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本篇是论述水气病和黄汗病的辨证论治。本篇共有条文三十二条，载方九首（其中有方无药一首)，附方一。 1 篇中第一条至第四条、第六条至十二条阐述了水气病的分类、脉证、发病机理等。 2 第十三条至十七条阐述了五脏之水的证候。 3 第十八，二十一条指出水肿病的治疗原则，以及误治后的辨证和治法。 4 第十九、二十条是论血分病引起水肿的脉证、血分病与气分病的鉴别。 5 第二十二、二十三条是论风水的方证。 6 第二十四、二十七条是论皮水的方证。 7 第五、二十五条是论里水的方证。 8 第二十六条则论正水、风水与虚的鉴别，以及正水与风水的方证。 9 第二十八，二十九条是论黄汗病的脉证和方药。 10 第三十至三十二条是论气分病的发病机理、脉证、辨证与方药等。 水气病，即水肿病。水气病的病机主要是肺、脾、肾三脏的通调，运化和气化功能失调，而水湿停留，聚为水肿。水气病，是指水不化气，气不化津不行，聚而为肿的病证而言。治疗水气大法有三：即发汗、利水、逐水。也就是《内经》的“开鬼门，洁净府”的治疗原则。水肿病有四种类型：风水、皮水、正水、石水。至于五脏水气，可列入正水、石水之类。 黄汗病的主证是汗液色黄，病机是湿郁在表，湿热交蒸所致。治疗以调和营卫为主。另外，本篇还论述了血分病和气分病，可与水气病鉴别。 条文：18、21 18、师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 21、问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？ 师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。陽衰之后，营卫相干，陽损陰盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除，后重吐之。 胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 ------摘自《刘渡舟金匮要略诠解》 18、师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 “师曰：诸有水者”，就是指上边五脏所病之水说的。 “腰以下肿，当利小便”，腰以下肿，水有下趋之势，应该顺势利导，当利其小便。 “腰以上肿”，水有外出的这种机制（机转），“当发汗乃愈”。 也不光治水是这样子，治一切疾病也都应该这样。总而言之，要因势利导。这个病，上边身肿了，水要上越，但不是要吐，人的出汗都在上体部，所以太阳病也是，它要由广大的上体部出汗，所以头项特别强痛，因为水气都在上边。（诸有水）这个病的趋势，也反映这个（规律），假若上边肿，水有外越的情况，应该因势利导给予发汗。这是个原则，挺重要的。 21、问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类？ 师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医认为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 这是问先生，病人“苦水”，病人的水病很清楚。样子呢？面目身体四肢皆肿，小便又不利。你给他诊脉，不说是水的病，反说“胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘”，（患者的真实情况）如师所言，那么患者的脉是怎样的呢？ 底下师曰，说他这个病，“寸口脉沉而紧”，沉是有水，紧为寒。由于“沉紧相搏，结在关元”，有寒、水相结在关元那个部位。这个病不是一朝一夕了。“始时当微”，开始的时候，他不察觉，尤其年盛、年富力强的时候更不在乎，“阳衰之后”，年事稍长了，古人是这么个看法，年事稍长则阳衰阴进，都是这样子啊。“营卫相干”，营卫不相协调了，阳越来越损，阴越来越盛。“结寒微动”，就是结在关元的寒水之气，这个时候略微动了，肾气也上冲了。“肾气上冲”不是仲景的话，是后世注家的。“喉咽塞噎，胁下急痛”，这是气冲，气上冲咽喉，这是根据奔豚气的看法，说咽喉发堵塞，胁下发急痛。 那么这个医生要是不错治呢，也到不了现在这个情况。“医以为留饮而大下之”，其实它是气上冲，气往上冲，你要吃泻药的话，“气击不去”，气与下药相冲击，那个（气上冲的）病除不了的。后来一看“下”不好，就“重吐之，胃家虚烦”，咱们前面在《伤寒论》里讲过，用吐法，胃丧失体液、津液，要发烦热的，所以“虚烦”，虚者指吐伤津液，胃中燥要发烦，所以“咽燥欲饮水”，“吐”伤胃液最厉害。 “小便不利，水谷不化”，胃气虚了。“面目手足浮肿”，胃虚了，它总是要发生水证，以前就有寒水结于关元，胃一虚，外边就要肿了，就是前面讲的那个道理了，不重复讲了。那么大夫看了有浮肿了、有水了，这才看明白，又用“葶苈丸下水”。葶苈丸前面讲过了，就是葶苈大枣泻肺汤弄成丸药。“当时如小差”，吃这个药的时候就像好一点，可是“食饮过度，肿复如前”，当时好只是一时的。水肿是有这种情况的：要是用攻击药，当时是好一些，但是胃气已经虚了，那也是错的（治法），过后还是要复来的。 “胸胁苦痛，象若奔豚”，气（上冲）总是没治呀，主要的矛盾在这里，“胸胁苦痛”，气老往上攻嘛，形象就像奔豚病似的，上冲胸咽。“其水扬溢”，由于气冲，水气更厉害了，则“浮咳喘逆”。浮指浮肿说的，尤其面目总要浮肿的。逆指的是上气而逆。就是因为气上冲，夹水气上冲，所以要浮肿，也要咳喘而逆。 那么这个时候应该要抓主要矛盾，“当先攻击冲气令止”。冲气一止，一切都好了。“乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后”。新病指什么呢？是指大夫误治出来的情况，就是气上冲得厉害，这是新病。老病就是结在关元，这是老病了，然后再慢慢治。 这一段，没有丝毫意思，拉杂不休，这个句子的文章也不像张仲景的话，它这四六句都是南北朝晋以后的文字，所以你们念古文就知道了，韩愈起八代之衰嘛，到这个时候，都是四六句，你看他这文字排列得全是，没有什么意思。 这个（病症）像什么呢？就像前面讲的痰饮篇服小青龙汤后的那一系列辨证差不多。先治气冲，这个也是这样子。是从那里（服小青龙汤后系列辨证）套出来的，所以，这篇肯定是后人所附的。当然，还不是王叔和（所附），王叔和还不这么笨。这篇文章的这一段，一点意思也没有。你们回头想一想，这个病就是学生这么问：这个人（患者）本来当时就是个水病，很清楚，面目、四肢、身体皆肿，小便又不利。（学生问老师）你给他看病，你怎么说那些(胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘)呢？（老师）就解释这一段。没有什么大意义的，不应该搁这个地方。我想，这一段都是后人所附。冲着文章，冲着意义，在水气篇里都没有什么必要。 底下讲具体治疗了，很重要。 ----摘自《胡希恕金匮要略讲座》 18、师日：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 【诠解】 本条是论述水气病的治疗法则。腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁阳气，水湿停留而成。故治宜宣通肺气，发汗散邪，使肌表之水从汗液排出。腰以下肿，多因阳气衰弱，不能化气，水液凝聚，溢于肌表而成。故治宜化气行水，渗利水湿，使腰以下之水从小便排出。 水之去路有二，在表者发汗，在里专渗利，因势利导，使水气迅速而去。但临床所见，也有腰以上肿，而渗于里；腰以下肿，而溢于表，以致成为肺气不开，肾气不降，大气不转，发汗去其表邪，又要兼用渗利，使在里之水可以尽去；腰以下肿，既要渗利，又要兼开其肺，使上窍通而下窍利，则水气才能尽去。本条以发汗、利水为治水两大法门，以下又有温阳化气，健脾化湿，调和营卫，益气固表，行气散结，温经通阳等法，可称丰富多彩。 21、问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类？ 师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医认为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 【诠解】 本条是论述水气病的传变和辨证论治。有的水气病人，面目身体四肢水肿，小便不利，老师诊脉之后，不谈水气，却说病人有胸中痛，气上冲咽，咽中感觉如有炙肉，有轻微咳喘。学生经过深入的观察，确实如此，老师怎样从脉象判断出来的？老师的判断如下： 由于寒水早已结关元，有寒故脉紧，有水故脉沉。年轻阳气盛，寒水微弱，故不觉。中年之后，肾阳衰弱，寒水已盛，阴寒闭塞，营卫不通，寒水动而向上，又随肾气上冲，故见喉咽，胁下急痛。医生误认为是留饮病，而下法，结果上之气既不能降，寒水又不能除。医生若用温暖肾阳，驱散寒水之法，则病无不去；医生又用吐法，损伤脾胃，胃阴虚少，故虚热而烦，咽燥欲饮食，脾胃气虚，运化失职，故水谷不化，小便不利。水气内停，故面目手足浮肿。医生没有料到冲气欲作之势，不知脾肾阳虚不能气化以制水本，只知水气内停，用葶苈丸下水，水肿稍见消退；若稍有不慎，如食饮过度，损伤脾胃，水气又起，故肿复如前。积水扬溢，随肾气上冲，水泛胸间，故胸胁苦痛。水气随冲气升浮入肺，故咳嗽喘逆。 本证治疗，应分两步，第一阶段先治新病。因冲气较急，故当先降其冲气，冲气平复，治咳嗽喘逆，咳喘平息之后，再治痼疾。第二阶段，要温暖肾阳，驱散寒水，又要健脾益胃，恢复运化之职。本条说明，老师认识疾病，既从现在的脉证来认识，又从疾病的形成过程和误治后的变化，深刻的认识疾病。这样才能确定正确的治疗原则和阶段性的处理方法。 ------摘自《刘渡舟金匮要略诠解》 校对 │ 朴杨子 |
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