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刘渡舟教授指出'水气的概念,应是既有水饮, 又有寒气','因水与寒,水与饮往往协同发病.水指 其形,寒指其气,饮则指其邪.二者相因,故不能加 以分割'. 在《伤寒论》和《金匮要略》中,论及水 气所致病证及其治疗的内容散见于各章节之中.如 虽然张仲景在《金匮要略》中专列了《水气病脉证并 治》专篇,论述了水气所致的以水肿为主的病变,但 水气病变不应局限于形于外之水肿.在《痰饮咳嗽 病脉证并治》中所论述的痰饮,悬饮,溢饮,支饮四饮 也是水气所致的病变.而且在《伤寒论》原文的第 40,41 条所说的'心下有水气',第 157 条所说的'胁 下有水气',以及第 316 条所说的'此为有水气'皆是 指水气隐于内为饮而言.因此,水气病变的范畴包 括形于外和隐于内两个方面[2],二者不可截然分开, 但其治疗原则却各有侧重. 1 水气之形于外而为肿的治疗原则 《金匮要略水气病篇》说:'诸有水者,腰以下 肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈. '此为仲景治 疗水气之形于外而为肿之病证的基本治疗原则. '腰以上肿者,当发汗乃愈',是腰以上浮肿为 主症之水气病的治疗原则.腰以上肿,多因外邪袭 表,或伤及卫气,致使卫气失司,肺失宣发肃降而津 液凝结为水气,说明病位在上在表,故发汗能使滞 留在上部的水气从汗就近宣泄. '风水'是邪气在 表而致浮肿的典型证型,如《金匮要略水气病 篇》说:'寸口脉浮滑者,中有水气,面目肿大,有 热,名曰风水. '主要表现为面目浮肿,肢体肿胀沉 重. 风水又分表虚与表实,表虚者由卫气不能固表 而致'脉浮,身重,汗出,恶风',治以防己黄芪汤益 卫散邪以固表;若为表实者,则因卫气郁闭不通,以 致'恶风,一身悉肿,脉浮不(而)渴',治以越婢汤 散邪气以开闭.若病情严重者可以发汗之重剂大 青龙汤发之. '腰以下肿者,当利小便',是腰以下浮肿为主 症之水气病的治疗原则.腰以下肿,其病位在下在 里,利小便能使潴留在下在里的水湿从小便就近排 出.五苓散是仲景通过利小便而治疗水气病的主 要方剂之一,《伤寒论》第 71 条所论'若脉浮,小便不利,微热消渴者',治以五苓散通阳化气 利水. 《金匮要略水气病篇》中脾虚阳郁,水气不行而 致的皮水证,治以防己茯苓汤通阳化气,分消水湿, 使水气从小便而去.又如《伤寒论》第 395 条'大 病差后,从腰以下有水气者',可见膝胫足趾皆肿, 或腹满,或小便不利,当用牡蛎泽泻散利水清热. 但因本方利水之力峻猛,恐伤正气,故应中病即止. 发汗,利小便是治疗水气之形于外而为肿的主 要法则,此法源自《素问汤液醪醴论》中的'开鬼 门,洁净府'之论.临床上治疗水肿,经常可见到 发汗与利小便同时并用,上下分消的治法.而且当 水气特别严重时,邪实壅盛,痼结不去,严重影响脏 腑气机,此非峻猛不足以开结,可运用攻下之法以 逐水气.如《金匮要略水气病篇》曰:'病水腹 大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之. '其方可 据证选用十枣汤,己椒苈黄丸,甘遂半夏汤等以攻 逐其水,开破利导. 2 水气之隐于内而为饮的治疗原则 《金匮》之'痰饮'重在饮病,总因阳气衰微,水 饮停聚体内局部脏腑经络而致病.正如徐忠可在 其《金匮要略论注》中所说的'饮非痰,实乃有形之 水也'[3].饮为水津所聚,其性属阴,易伤阳气,遇 寒则凝,得温则行. 《金匮要略痰饮病篇》中'病 痰饮者,当以温药和之',是仲景治疗水气隐于内 而为饮的各种病变的基本原则.温药有振奋阳气, 开发腠理,通条水道之功.水气在内所致各种病变 应其所在脏腑及部位的不同而各有所异,因此在治 疗此类水气病变时应具体分析运用. 水气在胃,仲景称其为'水停心下,此属饮 家',水气停于胃,使胃气失和,上逆致恶心呕吐, 治以小半夏汤蠲饮降逆.另外《伤寒论》第 356 条 因水停胃中,阻遏气机,阳不外达而出现'厥而心 下悸',表现为手足逆冷,心下悸,治以茯苓甘草汤 温胃化饮利水. 水... 刘渡舟教授指出'水气的概念,应是既有水饮, 又有寒气','因水与寒,水与饮往往协同发病.水指 其形,寒指其气,饮则指其邪.二者相因,故不能加 以分割'. 在《伤寒论》和《金匮要略》中,论及水 气所致病证及其治疗的内容散见于各章节之中.如 虽然张仲景在《金匮要略》中专列了《水气病脉证并 治》专篇,论述了水气所致的以水肿为主的病变,但 水气病变不应局限于形于外之水肿.在《痰饮咳嗽 病脉证并治》中所论述的痰饮,悬饮,溢饮,支饮四饮 也是水气所致的病变.而且在《伤寒论》原文的第 40,41 条所说的'心下有水气',第 157 条所说的'胁 下有水气',以及第 316 条所说的'此为有水气'皆是 指水气隐于内为饮而言.因此,水气病变的范畴包 括形于外和隐于内两个方面[2],二者不可截然分开, 但其治疗原则却各有侧重. 1 水气之形于外而为肿的治疗原则 《金匮要略水气病篇》说:'诸有水者,腰以下 肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈. '此为仲景治 疗水气之形于外而为肿之病证的基本治疗原则. '腰以上肿者,当发汗乃愈',是腰以上浮肿为 主症之水气病的治疗原则.腰以上肿,多因外邪袭 表,或伤及卫气,致使卫气失司,肺失宣发肃降而津 液凝结为水气,说明病位在上在表,故发汗能使滞 留在上部的水气从汗就近宣泄. '风水'是邪气在 表而致浮肿的典型证型,如《金匮要略水气病 篇》说:'寸口脉浮滑者,中有水气,面目肿大,有 热,名曰风水. '主要表现为面目浮肿,肢体肿胀沉 重. 风水又分表虚与表实,表虚者由卫气不能固表 而致'脉浮,身重,汗出,恶风',治以防己黄芪汤益 卫散邪以固表;若为表实者,则因卫气郁闭不通,以 致'恶风,一身悉肿,脉浮不(而)渴',治以越婢汤 散邪气以开闭.若病情严重者可以发汗之重剂大 青龙汤发之. '腰以下肿者,当利小便',是腰以下浮肿为主 症之水气病的治疗原则.腰以下肿,其病位在下在 里,利小便能使潴留在下在里的水湿从小便就近排 出.五苓散是仲景通过利小便而治疗水气病的主 要方剂之一,《伤寒论》第 71 条所论'若脉浮,小便不利,微热消渴者',治以五苓散通阳化气 利水. 《金匮要略水气病篇》中脾虚阳郁,水气不行而 致的皮水证,治以防己茯苓汤通阳化气,分消水湿, 使水气从小便而去.又如《伤寒论》第 395 条'大 病差后,从腰以下有水气者',可见膝胫足趾皆肿, 或腹满,或小便不利,当用牡蛎泽泻散利水清热. 但因本方利水之力峻猛,恐伤正气,故应中病即止. 发汗,利小便是治疗水气之形于外而为肿的主 要法则,此法源自《素问汤液醪醴论》中的'开鬼 门,洁净府'之论.临床上治疗水肿,经常可见到 发汗与利小便同时并用,上下分消的治法.而且当 水气特别严重时,邪实壅盛,痼结不去,严重影响脏 腑气机,此非峻猛不足以开结,可运用攻下之法以 逐水气.如《金匮要略水气病篇》曰:'病水腹 大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之. '其方可 据证选用十枣汤,己椒苈黄丸,甘遂半夏汤等以攻 逐其水,开破利导. 2 水气之隐于内而为饮的治疗原则 《金匮》之'痰饮'重在饮病,总因阳气衰微,水 饮停聚体内局部脏腑经络而致病.正如徐忠可在 其《金匮要略论注》中所说的'饮非痰,实乃有形之 水也'[3].饮为水津所聚,其性属阴,易伤阳气,遇 寒则凝,得温则行. 《金匮要略痰饮病篇》中'病 痰饮者,当以温药和之',是仲景治疗水气隐于内 而为饮的各种病变的基本原则.温药有振奋阳气, 开发腠理,通条水道之功.水气在内所致各种病变 应其所在脏腑及部位的不同而各有所异,因此在治 疗此类水气病变时应具体分析运用. 水气在胃,仲景称其为'水停心下,此属饮 家',水气停于胃,使胃气失和,上逆致恶心呕吐, 治以小半夏汤蠲饮降逆.另外《伤寒论》第 356 条 因水停胃中,阻遏气机,阳不外达而出现'厥而心 下悸',表现为手足逆冷,心下悸,治以茯苓甘草汤 温胃化饮利水. 水气在脾,是指脾失健运,水饮停留,而致水气 内生. 《金匮要略痰饮病篇》 '心下有痰饮,胸胁 支满,目眩',饮邪弥漫于胁肋,故胸胁支满;饮阻 中焦而致清阳不升,故头目眩晕,治以苓桂术甘汤 温阳蠲饮,健脾利水. 水气在心,主要是指心阳不足,致使寒水邪气上 逆乘犯阳位,临床上称其为'水气凌心',在治疗上关 键在于温振心阳. 《伤寒论》第 65 条'其人心下悸 者,欲作奔豚',是因水停下焦,有上逆之势,故脐下 有跳动感,犹如奔豚之将作,治以茯苓桂枝甘草大枣 汤,其意在于温煦心阳而使水气不复上逆于心. 水气在肝,是由肝郁气机受阻,饮气相搏,牵引 胁下,而致胁下疼痛. 《金匮要略》中之悬饮即为 水气在于肝,主症为咳嗽多唾引痛,脉沉而弦. 《金匮要略痰饮病篇》 '饮后水留在胁下,咳唾引 痛',为悬饮的临床特点,十枣汤是治疗悬饮的主 方,方中甘遂,大戟,芫花三味峻攻水饮,恐伤正气, 故佐大枣十枚,调和安中,亦有补土制水之意. 水气在肺,主要是指水饮邪气阻肺而致咳嗽, 气喘等临床表现,仲景谓之'咳逆喘息,短气不得 卧',小青龙汤是治疗水气在肺的主要方剂.无论 是《金匮要略痰饮篇》中的'支饮',还是《伤寒 论》第 40 条'伤寒表不解,心下有水气',均可用小 青龙汤治之. 水气在肾,是由于肾气不能主水而致的水气病 变.若因肾阳虚而致肾不主水,水气泛溢,如《伤 寒论》第 82 条'心下悸,头眩,身瞤动,阵阵欲擗地 者',或《伤寒论》第 316 条'腹痛,小便不利,四肢 沉重疼痛,自下利者',治用真武汤温肾阳以化水 气.若因肾阴不足而导致水热互结,出现'脉浮, 发热,渴欲饮水,小便不利'(《伤寒论》第 223 条), 治用猪苓汤滋阴清热利水. 水气在膀胱,是指膀胱气化不利而使水气蓄积 于膀胱. 《伤寒论》第 71 条'脉浮,小便不利,微热 消渴者,五苓散主之',第 72 条'脉浮数,烦渴者, 五苓散主之' .均治以五苓散化气行津,利小便以 畅通水道. 水气形于外为肿与形于内为饮皆为水液输布 障碍的病变,二者实质上都是水之为病.水为阴 邪,性多为寒.张景岳说:'治水者必先治气,若气 不化,则水不利,'明确指出了温运气机对治水的 重要性. '病痰饮者,当以温药和之',痰饮宜温, 则水气之当温,自可不言而喻.因此,在治疗上两 者均主要采用辛温之品,寓能行,能散之意. |
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