿用发汗而不愈者，下肿用利水而不愈者， 抑又何故？此盖只知其常，未知其变。所谓变者，即 发汗当顾其阳，通阳而汗自彻；I利水而顾其阴，阴复而溲自利。故又不可断断于但汗但利，以自囿于一 隅”。上述的“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽， 脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝 者，有水，可下之”，其证属水气壅实，可以考虑用下法，泻其水而治之，乃取《内经》“平治于权衡， 去菀陈笔”的冶法。但得一提的是：“目下有卧蚕， 面目鲜泽，脉伏，其人消渴”者病属于上，具体冶法 当从条“腰以上肿，当发汗乃愈”考虑。若病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，属水聚于内于下，气机壅滞的实证，故可下之，为攻下逐水之法。“可下 之”，未曰“当下之”，以示医者治疗水湿壅盛的水气病 必须是实证阳证，水停的症状较为急重，如腹大、小便不利、脉沉等出现时才可以考虑用下法，但要惧重，因 为水湿壅盛者常易使阳气运行异常，甚则伤及阳气，故 治疗时多应顾及其阳。若证属邪实正虚，不耐攻逐者， 宜采取寓攻于补或攻补交替之法为妥；若水势太甚，必须急以逐水者，可参考《丹溪心法，水肿》所说“当权其轻重，不可过用芫花、大戟、甘遂，猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难。”

可见，水气病的治疗原则，即：“发汗”、“利小 便”法和“可下之”均适用于阳证、实证，后者较前 者病势为甚；“发汗”、“利小便”两法常常配合运用； 同时还要兼顾病者的正邪虚实情况，辨证施治。