常用抗抑郁剂的作用特点及选择原则

常用抗抑郁剂的作用特点及选择原则

        目前,有多种不同作用机制的抗抑郁剂可供临 床选择。然而,由于不同抑郁症患者具有不同的临床特征和？或不同的病理机制,以及同一药物在不同的患者身上常有不同的治疗反应(包括治疗作用和不良反应)，使得医生在临床上面对某一具体的患者时，究竟该选择哪种抗抑郁剂更为有效和安全，并能很好的依从治疗？本文就有关抗抑郁剂的临床应用文献作一综述，供同道参考。 

        

一、抑郁症的临床表现：

        临床医生在为抑郁症患者选择合适的药物之前，必须要对患者的临床特点有较为全面的了解。几乎所有的抑郁症患者的临床表现均可归入如下三组核心症状群，

        核心症状：情绪低落、兴趣丧失、动力缺乏

        伴随症状；以焦虑为主的心理学伴随症状；

                            以疼痛、睡眠紊乱为主的躯体伴随症状

        

对一个药物临床疗效的评价常参照HMAD的评分变化,由此可以反映不同药物各自的临床特点。

 

二、临床常用抗抑郁药及其作用特点：

按目前流行的分类方法,抗抑郁剂大致可分为如下几类：

单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、

三环类抗抑郁剂(TCA)、

五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、

五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、

去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA)、

其它非典型抗抑郁剂。

下面就上述几类药物的主要作用机理和临床特点作一简介。

1、MAOI ——单胺氧化酶抑制剂

        非选择性MAOI是20世纪50年代初第一个发现的抗抑郁药，

        其代表药物为——苯乙肼。当时曾广泛应用，但由于其毒副作用较多以及它们与多种食物和药物存在有相互作用，很快就被TCAs取代。

        在20世纪80年代，研发出了选择性和可逆性单胺氧化酶抑制剂(RIMA)，吗氯贝胺(Moclobe2mide)是这类药物的主要代表。它选择性抑制单胺氧化酶A，升高突触间隙NE和5-HT的浓度而起作用，而且具有可逆性。吗氯贝胺的抗抑郁谱广，其抗抑郁的主要作用是激活，因而对精神运动性抑制(迟滞)的抑郁症患者尤其适用，对认知功能损害以及老年患者也是有益的。它的抗胆碱能副作用轻微，也不会导致体重增加和体位性低血压。但使用吗氯贝胺时应避免一次摄入过多(>50g)的酪胺食物，特别是那些高血压和心血管疾病患者。

2、TCA——三环类抗抑郁剂

        其代表药物有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平等。TCAs的抗抑郁作用可能主要是通过抑制5-HT和NE再摄取来实现的，尤其是抑制NE的再摄取。自20世纪50年代末至今。其抗抑郁作用是经受了考验的，即使与那些新型抗抑郁药比起来也毫不逊色，因而，目前在临床上仍广为使用。

        丙咪嗪——对迟滞性抑郁有较好的疗效

        阿米替林——对激越症状的改善较为突出

        多虑平——则侧重于焦虑症状的改善

        氯丙咪嗪——被更多用来治疗强迫症，对伴有强迫症状的抑郁症患者，氯丙咪嗪是尤其值得考虑使用的一个药物。

TCA的副作用较多,包括神经系统、抗胆碱能、心血管等方面的副作用,使得对TCA的使用受到一些限制。

3、SSRI——五羟色胺再摄取抑制剂

        目前，在许多国家和地区SSRIs已成为抗抑郁的一线用药。代表药物有：

        氟西汀(Fluoxetine)——在改善抑郁症病人HAMD迟滞因子分方面表现突出,对厌食症状的作用也相对较好，美国将氟西汀列入了治疗贪食症的药物

        帕罗西汀(Paroxetine)——对抑郁症患者伴随的焦虑心境、躯体化症状、社交回避等症状有较明显的改善;

        舍曲林(Sertraline)——对焦虑激越症状有较好的疗效,对细胞色素P450酶(CYP)介导的药物之间的相互作用的倾向性较低,因而对老年人较为适用

        西酞普兰(Citalopram)——同舍曲林

        氟伏沙明(Fluvoxamine)——对合并有强迫症状的患者会有较好的疗效

药理作用是通过抑制突触对5-HT的再摄取,从而提高5-HT能神经传导,达到抗抑郁的作用。上述5种药物尽管同为SSRI,但他们对抑郁症临床症状的改善各有特点。

由于SSRI有广泛的增强5-HT能作用，因而患者服用SSRI时，可能出现与其药理作用相关的许多不良反应，如；恶心、腹泻等胃肠道症状(系兴奋5-HT3受体所致)；激越、焦虑、失眠、性功能障碍(系兴奋5-HT2受体所致)。

4、SNRI——五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

主要代表药物为文法拉新(Venlafaxine)。

         其具有5-HT和NE再摄取抑制的双重作用，抗抑郁作用的机理与TCA相似。

         其它在低剂量时抑制5-HT回收，高剂量时兼抑制NE回收，且在某种程度上有抑制DA回收的作用。 

         其总体的临床疗效与TCA和SSRI等药物相当。

         特点——起效快、耐受性好、对难治性抑郁症的疗效较好。

         由于文拉法新没有胆碱能、组胺能、肾上腺能及抑制单胺氧化酶的作用，因此，很少出现由这些受体介导的副反应。

         副作用——但由于它在高剂量时(225mg/d)能抑制NE回收，因而可能出现高血压、出汗和震颤等。

5、NaSSA——去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂

目前,应用在临床上的NaSSA只有米氮平(Mirtazepine)。

      它的抗抑郁作用是与大脑的去甲肾上腺素和5-HT1介导的5羟色胺能的神经传递有关。

      米氮平能直接有效地阻断突触前Α2自受体和5-HT能神经元末端的Α2异受体,从而促进5-HT和NE的释放。

      米氮平的抗抑郁作用肯定，与TCAs和SSRIs等药物相当。

      特点——奏效快，抗焦虑，改善睡眠，性功能和胃肠道不良反应少

     副作用——暂时的镇静作用和体重增加。

6、其它非典型抗抑郁剂

在我国已上市或即将上市的药物主要包括：

噻奈普汀(Tianeptine)——作用机制与SSRI正好相反,是通过增加突触前5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用的，疗效与SSRI相似，具有不引起镇静的抗焦虑效果。

奈法唑酮(Nefazodone)——5-HT拮抗和回收抑制剂(SARI),它不但能适当抑制5-HT再摄取,同时还能对5-HT2A受体有较强的拮抗作用,因而具有抗抑郁和抗焦虑双重作用,在改善激越、睡眠障碍、自杀和性功能障碍方面有优势,但应注意它有较强的镇静作用。此外,德国医学会药事委员会和加拿大卫生部相继发出通知,告诫应用奈法唑酮有导致严重肝损害的危险。

安非他酮(Bupropion)——是神经元摄取5-HT和NE弱阻断剂,有轻微抑制神经元对DA的再摄取的作用,对难以耐受抗胆碱能方面副作用及进食和睡眠过多的患者,较为适用,但它有可能导致激越、癫痫、幻觉等精神病症状的副作用。

路优泰(Neurostan)——是圣?约翰草(St1John’swort)的提取物,它对5-HT、NE、DA的再摄取有抑制作用,而且对这三种递质的作用较为均衡,对抑郁症的疗效与阿米替林、丙咪嗪、马普替林、氟西汀相当,不良反应的程度较轻,但对它的研究更多的是针对轻中度的抑郁症。

三、抗抑郁药物治疗的目标和选择抗抑郁剂的原则

治疗目标：消除症状、恢复患者的社会功能、防止复发。

对抑郁症进行治疗时，评价一个药物是否成功的标志应包括有如下几点：

        ①对临床症状的改善程度

        ②患者社会功能的恢复如何，其中包括该药物的不良反应对社会功能的影响

        ③能否有效地预防复发。

        在临床中，要达到上述治疗目标，就要求医生在选择抗抑郁药物时，应充分考虑所选择的药物特征，即：有效性、安全性、耐受性、现实社会能力和经济价值。前三者是选择抗抑郁药的传统标准，也是优先考虑的标准。后两者主要是针对患者对治疗时所发生的费用的支付能力，以及治疗费用与治疗后所获得的经济价值之比，尽管这后两者是次要考虑的标准，但对某些经济支付能力低下的患者也是必须要考虑的因素。在临床实践中，虽然新型抗抑郁药(如SSRIs、NaSSA、SNRI，等等)的疗效、安全性和耐受性都很好，但因其较为昂贵，许多患者无力支付治疗时尤其是长程治疗时的费用，这样，昂贵的治疗费用也会和药物的不良反应一样影响患者治疗的依从性。

        而尽管使用TCA有发生多种不良反应的可能，但是其疗效肯定且价格便宜，对那些经济收入低下的患者仍是应优先考虑选用的药物。此外，对于那些既往使用TCA治疗有效且对不良反应尚能耐受的患者，也要首先考虑使用原来的TCA药物。

        临床上，抑郁症患者(尤其是老年患者)还常常合并有其他的疾病，因而，许多患者在使用抗抑郁剂的同时还可能联用其他的药物，这时，我们还应考虑药物之间的相互作用。P450(CYP)酶系统在药物代谢中起很重要的作用，大多数新型抗抑郁剂对P450的同功酶有程度不等的抑制作用，尤其是对CYP2D6的抑制作用与影响许多药物的代谢有关。由于西酞普兰对CYP的抑制作用相对较弱，因而被推荐为治疗老年患者的首选药物。

        还有，抑郁症的病程具有长期性和反复发作等特点，维持治疗的时间至少需要1年以上。在长程治疗过程中，大多数患者的依从性欠佳。在影响患者治疗依从性的因素中，药物服用是否方便也是一个不容忽视的因素。

        氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰一开始就可用固定的较低剂量每天服用一次。

        舍曲林、米氮平和文拉法新也只需每天服用一次，但可能需要通过2～3次的剂量调整。

        奈法唑酮、安非他酮、路优泰则需每天服用两次，奈法唑酮还有几次剂量调整的过程。

        TCA和噻奈普汀通常每天服用三次，TCA还需要进行剂量调整。

目前,国外已开始临床应用每周一次的抗抑郁药，其短期治疗(3个月)的依从性有所改善，长程治疗的依从性有待进一步的验证。

四、小结

• 临床医生在为抑郁症患者选择使用某种抗抑郁剂前,首先,要充分了解各种抗抑郁剂的药理特点和可能的临床治疗反应(包括不良反应)
• 其次,还要准确的把握患者的个体情况,包括症状特征、躯体状况、合并使用药物的特点
• 另外,也不应该忽视药物使用的方便程度以及患者的经济状况等因素给治疗的依从性带来的影响,尤其是后者
• 虽然国外的卫生经济学方面研究表明,新型抗抑郁剂(如SSRIs)要优于传统抗抑郁剂(如TCAs),但这是否与我国的国情也一致呢?尤其是那些经济相对较为滞后的地区。