罗达伦的脾胃阴虚

试论脾阴与胃阴之殊

徐成贺

 【提要】从生理功能致虚病因，临床表现和制方遣药等四个方面，讨论了脾阴和胃阴的区别。认为脾阴食脾所藏的营阴，是从津液中纯化的精微物质。胃阴即是胃中津液。脾阴虚多因于内伤脏腑，胃阴虚多因于燥热灼伤胃津。在临床表现方面，脾阴虚热象不明显，胃阴虚热象明显，在制方遣药方面，脾阴虚治以甘淡为主，胃阴虚治以甘寒为多。

  关键字    脾阴   胃阴   脾阴虚   胃阴虚

世论脾胃者，莫过于东垣。然东垣之论，详于脾而略于脾，详于阳而略于阴。至清叶氏，力倡胃阴说，方补东垣之未备，然又详于胃阴，而略于脾阴。迨清末唐容川出，始对脾阴论述创见一新，然于治法方药等概念上，又多茫然，难以效法。故笔者不揣浅陋，试从生理，病理，临床，治疗上，就脾阴与胃阴之不同，略呈管见。

1.       生理功能之殊

1.1 脾阴为营阴，形成于胃津之后。

关于脾阴。历来认识不一，约持论有二：一者怀疑脾阴的传在。笔者认为，这种看法欠妥。因为，阴阳互根互用，五脏皆有阴阳，既然有脾阳，亦有脾阴，二者承认脾阴的传在，但对何谓脾阴？则见解不同。其中，不少仁智之士，亦多以脾血，脾津及脂膏论之。然，此类见解亦难以苟同。盖脾主统血，为脾之功能。脾虽亦受血营养，但脾本身并无藏血之功。言脾藏血者，多以西医之“脾”相套。况血虽属阴，但“血”与“阴”的概念又不等同。诸如肝血不与肝阴等同。故以脾血为脾阴之论不可取也。脾津，其概念虽与脾阴近似，但亦等同不相。认为脾阴为脂膏者。实源于《难经.四十二难》“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤之论”。此显系指为脾之解剖结构，未可认作脾阴。

笔者遍查《内》《难》等经典著作见《灵枢.本神篇》有“脾藏营”，《素问.平人气象论》有“藏真濡于脾”之论。认真分析这些论述，对正确认识“脾阴”，颇有裨益。

首析“脾藏营”之论，其中所言“营”者为何？《灵枢.营卫生会篇》曰：“何气为营？营安从生？曰：人受气于谷，谷入于胃，以传于肺。五脏六腑皆以受气，其清者为营”，又曰“中焦亦并胃中，……此所受气者，泌糟粕，蒸津液之后，以津液中纯化之精微，是化生血液的主要原料，是介于津液与血液之间的重要物质。“脾藏营”，是指脾自身所藏的未曾上注肺脉，化而为血的由津液中纯化的精微物质，即脾阴。

再析“脏真属于脾”之论。吴崑对此注曰：“濡”泽也，……五脏真气皆濡泽于脾。此言五脏之真气皆需脾所化之“精微“以濡泽。张锡纯亦言：“脾阴足，自能灌溉诸脏”。糖容川曾对《灵.营卫生会》所言“其气清者为营”之论，作了准确的注释。他说：“清浊以刚柔言，阴气柔和为清”。藏于脾之营，化生于津液，其质柔润，对五脏皆有濡润作用，其功能柔和。因此，笔者认为，张锡钝所言“灌溉诸脏的脾阴，就是由肝所藏的营阴”

1.2    胃阴为胃津，形成于脾阴之前

何谓胃阴？《素问.六节脏象论》曰：“五味入口，藏于肠胃，胃有所藏，津液相成，乃自生”。知津液之生成，亦源于饮食五味，它是在胃肠的腐熟消化饮食物的过程中，主要由胃吸收的饮食中的精微物质而生成的。脾，胃与津液的关系，是胃吸收生成津液，由脾转输全身。如《素问.太阴阳明论》说：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”。又说“……今脾病不能为胃行其津液”。因胃为燥土，其津液由脾转输至全身外，以需自受津液以濡涵。否则，胃气不和变生疾病。如《伤寒论》就有大量关于胃津受伤，导致疾病的论述。如该书云：“阳明病，本自汗出，医更重伤汗…….以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。……以津液还入胃中，故知不久必大便出野”。（203条）“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬……。”(213条)盖汗为津液所化，汗多伤津，不仅脾由胃转输之津液损伤，胃自受之津液亦因之受损，因而胃中燥而大便硬。若治此类病症，必待津液还入胃中。服小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和”即是其例。胃津除滋润自身，调合胃气之外，还能助胃腐食化谷。如唐容川谓：“胃……津液尤是融化水谷之本”。高鼓峰亦曰：“胃阴足则思食”。其这里的胃阴，实指胃中之津液。因此，笔者认为，胃中之津液，即胃津液也。

综上所知，脾阴与胃阴，皆源于中焦脾胃所化，是将水谷营养输送全身外的“自藏”，“自受”部分。胃阴为津液，形成早于脾阴。脾阴为“营阴”，形成于胃津之后，血液之前，是介入津液与血液之间的重要物质。

2.       致虚病因之殊

2.1 脾阴之虚多因内伤脏腑

   《内经》云：“思伤脾”。随着时代和中医学术的不断发展，历代医家对“思伤脾”的认识也不断深入，张景岳云“思生于心而脾必应之，故思之不已，则劳伤在脾”。王旭高对“思伤脾”作了更进一步的发挥。他说“思虑伤脾之营”。《医镜》更指出：“劳倦伤脾，乃脾之阴分受伤者多”。《医镜》的这一论述，发展了李东垣关于劳倦内伤导致“元气不足”的学说

跟据以上医家的论述，和《内经》“脏真濡于脾”的原理以及中医整体观进行分析，似可得出这样的结论。即：脾脏自身功能失调，或其余四脏阴亏，均可耗伤营阴，导致脾阴不足。临床实践也证明，脾阴不足证，常见于属于内伤疾病的额慢性虚弱性疾病之中。故笔者认为，脾阴之虚多因于内伤脏腑。

2.2 胃阴不足 多因燥热所伤

   胃为阳土，喜润恶燥。燥热之邪亢盛，最易伤耗胃津。对此，温病学家们作了大量的论述。如叶氏谓：“汗则耗气伤阳，胃汁大受劫炼，变病由此多见”，“热邪不燥胃津，必耗肾液”，“热久胃汁被劫，不饥不便，亦病后常事耳”。在叶氏《临证指南医案》中，还记录了不少燥邪损伤胃津的医案。吴鞠通《温病条辩》亦十分重视燥伤胃阴的问题，该书常有“燥伤胃阴阴分”之类的论述，还有“燥伤胃阴，五汁饮主之，玉竹麦门冬汤亦主之”之类的治法。

   胃阴不足还可见于暴病呕吐，为津骤失。或热病误用发汗，利小便之药，或过用温燥灼伤胃阴。

     当然，某些内伤疾病，也可导致胃阴不足。在文献中也可见到“风消   疟，胃阴消乏”，“ 咽膈反胃，胃汁枯痼”。之类的论述。但是，这类病证，在胃阴不足证中必竟只占少数。多数胃阴虚证，均由外感燥热之邪入里伤耗胃津所致。

3.       临床表现之殊

近代名医蒲辅周对脾阴虚的临床表现，作了全面的概括。他说：“脾阴虚；手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”。程云来注《金匮》云：“手足烦热，脾虚也”。脾阴不足，阴精不使，无以制阳，故而手足烦热，烦慢。脾阴不足，脾气亦虚，运化失常，营阴不得上承，故而口干。内热不亢，故不渴饮。根据蒲老对脾阴虚临床表现的概括和笔者对前述症状的分析可知，脾阴虚患者大多兼有脾气虚之证。因此，其舌脉多表现为舌淡红，苔白，脉细缓或细而略数。

 对于胃阴虚的临床表现，明清宜家论述颇多。综合诸家之论，其表现大致有：饥不欲食或纳差食少，脘腹灼热，干呕呃逆，烦渴欲饮，口燥咽干，大便干结。舌红少苔，或红绛光亮，脉细而数。

叶天士云：“胃阴有伤，灼热内，古称邪火不能杀谷是也”，故而饥而不欲饮食。胃阴不足，纳化失司，故而纳差食少。胃阴不足，火道冲上，胃失和降故而呕逆。胃阴不足，虚火内，津液耗伤，故有脘腹灼热，烦渴欲饮，口燥咽干，大便干结等症。舌红苔少为胃阴大伤。正如叶天士所言：“舌绛而光亮，胃阴亡也”。

综合脾，胃阴虚的临床表现，笔者认为二者的区别主要表现在三个方面：（1）胃阴虚的热象比脾阴虚更为明显。例如，前者有烦渴欲饮，后者仅表现为口干不欲饮水。前者苔少而光亮无苔，后者则有薄白苔。前者有脉细数。后者仅为细缓而略数。（2）前者表现为受纳腐熟障碍，后则表现未运化功能失常。如前者表现为呕逆，后者表现为满闷。前者纳差食少因于受纳失司，后者不思饮食，因于运化失常。（3）前者起病多有燥热伤胃的表现，后者起病多有脏腑内伤的过程。

4         制方遣药之殊

4.1  阴虚治以甘淡为主

对于脾阴虚的治疗，至明清以后论述始多，但说法不一。张景岳以甘淡合酸甘化阴之药补脾阴，制“五阴煎”，“补阴益气煎”等。缪希雍主张治以甘寒。他说：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾”。张锡钝则主张治以淡味。他说：“淡味之品，善能养脾阴液”唐容川则认为：“宜补脾阴者，虽知母，石膏反能开胃”。

笔者认为，虽甘淡，酸甘，甘寒皆可滋养脾阴，但总以甘淡最为适宜，因脾阴虚者热象不显，若过于寒药，恐伤脾阳，滋润太过亦恐助湿碍脾。甘淡之品，其质濡润，补而不燥，滋而不腻，既不碍脾阳，又能生津化液，故对脾阴虚证最为相宜。《素问.制法论》云；“欲令脾实，宜甘宜淡，这一论述对于脾阴虚的治疗，最有知道意义。治疗脾阴虚，虽以甘淡为主，但甘寒，酸甘甚至甘温之药亦可根据兼争，酌情与甘淡之药配伍应用。

补脾阴药常用者有：山药，莲肉，薏仁，芡实，扁豆，黄精，茯苓，大枣，粳米等。其中山药煮汁粘稠，最为常用，张锡钝尤喜用此药。张氏所制“一味薯蓣饮“，以生怀山药120克切片，浓煮汁。治脾阴虚发热，大便滑泄者。他在”滋培汤“方解中也说：”重用山药以滋脾之阴“。

脾阴虚并脾气学着。可根据气血与阴虚的程度，酌情选用《局方》参苓白术散（人参，茯苓，白术，扁豆，山药，莲肉，薏仁，甘草，陈皮，桔梗，砂仁），缪氏滋生丸（即参苓白术散加三仙，藿香，黄连），陈无择六神散（四君子汤加山药，扁豆，），景岳补阴益气煎（补中益气汤去莪术，加山药，熟地）益元粉（糯米，山药，芡实，莲肉，川椒）；脾阴虚并胃阴虚者，可用喻昌辉益脾汤（即参苓白术散以太子参易人参，去砂仁，陈皮，芡实，石斛，谷芽）；脾肺阴虚，虚热咳喘者，可用珠玉二宝粥（生山药，生薏米，柿霜饼0。脾肾阴虚者，可用五阴煎（山药，扁豆，茯苓，炙甘草，人参，熟地，芍药，五味子）；心脾营阴虚损着，可用吴澄理脾益营汤（海参，首乌，莲肉，山药，扁豆，黑科豆），中和理阴汤（人参，燕窝，山药，扁豆，老末，莲肉）等。总之，对于脾阴虚证，除以甘淡为主滋养脾阴之外，还应注意其兼证。注意脾阴与肝气以及脾阴与其他脏腑阴虚的相互关系和互相影响。

4.2胃阴虚治以甘寒为多

胃阴虚者，法当滋养胃阴。若论具体直发，则以明清温病学家论述为最多。比这儿通过对相关温病学文献的系统调查，所见胃阴虚治法不外甘寒，甘凉，甘平，甘缓诸种。入叶桂云云：“脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安。以脾喜则燥，胃喜柔润也。……所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平，或甘凉濡润以养阴，则津液来复，使之通降而已矣”。又云：“病减后热，只甘寒养胃阴足也”。“胃为阳土，宜凉宜润”，“阳明阳土，非阴柔不能协和”。

治疗胃阴之虚，虽有甘寒，甘凉，甘平，甘缓诸法，但在诸法之中，则以甘寒，甘凉应用较多，因胃阴不足常兼热象，故吴鞠通说：“复胃阴者，莫如甘寒”。若胃阴虚而热象不显者，则当甘平，甘缓以治之，切不可以误用甘温。常用养胃阴之药有：石斛，麦冬，玉竹，沙参，扁豆，花粉，葛根，芦根，生地，藕汁，梨汁，牛乳等，常用养胃阴之方有：益胃散（沙参，麦冬，冰糖，生地，玉竹），玉竹麦门冬汤（玉竹，麦冬，沙参，甘草），麦门冬汤（麦冬，半夏，人参，甘草，粳米，大枣），沙参麦门冬汤（沙参，玉竹，麦冬，甘草，桑叶）。

综上所述，不难看出：脾阴与胃阴确有区别，不可混同。在临床辨证用药时，尤需仔细区别，才能提高疗效。但是，在区分脾阴与胃阴的同时，又必须正确认识二者的相互联系和影响，注意辨证和治疗的整体性，切不可把二者截然割裂分来