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福建省漳平市中医院 李建西
附子一药近代来争议颇多，有人谈附色变、视其为蛇蝎，有人视为救命仙丹。这几年随着扶阳学说的兴起，更是倍受关注，受关注之程度在中药里恐是无药出其右了。经过对前人经验的借鉴、李可老师的指导和自己较大量的使用附子（最近统计了一下医院的药房进药清单，最多一个月使用制附子的数量大约300公斤），加上对临床许多医案的用心揣摩分析，略有心得，大胆提出一些认识，供大家参考，若其中认识能使后来想使用附子一药的同仁，少走些弯路，则倍感欣慰。
首先我结合圆运动的理论提出一点与前人对附子不太一样的的认识，即把附子定位为一味通阳药，似乎比温阳药更贴切一些，而且它的通阳作用无它药可匹敌。
个人体会是，只要下焦先天元阳（先天命门真火）尚未全散，一息尚存，附子进入体内后，以迅雷之势可将十二经脉一俱打通，让残留在身体各处的残阳回纳下元，使身体阳气的圆运动复圆。注意：这种阳气的回纳复元功能，并非附子的功能，而是先天元阳自身的功能，附子只是将这些回纳复元的通道打通而已。
附子既然走而不守，性烈霹雳，过用必能通极而耗散阳气，耗伤真水，引动下元真火。而且在经脉通达之后，不宜久用，一定要用敛藏之药驾御它，从圆运动的理论来看，它的作用主要在圆的左下部位，把附子当作一味补阳药来使用，我认为是不妥的。
下面从几个方面来佐证一下上述的观点：
① 破格救心汤在加入山萸肉、生龙牡后效力大增，破格救心汤是李可老先生创立的一首治疗心衰等急危重症的特效方，脱胎于四逆加人参合张锡纯的来复汤。大家知道山萸肉、生龙牡具有敛藏之功，在附子、麝香等药将阳气的通道打通后，用山萸肉、生龙牡驾御附子等药以防开破太过，若开破太过则易使仅存的一丝阳气耗散殆尽。一通一敛，则圆运动复圆矣！另外四逆汤中用了大量的炙甘草、干姜，应是补土伏火，以后天救先天之义。
还有在《伤寒论》中真武汤中使用大剂量的白芍也应是这个用意。
② 最早对附子这种认识的思考，来自于一位70岁男性高血压、糖尿病病人的治疗过程。在使用较大剂量附子（100—200g）治疗10个月后，出现服药后头面、四肢麻木、头晕、呕吐等类似眩暝的表现，但第二天把附子减至原量的四分之一，仍出现以上现象。
后来悟到其实附子性烈霹雳，善走窜，老人本来下元虚，阳性本动而易升，长期使用附子在经络通达之后，若再用易使阳气上飘，一定要有敛降药驾御它。
这里也引出一个话题，就是附子到底在体内什么地方起作用，我认为它有温煦肾水的作用个人认为先天的一点真阳即由肾水温养，先天真阳与生俱来，非后天草木等药物可补助的，只能清心寡欲，静其心以减少消耗，但它是否能更好发挥温煦功能，与肾水是否充足(即水量)、肾水是否温热（即水温）有密切关系。打个不恰当的比方，先天之真阳犹如一盏蜡烛，我们使用的各种方法只是使其燃烧的更旺（如挡住不让风吹）；把肾水加温，使其燃的更好而已。巴戟天、肉苁蓉等补肾药亦是起类似作用。
所以在老人使用附子时尤应注意这一点，因其肾水渐枯，元阴被耗，附子的走窜之性，易引起阳气上窜外越。
③ 儿童对附子的耐受能力特别大，在临床中发现儿童对附子的耐受力特别大，我曾遇二位8-10岁的患有先天疾病的儿童，一男一女，单剂附子逐渐加量用至300—450g，当时还是一种较麻的附子，（一般成人用至90—150g即有反应）无任何不适。我分析这是由于小儿下焦元阳元阴充足，未被房事等后天行为耗散的原因。而成人尤其老人正好相反。
④ 附子、川乌过量使用后出现大汗淋漓，心跳减慢，吐泻，手足颤动等症状，均可以用圆运动中的风木疏泄太过，导致阳气脱亡来理解。而使用甘草、蜂蜜、黑豆等以纠其偏，黑豆养木柔肝以治其疏泄太过；甘草、蜂蜜补土养中气以防风木疏泄太过导致中气败亡。我认为，从圆运动的角度来看，再加入红参、生龙牡、山萸肉和少量的附片，效果应该更好。据说原云南中医学院院长吴佩衡老前辈，曾用质量好的附子来救治所谓出现以上症状的病人。
下面来谈一谈附子质量鉴别及其用量这个话题。这一点也是许多想用附子的朋友很关注的话题。。
目前市面上的附子质量，可以用8个字概括：极其混乱，良莠不齐。在临床使用中总结出一套简单、易掌握的鉴别方法，供大家参考。
市面上常见3种附片：黑附片、黄附片和一种青灰色的附片（有的地方也把它归入黑附片中），好象具体的炮制方法都与药典记载不尽同。
一是看外观。干燥的附片比湿的好，湿的说明胆巴未漂干净，易吸潮。越干的质量越好。
二是嗅其气，拿附片近闻，有的质量太差，老远能闻到一股刺鼻的类似酸菜的气味，这种附子要特别小心，若不作处理，服后极易吐泻。
三是口嚼少许，不咸最好，越咸越差。另外许多商家为了增强附片的外表色泽，使用了一些油脂，所以很多附片在嚼时也能发现有油味，油味越轻的越好，那种油味也很容易让人呕吐。
至于附片的麻味，那是附子的本味，越麻的附子，效力越大。
抓住以上几点，制附片的质量好坏基本可以控制住了，咸味重和气味刺鼻的附子大家一定不要用，实在没办法要用，一定要用温水漂洗至咸味和刺鼻的酸菜味消失再用，尤其是对肾病病人，切记！切记！！
下面来谈谈附子用量的问题，这是一个有关附子争议最多的话题。在附子质量没有保证的情况下，谈它的用量就成了空谈。因为不同品质的附子，同一病人可以用300g毫无反应，而另一种附子用30g就上吐下泻。质量较好的制附子使用30—90g，只要煎煮得当，是非常安全的。
这里想给大家一个建议，大家都来煮些生附子尝尝，生附子在煎煮过程中散发出的气味甘香，很象煮地瓜或黄豆的气味，怪不得有的地方用附子炖狗肉作为冬令进补的菜肴。生附子煮成的汤苦中带麻味，估计这苦味主要是附子皮味道。《伤寒论》中的附子均去皮。生附子就没有了制附子那些乱七八糟的问题。
所以我觉得大家可以尝试着使用生附子，可以从5-10g开始用，但用时一定要把生附子打破，否则很难煮出。曾把带皮生附子浸一宿，再煎2小时，剖开，中间仍未煮透！所以《伤寒论》中就两种附子即生附子和炮附子入煎时均需去皮破开。
大家都用统一的东西，才有可能来讨论很多（如剂量）的问题，否则你说我用多少多少的附子治疗什么病，你用的附子可能比对方用的效力强几倍或弱几倍，怎么去对比，而生附子就不存在这个问题，而且还大量节约药材和人力资源。
另外我查了一些资料，始终弄不明白古法的炮附子到底怎么炮制，恳求有能力的同仁好好发掘一下炮附子的炮制方法，恳盼早日有质量稳定的炮附子上市，造福人类。
本人生附子最大用过45g，没有经验的可以从5g的量渐加，一般以30g为度。临床上我常常也生、制附子并用。
若能把握好附子的质量关，又知道附子到底在圆运动的哪个部位起作用。再来讨论临床上附子的用量，心里就有底了。
既不必视附子如毒蝎，应该大剂破阴回阳、挽命于顷刻时；畏缩不前、措施良机，也不要无附子不能成方。
总之，附子这味药是一味药性极偏，善打攻坚战的将军之药，统帅它的最好办法就是圆运动学说，只要运动能圆，则不畏其烈矣！
以上是本人临床使用附子的点滴心得，敬请各位前辈同仁斧正！ 中医的王道之法——圆运动的古中医学
福建省漳平市中医院 李建西
何为王道?《书.洪范》曰:“无偏无党,王道荡荡”，是指以仁义治天下，以德服天下的方法。霸道则反之，是以威势,刑罚治理天下的方法。.治国、治病有曲径相通之处，为什么说圆运动是中医的王道之法呢?
下面试着从中医两个较具代表性的学派：扶阳学派和温病学派简单的说一说。扶阳学说的兴起从时间上来看在温病学之后，扶阳学派的鼻祖郑钦安生于1824年，卒于1911年。而标志温病学派成熟的二位医家叶天士生于1667年卒于1746，其所著《温热论》一书奠定了温病学的理论体系。另一位医家吴又可所著的第一部温病学专著《温疫论》成书于1642年。
可见从明确提出扶阳理论(郑氏30岁以后)与温病学派的成熟相距200年左右。.这200年基本是温病学派一统天下，这一余波至今未平。治病开手即“清热”，使人体阳气受伐，体质渐向虚寒体质转化，200余年的时间使这种体质代代相传，愈演愈烈，这一现象客观上为扶阳学派的产生提供了土壤和条件。
另外，个人认为广义的阳气，即是天地间的浩然之气，随着人的道德水准日益下滑，阳虚体质的大量出现抑或是一种必然。故力倡扶阳之法本是纠正时弊之法，当属霸道而非王道。而彭子所著《圆运动的古中医》乃是中医王道之法。下面就从圆运动的角度来谈谈这两个貌似矛盾的学派。
大家都知道一个完整的圆运动有轴有轮, 缺一不可。正如彭子所说：“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵，中医之法，运轴以行轮之法，运轮以复轴之法，轴轮并运之法而已”。不同的治疗方法他们或在圆运动的轴(中气)上用力,或在四维的轮上用力,或轴轮同时用力，虽着力点不同，但目标是一致的，就是使不圆的运动复圆，否则就是误治啦！扶阳着重于圆运动的左升和中气的运转,这种治疗方法可以把它看成是加强生命的原动力，通过运转中气(包括生下焦水中之火以生中气之法)和注重圆运动的左升（注意是侧重于“升”并非完全用“升”而不用降），来达到养生和治疗的目的，治疗的重点放在中下焦。温病学派的治疗着重点在圆运动的右降部分，治疗重心放在上焦。
从这样一个角度，就很容易理解这两个学派的用药特点和治疗疾病的范畴。扶阳由于加强生命的原动力，故能起急危重症，用药量大力宏，常挽命于倾刻。温病学派主要通过圆运动的右降使生命的圆运动复圆，故用药只宜轻灵活泼，否则极易损伤及人体中下焦阳气，中下焦阳气一伤，生命根基就会动摇。
所以我们可以把圆运动学说当做中医学的一个坐标尺，所有中医学流派或上、或下、或左、或右、或中的都可以在此"圆"中找到位置。不论是扶阳,还是清热,都是为了使生命的圆运动复圆。或是运四维之轮以复圆，或转中气之轴以复圆，或两者并用。但医者唯胸中有“圆”的整体，把圆运动贯穿于疾病诊断、治法、用药的整个过程中才是最高境界。
具体到临床每一个疾病,我们常会发现中医治疗过程中一种比较特殊的情况，就是同一疾病，使用不同的治疗方法，有时甚至是貌似“相反”的治疗思路都能使疾病在一定程度上好转或治愈。这是一个长期困扰许多临床中医生的问题，也是中医治疗被人误解或攻击的一个软肋。暂且不讨论这些不同治法的远期疗效如何。但它们都能使生命的圆运动在某个层面，一定程度上，一定的时间内复圆。这一点是可以肯定的。所以都会使临床症状得以改善或消失。但如何使不圆的运动较快的复圆，并且长期稳定的运转下来，这正是我们要思考和要做的，而不是短暂的复圆之后旋即又不圆了。
下面从几个病案，来看一看圆运动在临床的具体运用，由于鄙人所学甚浅，有误之处敬请大家指正：
1〉：郭某某，男，42岁，初诊时间2007-11-12，
诉心下灼热不适半年，饥时闷痛，常呃酸，自觉病起于去年夏天嗜饮冰饮之后，二便调，舌淡红苔薄白，两脉滑，左关偏滑大，右关弱，左尺不足。（2007-7-9胃镜检查示：胃体多发溃疡；慢性浅表性-萎缩性胃炎。）
辨为：中阳弱，肾水偏枯不能柔木。
方用：
党参23g 生白术23g 干姜23g 炙甘草30g 桂枝23g 白芍23g 生姜25g（切）
红枣10枚 巴戟天23g 。
连服9剂，后5剂加入砂仁10克，各症不减，且服药后每每出现凌晨4时许腰痠不堪，难以安卧，白天乏力。后更方如下：
桂枝23g 白芍30g 饴糖50g（烊化） 党参15g 生白术15g 干姜15g 炙草23g
生姜25g（切） 红枣10枚 巴戟天23g 3剂。
再诊，患者诉仅服1剂，腰痠及胃脘不适等各症若失，诊脉左关滑大之象亦减，再予5剂善后。2008-2-13追访，上药服尽后未再见胃脘不适，但未再行胃镜检查。
分析：个人认为，此腰痠应与理中各药过于辛燥耗伤肾水有关（即土能克水），肾水被伤，则厥阴风木失养，疏泄失常，能更进一步耗伤肾水，圆运动不圆，故见腰痠。后将理中各药量减，加重饴糖、白芍之量，使上焦甲木相火下降，肾水之源在上，津润而通，上水下布，肾水得济，则风木自平，圆运动复圆，腰痠痛等症当除矣。疲倦乏力亦甲木相火不降所致。此腰痠的出现和消失，用一般内科之理难以解释，但用圆运动之理则很好理解。
2〉苏某某 男 2周2个月 早产儿，体弱易感冒 初诊时间：2007-11-27
主诉：口唇舌体溃烂肿痛3天，口气臭秽，大便不通，哭闹不宁，饮食难进，山根部位青筋明显。因是电话求诊故舌脉未诊。
辨为：中气虚弱，心火、相火上炎，不能下降。
方用：
黄豆 黑豆 绿豆各30克，浓煎取50ml，入冰糖少许，连服2剂，不效。
后将黄连0.5g 黄芩1g 生大黄1.5g 三药布包，将三豆饮煎成后趁热冲泡上布包三黄一分钟后，即去渣取汁入冰糖少许服用。
上药服1剂，口舌溃烂肿痛大减，饮食能进，上药服后约半小时许解下臭秽大便一次，之后出现水样腹泻3次。
再予下方：
生扁豆10g 黄豆10g 炙草6g 生白术6g 茯苓6g 党参8g 阿胶4g（化）。
加水150ml，文火煎取25-50ml，1剂泄止，各症均除。
分析：此小儿中气虚弱，旋运无力，也难以濡养肝木，致使心相二火不降，火气偏见，运动不圆。本欲使用三豆饮，黄豆养中气，黑豆濡养风木，绿豆清降心相二火。不效后，加用三黄小量快速冲泡去渣，以取其泻心火，而不伤中气之意。不想小儿体弱，如此小量寒凉药，仍使其中气受伤，风木疏泄太过，出现泄泻。后亡羊补牢，用四君子一剂收功。值得一提的是，倘若不读彭子书，是不可能在止泻的方中加入阿胶的。个人认为，能1剂泻止，与方中加入阿胶有很大关系，这里阿胶起到养木息风的作用，风木得养，疏泄正常，不克脾土，圆运动复圆，腹泻则止。曾在多例辩证土虚木旺的儿科病案中使用阿胶息风柔肝，均获佳效。彭子认为“阿胶润木气，助收敛，止疏泄，功效无匹”，此言不虚。
3〉苏某某 女 41岁 初诊时间：2007年12月16日
诉月经紊乱1年，淋漓不尽两月余，血黯夹块，量时多时少，面色萎黄，手足逆冷，疲乏少气，小腹痠胀，腰痛膝痠，脉滑，寸大尺小，两尺遥遥，舌淡薄白苔
已服用益气、补肾、养血、凉血中药近1个月，不效。
辨为：水寒木虚，风木疏泄太过。
方用： 由于晚上8时就诊，取药不便，正巧家中有人服用当归生姜羊肉汤,嘱其取羊肉汤一碗兑入15克红参另炖取的参汁，当晚一次服下。
所用当归生姜羊肉汤方如下：
羊肉250g 当归15g 生姜25g（切） 红枣15枚 葡萄干18g 巴戟天23g
红参15g（另炖取汁兑入）。
当晚9时许服药1碗，第2日血即止。
再予下药2剂收功：
巴戟天23g 川断12g 狗脊23g 红参10g 生白术30g 炮姜15g 三仙炭（各）6g
炙甘草45g 三七（冲）4g 干姜炭8g 血余炭10g 附子23g 阿胶15g（烊化）
艾叶炭（包）20g。
追访至2008-2-13，诉近两月来经水正常，无诉不适。
分析：此漏下证当属厥阴风木虚寒，肝经因寒不升导致圆运动不圆。方用当归、生姜、羊肉温补肝血肝阳，滋补木中生气，以助升达。葡萄干、巴戟天温补肾水，水足自能生木。红参补中气。当归、生姜、羊肉、葡萄干、巴戟天温补水木二气，志在调理圆运动四维之升降，以复中气。红参守中以运轴，轴轮并运，圆运动自复圆矣！
4〉曾某 女 29岁 初诊：2007-12-19
诉带下腥臭如豆渣1年，寐浅，神疲，畏寒明显，脉滑，舌淡薄白苔，二便正常。形体偏白胖。
已间断服中药半年有余，效果不佳。
辨为：肺金收敛无力，土湿下注。
方用：生山药30g 带壳白果23g（杵） 侧柏叶10g 生白术30g 苍术15g 茯苓23g 炮姜18g 车前子15g（包） 生芪45g 红参（另炖）10g 柴胡4g 升麻4g 红枣10枚 生姜15g（切） 5剂。
1剂带下大减，5剂后痊愈，再予5剂巩固。追访至2008-2-13，诉体力精神较服药前大为好转，寐安，纳香，畏寒消失，仅于情绪波动很大时白带出现异常变化。
分析：方中生山药、白果色白入肺，侧柏叶一药得金气最全，三药相合助肺金收敛，二术、红参、茯苓、车前子等药益土利湿，生芪、升麻、柴胡助肝气上升，运轮复轴以生中气。
生山药、白果、侧柏叶着力于从圆运动右降，生芪、升麻、柴胡着力于圆运动的左升，二术、红参、茯苓、车前子等药着力于旋运中气。诸药合力，轮轴并运，圆运动复圆，诸症皆愈。
值得一提的是，患者由于畏寒明显，曾服他医十几剂较大剂量的温阳药，畏寒无明显改善，在服上药5剂后畏寒大减。提示说明只要机体的圆运动复圆，就能自生阳气，比单纯补阳更有效，这对许多疾病的治疗提供一个新的思路。
不论任何一个中医流派学说，在治疗中过份强调某一种治疗方法和手段。即是彭子所谓“五行偏见”，如过用温动之药，易使木火二气偏见。开手即清热则易使金水二气偏见。五行一偏见则圆运动不圆！人即病矣！许多中医学家只是擅于用自身的优势弥补自己的不足，而彭子是真正能祛病于无形的中医内家高手。
圆运动的古中医理论将纷杂的中医各流派学说统于一圆之中，由繁返约。从此各门各派各自为阵，彼此相轻的局面可以结束啦！
各学说流派都可以在此圆运动中找到自己辨证用药的位置，治疗效果的衡量也有了一个较具体、较统一的标准。
圆运动的古中医学对初学中医者，更是开了一个最方便的法门。结束了初学者感觉中医各派公说公有理，婆说婆有理，致使初学者无所适从的尴尬境地。极大的增强了中医学习者的自信心，初学者由此可快速步入中医殿堂的大门。且具慧眼一双，不被各种表面现象迷惑。
可以说圆运动的古中医学的整理出版，为中医复兴大业吹响了号角。
做为一名中医人和传统文化的爱好者，请允许我向前辈彭子、我的老师李可老中医及所有参与整理圆运动古中医的同仁致以最崇高的敬意！
总结：个人认为圆运动理论的提出是目前已知最系统、最完整、最有高度,也是最通俗易普及的对中医学理论体系的整体阐述,他暗合道家的太极和佛家的圆融之理。是中医理论和疗效都能立于不败之地的根本保证。广大中医工作和爱好者对他的深入理解和认识,是中医复兴的一个重要标志。所以说圆运动的古中医是真正的中医王道之法。
以上是本人学习圆运动的一些零碎而意在抛砖引玉的思路想法。平时忙于临床,即使有一些灵感,也常未能及时记下,所以看起来可能有些不连惯。恳盼更多有志之士加入学习和完善中医的圆运动学之中，让中医学这个古老而又常青中华瑰宝越转越圆，越转越大,生生不息!
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