痰证论痰证论侯天印,王春华编著 总 论 7 第一章 痰的概念 7 第二章痰证理论的形成与发展 8 一、痰证学说的先导 8 二、痰证学说的形成 9 三、痰证学说的发展 12 (一)由肺、脾、肾三脏生成发展为五脏生痰论。 12 (二)由痰证庞杂无际发展为更加特征化 12 (三)由内科杂症发展到临床各科 13 (四)治则方药有了更大发展 14 第三章水液的正常代谢 14 一、脏腑在水液代谢中的作用 14 (一)肺与大肠 14 (二)心与小肠 15 (三)脾与胃 15 (四)肝与胆 16 (五)肾与膀胱 16 (六)三焦 16 二、水液代谢的基本程序 17 第四章痰的致病性 18 一、痰属阴性，遏伤阳气 18 二、痰性粘滞，阻碍气机 19 三、痰性流动，变化无端 19 四、痰多挟瘀，痰瘀相关 20 五、痰生百病，百病兼痰 20 第五章痰证的病因学 21 一、外感生谈论 21 (一)因风生痰 22 (二)因寒生痰 22 (三)因湿生痰 22 (四)因暑生痰 23 (五)因燥生痰 23 (六)因火(热)生痰 23 二、内伤生痰论 24 (一)情志失调 24 (二)饮食失宜 25 第六章痰证的病理学 26 一、阴阳失调与痰证的关系 27 二、升降失常与痰证的关系 27 三、脏腑失调与痰证的关系 28 四、正邪斗争与痰证的关系 30 第七章痰病的诊法 31 一、望诊 31 (一)望神色 32 (二)望形体 32 (三)望局部 32 (四)望舌 33 (五)望痰涎 33 二、闻诊 34 三、问诊 34 四、切诊 35 (一)脉诊 36 (二)按诊 37 第八章 痰证的定性、定位辨证 37 一、定性辨证 37 (一)实痰定性 38 (二)虚痰定性 38 (三)寒痰定性 38 (四)热痰定性 39 (五)湿痰定性 39 (六)风痰定性 39 (七)燥痰定性 40 (八)火痰定性 40 (九)郁痰定性 40 (十)食痰定性 41 二、定位辨证 41 (一)心痰定位辨证 41 (二)肺痰定位辨证 42 (三)脾(胃)痰定位辨证 43 (四)肝痰定位辨证 44 (五)肾痰定位辨证 46 第九章 痰证的治疗原则 47 一、整体治疗观念 47 二、标本缓急 47 三、补虚泻实 48 四、因人制宜 48 五、同病异治，异病同治 48 第十章中医八法在痰证中的应用 49 一、汗法 49 (一)疏风化痰 49 (二)轻宣燥痰 50 二、下法 50 (一)温下塞痰 51 (二)泻火逐痰 51 (三)荡涤痰涎 51 三、温法 51 (一)燥湿化痰 51 (二)温肺化痰 52 (三)温中化痰 52 (四)温肾化痰 52 (五)温开豁痰 52 四、消法 53 (一)解郁化痰 53 (二)化痰软坚 53 (三)祛瘀化痰 54 (四)消食化痰 54 五、补法 54 (一)益气化痰 54 (二)补阳化痰 55 (三)养血化痰 55 (四)滋阴化痰 55 六．和法 55 (一)清胆和胃化痰 56 (二)调和肠胃化痰 56 (三)截疟化痰达邪 56 七、清法 56 八、吐法 57 各 论 59 第一章内科痰证 59 一、痰湿肥胖 59 二、痰阻发热 62 三、痰格恶寒 64 四、痰疟 66 五、痰阻汗证 69 六、痰眩晕 72 七、痰头痛 76 八、痰闭 81 九、痰厥 84 十、痰实中风(附：风痰面瘫) 87 十一、痰痉(附：小儿急惊风) 93 附：小儿急惊风 95 十二、痰痫 97 十二、痰癫 102 十四、痰狂 105 十五、痰呆 108 十六、痰不寐(咐：嗜睡) 110 附：嗜睡 113 十七、痰悸(附：痰停心下悸) 114 附：痰停心下悸 117 十八、痰扰健忘 119 十九、痰嗽 121 二十、痰喘 127 二十一痰哮 133 二十二、痰阻胸痹 137 二十三、痰结胸 141 二十四、痰癖(附：痰饮胁痛) 145 附；痰饮胁痛 146 二十五、痰热肺痈(附：息贲) 148 附：息贲 152 二十六、痰滞胃痛 152 二十七、痰嘈杂(附：吐酸) 157 附：吐酸 160 二十八、痰呕 161 二十九、痰呃 165 三十、痰膈 168 三十一、痰阻反胃 172 三十二、痰痞 174 三十三、痰秘 177 三十四、痰泻 180 三十五、痰壅遗精 183 三十六、痰阻阳萎 185 三十七、痰滞癃闭 186 三十八、湿痰白浊 189 三十九、湿痰淋证 190 四十、痰痹 192 四十一、痰阻肌肤麻木 195 四十二、痰痿(附：湿痰脚气) 198 附：湿痰脚气 201 第二章外科痰证 201 一、痰毒 201 二、阴疽 203 三、子痰 205 四、寒痰疝证 206 五、痰湿流注 208 六、流痰 209 七、瘰疠 212 八、瘿 215 九、瘤 218 十、乳核(附：巨乳症) 220 附：巨乳症 226 十一、痰热粟疹 226 十二、痰核 227 十三、痰湿疡 230 第三章妇科痰证 231 一、痰阻经迟 231 二、痰郁月经愆期 234 三．痰阻经少 235 四、痰阻经多 236 五、痰滞崩漏 237 六、痰阻闭经 239 七、痰阻经吐 242 八、风痰经抽 244 九、痰阻经行眩晕 246 十、痰火经行发狂 247 十一、痰湿带下 249 十二、痰滞恶阻 251 十三、痰扰子烦 254 十四、痰停子嗽 255 十五、痰热子瘖 258 十六、痰阻子眩 259 十七、风痰子痫 260 十八、痰胎 261 十九、痰湿不孕 262 二十、痰阻乳胀 264 二十一、痰郁脏燥 265 二十二、痰阻阴吹 266 第四章五官科痰证 267 一、胞生痰核 267 二、风痰胞轮振跳 269 三、风痰睑废(附：眼珠牵斜) 271 附：眼珠牵斜 272 四、痰泛云雾移睛 272 五、痰阻暴盲 274 六、痰阻青风内障 275 附：痰厥瞳神散大 277 七、痰阻视朦 278 八、痰阻聚星障 280 九、痰结鼻痔 281 十、痰阻鼻窒 282 十一、痰阻声嘶 283 十二、梅核气 286 十三、痰火乳蛾 290 十四、痰火喉风 291 十五、燥痰喉癣 293 十六、痰结喉瘤 294 十七、喉菌 295 十八、痰包 297 十九、痰火耳鸣(耳聋) 298 总 论 第一章 痰的概念 痰乃是人体病理变化的产物，亦称第二病因。它既成于“五脏之伤”，而又反馈作用于机体，引起一系列的临床证候。 痰有广义、狭义之分。广义之痰的内涵是脏腑气血失和，水湿津液凝聚变化而成的致病因素，其外延甚广，泛指因此所致的某些特殊表现。由于不易被人们的感官直觉，即看不到排出来或其它实质性的痰，只能从症测知，故名隐形之痰，亦称内痰。狭义之痰的内函仅指肺部渗出物及呼吸道、口腔分泌物，其外延即指咳咯或呕恶而出之痰。因其容易被人们的感官所察觉，即视之可见，触之可及或听之有声，故名显形之痰，亦称外痰。二者虽有所不同，但在病理变化上是密切相关的，同出一体，皆水湿、津液之变生。而外痰又是内痰在某些脏腑或局部病理变化的表现。 痰与水、湿、饮均为水液代谢障碍所致病理产物，其性状、发病特点、临床分类截然不同，应加以区别。水病是体内水湿停留于面目、四肢、胸腹，甚至全身的一种疾患，其性状为质清，流动性大的液态，多流积于低下松弛部，临床上分为风水、皮水、正水、石水。湿证是由于内外湿邪侵袭人体、困阻脾土、运化功能障碍所致的一类病症，其性状类似气态，弥漫全身．一般无明显的异形异物，根据病因分为内湿证、外湿证。饮证是水湿在体内运化输布失常，停积于局部的一类病证，其性状较痰浊而清稀，流动性不大，常聚于胸腹肠胃等管腔之中，据其所在部位不同分为支饮、悬饮、溢饮、痰饮。痰证泛指因痰而产生的各种病症，痰从性状而言，质稠而呈半凝固状态，痰之为病，则全身各处均可出现，无处不到，致病范围甚广，其所停部位的不同以及寒热虚实的性质不同，而有不同的分类。 总之，水、湿、痰、饮虽是四种病理产物，又是不同的致病因素，它们之间还有其内在联系：水化生湿，湿聚生痰，痰为饮之甚，饮为痰之渐。 第二章痰证理论的形成与发展 中医痰证理论是贯穿于祖国医学领域中的重要组成部分，是在长期医疗实践中形成和发展起来的。 一、痰证学说的先导 我国最早的医学经典著作《黄帝内经》已初步奠定了痰证学说的理论基础。从生理学上，论述了脏腑在水液代谢中的生理机能，指出了“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”的水液代谢的基本程序。因此，后世将肺、脾、肾三脏视为水液代谢与调节的重要脏器。 在病因病机病症方面，《素问·至真要大论》云：“太阴在泉，湿淫所胜，民病积饮心痛”。《素问·六元正纪大论》云：“太阴所至，为积饮否隔”，又说：“太阴所至为积满”。《素问·气交变大论》云：“岁土太过，两湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减。”所有这些论述，虽详于饮而略于痰，但从其病机病症视之，内涵确有今之痰证。 在治疗上，《内经》提出了，“结者散之”，“留者攻之”，“扶正祛邪”的治疗原则。《内经》十三方，其中的生铁落饮为重坠豁痰开窍之剂，治疗“有病怒狂者”。用半夏秫米汤治疗“目不瞑”，现临床用本方治疗胃肠有痰浊而致失眠者有良好的效果。《诗经》上载有90余种药物，其中藻(海藻)、苓(茯苓)、果臝(栝蒌）、瘘(远志)、蝱(贝母)、瓜(瓜蒂)等，为历代医家常用的治痰药物。《内经》、《诗经》的这些论述记载，为后世痰证学的形成，诚起肇源荫始之益。 二、痰证学说的形成 自汉以降，痰证理论逐步形成。东汉医圣张仲景所著《伤寒杂病论》，集汉以前医学之大成，首创痰饮之说。后世魏荔彤评述：“《内经》言饮而不及于痰，言痰自张仲景始，已有痰病之说……细考其文，究以饮为主，而以痰为附论”(引自《医述》)。至隋·巢元方在《诸病源候论》中专列“痰饮候”，“诸痰候”，使痰与饮方以分论。痰证理论诞生后，随着应用的广泛，认识的深入，进而发展到对其共性加以归纳，对其现象予以解释，对其经验概以总结。后世各家，证治日多，所述更详。 在生理方面，宋代严用和在《济生方》中指出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”。明·王纶也认为“人之一身，气血清顺，则津液流通”。对杜痰之源的重要性，李梃在《医学入门》强调了“水火升降，脾胃和调，痰以何生”。《景岳全书》指出：“盖痰涎之化，本因水谷，使果脾强胃健如少壮者流，则随食化，皆成气血，焉得留而为痰”。所有这些论述，均从生理上阐明了人之阴阳相对平衡，升降协调，气血调和，脾胃强健，津液流通无阻的重要性。为后世论痰治痰提供了依据。 在痰的概念上，明代王纶在《明医杂著》中指出：“痰者，病名也”。又说：“惟夫气血浊逆则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉”。宋代杨仁斋在《直指方》中，以形态上将痰与饮作了区别，指出：“稠浊为痰，清稀为饮”。张介宾在《景岳全书》所述更详，指出：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也”。又说：“痰与饮，虽曰同类，而实不同也，……若痰不同于饮者，饮清彻而痰稠浊，饮惟停积胃肠，而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃，无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。”不仅说明了广义之痰为“五脏之伤”，而且使痰与饮从概念，形态以及病机病证方面的区别更加明朗化。 在病机病因方面。金·刘元素指出：“酒性大热而引饮冷，冷与热凝于胸中，不散而成湿，故痰作矣”。明·王纶也有类似记载：“老痰，饮酒之人多有之”。李梃在《医学入门》中说：“风痰外感贼邪，或肾枯木动，或内风郁热……”。又说：“寒痰因形寒饮冷”，“湿痰或外致湿滞，或停饮不散”，“热痰因味厚积热，或外患误温所致”，“火痰因饮食衣褥过厚，火蒸津液，成痰稠浊……”，“气痰七情郁成”，“食痰因饮食不化结成痞块……”。又指出：“痰源于肾，动于脾，客于肺。”李中梓在《医宗必读》中说：“惟脾上虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰”。明·龚信在《古今医鉴》中指出：“痰乃津液所化，或因风寒湿热之感，或七情饮食所伤，以致气逆液浊，变为痰饮”。《症因脉治》更加详细的论述了外感痰症与内伤痰症的原因。古人从不同角度论述了六淫、七情、饮食所伤为痰邪的致病因素，并认为其病理变化的关键是肺、脾、肾三脏，从而为痰证理论的形成，起到了重大作用。 在致病性质方面，隋·巢元方提出了“百病皆有痰作祟”之说，使痰邪致病的范围得以扩展。元·朱震亨《丹溪心法》指出了痰邪的流动性，认为“痰之为物，随气升降，无处不到”。同时也说明了痰浊致病的广泛性。朱氏关于“痰挟瘀血，逆成窠囊”的妙论，为后世探讨痰瘀同病的理论开拓了先河。明·龚信父子提出了“百病中多有兼痰者”的观点。李梃在《医学入门》中也对“百病兼痰”专篇论述，为后世辩治痰证更加开阔了眼界。 在病证范围方面，东汉张仲景在《金匮要略》中记载了咳嗽、喘满、心悸、眩晕、胁痛、气逆不能平卧、体疼重、口干或思饮痞闷、小便不利、大便溏等痰饮证的临床证候，广泛涉及了内科各系统的疾病。隋·巢元方专门讨论了“鬲痰风厥头痛候”，并记述了痰癖的证候。宋·朱肱《活人书》中指出：“中脘有痰，亦令人憎寒发热，恶风自汗，胸膈痞寒，有类伤寒，但头不痛，项不强为异耳。余常见湿痰郁于项背，或麻或强，脉浮滑而不浮紧耳”。明·楼英所著《医学纲目》，对痰的证候范围，认识较广，所述甚详，指出：“痰之为病，或偏头风，或雷头风，或太阳头痛，眩晕如坐舟车，精神恍惚，口眼𥆧动，眉棱耳轮俱痒，颔腮四肢遊风肿硬，似疼非疼，浑身燥痒，搔之则瘾疹随生，皮毛烘热，色如锦斑，齿颊似痒似痛而疼无定所，满口牙浮，痛庠不一，嗳气吞酸，鼻闻焦臭，喉间豆腥气，心烦鼻塞，咽嗌不利，咯之不出，咽之不下，或因喷嚏而出，或因举动而唾，其痰如黑墨破絮桃胶蚬肉，或心下如停冰铁，闭滞妨闷，嗳嚏连声，状如膈气，或寝梦刑戳，刀兵剑戟，或梦入人家，四壁围绕，暂得一窦，百计得出，不知何所，或梦在烧人，地上四面烟火，枯骨焦气扑鼻，无路可出，或不因触发，忿怒悲啼，雨泪而寤，或时郊行，忽见天边两月交辉，或见金光数道，回头无有，或足膝酸软，骨节腰肾疼痛，呼吸难任，或四肢肌骨间痛如击戮，乍起乍止，并无常所，不时手臂麻疼，状如风湿，卧如芒刺不安，或如毛虫所螫，或四肢不举，手足重滞，眼如姜蜇，胶粘痒涩，开阖甚难，或阴晴交变之时，胸痞气结，闭而不发，则齿痒咽痛，口糜舌烂，及其奋然而发，则喷嚏连声，初则涕唾稠粘，次则清水如注，眼前黑暗，脑后风声，耳内蝉鸣，眼𥆧肉惕”。许俊在《东医宝鉴》中记载了风痰、寒痰、湿痰、热痰、郁痰，气痰、食痰、惊痰等多种痰证，著述分类明确，实为后世论痰者所宗师。 治疗方面，仲景提出了“病痰饮者当以温药和之”的治疗原则，为后世治疗痰证作了有益的启蒙。《伤寒杂病论》所载262方，其中50余方使用了治痰药物。有些方药至今仍为医家治痰所喜用。西晋·葛洪撰《肘后备急方》，列有“治胸膈上痰（疒阴）诸方”。隋·巢元方提出了痰病患者不能“服散而饮过度，将适失宜，衣厚食温”的防治方法和护理措施。唐代孙思邈集诸家之所秘要，去众说之所未至，搜罗医疗经验，成书《千金要方》，所载治痰方药，如今仍在沿用。张子和在《儒门事亲》中专列“痰论”一门，将痰证按风痰、热痰、湿痰、酒痰进行辨治，并对痰证的治疗，首创吐法，认为“痰在胸膈之上，大满大实，非吐安能得出”，从而更加丰富了治痰的内容。元代朱震享在《丹溪心法》中提出了“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本”。所述深密精邃，显用于世。明·楼英《医学纲目》中提出：“凡病百药不效者，其关上脉伏而大者，痰也，用妙应丸”。王纶在《明医杂著》中设立治疗“老痰”的化痰丸并认为“惟在开郁降火，清润肺金，而消凝结之痰，缓以治之，庶可效耳”。李梃对痰证的治疗更有发挥，他在《医学入门》中指出：“因气动者曰痰气，顺气导痰汤，因火动者曰痰火，清热导痰汤，因湿动者曰湿痰，祛湿导痰汤主之，通用二陈汤，能使大便润而小便长，尤为分导要药。风加南星皂角白附子竹沥，寒倍半夏加姜附姜汁，火加石膏青黛，湿加苍术白术，燥加栝蒌杏仁，老郁痰加海石芒硝栝蒌，食积加山楂神曲麦芽，停水加槟榔，痰在胁下加白芥子以行之，痰在四肢加竹沥，痰在经络用此探吐，痰在皮里膜外加白芥子竹沥姜汁，气实用荆沥”。设立痰病虚证的治疗，并批评了“痰无补法”的说法。张介宾进一步阐述了虚痰的辨治，对“脾胃之痰”、“肾经之痰”、“风寒之痰”、“中风之痰”、”饮食之痰”的证治又有新的见解。《景岳全书》还提出了“治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去”的治病求本的原则。李时珍在《本草纲目》中搜集了治痰方药百余首。清代叶桂，贯彻古今医术，学验俱茂，其著《临证指南医案》运用温、补、逐、散诸法治疗痰证痰病，而取卓效，并强调了“古人见痰休治痰之论，此诚千古之明训”。唐宗海为“痰瘀相搏”立法组方，为后世痰瘀同病同治奠定了基础。 三、痰证学说的发展 痰证理论诞生后，直至明清，基本形成了中医内容中占有重要位置的理论体系。解放以后，我国中医事业逢勃发展，痰证理论的专篇专著不断脱世而出，从不同角度丰富和发展了痰证理论。 (一)由肺、脾、肾三脏生成发展为五脏生痰论。 古人认为痰浊是由肺、脾、肾三脏功能失调，而导致水津代谢障碍，凝聚变化而成，对心、肝生痰论述比较少见。近人朱曾柏在《中医痰病学说·五脏生痰》中指出：“按照中医一般的认识，认为痰的发病与肺、脾、肾三脏有关，这样认识是对的，但不全面，痰的产生，除了肺脾肾三脏功能失调之外，还与肝、心及三焦有密切关系”。朱氏对五脏生痰作了具体全面的阐述，从而丰富了中医痰证的理论。 (二)由痰证庞杂无际发展为更加特征化 痰的证候甚为庞杂，而且众说纷纭，莫衷一是。朱曾柏根据前人的论述，总结归纳，创造性地提出痰病痰证带规律性的特征和症状特点。 体征特点：(1)久病不衰，病症自发自愈，年龄多在中年以上。(2)眼神滞涩不流利，或眼眶周围略显晦暗，或眼角反复糜烂，面色晦暗，其形如肿。(3)皮肤油垢明显，前阴、腋窝或手、足心常泌津渗液，秽气甚大，或面色光亮如涂油。(4)形体日趋肥胖，或肌肉松软如绵，指短掌厚，项背、手足作胀。(5)厌油腻厚味，喜素食，热食，淡食或焦香干燥食物。也有时觉焦烟异味扑鼻。(6)时时惊悸，神志惚恍，或抑郁，或亢奋。(7)舌面津津滑润，甚至清水时时外溢难以自控。或时时唾吐痰涎，特别是在安静环境和心情抑郁不乐时尤其难以控制。(8）嗜睡困盹。(9)大便秘结不爽，粪便并不干燥，或大便粘裹痰涎。(10)气候、季节变化，引起病症加重。 症状特点：(1)头眩、头痛、头重。(2)呕恶或呕吐痰涎，或胃肠中有水声漉漉，或口粘、口腻、口干不欲饮水。(3)咽喉中似有物梗塞，吞吐不利，时消时现。(4)噎膈，呕吐痰涎。(5)平时胸部痞塞憋气，或突发压榨样心绞病，或阴雨、寒冷季节上述症状加重。(6)易惊悸，失眠难寐，或昏厥、抽搐，或神志失常，但神经科检查无异常，亦无阴虚阳亢诸症可凭。(7)低热身困，或自觉身热不扬，体温并不明显升高。(8)肢体某一局部发热，或发凉(或背部凉冷如掌大)，或麻木不知疼痒，或肢体某些局部粗细、感觉不一样，但神经科、骨外科、皮肤科等检查均未发现病变。(9)溃疡、糜烂、滋水渗津或渗流粘稠痰液，久不收口，也有局部皮肤增厚，起屑而不流水渗津者。(10)胸闷憋气，背部作胀，喜叹气捶打。阴雨闷天或天气寒暖交替时，上述症状尤为明显。(11)肿块结节，或节于皮下，或凝聚于腹内，也可发生在其他组织器官之中，皮肤表面无变化，或微有冷凉感，或肤色晦暗。(12)口中碎痛。(13)胁下痞满肿大、微闷痛。(14)痰病脉象，有滑、有弦、有沉、有迟。 上述论述不仅语言精辟，而且见地独到，实为后学之津梁。 (三)由内科杂症发展到临床各科 古人论痰治痰，多限于内科杂症。现代医家将痰证理论由“内科杂证”中逐步扩展到外科、妇科、儿科、五官科。由于临床分科的明细，使痰证理论得到进一步的发展和提高。不仅在专科中论述了痰证痰病，而且将痰证痰病分列在各科的教科书中。现行的《中医内科学》、《中医妇产科学》、《中医儿科学》、《中医外科学》、《中医五官科学》，不仅有专篇专著，而且各种疾病的辩证分型中痰证理论占有一定位置。近几年来，痰症理论又广泛用于老年医学领域中，从而使中医治疗老年病开辟了一条新途径。 (四)治则方药有了更大发展 古人对痰证痰病的治疗虽多，散见于各家论著。近人秦伯未将其归纳就范，使痰病治法发展为系统化，《谦斋医学讲稿》中将痰病治法，根据病情轻重，分为化、消、涤三类，指出：“一般均化，较重用消，留而不去则用涤”。又将各类进行分属，化痰包括宣肺化痰法，清化痰热法，燥湿化痰法，温化痰饮法。消痰包括消痰平喘法，消痰软坚法。涤痰包括荡涤痰涎法，搜逐风痰法。高保良结合外科痰证，总结出“解郁化痰，温肾化痰，化痰消瘿，养营化痰，祛瘀软坚化痰”等外科治疗六法(引自《江苏中医杂志》1980年第五期)。董汉良根据“痰瘀相关，痰瘀同源”的理论，进一步阐述了“痰瘀同治”的原则。朱曾柏在《中医痰病学说》中专揖“治痰药物串解”，使中医痰证痰病的治疗得到更大的发展提高。 综上所述，痰证学说具有悠久的历史，它起源于周、秦，诞生于汉、隋，形成于唐、宋、元、明、清，发展于现代。历代医家对痰证精辟细致的论述，都从不同角度充实，丰富了中医痰证理论，为我们今后进一步探讨“痰“的实质，完善痰证理论，留下了极其珍贵的资料。 第三章水液的正常代谢 痰是水湿津液凝聚变化而成。因此，了解水液在人体内的正常输布情况，对分析痰证的发病过程以及诊断用药均具有重要意义。 一、脏腑在水液代谢中的作用 (一)肺与大肠 肺居五脏之上，主宣发肃降，通调水道。人体内的水液代谢的运行、调节和排泄，不仅要有脾的转输，还要有肺气的宣发与肃降，才能保证水道通调，宣发到体表的水谷精微，而发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”。多余的部分，变成汗液排出体外。由于肺气的清肃下降，水液才能下输膀胱，排出体外。由于肺的宣发肃降作用，才使得水道通调，从而保证水液的代谢平衡协调，所以古人云：“肺为水之上源”。 肺与大肠相表里，大肠接受小肠下注的内容物，吸收其中剩余的水液，参加水液代谢。余者变成糟粕，排出体外。其通降为顺，故有“大肠主津”之说。 (二)心与小肠 心主血脉，主汗液，津液是血液的组成部分。人体的一部分津液，要进入血液循环，靠心气的作用，才能运行周身，循环不息，发挥其作用。汗是津液的代谢产物，津液又与血液同体，故有“汗血同源”之说。由此可见，津液的正常运行，要靠心气的推动作用，才能内灌脏腑，外达经络，以发挥正常的功能。多余的津液，变成汗液，调节体温，排出体外。因此，不能忽视心脏在水津代谢中的重要位置。从现代医学的生理角度言，更具有说服力。 心与小肠相表里，小肠与胃相通，分别清浊，清者为水谷精微，经吸收后通过脾脏，输送到全身，代谢剩余的水份，下输膀胱。其浊者通过阑门则下注大肠。故有“小肠主液”之说。 (三)脾与胃 脾居中焦，主司运化，为调节人体水液代谢的重要脏器之一，其气主升，恰是它的运化之机。能将消化吸收的水液上输于肺，而输布到周身各组织中去，以发挥其滋润濡养的作用。由于脾脏的这样运化转输功能的正常，才使得体内各组织既得到了水液的充分濡养，又不致水湿潴留，从而维持和调节了人体内水液代谢的平衡。 脾胃互为表里，胃主受纳、腐熟，其气以降为顺。脾胃一纳一运，一升一降，共同完成了水饮的受纳、吸收、运化、转输功能，故有“胃为水谷之海”之说。 (四)肝与胆 肝主疏泄，调畅气机，既能疏利三焦，通调水道，维持水液的代谢和调节，又可协助脾胃之气升降，发挥正常的运化功能，使人体的水液各司其所。另外，肝气疏泄正常，气机调畅，气行则水自行，从而使水液在体内正常运行，而不致于发生壅滞现象。 肝胆有经络相连，构成表里关系。肝分泌胆汁，胆内藏精汁，肝与胆共有疏泄功能，协助脾胃对水谷的消化吸收。 [ 本帖最后由 樱花 于 2008-9-2 21:42 编辑 ] (五)肾与膀胱 肾为人体先天之本，藏精主水，主持和调节人体的水液代谢。津液的布散，糟粕的排出，都要依赖肾阳对水液的推动作用，称为“阳能化气”，简称气化。在水液代谢过程中，肾脏除气化作用外，还主要表现为水液的升清降浊作用，由肺下肃于肾的水液，分为清浊，使清者上升于肺，浊者下降膀胱，排出体外，如此循环不息，维持人体的水液代谢平衡。 肾与膀胱互为表里，膀胱贮藏津液和排泄小便。在人体水液代谢过程中，津液必须通过下焦阳气的作用，才能变为尿液而排出体外。前人认为这种津液化为尿液的气化作用，虽然为肾所主，但也是膀胱的职能，《内经》云：“膀胱者州都之宫，津液藏焉，气化则能出矣”。 (六)三焦 三焦为总司人体的气化，是水谷精微生化和水液代谢的通路。水谷的受纳消化吸收，到精气的敷布，代谢产物的排泄，都与三焦的功能有关，故《圣济总录》指出：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。” 二、水液代谢的基本程序 关于水液在人体内的代谢程序，我国古代经典医学著作早有精辟的记载和论述。《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并经。”这就扼要地概括了水津正常代谢的基木程序。 前面巳述，五脏六腑在水液代谢过程中，均具有程度不同的作用。水液自摄入到利用、排泄，基本上可以化为二个程序：第一是水液的接收程序，是由胃、大肠、小肠的共同作用；第二是转用程序，是由脾、肺、心、肝、肾及三焦的共同作用；第三是排泄程序，是由肺、心、肾、膀胱的作用。具体地说，水饮摄入，经胃、小肠、大肠的消化吸收，脾脏的运化转输，上归于肺，通过肺气通调水道的作用，一方面把水液经肺气宣发，心脉运载，而输布到全身，调养脏腑腠理皮毛等各组织器官，一部分变成汗液排出体外；另一方面水液沿着水道，经肺气的肃降，肝脏的疏利，三焦的通调，水液下降至肾，肾脏分别清浊，清者又上输于肺，敷布全身，浊者形成尿液，下输膀胱，经气化而把尿液排出体外。由于脏腑生理活动的正常进行，水液代谢才能按照正常的代谢程序，推陈出新，循环不息。 根据以上所述，水液灌溉周身，无所不至，以维持人体内环境的相对平衡和稳定，是五脏六腑正常功能活动的结果，尤其是脾、肺、肾、肝、心、胃、三焦、膀胱等脏腑的作用。如果其中任何一脏的功能失调，加之外来因素的干扰，则会使水液代谢的基本程序遭到破坏，使机体内环境失去动态平衡，水湿潴留，酿成病理产物——痰，而导致一系列的临床证候。因此，维持人体正常的脏腑机能，从整体观念出发，保证水液代谢按正常程序进行，使之处于动态平衡状态，是杜绝生痰之源的根本措施。 第四章痰的致病性 顾明思义，痰病即是因痰致病。痰浊来源于脏腑功能失调，因此它既是病理产物，又是致病动因。临床致病，范围甚广，涉及各种，症侯怪异，复杂多变。但透过现象看本质，其中又有一定的内在联系和规律性，这种规律性就是痰的致病性质和特点。古代医家对痰致病性质已有散在记载，如“痰生百病形各色”，“痰注全身”，“怪病多痰”等等，从不同角度反映了痰邪致病的广泛性和奇态性。为了便于临床上认识痰证痰病，从而准确无误地进行施治，我们根据前入对痰致病性质的论说，结合临床上常见的症状体征特点，通过进一步整理、综合、分析、归纳，找出其发病的一般规律，将其概括为五个方面，分述如下。 一、痰属阴性，遏伤阳气 痰为水液凝聚变化而成。水液的代谢主要依赖肺气的宣降，心气的推动，脾阳的温运，肾阳的温化，肝阳的疏通。 如果脏腑的阳气偏衰，阴寒内盛，水液不能正常输布，则生痰邪。痰水性同质异，皆属阴邪，痰属阴邪，其临床表现多以病变部位的闷胀困重，麻木冷痛为主，遇寒则剧，得温则舒，或见肿块不红不热不痛，根脚散漫，或见冷痛不红，败血腐骨。古人有“病痰饮者当以温药和之”以及“痰为阴邪，非温不化”之说，足以说明痰乃阴冷之邪，遇阳得温则消。中医认为“阴盛则阳病”，所以，痰常可遏伤人体阳气，以致清阳不展，而见嗜睡、困顿、体倦乏力。病位恶寒，甚为冷痹。因此，临床上治疗痰病痰证，要注意扶助人体阳气，但也不能一概而论，忽略痰之热化，以及合邪为病。 二、痰性粘滞，阻碍气机 粘滞即是粘稠，滞涩之意。祖国医学认为“稠浊者为痰”，痰的粘稠性，在临床上视之可见，表现为，咯痰粘稠，或口粘口腻，呕恶或呕吐痰涎；或咽中有粘痰梗塞，吞吐不利；或大便粘裹痰垢；或见溃疡，糜烂渗流粘稠痰液，久不收口，凡此种种，显见十分充分，为临床诊断提供了可靠依据。痰属阴邪，质性粘碉，留伏遏阻，滞涩不散，其表现为两个方面：一是指病情缠绵，不易速效；二是指症状，凝结滞涩为肿块、结节，或结于皮下，或结于皮里膜外，或结于腹腔、脏器，中医的“瘰疬”、“瘿瘤”、“痞块”、“癥瘕”、“痰核”、“流痰”、“乳癖”等等，大都属其所致病症表现。 痰性粘滞，留着不去，阻碍气机，是痰病痰证发生发展的关键。痰浊阻肺的咳喘症，痰阻胸痹症，痰热结胸症，湿痰中阻的脘痞症，气痰阻滞咽喉的梅核气症，无不与痰阻气机相关。因此，治疗痰病痰证，常加入行气之品，意在调畅气机，气行则痰自清。 三、痰性流动，变化无端 痰属粘稠滑腻之物，其性流动。对此《杂病源流犀烛》中作了详尽的论述，指出：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑具有”。因此由痰而导致的痰病也就势必是多种多样，变化百端。“或贮于肺，或停之于胃，或蒙蔽心窍，或扰动肝胆，或流窜经络”，无所不至。痰性流动，变化无端，不仅说明了其病位广泛，症侯怪异，复杂多变，而且还包涵了痰邪易于激动，变化不测。临床上亦不乏其例，如悖怒伤肝，痰随风动，表现为头目晕眩，或中风痰厥，口眼?斜，舌强不语，半身不遂等。 四、痰多挟瘀，痰瘀相关 痰形成之后，随气血而流行，内而脏腑，外而经脉，痰的粘滞和嗜动性质，必然影响气血的运行，由痰生瘀，或挟瘀而病。痰多挟瘀，历代医家均有论述。元代朱震亨在《丹溪心法》中明确指出：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。清代张璐在《张氏医通》中亦云，“痰挟死血，随气攻注，流走刺痛”。清代李用粹在《证治汇补》中指出：“胃脘之血，为痰浊所滞，日积月累，渐成噎膈反胃”。现代医学中的淋巴结核、肿瘤、脑血管意外后遗症、肺心病以及精神病等，从中医角度而言，多是先有痰而后有瘀的。如肺心病，长期咳嗽、喘促、咯痰、胸闷等一派痰症，细心观察，又可见面色晦暗，唇舌青紫，或舌下静脉紫黑等瘀血兼症。因此，临床上要在治痰的同时酌加活血化瘀之品，尤其是久病顽痰的患者，切勿忽略“痰挟瘀血”之性，合理佐用化瘀药物。 古人有“痰挟瘀血，遂成窠囊”，“瘀血既久，化为痰水”之说，因此，今人有“痰瘀同源”，“痰瘀相关”之妙论。我们临床上也可以看到，痰阻则血难行，血瘀则痰难化。痰滞日久，必致血瘀，瘀血内阻，久必生痰。痰瘀相关为病，涉及临床各科。为此而立的痰瘀同治法，越来越被临床所广泛施用。 五、痰生百病，百病兼痰 痰为诸病之源，怪病多由痰而生，故有“百病多由痰作祟”之说。痰邪致病，变化百端，错综复杂，范围之大，病种之广，正如王隐君云：“或头风作眩，眩晕耳鸣，或口眼蠕动，眉棱耳轮瘙痒；或四肢游风肿硬，似痛非痛；或为面颊痒痛，牙床浮肿，而痛痒不一；或嗳气吞酸，嘈杂呕哕；或咽嗌不利，咯之不出，咽之不下，色似煤矣，形如被絮、桃胶、蚬肉之类；或心下如停冰雪，心头冷痛时作；或梦寐奇怪鬼魅之状；或足腕软，腰背卒痛；或四肢骨节项痛，并无常所，乃至手臂麻木，状若挫闪；或脊中有掌大一块，如冰之寒痛者；或浑身习习如虫行者；或眼涩痒，口糜舌烂，甚为喉闭等症；又或似绕项结核似疠非疠；或胸腹间有二气交纽噎塞烦闷，有如烟气上冲，头面烘热；或失志癫狂，中风瘫痪；或为劳瘵，风痹脚气之候；或呕冷涎绿水，黑水，甚为肺痈，肠毒变脓，挛跛，其为内外痰病百端，皆痰之所致也”。痰生百病，既包含了上述致病性质，还说明了痰邪致病，易合它邪为患，临床上常见的风痰、寒痰、湿痰、燥痰、热痰、火痰、气痰、食痰、酒痰等，除了病邪本身致生痰病外，还有邪痰合而致病。 任何疾病，在发病的不同阶段，除了疾病本身影响脏腑而生痰邪外，还可触动宿痰，兼杂致病，临床辨证当中，常有“风寒挟痰感冒”、“风湿挟痰”、“气虚挟痰”、“阴虚挟痰”、“阳虚挟爽”、“血虚挟痰”等。我们在临床上也常常遇到久治不愈，或收效甚微的病例，而在其原来治疗的基础上，佐以化痰药物，而获卓效，此即百病兼痰之故也。 第五章痰证的病因学 正确地认识痰证的发病原因和条件，将有助于我们了解其本质，并从而制定有效的预防和治疗措施。 关于痰证的病因，内容甚多，综合归纳，主要是外感和内伤两个方面。《证治汇补》指出：“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有，若外为风、暑、燥、湿之侵，内为惊、怒、忧、思之扰，饮食劳倦，酒色无节，荣卫不清，气血浊败，熏蒸津液，痰乃生焉”。说明了痰之生成，与内、外两因的密切关系。 一、外感生谈论 外感六淫，即是感受风、寒、暑、湿、燥、火等六种异常气象变化的致病因素。《内经》说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。意思是说，很多疾病都可以由外感六淫之邪而发生。临床上我们也确实看到，气候过于剧烈，或人体不能适应某些气候条件时，往往可以产生病变，痰病即为其例。有关六淫而生痰论，古人有“湿盛生痰”、“热盛生痰”、“火盛生痰”之说。 (一)因风生痰 风为春天之主气，四季皆可发病，为六淫之首，百病之长。气候突变，邪风之至，或更衣脱帽，沐浴当风，或衣被过厚，壅热生风，风邪犯肺，肺气失宣，清肃失司，水液不布，聚生痰浊。《症因脉治》指出，“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内部之火，不得发泄，外邪传内，内外熏蒸，则风痰之证作矣”。因风生痰，首犯肺系，可见咳喘咯痰等证。正如《石室秘箓》所述：痰病“初起者，伤风咳嗽吐痰是也”。若风邪挟痰，流窜经络，可见口眼?斜，或肢节游走痹痛，麻木不仁。现代医学的面神经麻痹的发病因素，都已公认与突然受到冷风侵袭有关。有人还认为急性的或慢性的呼吸系统疾病，很大程度上取决于风暴、气压与温度的变化(《中医病理研究》)。而这些疾病无不与中医的痰证相关。 (二)因寒生痰 寒为冬天之主气，寒之伤人，正如柯韵伯所云：“雾露风雨，冬春霜雪，此天之寒气也，幽居旷室，砖地石阶，大江深泽，邃谷高山，此地之寒气也，日食寒物，脏冰瓜果，此人之寒气也”。寒为阴邪，易伤阳气，寒盛阳虚，水液失于温运，凝滞成痰。《景岳全书》指出：“风寒之痰，以邪自皮毛，内袭于肺，肺气不清，乃至生痰，是即伤寒之类”。因寒生痰，必见咳喘咯痰清稀色白，骨痹冷痛等症。例如现代医学的慢性支气管炎(属于中医的痰嗽痰喘范畴)，在冬季因易受寒冷刺激而诱发加剧是众所周知的。 (三)因湿生痰 湿为长夏之主气。气候潮湿，坐卧卑湿，涉水淋雨，均是外感湿邪之因。湿邪重浊粘滞，侵犯人体，留而不去，聚久生痰，或湿郁化热，湿热相熬，煎炼成痰；湿邪困阻脾阳，脾失健运，遂成生痰之脏。正如《症因脉治》所云：“湿痰之因，或坐卧卑湿，或冲风冒雨，则湿气袭人，内与身中之水液，交凝积聚。灵枢所云，风雨袭阴之虚，病起于上而成积，清湿袭阴之虚，病生于下而生聚，此即湿痰之因也。”这里所谈的“阴”是指太阴脾脏。脾喜燥恶湿，所以湿邪外袭，犯其所恶，脾被湿困，水湿不运，助生痰浊。湿痰致病范围较广。涉及临床各科。 (四)因暑生痰 暑独见于夏季，乃火热所化。夏日烈烈，高温作业，触之则生暑病。暑耗伤津液，炼液为痰。暑邪易挟湿，暑热蒸化湿浊，化生痰邪。体内多痰多湿之人，外暑蒸动体内痰湿．二气交通，亦可发为暑病。所以肥胖痰湿偏盛之人，夏日百计避暑，而反易为暑邪所中，即说明了暑与痰之间的密切关系。张子和在论述暑风病时指出：“暑风者，夏日猝倒，不省人事是也……因暑气鼓激其痰，塞碍心之窍隧，以致手足不知动而倒也。”所以古人在治疗暑病的方剂中，常常掺入化痰、豁痰之品，即是此意。如薛氏的清暑益气汤内有苍术、泽泻、神曲之类。《医门法律》所设消暑丸又以半夏、茯苓、少加甘草而立。还有安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、苏合香丸，豁痰开窍，亦是暑病常选用的成方。 (五)因燥生痰 燥为秋之主气，燥邪伤人，多从口鼻而入，最易伤肺，以致清肃之令顿乖，津液燥干为痰。所以临床上常表现为干咳少痰或胶痰难咯，或痰中带血丝，咳而不爽等症。《症因脉治》对此作了详细论述，指出：“燥痰之因或亢阳行役，时逢火令，燥热之气干于肺家，为喘为咳，伤于肠胃，为痰为嗽，此外感燥痰作矣”。临床通过实践观察证实，深秋之际，当自然的相对湿度降至30％以下时，能使上呼吸道粘膜出现干燥不适感，并可产生粘膜的破损和感染，而表现出干咳少痰，痰粘咳之不爽的外感燥痰症。 (六)因火(热)生痰 火热为阳盛所生，六淫之火，多是直接感受温热邪气所致，也可由它邪演化而成。温热邪气，首传于肺胃，肺居上焦，为贮痰之所，胃居中脘，为蕴热之乡。外感温热之邪，必由肺及胃，所以肺胃为热邪必犯之地。温热久留，化为火邪，体内水饮与津液，皆能熬炼成痰。火热为无形之邪，必依附有形之痰，始能猖撅，轻则肺胃之气受阻，清肃失司，为咳为呕，甚则痰热久滞，蒸迫心神，灵机堵塞，为蒙为瞀，扰动肝风，为闭为痉。诸证多端，无不与痰热(火)作祟相关。 二、内伤生痰论 七情失调，饮食劳伤，能直接导致内脏的功能发生紊乱而产生痰病，有别于外感六淫通过皮毛和口鼻而致病者。在讨论内伤生痰的因素中，着重论述情志和饮食两个方面。 (一)情志失调 内伤七情，在痰之成因中，也占有重要位置。七情即指喜、怒、忧、思，悲、恐、惊。—般情况下它是人们精神活动的正常表现，但如果超过一定的限度，即突然、强烈或长期持久的情志刺激，即可使人体的生理、脏腑活动发生紊乱，而成为痰症的致病因素。 有关内伤七情而生痰者，宋代陈无择在《三因极——病证方论》中记载了“七情扰乱，郁而生痰”之论。李用粹在《证治汇补》中指出：“惊恐忧思，痰乃生焉”。李挺在《医学入门》中指出：“为痰为积本七情”。《中医内科学·痰证篇》说：“若因肝气怫郁，而影响脾之运化，则可聚湿生痰；或情志不遂，气郁化火，则可煎熬津液而成痰”。可见内伤七情是痰生成的主要原因之一。古医籍中记载的气痰、郁痰、风痰、惊痰、痰厥等，多与内伤七情有关。 1．喜伤：暴喜伤心神，心气缓散不收，灵窍为痰所蒙，则见神志恍惚，甚则语无伦次，举止失常。 2．怒伤：暴怒伤肝，肝气郁滞，气机不畅，三焦不利，水液代谢失常，而生痰湿；或肝郁乘脾，脾失健运，水湿内停，聚而生痰；或郁久化热，热灼津液成痰。所以《景岳全书》指出：“木郁生风，本肝家之痰”，“郁痰……兼怒者，宜抑肝邪”。 3．忧伤：过度忧愁则情志沉郁，气机不能舒畅，伤及肺脏，进而子病及母，影响到脾脏。“脾为生痰之源”，“肺为贮痰之器”。临床可见咳嗽痰多，脘闷腹胀，少气纳差等证。如《医门法律》指出：“多忧者伤脾气内郁，而食亦不化，气食痰饮，互结成癖”。 4．思伤：思虑过度，伤及心脾，气机阻滞，水液升降失常，水湿内停，脾虚不运，湿聚成痰临床可见倦怠困重，痰多少食、嗜睡、心悸等症。 5．悲伤：悲者气消，意志消沉，耗仿肺气，肺气虚损，宣降失常，水道不利，致生痰浊，或子病及母，脾病为生痰之源。 6．恐伤：恐为肾志，其志过度则伤肾，肾气不固则下陷，肾虚不能制水，则水不归源，上泛而成痰，常见心惕不安，常欲闭门独处，如恐人将捕之。汪石山载有此案，服温胆汤而安。 7．惊伤：惊则气乱，心神不安，神不守舍，舍空则痰生。正如朱丹溪所说：“病因惊而得者，惊则神出于舍，舍空得液则成痰，血气入舍，则痰拒其神不得归焉”。 综上所述，情志的异常刺激，可以引起脏腑功能活动失调，水液代谢发生障碍，而生痰病痰证。痰病痰证的出现，又常表现出情志的异常改变。如痰癫多喜，痰狂多怒，痰郁多忧等等。 (二)饮食失宜 饮食是维持人体生命活动不可缺少的条件。但饮食内伤，亦是生痰病痰证的原因之一。脾主运化，胃主受纳腐熟，二者参与人体的水液代谢。所以饮食内伤，主要病变在于消化系统，而伤及脾胃，聚湿生痰。 因饮食而生痰病痰证，主要有三个方面，即饮食自倍、饮食不洁和饮食偏嗜。正如《景岳全书》所说：“饮食之痰，亦自不同，有因寒者，有因热者，有因肥甘过度者，有因酒湿伤脾者，凡此皆能生痰。”朱丹溪也说：“痰之源不一……有积饮而生者，有多食而生者。” 饮食自倍，食物不能及时腐熟运化，食滞过久，郁而化热生痰，所以《医学入门》指出：“食痰因饮食不化，结成痞块，橘半枳术丸。”这种病证，常见于小儿，因小儿进食常缺乏规律性，而脾胃的消化功能又较成年人薄弱。病情进一步发展可酿成“疳积”。 饮食生冷不洁之物，或误服毒物，脾胃受伤，或劳役过度，乘因饮水，脾胃力衰，均可导致水饮内停，湿浊不化，聚而生痰。 饮食偏食肥甘厚味，可以助湿生痰，体质丰腴，嗜酒好烟，可以积热酿痰。《河间六书》说：“酒性大热而引冷，冷与热凝于胸中，不散而成湿，故痰作矣”。王孟英亦说：“平日体丰多湿，厚味酿痰，或沉湎于酒，皆为酿痰之媒”。 此外，环境区域，房劳吸毒，药石乱投，亦是生痰之诱因。 根据以上所述，祖国医学中，关于痰证病因学的内容，以外感六淫，内伤七情饮食为主要。在痰证的发生方面，病因固属重要，但机体内部适应各种动因的能力降低，或在体质上的某些缺陷，是其发病的关键所在。祖国医学认为：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”说明了致病因素是其发病的条件，而脏腑的虚实，机体的强弱，则是痰证生成的根本。 第六章痰证的病理学 痰证的病理学将探讨痰病或挟痰之证的发生、发展和结局的规律。它和痰证的病因学有着密切的联系。祖国医学认为，痰证痰病的发生，不仅在于患病机体的外部(指致病的原因和条件)，而主要在于机体内部的矛盾性(即指人体对致病因素所产生的反应性)，包括体内的阴阳失调、升降失常、气血津液障碍、脏腑功能活动紊乱，在于致病因素与人体正气之间斗争的结局。因此，研究和掌握这些规律，将有助于我们对痰证本质的深入理解，对指导临床实践有着重要的意义。 一、阴阳失调与痰证的关系 中医用阴阳学说来说明人体的病理变化，认为疾病的发生是阴阳失去相对平衡，出现偏盛或偏衰的结果。痰证发生发展的根本，也无外乎体内的阴阳失调。 人是阴阳对立的统一体，如果两者平衡协调，即：“阴平阳秘”，人体才能健康。倘若外感六淫或内伤七情饮食以及体质因素，使阴阳的动态平衡遭到破坏，就会导致痰证的发生。一般来说，阳邪致病(外感风热暑燥，内伤五志化火，酒食积热)，使阳偏盛而阴伤，“阳盛则热”，热炼津液，酿成痰证。如风痰、热痰、火痰、暑痰、燥痰、酒痰、食痰、郁痰等证。阴邪致病(外感寒湿，内伤水饮)则使阴偏盛而阳伤，“阴盛则寒”，寒水凝滞乃生痰浊，如湿痰、寒痰、痰饮等证。阳虚体质，虚寒内盛，不能制阴，水泛为痰，常见于内伤湿痰、冷痰，以及阳虚挟痰、气虚挟痰等症。正如《医学入门》说：“若阳虚肾寒，不能收摄邪水，冷痰溢上……”。素体阴虚，虚火内炽，相煎成痰，常见于内伤燥痰、火痰以及阴虚夹痰、血虚夹痰等证。《医贯》曾指出：“有阴水不足，阴火上升，肺受火伤，不及清肃下行，由是津液凝浊，生痰不生血者”。又说：“阴虚火动，则水沸腾，……水随波涌而为痰”。由此可见，阴阳的偏盛偏衰是痰证发生的关键所在。 由于阴阳的偏盛偏衰，而导致痰证的发生。而痰生成后，又以病因出现，从而加重人体的阴阳失调，导致证情进一步发展，或者并发症的出现。可见阴阳失调与痰证的发生发展变化有着密切关系。但临床上，阴阳失调又是脏腑失调，升降失常，气血津液障碍的病理变化诸方面总的体现。 二、升降失常与痰证的关系 升降出入是人体水液代谢过程中的基本程序，胃入脾输，胃降脾升，脾胃属于中焦，一入一输，一降一升，堪为水液代谢枢纽。水液的正常升降调节，还需要肺气宣发，肝气疏泄，肺气肃降，肝气升发，心火下降，肾水蒸腾，膀胱排泄尿液，三焦通调水道。脏腑之间这种升降出入的协调关系，使人体水津的新陈代谢，保持正常的运行。 脏腑上升下降，内外出入的功能失常，直接影响着人体的水液代谢与调节，是痰证发生发展的又一病理演化过程。《医学入门》说：“痰源于肾，动于脾，客于肺，水火升降，脾胃调和，痰从何生”。《医宗必读》进一步指出：“惟脾土虚弱，清者难开，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”如脾之清气不升，胃之浊阴不降，则痰浊中阻，症见脘腹胀闷，大便溏粘，或呕恶痰涎。临床上还可以看到，肺失宣降，痰阻肺气的咳喘咯痰症；心火不降，痰火扰神的心悸失眠癫狂等症；肝失疏泄，升发太过的头晕目眩的风痰症；郁痰阻滞的梅核气症；肾水不升，水泛为痰，寒痰上逆的“昏运夜喘上气”症。凡此种种，不胜枚举，究其病理变化，多与升降失常的病变相关。 上述例症可以看到，脏腑的升降功能失调，可以导致人体水津代谢障碍，形成痰证。痰浊内生，粘稠滞涩，又能影响人体气机的升降活动。所以古往今来在治疗痰证中，常常加入调气的中药，意在疏通气机，调畅升降。庞安常明确指出：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故治痰者，不治痰而治气，气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”。 三、脏腑失调与痰证的关系 人体各脏腑组织器官，是以五脏为中心的统—体，在生理上相互联系，在病理上相互影响。从脏腑的功能特点视之，水液代谢主要与肺、心、脾、肝、肾、膀胱、三焦有关，痰证的发生和发展，亦与上述诸脏有着密切的关系。 肺主一身之气，司宣发肃降，通调水道。若外感之邪犯肺，气失宣降，津液凝聚则变生外感痰证，肺气不足，治节无权，水湿津液失于宣化，痰浊恋肺；或肺阴不足，虚火煎熬津液，可发为内伤燥痰之证。此外，脾、肾之痰又能上渍于肺，发为痰病痰证，所以中医有“肺为贮痰之器”之说。 脾胃居于中焦，为后天营养之本，水液升降之枢。因此，外感湿邪，内伤思虑劳倦，饮食失宜，以致脾失健运，或升降功能失调，水谷精微“化失其正”，则聚湿生痰。亦有脾气素虚，多湿之体，留中滞膈，遂成“生痰之源”。正如《景岳全书》指出：“脾家之痰，则有虚有实，如湿滞太过者，脾之实也，土衰不能制水者，脾气虚也”。由此可见，脾胃的功能失调，是痰证发生发展的根源。 肾处下焦，为真阴真阳之寓所，先天之本也，气化之动力，职司开阖，习称水脏，五液皆属于肾，脾肺两脏也要渊源于肾之精气的温养才能发挥作用。因此，肾为痰证的根本。其病理变化为：一是肾的开阖不利，水湿津液停聚，水泛为痰；二是肾虚不能纳气归原，“原出而不纳气则积，积而不散则痰生焉”；三是命门火衰，火不制水，阳不胜阴，水反乘脾，脾失温运，湿聚生痰；四是肾水不足，虚火内炽，肺津被灼，津液干枯成痰。因此，《景岳全书》指出：“盖肾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。 心为火脏，主血脉司运载。心之阳气不足，不能推动血液、津液运行，津血迟滞可生痰瘀之症。或由于心之气血不足，他脏之痰乘虚入心，变生痰证，如常见的痰迷心窍、痰火扰心、痰热扰神等证，均是心之功能失调，痰证遂生。对此，《证治汇补》指出：“心血一虚，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰聚心位，此惊悸之所以肇端也”。 肝司疏泄，性喜调运而恶抑郁。脾胃之升降，三焦之通调，都要依赖肝之正常疏泄功能。所以，肝气郁滞，疏泄失常，或影响三焦通调，郁滞成痰；或见木郁乘土，脾失运化，聚湿生痰；或木郁化火生风，酿成痰病。可见肝之疏泄功能失调，也是痰症发生发展的重要一环。 “三焦者，决渎之官，水道出焉”，是《内经》对三焦通调水道功能的论述。因此三焦气化功能失常，水道不通，聚而为痰。正如《圣济总录》所说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身，若三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮”。 脏与脏、脏与腑之间是相互为用、相互协调的，它们之间任何一脏的功能失调，均可影响它脏，加重病情。如肝失疏泄，郁滞成痰，但肝失疏泄，可影响脾胃之升降运化功能，以致湿聚生痰，加重病情。肝失疏泄，又能导致三焦通调失职，水道不利，从而加重痰病痰证。脏腑的功能失调，可以导致痰证的发生，痰浊既成，又反馈作用于相关的脏腑，加重脏腑的功能失调，痰证进一步发展变化。因此临床上治疗痰证，既要急去其痰，又要照顾到相关的脏腑免受其害。脏腑功能正常，是杜绝痰证发生的根本。 四、正邪斗争与痰证的关系 痰病的过程，始终贯穿着正邪之间的斗争。人体的正气包括阴精和阳气两部分。痰浊既是病理产物，亦是致病因素，故称痰邪。痰证实属本虚标实之证。但根据病因的强弱，体质的盛衰，发病的久暂，正邪之间的斗争往往表现为：邪盛正衰，正胜邪退，正邪交争，虚实错杂等各种不同的情况。 一般来说，以其年力优胜，血气未伤，或以酒食肥甘过度，或为外感风寒燥热、骤致痰证者，则为正盛邪实；或以多病，或以劳伤，或以忧思色欲，久病痰证者，财为正虚邪恋。正邪斗争的变化，直接决定着痰证的发屉和转归。概括地说，在正邪交争过程中，或由于正气之虚衰，或由于痰邪之亢实，都会促使痰证的进一步发展。而正气充实，邪气退却，则痰证往往向好的方面转化，以致痊愈。因此，临床上治疗痰证，要谨察邪正斗争的病理变化情况，而确立相应的治法。应以扶正不留邪，祛邪不伤正为原则。 综上所述，痰证的病理变化，是人体阴阳失调，升降失常、脏腑功能活动紊乱、正邪之间斗争的过程，但是在发病的各阶段，其病理变化的诸方面，又是相互联系，互相影响，不能截然分开的。 第七章痰病的诊法 痰致病证，甚为庞杂，临床各科均可发生。中医文献有“顽痰怪症”之称，不仅说明了治疗某些痰病难以速效，而且也谈及了痰病痰证的症候怪异，变化无穷，因此要正确地判断和治疗痰病痰证，就必须对痰病痰证的有关情况，进行系统周密地调查，这就需要运用中医的诊法，详细地收集临床资料，以识别病证，推断病情。中医的诊法包括望、闻、问、切，简称四诊。四诊主要：首望、次闻、再问、终切，四者之间，相得益彰，必须四诊合参，联贯思索。现将四诊在中医痰病中的应用简述如下。 一、望诊 通过视觉对患者的神色、形态、局部变化以及分泌物、排泄物等有目的地进行观察，以获得有关的症候资料，称为望诊。中医特别重视望诊。古谓“望而知之谓之神”。 (一)望神色 望诊之要，先观形色，神色包括精神和气色。正常的神色是：眼睛灵活，目光炯炯，神知不乱，语言清亮，精神充沛，动作矫健，面色红润光泽。人的精神状态和气色变异，则可显示人体的机能状况和痰病的轻重缓急。症见神志忧惚，表情淡漠，寡言少语，闷闷不乐，甚则精神发痴，哭笑无常，多为痰气凝结，阻蔽心神的痰癫症；烦躁不安，登高而歌，弃衣而行，呼号怒骂，表情多变，为痰火扰心的痰狂证；突然昏仆，痰潮气促，四肢抽搐，口吐涎沫，两目上视，为痰迷心窍、肝风内动的痰痫症；突然昏倒，不省人事，四肢厥冷，喉中痰鸣，为痰气郁阻的痰厥证；精神抑郁，表情呆钝，默默无言，脘腹胀满，为湿痰阻窍的痰呆症；面赤光亮如涂油为痰热外透；面色晦暗或眼眶周围晦暗，为痰浊壅塞，气血不荣。楼英在《医学纲目》中记载：“凡有痰者，眼皮及眼下，必有烟灰黑色，举目便知，不待切脉。眼黑而颊赤者，热痰也；面大黄色，亦热痰也。外症必须满膈热，口干思冷，大便秘结，小便赤热，久必生风，或眩晕耳鸣眼花，多虚证。……眼黑而行走呻吟，举动艰难者，入骨痰也，其证遍体骨节疼痛。眼黑而面带土色，四肢痿痹，屈伸不便者，风湿痰也。眼黑而气短促者，惊风痰也”。 (二)望形体 形体与五脏相应，所以五脏痰病必形之于外，形肥而食少，或肌肉松软如绵，掌厚指短，手足作胀，见于痰湿肥胖。突然昏仆，半身不遂，口眼?斜，神志不清，喉中痰鸣为中痰证。两手颤动兼麻木，胸胁满闷，干呕恶心，口粘为风痰手颤。手臂痿弱不能升举，或一臂麻木不仁，时复转移一臂，为痰浊流注筋脉所致的痰痿证。 (三)望局部 眼睑皮里内外，有核隆起，细如米粒或黄豆，甚则大如蚕豆，不痛不痒，推之可移，触之较硬，为痰阻经络，结于胞睑的脾痰核。骤起目偏视向内或外，多发单眼，患眼睑胞下垂，睛珠运转受阻，视一为二，素有胸闷呕恶为痰湿阻络目偏视。目不欲睁，云雾移晴，兼头蒙不爽，痰多胸闷，为痰浊停聚，清阳不升。喉部一侧或两旁形如龙眼而突起，顶部大根蒂小，质较软，表面光滑为喉瘤。口角流涎不止，半身不遂，口眼歪斜，喉中痰鸣，二便闭结，为风痰上涌的痰实中风证。喉间多痰，吞咽困难，口干咽燥，胸膈痞满，为痰火郁结，胸膈不利的“痰膈”证。 (四)望舌 舌诊是望诊中的重要组成部分，亦是中医诊断痰病的特点和宝贵经验。舌诊的内容包括舌质和舌苔两部分。不浮起为色，浮起为苔，苔能剥脱。舌质之色观脏器之虚实。病则是苔之根，苔为病之苗。有诸内必形于诸外，视舌苔则知病情轻重深浅。痰病为五脏所伤，故舌诊为辨证的重要依据。舌质和舌苔必须相互参照，综合分析。 凡舌苔粘腻，或白或黄，是痰之候。白而粘腻者为湿痰，白厚腻兼滑者为寒痰，黄而粘腻者为热痰、火痰，灰黑而粘腻者为湿痰兼有郁热。“白而厚如豆腐脑铺舌，痰热症也” (《察舌辨证新法》)。舌苔黄厚而干为痰热壅盛，或顽痰化火。舌质淡红，舌体萎软无力转动，苔白厚滑腻，为痰湿阻络的舌萎。舌淡而肥大，苔滑腻，为阳虚痰湿内停。舌红绛苔黄腻，为邪热入营，素有痰火，以致痰涎内闭之候，必防痉厥。舌质红绛，舌麻木，苔黄腻或黄厚而燥，为痰火上壅。舌绛上浮粘腻之苔，发于夏日为暑蒸湿浊成痰，舌紫苔腻而干为痰火扰心，舌淡紫苔滑腻，为阳虚痰盛，或痰瘀同病。舌伸出不收，舌体胀满，苔黄腻为心火挟痰。舌纵，舌强硬难出，为风痰闭阻经络。吐弄舌，痰涎壅盛，醒后如常人，为风痰气逆上扰的痰痫证。舌麻木，苔腻或滑为风痰阻滞；舌下结肿如匏，光软如绵为痰包。 (五)望痰涎 主要是观察痰涎的色、质、量的变化情况，为辨证分析提供必要的参考资料。一般来说，痰白色清为寒痰；痰白量多为湿痰；痰黄而腻为热痰；痰色灰黑为火痰；形如破絮，色如煤炲的是老痰。滑而易咯是脾经湿痰；燥而难咯是肺经燥痰；青多泡沫是肝经风痰；坚而成块属心经热痰；带有黑点而清稀，属肾经寒痰。 二、闻诊 闻诊在四诊之中，亦为重要一环，如《难经》上说：“闻而知之者，闻其五音，以别其病”。闻诊包括闻声音和闻气味两个方面，通过了解患者在声音、排泄物的气味等方面的变化，而有助于临床辨证参考。症见发声重浊，登高而歌，骂詈不避亲疏为痰火扰心。语言错乱，或喃喃自语，或狂笑不休，或哭笑无常，常见于痰湿内阻清窍，神明为之扰乱。谵语妄动，气急呕恶，痰涎壅塞为痰火扰神明。语言謇涩，伴有?僻不遂为风痰上扰经络。声音嘶哑，日久不愈，声带息肉或肥厚小结，为痰浊凝聚，阻塞咽喉脉络所致。鼾声不醒，喉间痰鸣，或作猪羊叫声，多为痰浊阻闭的痫证。喉间痰鸣，声如浅锯，气急喘促，为痰热阻肺，壅塞气道。咳喘咯痰声音洪亮有力为外感痰咳、痰喘。咳喘咯痰低微无力，为久病虚痰咳喘证。恶心呕吐，泛吐痰涎清稀为痰湿中阻，胃失和降的痰呕证。呃逆吐酸，嗳腐食臭为食痰积滞。长吁短叹，胸胁痞满，情怀不舒为痰郁交阻，气机不畅。咳吐痰浊脓血有腥臭味，为痰火壅肺，伤灼肺络。 三、问诊 医生有目的地查询病人及其家属，以达到了解病情，称之为问诊。根据痰病的特点，主要问一般情况、发病诱因、病程经过、症状特点，以及饮食起居、习惯嗜好、周围环境等内容，都要详细地问清楚，不可忽略。其中症状特点是问诊的重点，是辨证施治的重要依据之一。中医从临床实践中总结了“十问”之法，乃问诊之提纲：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。 症见恶寒或背冷伴有胸闷呕恶，身困重而疼为痰浊阻遏，阴阳格拒，阳气不展的痰格恶寒证。低热身困，夜发早止，或自觉身热不扬，体温并不见升，或患病局部发热，为痰浊遏阻，阳气格拒于外的痰阻发热证。寒热交作，发有定时，呕吐痰涎，胸闷不渴，为痰邪伏于少阳的痰疟证。头面出汗，或肢体一侧汗出，或手足心汗出，伴有痰多脘闷为痰阻营卫，郁伏局部，津液外透所致的痰阻汗症。面部疼痛，烧灼样或刀割样疼痛而难忍，有时鼻旁或唇旁有引痛点，偶有触犯则突发，伴有头晕胸闷，发热口干，肢麻，为痰火阻络。若呈发作性，抽掣样疼痛，剧烈难忍，遇冷则重，得热则减，面虚浮，首如裹，为寒痰头痛。头胀痛难支，或昏晕如冒，或沉重如裹，为痰湿头痛。鼻内酸痛，涕稠粘黄，咳嗽痰多，为痰火阻肺，鼻窍不利。胸痛胸闷或感憋气，疼连肩部，为痰浊阻遏，胸阳不展的“胸痹证”。胸疼兼咳嗽气或如铁锈，为痰热壅肺，肺络受伤。胁痛或如弦绷急，时吐痰涎，为痰浊流滞胸胁之间的痰痹证。心下鞭满，疼痛而拒按，甚则从心下至少腹鞭满而痛不可近，胸闷便秘，为痰热结胸。胃痛食少，呕吐痰沫，胀满痞塞，为痰阻中焦，气机不畅。肩部及周围筋肉疼痛剧烈，病程较长，动则疼甚，肩部恶寒觉冷，为痰湿久居分肉之间，组织失于温养。臂痛肢重，肤胀微肿，并见寒冷呕恶，为痰湿流注，阻遏气血运行所致。乳房胀坠疼痛，脘腹胀满不舒，多见于哺乳期肥胖妇女，乳汁难下，为痰气阻闭于乳房所致。精神困顿，嗜睡如泥，形体肥胖，为痰遏阳气，阳不得伸展。失眠心悸，嗜卧健忘，喉中痰鸣，为痰浊扰心。多梦易醒，胸闷多痰，口苦而粘，为痰热扰心，神不守舍。食后欲睡，精神疲惫，痰多体胖，为痰湿困脾，脾气不伸。善食膏粮厚味，甘美肥腻之品，可以助湿生痰。嗜食烟酒，可蕴热酿痰。饮食不馨，厌油腻厚味，喜素食、热食、淡食，或焦香炙煿食物，或口粘、口腻、口甜、口干不思饮水，均为痰湿内盛之象。若朝食暮吐，吐出饮食痰涎，为痰气交阻反胃证。吞咽食物梗噎不顺，甚至饮食难下，胸膈痞满引痛，为痰膈证。泄下不爽，大便夹有痰液，伴有咳嗽多痰，为痰滞肠腑的痰泻证。若见大便夹粘，秘而不畅为痰秘证。月经不行，或量少色淡，或经质粘稠，或经行后期，甚至影响生育，兼见体形丰腴，身困多痰，为痰浊阻滞冲任，冲任失调所致。若见带下粘稠量多，为痰浊下注带脉，带脉失约。 四、切诊 切诊包括脉诊和按诊两部分，分述如下。 (一)脉诊 脉诊具有悠久历史，反映了中医诊断疾病的特点和经验。切脉多宗《难经》之法，独取寸口。寸、关、尺三部，每部有浮、中、沉，称为三部九候。正常之脉，贵在有胃气、有神、有根，即三部有脉，不浮不沉，不快不慢，和缓有力，节律均匀。切脉，在痰病的诊断中具有一定的价值，对于分辨痰病的原因，推测疾病的变化，识别痰邪的性质，都具有一定的临床意义。在这里，仅将痰病痰证的临床常见脉象加以介绍。 1．浮脉：浮脉为阳脉，主病在表，《濒湖脉学》指出“寸浮头痛弦生风，或有风痰聚在胸”，“浮弦痰饮，浮滑痰热”。 2．沉脉：沉脉为阴脉，主里主积，“有力痰食，无力气郁”，“寸沉有痰水停胸” (《濒湖脉学》)，说明了沉脉见于寸部，属胸膈间的痰郁水停诸证。 3．迟脉：迟脉为阴脉，“迟司脏病或多痰”(《濒湖脉学》)。迟脉一般都属于脏气方面所发生的病变，例如脾阳虚，痰湿盛，就会见到迟脉。 4．数脉：数脉为阳脉，主病为热。数而有力为实，数而无力为虚，“数而滑实为热毒痰火” (《脉学阐微》)。 5．滑脉：滑脉为阳脉，主病多痰。“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾”(《濒湖脉学》)。古人云：“左右关上脉滑大者，为痰在膈上；关脉滑数者，为痰随火动；关脉弦滑者为风痰闭阻”。 6．涩脉：主燥痰、郁痰、气滞血瘀。涩兼细多燥痰，细涩不滑多郁痰、老痰、顽痰，或痰瘀相结。 7．紧脉：主病为寒为痛为冷痰。《濒湖脉学》说：“紧为诸病主于寒，咳喘风痛吐冷痰”。 8．弦脉：多属风痰、痰饮、肝胆病。《濒湖脉学》说：“肝胆脉弦阴阳分，饮痰寒热症缠身”。又说：“寸弦头痛膈多痰”。 9．促脉、结脉：为痰积、痰结。右寸脉促为时时咳嗽、气喘痰壅的肺热痰积证。《濒湖脉学》说：“结脉为因气血凝，老痰结滞苦沉吟”。 (二)按诊 按之皮下有结节、肿块，皮色表面无变化，或微有凉感，或肤色晦暗，为常见的瘿瘤、瘰疬等，俗称“痰核”、“痰结”。按之腹内或其它组织器官有肿块，结而不去，为“癥积”、“癖块”，是痰瘀互结所致，等等。如此病证，只有通过触摸按压才能有助于诊断。 上述扼要地谈了痰病的诊法应用，临证时要四诊合参，综合分析。如果脉证相符，辨证施治不难，但由于痰病痰证复杂多变，脉症多有不符，有时要合脉从症，有时要舍症从脉，要根据患者的具体情况而定，切不要把切脉神秘化，以切脉代替四诊，误人病情。根据临床体会，痰病痰证多有脉症不符者，而舍脉从症者又为之常见。当然要综合分析，抓主要矛盾，才能得出正确的诊断。 第八章 痰证的定性、定位辨证 辨证是认识、辨别、分析疾病的证候，了解致病原因、疾病性质、发病部位以及病情轻重缓急，并从而为临床施以相应的治疗措施的一种方法。中医辨证的方法颇多，如八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证等等，这些辨证方法在中医痰病辨证中也居有重要地位。为了更加明确地了解痰病痰证，结合上述中医的辨证方法和痰病的性质和特点，我们拟定了中医痰证的定性、定位辨证。 一、定性辨证 定性辨证，是以八纲辨证和审因辨证为基础，把杂乱繁多的痰病证候，按照病因的性质和特点，正邪斗争的程度，予以综合归纳，分别定性为虚痰、实痰、寒痰、热痰、风痰、湿痰、燥痰、火痰、郁痰、食痰，并作为痰病辨证的基本方法。 (一)实痰定性 1．发病条件：感受外邪，或气滞、血瘀、食积，使内脏机能失调，痰浊停积为患。痰病具备实证的性质：邪气亢盛有余，正气未衰。 2. 症候特点：咳痰声粗，多痰色黄，心烦口苦，胸胁脘腹胀闷，痞满积块，便秘，溲赤涩痛，舌苔厚腻，或黄或白，脉滑有力。 3．治法：祛痰除实。 (二)虚痰定性 1．发病条件：禀赋不足，后天失调，年老体弱，房劳过度，久病不愈，失治误治，正气日衰，痰邪致生。痰病具备虚症的性质：正气(阴精、阳气)不足，邪气不盛。 2．症候特点：咳痰声音低微，痰多清稀如涎，气短懒言，面色虚浮皓白；或面黯清冷，形寒肢冷，骨节冷痛，四肢不举，肢软便溏，体肥懒动；或咳痰粘而不爽，潮热，五心烦热，舌淡或舌红苔花剥，脉沉细无力。 3．治法: 补虚化痰(温阳化痰，滋阴化痰)。 (三)寒痰定性 1．发病条件：外感寒邪，素有痰疾，或阳虚寒湿相搏为痰，或脾肾阳虚，水泛为痰。痰证具备寒邪性质：寒属阴邪，其性清冷，凝滞主痛，收引挛缩。 2．症候特点：喘咳痰白清稀，形寒肢冷，苔白润，脉滞弦，或足膝酸软，骨节冷痛，腰背强痛，或面黑清冷，肢软便溏，呕逆吐酸，四末寒冷，其痰有黑点，量多而稀。 3．治法：温肺化痰，或温通经脉以散寒痰，或健脾温肾化痰。 (四)热痰定性 1．发病条件，素有痰疾，因“饮食辛辣烧炙煎煿，熏裀厚褥及天时郁勃”而诱发，或七情郁热，热灼津液而成痰。痰证具备热邪性质：热性燔灼，耗散津液，痰热相搏，易扰心神。 2．症候特点：咳嗽气粗，痰黄而稠，吐而不畅，口干唇燥，热痰扰心，心悸怔忡，失眠多梦，神昏痉抽，舌红苔黄腻，脉滑有力。 3．治法：清热化痰。 (五)湿痰定性 1．发病条件：外感湿邪，内与体中之水液交凝积聚成痰，或饮食不节，脾胃乃伤，湿聚生痰；或中气不足，水湿运化无力而聚成湿痰之证。痰证具备湿邪性质：湿属阴邪，其性重浊，留着粘滞，伤阳遏气，易困伤脾气。 2．症侯特点：胸腹满闷，恶心呕吐痰涎，咳喘痰白量多而粘，或黄易出，纳呆便溏，身重而软，倦怠喜卧，头重如裹，脘腹疼痛，妇女可见带下、不孕。 3．治法：燥湿化痰。 (六)风痰定性 1. 发病条件：外感风邪，触动痰疾，或因风热拂郁而发或内伤郁热生风酿痰。痰证具备风邪性质：风为阳邪，轻扬浮越，善行数变，变幻百端。 2．症侯特点：恶风咳喘咯痰，或肢体游走作痛，皮下肿起，麻木不仁，肢颤身痒，瘫痪失语，或神识昏乱，失语，或为眩晕头痛，或为癫、狂、痉、痫。临床多见肥胖，咳痰多，喉中痰鸣，舌苔滞腻，脉弦滑。 3．治法：疏风化痰，或熄风化痰，或搜风涤痰。 (七)燥痰定性 1．发病条件：外感燥邪，下干肺家，燥痰作成，或肺肾阴亏，灼津化燥生痰。痰证具备燥邪性质：燥性干燥，伤阴伤津，易伤肺胃。 2．症候特点：秋燥肺咳，咳多痰少色白，或咯出如米粘状痰，涩而难出，或咽干鼻燥，心烦口渴，皮毛干燥，咳嗽喘促少痰或无痰，脉细涩而数，苔黄，或黄腻少津不润。 3．治法：润燥化痰，或滋阴润燥化痰。 (八)火痰定性 1．发病条件：可由直接感受温热之邪所致，也可因风寒湿燥，入里化热化火而成，或由脏腑机能失调或情志过激而变生。痰证具备火邪的性质：火性炎上，迫血妄行，炼津暴烈，痰火相结，积久交固，易扰心神。 2．症候特点：咳嗽咯痰少而坚成块，或呈灰黑色，或痰带血丝，口唇干红，面赤心烦，嘈杂易饥，夜寐不安，甚为狂躁，神昏谵语，大便燥结，小便短赤，舌红绛，苔黄腻燥，脉洪滑有力，或舌红少苔，脉细数无力。 (九)郁痰定性 1．发病条件：素蕴痰疾，因事逆意，或七情拂郁，气滞痰留，痰阻气行，痰郁互结。痰证具备肝郁的性质：肝郁气滞，肝失疏泄，气机不畅，常因精神因素诱发或加重，气滞痰凝常伴血瘀。 2．症候特点：胸胁不适，脘腹痞满、闷胀，痛无定位，或喉中异物，咯之不出，吞之不下，形如破絮，状如梅核，或为肿物作瘤，每因情志波动而加剧，妇女可见乳核胀痛，脉弦滑。 3．治法：解郁化痰或兼以舒肝理气。 (十)食痰定性 1. 发病条件：饮食不节或偏食，过食肥甘厚味，宿食积滞，痰食互结。痰证具有食积性质：宿食停积，肠胃乃伤。 2．症侯特点：咳嗽多痰，恶心呕吐，吐出痰食夹杂，嗳腐吞酸，胸闷不舒，脘腹胀痛，食则痛甚，泻则痛减，舌苔厚腻，脉沉滑。 3．治法：消食导滞化痰。 由此可见，定性辩证主要是指痰证的虚、实、寒、热、风、湿、燥、火、郁(气)、食十个方面的病性分属。它是以病邪的发病条件和致病性质，并结合症候特点，进行辨证分析，然后确定出痰病的属性。例如，患者长期处于潮湿的工作环境(湿邪的发病条件)，则发病缠绵不愈，病程较长(湿邪的致病性质)，根据上述的临床资料，即可定性为湿痰。余项也如此类推，分别定性为虚痰、实痰、寒痰、热痰、风痰、湿痰、燥痰、火痰、郁痰、食痰。再结合定位辨证，确定发病的位置。 二、定位辨证 痰证是内在脏腑失调的外在表现。人体又是以五脏为中心，经络为联系的统一体。因此，我们以脏腑经络学说为依据，结合脏腑辨证，从中选出在痰证中最有代表作用的五脏定位辨证，作为痰证的定位辨证，用以指导临床辨证施治。 (一)心痰定位辨证 1．心的主要功能：心主血脉，主神志，主汗液，开窍于舌，其华在面。 2．痰证具有心病的特点：血液的运行障碍，心胸憋闷、心悸心痛、头晕紫绀、偏沮、四肢厥冷、舌体强硬、麻木、振颤；情志思维的异常，包括癫狂、昏迷、妄言、谵语、喜笑无常，或悲不自胜、失眠梦寐、健忘。 3．常见心痰辨证分型： (1)痰迷心窍：痰迷心窍，多由精神刺激引起，如抑郁悲怒，过度思虑，致使气结湿生，化为痰浊，阻碍心窍。 ①症候特点：神志错乱，意识不清，或自言自语，低吟慢唱，旁若无人，神呆目滞，举止失常，严重的可出现突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣，漉漉有声，脉沉弦，舌苔白腻。 ②治法：涤痰开窍。 (2)痰火扰心：痰火扰心常起因于大惊大怒，刺激过度，火盛痰壅，神明蔽塞，或图谋不遂，忧思郁结，屈抑无所伸，忿怒无所泄，五志之火内燔，痰与火结，乘于心脏。 ①症候特点：心烦心悸心痛，口苦失眠，多梦易惊，口干唇燥，痰坚而成块。重则语无伦次，哭笑无常，狂躁妄动，甚则打人毁物，登高而歌，弃衣而走，骂詈不蔽亲疏，舌质红绛，苔黄腻，脉弦大而滑数。 ②治法：清心泻火，豁痰开窍。 (3)痰阻心络：浊痰阻遏心阳，胸阳不展，气血运行失畅，心脉痹阻不通。 ①症候特点：心前区闷痛，甚则可放射至肩臂，头晕、心悸、气短，或见恶寒肢冷，兼有腹胀，恶心纳差，舌体肥胖，苔白，脉弦滑。 ②治法：宣通心阳，化痰通络。 (4)心虚痰郁：心血不足，痰居心位，正如《证治汇补》云：“心血虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰”。 ①症候特点：惊悸不宁，心虚神怯，多梦失眠，口渴而肌肤润泽如故，舌淡白，苔滑，脉沉细而滑。 ②治法：导痰养心。 (二)肺痰定位辨证 1．肺的主要功能：主宣发肃降，主气司呼吸，通调水道，开窍于鼻。 2．痰证具有肺病的特点：主要为肺失宣降，表现为咳嗽、哮喘、咯痰、胸闷、胸痛、鼻酸。 3．常见肺痰辨证分型： (1)肺虚痰恋：久病肺虚，或邪热久恋于肺，损伤肺阴，阴伤生虚火，火热灼津成痰，痰浊留恋于肺。 ①症候特点：咳喘日久、动则尤甚、痰粘难咯，或粘稠量多，或自汗畏寒、易于感冒，或潮热颧红、舌质淡红，或舌质红赤少苔、脉细滑无力。 ②治法：补肺化痰。 (2)痰浊阻肺：肺为贮痰之器，痰浊内阻于肺，使肺气不得宣降。 ①症候特点：咳嗽，痰量较多，色白而粘，容易咯出；或见气喘，胸满；或便秘腹泄夹痰液，呕恶等症，舌苔白腻，脉象多滑。 ②治法：宣肺化痰。 (3)痰火壅肺：邪火内盛之人，或感受温热之邪，或寒湿之邪郁久化火，上焦之津液多被煎熬成痰，痰火上壅于肺。 ①症候特点：咳嗽气喘，喉中有稠痰，咳咯难出，烦热口渴，胸闷气急，苔黄腻，脉滑数。 ②治法：清肺泻火化痰。 (4)痰闭肺气：痰浊凝于气道，肺气闭塞不通，此以咽喉局部疾患为多见。 ①症候特点，咳喘气促声哑，咽喉局部糜烂，唇青，有呼吸停息之虞。 ③治法：急以涌吐痰涎，畅通肺气。 (三)脾(胃)痰定位辨证 1．脾胃的主要功能：脾主运化，主肌肉四肢，胃主受纳腐熟。一脏一腑，一运一纳，共同完成人体饮食的消化吸收，水液的正常代谢。 2．痰证具有脾胃病的特点：表现为消化不良，营养障碍，食欲不振，脘腹胀痛痞满，嘈杂纳差，嗳噫，呃逆，大便不调。 3．常见脾(胃)痰的辨证分型： (1)脾虚痰盛：脾为后天之本，运化水谷精微，转输津液，脾气不足，水谷不化，聚湿主痰。 ①症候特点：纳呆恶心，嗳气反酸，泛吐痰浊，脘腹闷胀，神疲乏力，面色萎黄不泽或虚浮，腹胀便溏；或畏寒肢冷，舌淡或淡胖，舌苔腻，脉细软，或沉迟。 ②治法：健脾化痰或温中化痰。 (2)痰阻中焦：中焦脾胃为气机升降之枢，痰浊壅滞，清气不升，浊气不降，痞塞中焦。 ①证候特点：胃脘堵闷，嘈杂不饥，泛吐痰涎，头目眩晕，肢体沉重；或肠鸣腹泻，苔白腻，脉濡滑。 ②治法：和中化痰。 (3)痰火郁中：嗜食膏梁厚味炙煿煎炸之品，积热化火，炼津熬痰，痰火郁结于中焦脾胃。 ①症候特点：恶心泛酸，似饥非饥，食欲不振；或食过而粘，苔黄而腻，脉弦滑数。 ②治法：清中降火化痰。 (4)痰饮蓄中：湿气独盛，脾胃被遏，水津失运，痰饮停蓄于中焦。 ①症侯特点：脘腹坚满而痛、胃中有振水声，或肠鸣漉漉，或心下悸动、脉沉弦有力、舌苔白腻。 ②治法：攻痰逐饮。 (四)肝痰定位辨证 1．肝脏的主要功能：主疏泄气机，调畅情志，主藏血，主筋膜，其经脉循行于外生殖、乳房，并与冲任二脉相连。 2．痰证具有肝病的特点：表现为胁痛、眩晕、头痛、震颤、抽搐，以及乳房胀痛、月经不调等证。 3．常见肝痰的辨证分型： (1)肝风挟痰:肝阴不足，阳盛化风，风痰上扰，流窜经络，或上壅清窍。 ①症候特点：头晕且胀，头痛而重，耳鸣目弦，呕恶多痰，少寐多梦；或突然发生舌强语謇，口眼?斜，半身不遂；或突然昏仆，不省人事，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌红，脉弦细数；或舌苔白腻，脉弦滑缓；或四肢抽搐，口中作声，喉间痰鸣。 ②治法：熄风涤痰，或兼以滋阴潜降，或兼以辛温开窍。 (2)肝经痰热：气郁化火，炼津成痰，留伏壅阻肝经。 ①症候特点：心烦失眠，口苦口臭，恶心厌油，两胁闷痛，饮食减退，面色晦暗，肢体困重，便秘溲赤，或体肥痰盛，舌苔厚腻难化，脉沉弦有力。 ②治法：清化肝经痰热。 (3)肝郁痰结：情志所伤，肝气郁结，气与痰结，郁阻胸膈之上。 ①症候特点：精神抑郁，情绪不宁，胸闷善太息，咽中不适，甚则有梗阻感，咯之不出，咽之不下；或兼胁痛，女子可见月经不调，乳房胀痛，舌苔白腻，脉弦滑。 ②治法：疏肝解郁，化痰利气。 (4)肝虚痰郁：久病肝血不足，痰浊郁积不化，或他脏病及肝脏，失其所养，疏泄失职，痰浊内生。 ①症候特点：精神萎靡，头晕目眩，爪甲不华，肢体抽搐或麻木不仁，喉间多痰，舌质淡，苔白，脉多弦细滑。 ②治法：补肝化痰。 (五)肾痰定位辨证 1．肾的主要功能：腰为肾腑，肾藏元阴元阳，主水主骨生髓通于脑，主纳气开窍于耳及二阴。 2．痰证具有肾病的特点：肾藏精，只宜固密，不宜耗泄，故其病证，多见虚痰。表现为，腰酸腰痛，耳鸣耳聋，咳喘少气，晨泻尿频，妇女可见月经不调。 3．常见肾痰的辨证分型： (1)肾阳虚痰泛：久病虚衰，肾阳不足，温化无权，上泛为痰。 ①症侯特点：久病痰喘气促，呼多吸少，动则更甚，痰多而稀薄，浮肿畏寒，腰膝冷痛，晨泻尿频，舌淡苔薄，脉沉迟无力。 ②治法：温肾化痰。 (2)肾阴虚痰恋：久病肾阴亏虚，因虚火煎熬津液为痰。 ①症候特点：痰咯不爽，咳喘不宁，呼吸短促，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌嫩红，苔少，脉弦细而沉。 ②治法：滋肾化痰。 综上所述，定位辨证是以脏腑经络的生理功能为依据，结合各脏腑发病的特点，从而确定痰证的发病部位，如心的功能主神志，心病的特点，可表现为情志的异常变化，若症见梦寐失眠，口苦心烦，即可定位为心痰。心痰又有不同的类型，这些不同的类型除了发病条件不同外，其临床症候也不一样，所以又当进一步辨别分析，如上例可分型辨证为：痰热扰心。其他四脏痰病也如此类推。 我们这里主要介绍了五脏痰病的定位辨证，临床上不能仅仅局限于此。而要根据中医的基本理论，在五脏定位辨证的指导下，全面分析、判断，来确定痰病属于何脏何腑，何经络，为临床治疗打下良好的基础。 第九章 痰证的治疗原则 治疗原则具有指导临床立法和处方用药的作用和意义。在长期的临床实践中，古代医家总结出来了一系列治疗规律，它是建立在整体观念和辨证施治原则基础上的。比如，扶正祛邪、标本缓急、虚实补泻、三因制宜、同病异治、异病同治等等。这些原则在痰病痰证的治疗上也具有重要的意义，分述如下。 一、整体治疗观念 人体是以五脏为中心，通过经络的联系，与五官、肢体等组织相联系的有机整体。这种整体观念不仅贯穿于中医基本理论中，而且还是临床治疗的大则。痰证痰病的治疗，必须尊循这项原则，按整体论治。比如痰湿咳喘一证，不能只看到痰湿阻肺，单纯予以化痰止咳方法，而且要予以健脾益气以培土生金，脾气健旺，痰湿得化，肺气得宣，则咳喘自止。又如痰秘一证，不能见大便秘结即行通腑攻下，而要认识到肺与大肠相表里，积痰在肺，肺气不降而壅滞，腑气不通则为秘，因此治疗要宣降肺气，以除痰湿，则大便自通。若违背了中医的整体论治观念，头痛治头，脚痛医脚，必然顾此失彼，贻误病机，遗害非浅。 二、标本缓急 任何疾病，都有一个标和本的问题。所谓“标”，即指疾病的现象，所谓“本”，即指疾病的本质。前者包括了某种疾病的整个临床表现，后者则包含有这一疾病的病因和发病机理的全部内容。例如中痰—证，突然昏仆、不省人事、两手握固、口禁不开、痰涎壅盛，此为标；而风挟痰湿，上壅清窍则为本。标本缓急的临床运用，应遵循急治其标，缓治其本，或标本兼顾。如上述中痰—证，当急治其标，速以开窍启闭的苏合香丸灌服或鼻饲。病情缓解后，方以涤痰汤燥湿化痰以治其本。在一般情况下，治病必治其本，如痰热扰乱心神所致失眠一证，当治本为主，清化痰热，痰热清则眠自安。若仅予安眠以治标，则病本不去，眠不得安，还会加重痰热病情。在标本共重的情况下，常标本兼顾。如伤风痰咳，既疏风宣肺治本，又化痰止咳治标，用标本同治，这种方法在痰病痰证中运用较多。但治标与治本，也不是不分主次的平均对待，还要根据具体情况，有所侧重。并要注意掌握标本互相转化的规律，以便始终抓住痰病痰证的主要矛盾。 三、补虚泻实 补虚泻实，亦即扶正祛邪，是在痰证痰病治疗中必须遵循的主要原则之一。痰病痰证多是虚实错杂之象，为达到“将此未化之痰”引之归正，已成之痰攻而去之的目的，须当视痰的禀赋厚薄，病邪深浅，正气盛衰情况，分别采用先攻后补，先补后攻；或攻补兼施，扶正祛邪；或以扶正为主兼以祛邪；或以祛邪为主兼以扶正；或扶正祛邪同时并举。若见痰专治痰，攻逐太过，则会导致邪愈实，正愈虚，徒伤正气，若一味补益，难免会滞邪留寇，贻误病机。总之，在攻逐与补益同时并举时，应以扶正不留邪，攻邪不伤正为原则。 四、因人制宜 患者的年龄、体质、生活习惯以及精神状态不同，而治疗用药也有所区别。小儿脏腑娇嫩，形气未充，故治痰药物量宜少，攻宜缓；成年痰病患者，脏腑旺盛，精力充沛，故攻痰之剂，量宜大，攻可峻；老人脏腑功能低下，具有易虚易实，易生寒热的特点，故治疗时必须仔细观察，谨辨证，慎下药，药宜平和，不可妄用攻痰之峻剂。正如《医门法律》所云：“少壮新病，攻邪可审，老衰久病，补益为先”。总之要根据痰证痰病患者的年龄，素质以及病情变化，或从少量开始，或可中病即止。并结合患者的具体情况，鼓励斗志，树立战胜疾病的信心，戒除不良的生活习惯(如嗜烟、酒、炙煿厚味肥甘以及房劳吸毒等)，避免消极的心理因素，对于痰症痰病的治疗均具有重要的意义。 五、同病异治，异病同治 “同病异治，异病同治”是辨证施治的一种科学方法。同病异治，即是同一种疾病，由于病因病机及发病阶段的不同，而采取不同的治法。如同是中痰病，而有内风痰火证与内风痰湿证之不同，治疗有辛凉开窍、涤痰熄风和辛温开窍、豁痰熄风之分。异病同治，就是不同的痰病，由于病因病机相同或处于同一性质的病变阶段，而采用相同的治疗方法。如痰悸和痰失眠，同见口苦心烦、胸闷脘痞等兼症时，均用黄连温胆汤清热化痰的治疗方法，而使眠可安，悸可平。异病同治、同病异治的治疗原则，在痰病的治疗中，占有重要地位，充分地体现了祖国医学辨证施治原则基础上均灵活性。 第十章中医八法在痰证中的应用 中医八法是指“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八种治疗方法。在痰证的治疗中，也始终贯穿着八法的内容。所以古人有“热痰则清之，气痰则顺之，顽痰则软之，食痰则消之，在胸膈则吐之，在肠胃则下之”和“痰因表者汗之，因里者下之，因湿者分利之”的记载。 痰病多属标实本虚之证，中医八法在痰证运用中，均需掌握分寸，太过或不及，用之不当，皆能伤耗人体的正气。因此，要谨守“汗而勿伤，下而勿损，温而勿燥，寒而勿凝，消而勿伐，补而勿滞，和而勿泛，吐而勿缓”的对立统一原则。 一、汗法 汗法在中医痰证中的运用早有记载。《景岳全书》指出：“痰因表者汗之”，又说“伤寒之痰……但从辛散，其痰自愈”。汗法即是中医痰证治疗中常用的宣化法，适应于外感痰证初期阶段。在化痰中往往伴用开肺药，除疏散外邪外，兼有促使排痰的作用。常用的方法是：疏风化痰，轻宣燥痰。 (一)疏风化痰 外感风邪犯肺，而致咳喘咯痰，应以祛除外邪为主，故宜疏散风邪，结合化痰，便是疏风化痰法。但风为百病之始，易挟寒挟热挟湿侵入机体，风寒之痰，治宜疏风散寒，化痰止咳，方选杏苏散(《温病条辨》：苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、杏仁、生姜、大枣)加减。风热之痰，治宜疏风清热，宣肺利痰，方选桑菊蒌皮汤 (菊花、桑叶、栝蒌皮、桔梗、川贝母、芦根、杏仁、甘草、黄芩、连翘、海浮石、柴胡、薄荷)加减。风湿之痰，治宜疏风燥湿化痰，方选羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》：羌活、独活、蒿本、防风、川芎、萝荆子、甘草)加二陈之属。若外风引动内风，痰浊流窜经络．治则不属汗法，宜祛风豁痰通络，方选牵正散(《杨氏家藏方》：白附子、全蝎、僵虫)。 (二)轻宣燥痰 秋燥犯肺，而致干咳少痰，咯之不爽，治宜轻宣外燥，化痰止咳。燥邪伤肺，有温燥与凉燥之分。温燥宜清热宣肺，润燥化痰，易选桑杏汤(《温病条辨》：桑叶、杏仁、沙参、豆豉、浙贝母、栀子皮、梨皮)加蒌皮、苇茎、麦冬等清润之品；凉燥治宜散寒宣肺，润燥化痰，方选杏苏散(《温病条辨》：苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、杏仁、生姜、大枣)加浙贝、沙参、麦冬、梨皮等润燥化痰之品。在使用发散之药时，应注意选用发汗之轻剂，如桑杏汤中的桑叶、淡豆豉，杏苏散中的苏叶、生姜等轻宣达表的药物，微发其汗，即能宣表达邪，又不致于伤阴化燥。 二、下法 《景岳全书》指出：“痰在肠胃间者，可下而愈。”下法即是痰证治疗中的逐痰法，主要适应于寒实、热盛痰结、腑气不通，而正气未衰之证。若正气不足，又属痰结实证，非攻不可，应攻补兼施。总之，应用攻逐之法，当视邪之轻重、正气之强弱、病位之深浅，合理使用攻逐之品，或从小量开始，或中病即止，或培补数日，暂以一攻。若病情危急者，当下宜下，果断坚决，否则会延误病机。常用的逐痰法有：温下寒痰、泻火逐痰、荡涤痰涎。 (一)温下塞痰 主要用于伤寒误下，外寒与胸中痰水搏结，成为寒实结胸，急宜温下逐痰破结，方选三物白散(《伤寒论》：桔梗、贝母、巴豆)。但本方服后往往吐泻并作。 (二)泻火逐痰 热痰结胸，治宜逐痰水，泻热结，方选大陷胸汤(《伤寒论》：大黄、芒硝、甘遂)。火盛痰结所致的癫狂、痫证，或实热老痰所致的心悸怔忡、昏迷便结症，治宜荡涤痰火，方选清心滚痰丸(《沈氏尊生书》：大黄、黄芩、煅礞石、犀角、皂角、朱砂、沉香，麝香)或礞石滚痰丸(《丹溪心法》：礞石、黄芩、大黄、沉香)。虚寒患者或孕妇忌用此法。 (三)荡涤痰涎 适应于痰涎壅盛，迷于心窍，或痰涎壅塞、呼吸不利者。治宜荡涤痰涎，方选控涎丹(《三因极——病证方论》：甘遂、大戟、白芥子)。若痰饮流注两肋，而咳唾胁痛者，治宜攻逐痰饮，方选十枣汤(《伤寒论》：芫花、甘遂、大戟、大枣)。若体质虚弱者，可用葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》：葶苈子、大枣)。 三、温法 痰属阴邪，非温不化，所以仲景有“病痰饮者，当以温药和之”的治法。温法是痰证治疗中常用的方法，主要是采用温燥的药物，驱化痰邪，但要根据病情，掌握分寸，不能过于温燥，而伤阴化热化痰，加重病情。常用的方法是：燥湿化痰，温肺化痰，温中化痰，温肾化痰，温开豁痰。 (一)燥湿化痰 本法主要适用于湿痰为患，湿痰纯属阴邪，故宜温而燥之。若湿痰阻于中焦，脾胃升降失调，治宜燥湿化痰，宽中理气，方选二陈平胃汤(《证因脉治》：半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、甘草)。若湿痰阻滞，胃气上逆，方选旋覆花代赭石汤(《伤寒论》：旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣)燥湿化痰，温中降逆。若湿痰上贮于肺，治宜燥湿化痰止咳，方选三子养亲汤(《韩氏医通》：紫苏子、白芥子、莱菔子)加味。若痰湿上扰清窍，治宜燥湿化痰，方选半夏白术天麻汤(《医学心悟》：半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣)。 (二)温肺化痰 外寒犯肺，咳嗽咯痰，治宜温肺化痰，方选苓甘五味姜辛汤(《金匮要略》：茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛)。若外寒引动伏痰，治宜温肺化痰逐饮，方选小青龙汤(《伤寒论》：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、五味子、半夏)。若外寒内有痰饮郁热，治宜温肺化痰，兼清郁热，方选小青龙加石膏汤(《伤寒论》：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、五味子、半夏、石膏)。 (三)温中化痰 脾胃阳虚，温煦失职，聚生寒痰，治宜温中化痰，健脾燥湿，方选理中化痰汤(《明医杂著》：人参、白术、干姜、茯苓、姜半夏)。若中阳不足，痰饮停聚胃肠之间，宜温化痰饮，方选苓桂术甘汤(《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、炙甘草)。 (四)温肾化痰 肾阳不足，水泛为痰，治宜温肾化痰，方选右归丸(《景岳全书》：熟地黄、枸杞子、山药、杜仲、炙甘草、肉桂、制附子、山萸肉)加海浮石、淫羊藿、陈皮。若脾肾阳虚，痰浊内停，治宜温补脾肾，以化痰浊，方选附桂理中化痰汤(验方：肉桂、附子、党参、白术、炮姜、半夏、陈皮、茯苓、甘草)。 (五)温开豁痰 ， 寒痰壅闭，神昏不醒者，温而开之，方选苏合香丸(《和剂局方》：白术、青木香、犀角、香附、朱砂、诃子，檀香、安息香，沉香、麝香、丁香、荜拨、冰片、苏合香油、熏陆香)。若中风昏愦，痰涎上壅，治宜温经逐寒，散风化痰，方选三生饮(《和剂局方》：生南星、生附子、生川芎、木香)。 四、消法 消法即消散之意。《内经》说：“结者散之”，“坚者削之”，即指消法而言。痰浊壅滞不通，必用消导疏散之法，其证及时治疗，俾其速效，迁延日久，聚而不散，日益牢坚，欲拔不能，虽有良方也难为力。消法常用于食痰、郁痰、痰核、瘰疬、瘿瘤、癥积等证。其治疗方法有：解郁化痰、化痰软坚、祛瘀消痰、消食化痰。 (一)解郁化痰 肝气郁滞，气郁成痰，治宜解郁化痰，方选利膈化痰汤(《丹溪心法》：天南星、蛤粉、栝蒌仁、贝母、香附、牙皂角、姜汁、青黛)，或四七汤(《和剂局方》：制半夏、厚朴、紫苏叶、生姜、大枣)，或逍遥散(《和剂局方》：柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷)合二陈汤(《和剂局方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草)。此法适应于痰膈初起，梅核气，瘰疠乳癖，乳痰初期。 (二)化痰软坚 气滞痰凝而成瘿瘤，以及痰核流注，治当理气化痰，软坚散结，方用四海解郁汤(《疡医大全》：青木香、陈皮、海带、海蛤粉、海藻、海螵蛸、昆布)，或海藻玉壶汤(《外科正宗》：海藻、贝母、陈皮、昆布、青皮、川芎、当归、半夏、连翘、甘草、独活、海带)，或消瘰丸(《医学心悟》：玄参、煅牡蛎、贝母)。 (三)祛瘀化痰 痰浊阻滞，气滞血瘀，互为交结脏腑百骸形成结核、肿块、癥瘕、积聚等，治宜行气活血，祛痰散结，方选桂枝茯苓丸(《金匮要赂》：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍)，或小金丹(《外科全生集》：白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、麝香、墨炭)，或消瘰丸(《医学心悟》：玄参、煅牡蛎、贝母)合大黄?虫丸(《全匮要略》：大黄、黄芩、桃仁、杏仁、白芍、生地、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、?虫、甘草)，肠覃丸(《中医症状鉴别诊断学》：柴胡、当归、赤芍、白术、枳实、丹参、昆布、苡仁、三棱、莪术、益母草)等等。 (四)消食化痰 酒食不节，食积生痰，食痰、酒痰积滞于胃肠，治宜消食导滞化痰，方选保和丸(《丹溪心法》：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)加味。若酒积成痰，方选御爱紫晨汤(《妇人良方》：木香、砂仁、芍药、檀香、茯苓、官桂、藿香叶、陈皮、干葛、高良姜、丁香、甘草)。 五、补法 《景岳全书》指出：“虚痰者何?谓其元气已虚也，此则宜调补……”。元气即正气，包括气血阴阳四个方面，气血阴阳的虚损，皆可导致虚痰的生成，因此补法在痰证的治疗中也为常用，但补不能滞腻裨痰。具体的方法是：益气化痰、补阳化痰、养血化痰、滋阴化痰。 (一)益气化痰 气是脏腑生理活动的概括，人体脏腑功能活动的不足，即可导致水津代谢障碍而发生痰证，所以补气之法，即使水湿精微得以输布，自无聚湿生痰之机。代表方为六君子汤(《妇人良方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术)。 (二)补阳化痰 阳虚寒盛，温化无权，水泛为痰，常用的有温中化痰丸，代表方为理中化痰汤(《明医杂著》：人参、白术、甘草、干姜、姜半夏)。温肾化痰，代表方为真武汤(《伤寒论》：茯苓、白芍、白术、炮附子、生姜)。温经化痰，代表方为阳和汤(《外科全生集》：熟地黄、白芥子、鹿角胶、姜炭、麻黄、肉桂、生甘草)。 (三)养血化痰 痰瘀同源于津血，津血不足，必然会血行滞涩，不仅能致瘀，还可生痰。所以养血化痰是治本之法，此法适应于病久体虚的患者。若心虚痰居，治宜养心导痰，方选加味归脾汤(《外科全生集》：党参、黄芪、白术、当归、茯神、炙甘草、远志、酸枣仁、元肉、木香、大枣、柴胡、山桅子)，或琥珀养心汤(《证治准绳》：琥珀、龙齿、远志、菖蒲、茯神、党参、炒枣仁、当归、柏子仁、生地黄、黄连、朱砂、牛黄)。若肝虚挟痰，治宜补肝化痰，方选陈夏四物汤(熟地黄、川芎、当归、白芍、陈皮、半夏、茯苓、白术、甘草)加味。 (四)滋阴化痰 阴虚内热，虚火灼津生痰，成为内伤燥痰、火痰之证，若肺阴不足者，治宜滋阴润肺化痰，方选百合固金汤(《医方集解》：熟地黄、生地黄、贝母、玄参、桔梗、白芍药、甘草、百合、当归、麦冬)，或清燥救肺汤(《医门法律》：桑叶、石膏、人参、甘草、炒胡麻仁、阿胶、麦门冬、炙枇杷叶、杏仁)。若肺肾阴虚者，宜合生脉散(《景岳全书》：人参、麦冬、五味子)。肾阴不足者，治宜滋阴补肾，降火化痰，方选金水六君煎(《景岳全书》：当归、热地、陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜)。 六．和法 和即调和之意，能使脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，表里寒热虚实的复杂证候归于平复。寒热并用，表里双解，调和气血，补泻合剂，均谓之和法。痰证是错综复杂的证候总括，所以调和之法在痰证中的应用，主要是治疗挟痰之证。常见的方法有：清胆和胃化痰、调和肠胃化痰、截疟化痰达邪。 (一)清胆和胃化痰 邪在少阳，湿邪化热酿痰，痰湿内阻于胆胃，气机不利，而见寒热如疟，寒轻热重，膈闷口苦，治宜清胆和胃，化痰利湿，方选蒿芩清胆汤(《重订通俗伤寒论》青蒿、淡竹茹、制半夏、赤茯苓、黄芩、枳壳、陈皮、碧玉散)。 (二)调和肠胃化痰 伤寒误下，形成寒热痰浊相互夹杂，结于心下，胃失和降，而形成痰痞证，治宜和胃降逆、化痰祛痞，方选半夏泻心汤(《伤寒论》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)。若痰浊中阻，胃失和降，治宜和胃降逆化痰，方选橘皮竹茹汤(《金匮要略》：人参、橘皮、竹茹、生姜、甘草、大枣)。 (三)截疟化痰达邪 中医有“无痰不成疟”之说，瘟疫或疟邪挟痰状于膜原，治当截疟化痰达邪，若疟疾以痰湿较重，兼气滞腹胀者，方用截疟七宝饮(《杨氏家藏方》：常山、厚朴、青皮、陈皮、炙甘草、槟榔、草菓仁)。湿热痰邪阻于膜原，并有胸膈痞满，心烦懊恼，呕恶咳痰者，方选柴胡达原饮(《通俗伤寒论》：柴胡、枳壳、陈皮、桔梗、荷叶、槟榔、厚朴、草菓、黄芩、甘草)。 七、清法 “热痰则清之”。清法，即痰证中清热化痰之法，适应于热痰火痰之证。古人谓“热痰乃痰因火盛也，气有余便是火，火降痰自停，而治火者，又必顺气”。故临床上又常施以降火顺气化痰法，根据热痰、火痰所在部位不同，分别进行施治。但清不宜寒凝，免伤脾胃，助生痰邪。痰热壅肺，治宜清肺化痰，方选清金化痰汤(《统旨方》：黄芩、山栀子、桔梗、麦冬，桑白皮、贝母、知母、栝蒌仁、橘红、茯苓、甘草)；热痰扰心，治宜清心化痰，方选黄连温胆汤(《六因条辨》：黄连、半夏、陈皮、茯芩、竹茹、枳实、甘草、生姜)。痰火郁中，治宜清中化痰，降火顺气，方选清痰丸(《丹溪心法》：天南星、半夏、神曲、山楂、香附、青皮、陈皮、枳实、苍术、黄芩、乌梅、枯矾、干姜)。若肝火痰热，治宜清肝泻火化痰，方选龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子)合涤痰汤(《奇效良方》：制半夏、制南星、茯苓、枳实、陈皮、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜)，或竹沥达痰丸(《杂病源流犀烛》：姜半夏、陈皮、炒白术、酒大黄、茯苓、酒黄芩、炙甘草、人参、青礞石、焰硝、沉香、竹沥、姜汁)。若痰热壅闭心包，或痰火中风，治宜清热解毒，豁痰开窍，方选“三宝”(至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸)，或牛黄清心丸(《痘疹世医心法》：牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂、神曲、灯芯草)。 八、吐法 《景岳全书》说：“痰在膈上，必用吐法，泻亦不去、胶固稠浊之痰，必用吐，痰在经络中，非吐不可，吐中就有发散之义”。涌吐痰涎之法，其目的是迅速排痰，如缠喉、锁喉诸证属风痰郁火壅塞，不急吐之，则喘闭难忍，故急以七宝散(《证治准绳》：僵蚕、硼砂、雄黄、全蝎、明矾、皂角、胆矾)吹喉促吐。又如中风不语，痰涎壅盛，阻塞清道，亦必用吐法，用释涎散(《证治准绳》：巴豆仁、皂角、明矾)，或瓜蒂散(《伤寒论》：爪蒂、赤小豆、豆豉)。先吐出粘稠痰涎，以便进药。使用吐法，要抓住时机，急击勿失。吐法乃急治其标，不在急救阶段内，必须慎用。倘若痰在膈上，大实大满须用吐法，亦要中病即止，不可延用，恐伤正气。 上述中医八法，在痰证治疗中的应用，并不能完全概括治疗痰病的常用方药。临床上必须灵活使用，不可死搬照抄，为适应痰证治疗需要，不断地发屉和充实八法的内容，如肺虚有痰者，宜保肺以布津液；脾虚有痰者，宜培脾以化痰湿；肾虚有痰者，宜补肾以引其下行；心虚痰居者，宜养心以血归其所；肝虚有痰者，宜柔肝而疏利气机。此即发展和充实了补法在痰证中的应用。无论八法如何变通，谨使水湿津血各守其乡，方为治痰之大法。 各 论 第一章内科痰证 一、痰湿肥胖 痰湿肥胖是指痰湿壅滞，充斥体内而形体发胖超乎常人而言。临床上常伴有头晕体重、短气乏力、少动多痰、下肢浮肿等症状。一般以超过标准体重10％为过重，超过20％以上者为肥胖。 (一)病因病机 祖国医学对本病的成因早有论述，《素问·奇病论》中说：“此人必数食甘美而肥也”。《脾胃论》亦载：“脾胃俱旺，则能食而肥……或食少而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也”。历代医家又有：“肥人多痰多湿”的学术见解。由此可见，本病之因，多由饮食失调，或长期食欲亢进，或偏食膏梁厚味、甘美甜腻食品，脾失健运，助湿生痰，痰湿壅塞于组织及皮下，反致气机运行不畅，渐成肥胖之躯。也有真元之气不足，不能正常输布水谷之精微，变生脂肪，痰湿蓄积于肌肤之中，而成为肥胖之疾患。 (二)辨证施治 本病分为痰湿壅盛和气虚夹痰两种类型，二者均以痰湿为著，治以燥湿化痰。后者兼有气虚，佐以益气健脾。但是，临证每多虚实相兼，如痰湿盛者，日久必挟气虚之候，气虚者常致脾运失健而生痰湿。当视其孰轻孰重，酌情拖治。 1．痰湿壅盛 (1)主证：体形肥大，食纳较多，犹善食甘美肥腻之品，胸脘痞闷，平素多痰。肢体沉重倦怠，碍于行动，神清，但睡意较常人为浓，恶热，舌体胖苔厚腻，脉弦滑有力。 (2)治法：祛痰化湿。 (3)代表方：二陈平胃汤(《症因脉治》)。 (4)药物：半夏、陈皮、白茯苓、苍术、厚朴、甘草。 方中半夏、白茯苓、苍术以祛痰化湿为主；陈皮、厚朴行气化痰为辅，酌加山楂、茶树根，莱菔子、泽泻、六一散等，以加强祛痰化湿，降脂减肥的作用。也可送服白金丸(郁金、白矾)，或送服皂矾散(炙皂荚、明矾)。皂荚专消胶痰，《中国药学大辞典》载其能“治胸腹胀满，欲令瘦者……”。《本草纲目》言明矾“轻身不老增年，……消疾止渴，……吐下痰涎饮澼”。现代医学研究白矾主要成份有硫酸钾、硫酸铝，具有祛痰、减肥、收敛、消炎、止血等作用。因此临床上以二味药为散剂，治疗肥胖高血脂，动脉硬化症，疗效显著。本品应从少量始用，待观察无反应时，逐渐增量。 2．气虚挟痰 (1)主证：形体逐渐肥胖，超乎常人，肢体郁胀重滞，少气懒言，动则自汗心慌，面浮纳差，脘腹痞满，神疲嗜卧，下肢浮肿，怕冷，舌淡苔白腻，脉沉滑无力或沉缓。 (2)治法：益气健脾，化痰消脂。 (3)代表方：六君子汤(《妇人良方》)合防已黄芪汤(《金匮要略》)。 (4)药物：党参、白术、茯苓、灸甘草、陈皮、半夏、黄芪，防已。 方中党参、黄芪、白术、茯苓、灸甘草以健脾益气，祛湿化痰；半夏燥湿化痰；防已、茯苓利湿化痰；陈皮顺气化痰。酌加茵陈、泽泻、苡仁、山楂、仙灵脾以祛湿化痰，消脂减肥。以上药物，不仅能消痰减肥，而且能降低血中甘油三酯和总胆固醇，调整机体的代谢，使紊乱的物质、能量、水盐代谢重新恢复平衡。由于痰瘀同源，痰瘀相关为病，所以痰湿肥胖患者，病久必影响气血运行，而致痰瘀同病。妇女以血为用，肥胖妇女多见痰瘀同病，临床可见月经衍期，月经量少，甚至闭经、不孕，或见白带增多。上述方中加桃仁、红花、泽兰、益母草、牛膝以活血化瘀，调理冲任，达到痰瘀同治。 对于肥胖的治疗，除了药物治疗外，控制饮食也是很重要的环节，特别是晚餐更要控制进食量。因此我国民间早有：“早吃好，中吃饱，晚吃少”的长寿之道。晚餐可以多吃蔬菜、海带等食品，既能防止便秘，祛痰减肥，又能供给人体需要的微量元素，防止动脉硬化，改善微循环，一举多得。此外，坚持参加适当的体力劳动和体育运动，也是防止发胖必不可少的措施。 肥胖一症，在古代文献记载中，发病较少。近年来，随着生活水平的不断提高，发病率有明显增长趋势，并引起人们重视。肥胖对感染的抵抗力较低，并容易发生高血脂症、冠心病、高血压病、脑中风、糖尿病、痛风，各关节还可有退行性病变。民间所谓：“有钱难买老来瘦”之说，说明了肥胖为老人之忌。近代医家也认为，肥胖是加速衰老和死亡的重要原因。因此治疗肥胖病的意义是深远的。 (三)病案举例 例1：梁x x，男性，56岁，干部，于1984年8月23日初诊。患者1982年6月起，渐出现体重超常，当时体重81千克，未作特殊治疗。1983年年底因心悸气促，体倦乏力，双下肢浮肿，遇劳加剧，而在我院门诊查肾功能、肝功能、心电图均属正常，拟诊为“单纯性肥胖”。自服“减胖茶”，出现厌食恶心，体重稍减，但药物副作用使患者难以坚持，停药后，体重随之有增无减，1984年以来症状明显加重。便来我院要求进一-步诊治。刻诊：体形肥胖，面色虚浮，舌淡有齿痕，苔白腻，脉细滑，双下肢轻度浮肿。根据中医“肥人多湿多痰”的理论，辨证为痰湿型肥胖，治拟行气化痰，健脾利湿。处方：黄芪30克、陈皮10克、法夏10克、茯苓15克、白术15克、泽泻15克、防已15克、山楂15克、川朴1O克、甘草3克。服药4剂，小便增加，浮肿、体重减轻。效不更方，继服上方，共进24剂，体重降至76千克。为了服药方便，用上方加皂荚6克，白矾10克，共为细末，制成水丸为5天量。患者坚持服药3个疗程，体重控制在74千克。嘱其节饮食，多锻练。随访至今，患者体重无有再增。 例2．刘x x，女性，32岁，干部，1982年7月16日初诊。自诉近五六年来形体逐渐肥胖，并有眩晕、闭经等症。1979年体重增至89千克，曾在当地县医院进行多种检查，血糖、血脂、肝功、肾功、脑电图均属正常范围，甲状腺摄碘试验正常，诊断为“单纯性肥胖”，叠经中、西医诊治，效果欠佳。刻诊：形体肥胖，眩晕心悸，肢体重滞，手足郁胀，咯吐痰多白粘。痰出神爽，口干欲饮，月经开始延期未至，进而几月未行，二便量少，舌质紫，苔白，脉沉滑。中医诊断：肥胖。辨证属脾胃不健，痰湿不化，痰阻血瘀，冲任失调。治宜燥湿健脾化痰，佐以活血调经，执中央以运上下。处方：北芪15克、苍术10克、白术10克、茯苓l5克、法夏10克、陈皮10克、炒二丑15克、枳实10克、竹茹10克、全栝蒌lO克、川贝母6克、苡仁3O克、益母草30克、牛膝l0克、泽兰15克、蒲黄10克、菖蒲10克、荷叶15克。上方加减服至月余，体力增加，月经来潮，体重已降至77千克。继续用药调理近2个月，患者体重降至71．5千克。因本人来在本地，未能随访观察。 二、痰阻发热 痰阻发热属内伤发热范畴，是指痰浊停伏体内，阴阳升降不利，郁而发热。《证治汇补》称为痰证发热。 (一)病因病机 素有痰饮或痰湿内停，三焦阻隔，或过食生冷肥甘，痰湿停滞中焦，以致阻碍气机，营卫失调，郁久发热。或因忧思郁怒，而肝气不舒，以致痰气郁结，阴阳升降不利，即可产生发热。 (二)辨证施治 痰阻发热虽属内伤发热证，但因淡浊为患，其证属实。故治宜祛痰为先，痰浊祛则热自除。根据临床上兼证的不同，或佐以理气舒肝，或兼以理脾和胃。若热病，津液为热所煎熬而见发热，此因热生痰，与痰生热之证不同，治当清热为主，稍佐涤痰之品。 1．湿痰发热 (1)主证：自觉肢体发热，而身热不扬，或恶风自汗(虽似伤寒，但头不痛，项不强乃异也)，或夜间发热，早起自止，并见胸膈痞闷，呕恶腹胀，目下如灰色或烟黑，舌苔白腻而干或白滑，脉滑数或濡滑。 (2)治法：化痰利湿，理气和胃。 (3)代表方：藿佩二陈汤。 (4)药物：藿香、佩兰、陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、大枣。 方中二陈汤燥湿化痰，藿香、佩兰醒脾化湿，可加枳壳配合生姜以理气和胃化痰。若见身热咳嗽，胸紧痰多，渴喜热饮，口苦苔黄腻，此因热生痰，痰热为患，可改用黄连温胆汤加栀子、黄芩治之。 2．痰气郁热 (1)主证：时觉身热心烦，热势随患者情绪好坏而起伏，伴有胸胁痞闷，食欲不振，喜叹气，舌苔滑腻厚稍黄，脉弦滑。 (2)治法：化痰清热，行气解郁。 (3)代表方：越鞠丸(《丹溪心法》)加竹茹、柴胡、枳壳、胆星、栝蒌、法夏、茯苓、黄芩。 (4)药物：苍术、香附、川芎、神曲、山栀子、竹茹、柴胡、枳壳、胆星、栝蒌、法夏、茯苓、黄芩。 本方为通治六郁之剂，着重于行气解郁。气行则血行，气顺则痰消，诸郁自解，发热可除。方中香附、柴胡、枳壳引气解郁化痰；黄芩、竹茹、胆星、法夏清热化痰；苍术、茯苓祛湿化痰；川芎行气活血，神曲消食化积，若无血瘀、食积之证，可酌情减去。若兼口苦，心烦易怒而肝火偏旺者，重用栀子、黄芩、柴胡，并加龙胆草，以清肝热、泻肝火。胁痛不舒者加郁金、佛手，以行气疏肝解郁。 痰阻发热一证，其痰为标属实。根据急治其标，缓治其本的原则，首当治痰，痰浊一去即当求本，或健脾调胃，或疏肝健脾，以冀热退正复，疗效巩固。在患者方面，还要调节好饮食，少食肥甘厚味，辛辣炙煿之品，以及助湿生痰的药物，并保持乐观，做到心胸开朗，情绪稳定，避免各种情志刺激因素。这些均有利于患者的康复。 (三)病案举例 王x x，女性，26岁，干部，1985年3月8日初诊。患者腹部及手足心发热2年余，四处求医，毫无寸效。刻诊：摸之局部皮肤灼热，喜置冷冰之处，测示体温正常。咽干口燥，口渴喜冷饮，但不欲多饮，喉间多粘痰，胸闷不适，腹中时有胀痛，少食身倦，大便时干时稀，小便短少而黄，舌质微红，苔薄黄腻，脉细数而涩。辨证为阴虚挟痰阻络之证，宜养阴除痰通络法。处方：青蒿30克(后下)、地骨皮10克、生地15克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、苡仁15克、桃仁泥10克、胡黄连10克、冬瓜仁10克、知母10克、丹皮10克、红花10克，共4剂，每日1剂，水煎服。 患者服药后，手足心及腹部发热已有好转，口干咽燥缓解，腹胀痛亦减轻，继上方连服12剂，诸症消失。观察3个月，未见复发。 三、痰格恶寒 痰格恶寒属内伤恶寒范畴。凡人体内停痰积饮，阴阳阻格，外显恶寒症皆谓之。恶寒者不待风而自寒，虽置于密室之中，帐帏之内，甚至复被近火，犹不能禁其寒。表证恶寒，寒热并作，内伤恶寒，必见但寒不热，临床上应加以区别。 (一)病因病机 《丹溪心法》指出：脊心一片，常为冰冷此痰之为也”。诸因停痰、蓄饮，内伏于胸膈之间，阻碍阴阳气血之升降运行，以致阳气被阻于内，阴气格拒于外，故见恶寒，痰饮停聚于胃脘，则与胃相对应之背部常感恶寒。亦有病热之人，因其气炎上，郁为痰涎，抑遏清道，阳气不升，亦反觉恶寒。 (二)辨证施治 痰浊阻格恶寒，根据其成因的不同，分为痰湿阻格、痰饮蓄胃、热痰遏阳三个类型。痰湿阻格，治以涤痰为主，痰饮蓄胃，治以温化痰饮，因热郁痰，阻遏阳气者，治以清化为主，不可燥湿祛痰，否则积痰得热虽为暂退，而热势助邪，其病益深。 1．痰湿阻格 (1)主证：恶寒而周身困重，或头重如裹，胸脘满闷，渴不欲饮，虽饮食减少而肌肉丰腴如故，舌苔白腻，脉滑。 (2)治法：燥湿化痰，通阳化气。 (3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加苍术、白术、防风。 方中二陈汤燥湿化痰，行气和胃；苍术、白术以健脾燥湿除痰；防风辛温通阳，祛风胜湿。丹溪治此用吐法，吐出湿痰，使阳气随吐而升发矣。此法由于患者较痛苦，难以接受，故现在多不纳用。东垣用升阳益胃汤(《脾胃论》：黄芪、半夏、人参、独活、防风、白芍药、羌活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、灸甘草、生姜、大枣)，使上焦得通，阳气得伸，则痰湿阴邪自化，恶寒之症自愈。临床上可效法。 2．痰饮蓄胃 (1)主证：恶寒或背心冰冷如掌大，伴有胸脘痞满，肢体沉重，呕恶痰涎，或肠鸣漉漉有声，舌苔滑腻，脉弦或滑。 (2)治法：温化痰饮。 (3)代表方：茯桂术甘汤(《金匮要略》)合二陈平胃汤(《症因脉冶》)。 (4)药物：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、半夏、陈皮、苍术、厚朴。 张仲景指出：“病痰饮者，当以温药和之”。因此，用苓桂术甘汤温化痰饮，平胃散、二陈汤以健脾和胃、燥湿化痰，三方合用，阳气得展，背冷恶寒自除。 3．热痰遏阳 (1)主证：发热而反觉自冷，伴有咳喘多痰，渴喜热饮，间或得热药而少愈，苔腻或微黄，脉滑。 (2)治法：清化痰热。 (3)代表方：泻白散(《小儿药证直诀》)合橘皮竹茹汤(《金匮要略》)。 (4)药物：地骨皮、桑白皮、甘草、粳米、人参、橘皮、竹茹、生姜、大枣。 方中泻白散清热泻肺；橘皮竹茹汤清化痰热。热重者去人参、生姜，加黄芩、桔梗、川贝母、知母，以清热化痰。 内伤恶寒，其病因之多，虚实可见，临床上要寻根穷源，谨辨证，巧施治。阳虚恶寒，四肢厥冷，小便清，大便溏，治宜温补脾肾。脾虚气陷恶寒为清冷而时觉洒淅恶寒，治宜调补脾胃。瘀血停滞，可见背恶寒，兼胸胁隐痛，头汗目黄，大便黑，小便清长，有外伤史，宜量其证之轻重，选用消瘀破血之剂。痰浊内停恶寒，则按上述辨证方法施以相应的治疗。总之，审因辨证治疗，同步进行，使邪得去，正得复，病得愈，人得安。 (三)病案举例 李x x，女性，48岁，干部，1985年6月30日初诊。患者脊背部恶寒怕风3年余，每遇风冷或寒凉季节而加重，患处冷胀，常喜捶打，按摩、热敷后症状减轻，伴有头重肢沉，懒于动作，精神不振，朐脘憋闷，胃脘痞结，口干不欲多饮，少食纳差，喉间多痰，舌淡苔黄厚腻，脉沉弦。证属寒痰冷饮，遏阻阳气，清阳不展所致，治宜温化痰饮。处方：白术15克、桂枝10克、茯苓15克、苍术12克、橘红10克、法夏10克、薤白6克、天麻lO克、白芥子10克、羌活15克、郁金10克、炙甘草5克，共3剂，水煎服。 患者服药后脊背部恶寒，发胀有所改善，头脑昏重、胸闷脘痞也有好转。上方加枳壳l0克、莱菔子15克、远志10克，继服4剂，患者病情日渐好转，食欲增加，睡眠尚可。脘痞消失。头脑、肢体较前有爽快之感，脊背部恶寒虽消失，但冷风刺激，仍感不适。继用上方出入，又进12剂，背部恢复正常，余症悉除，精神焕然。 四、痰疟 痰疟属疟疾之范畴，乃指感受疟邪，触发宿痰而病，好发于夏秋之间，其它季节也有散发。以寒热交作，休作有时，胸痞呕恶痰涎，甚则昏迷不语为特征。现代医学中的疟疾病，属于本证范畴。此外，肝胆疾病、败血症等出现寒热往来，呕恶多痰时，可参考本证辨证施治。 (一)病因病机 《医学入门》指出：“痰疟，外感内伤，郁聚成痰。”又说：“疟无痰不成，内伤脾胃虚寒……”。由此可见，痰疟的主要成因，是感受外邪和饮食内伤所致。 饮食不节，过食生冷、粘腻之品，损伤脾胃，运化失常，痰湿内蕴，困阻脾阳，或脾胃虚弱，痰自内生，复感疟邪、瘴毒，痰邪相合伏于半表半里，出入营卫之间，入与阴争则寒，出于阳争则热，正邪交争而发痰疟之证，故有“无痰不成疟”之说。 痰疟久而不愈，既可伤耗气血，正虚邪恋，又可致血瘀痰凝，胁下结块，形成疟母。 (二)辨证施治 根据痰浊合邪的不同，将其分为寒痰疟、热痰疟、瘴痰疟、痰瘀疟。临床上均以化痰祛邪为先，常选用常山、蜀漆、草果、槟榔等化痰祛湿之药，并酌情加以散寒，或加以清热，或加以燥湿辟秽，或加以芳香开窍，或采用痰瘀同治。久疟不愈，正气虚弱，宜扶正祛邪。 1．寒痰疟 (1)主证：但寒不热，或热少寒多，口不渴，泛吐痰涎，胸胁痞满，神疲倦怠，苔白腻，脉弦迟。 (2)治法：温散寒痰，达邪截疟。 (3)代表方：柴胡桂姜汤(《伤寒论》)加蜀漆、陈皮、槟榔、川朴、附子。 (4)药物：柴胡、栝蒌根、桂枝、黄芩、牡蛎、干姜、炙甘草、蜀漆、陈皮、槟榔、川朴、附子。 方中柴胡桂姜汤加附子以辛温达邪，蜀漆、陈皮、川朴、槟榔以理气化痰截疟。 2．热痰疟 (1)主证：寒热间作，发作定时，热多寒少，胸膈痞满，头胀口腻，咳痰不爽，甚则神昏不语，四肢抽搐，舌质偏红，苔黄腻，或黄白腻，脉弦滑。 (2)治法：清热化痰除疟。 (3)代表方：柴胡达原饮(《通俗伤寒论》) (4)药物：槟榔、厚朴、草菓、黄芩、甘草、柴胡、桔梗、青皮、枳壳、荷叶梗。 方中柴胡、黄芩和解少阳，兼清里热；厚朴、枳壳、青皮以除湿散满、化痰下气；草菓辛香辟秽，燥湿止呕，宣透伏邪；槟榔行气破结；荷叶梗、桔梗以清热行气，化湿祛痰。若见热盛，脘腹胀满，大便燥结，加大黄、芒硝。若昏迷抽搐，当以清热开窍豁痰为治，急选“三宝”(安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹)灌服或鼻饲。 3．瘴痰疟 (1)主证：寒甚热微，或恶寒战粟，呕吐痰涎，无热。甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。 (2)治法：辟秽化痰，芳香化湿。 (3)代表方：正气散(《中医内科学》)。 (4)药物：厚朴、苍术、陈皮、藿香、佩兰、草菓、半夏、槟榔、菖蒲、荷叶、甘草。 方中藿香、佩兰芳香化湿，辟秽除瘴；陈皮、半夏、苍术、厚朴燥湿化痰，疏利气机；菖蒲开窍除痰；草菓为除痰截疟之要药。若痰湿秽浊之气蒙闭心窍，出现神昏不语，可用苏合香丸鼻饲或灌服。呕吐甚者，先服玉枢丹(《片玉心书》：雄黄、朱砂、麝香、五倍子、红芽大戟、山茨菇、续随子)。 4．痰瘀疟母 (1)主证：久疟不愈，反复发作，胁下形成癥块(称为疟母)，伴有面色萎黄，体形瘦，脉弦涩。 (2)治法：化痰祛瘀，软坚散结。 (3)代表方：鳖甲煎丸(《金匮要路》)。 (3)药物：鳖甲、射干、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈、石苇、厚朴、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、?虫、阿胶、蜂窠、朴硝、蜣螂、桃仁。 疟母属血凝痰滞，正虚邪实之证，故用鳖甲煎丸行瘀破癥、利湿涤痰、补益气血。此方药力峻猛，气血亏甚者，应予八珍汤(《正体类耍》：熟地黄、当归、川芎、白芍、党参、白术、茯苓、炙甘草)配合应用，虚实兼顾。以冀攻邪而不伤正，扶正而不滞邪。 上述诸证，除以上治法外，亦可选截疟之法，截疟七宝饮(《杨氏家藏方》：常山、厚朴、青皮、陈皮、炙甘草、槟榔、草菓仁)为痰疟首选方剂，并根据具体情况，酌情加减。 总之，痰疟是以寒热交作、休作有时、呕吐痰涎为特征。辨证施治时，应根据寒热的多少，轻重程度，发病新久进行治疗。一般来说，寒痰疟的里寒极盛，阳气被阻，不能外达，但寒不热，治宜温散寒痰，达邪截疟。热痰疟的里热较重，热多寒少，治宜清热化痰除疟。瘴痰疟属瘴毒湿痰较盛，治宜辟秽燥湿化痰。痰疟如果出现神昏抽搐等危重症候，应根据当时发生情况，采取中西医结合及时抢救处理。以上均属痰疟之新证。若久疟不愈，气血阻滞，血瘀痰凝，而成疟母之时，则化痰祛瘀，软坚攻邪。病久气血俱伤，当合理使用益气补血之品，则坚可去而正不伤。 五、痰阻汗证 痰阻汗证属汗证类型之一，是指痰浊内阻，阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利而引起汗液外泄的病证。常见的有自汗、头汗、腋汗、手足汗、半身出汗异常等，不关气候变化及劳逸情况，而异常出汗，故属病态。 (一)病因病机 湿痰内阻，阳气不通，营卫不和，腠理不密，津液自泄；或热痰内阻，热属阳邪而主动，具有膨胀外透之性，痰热互结，郁于肝经，迫津外泄，常见前阴腋窝出汗；痰热郁于脾胃，逼汗于四末，则见手足心出汗；素有痰饮，阻碍营卫阴阳之升降出入，则津液不得下行，阳气不得下达，阳气上蒸，津液外渗，则见头部出汗异常；若气血不充，内有痰浊阻滞经络，常见半身出汗，本症常继发于半身不遂或截瘫等病中。 (二)辨证施治 痰阻所致汗出异常，根据其发病原因及临床所见，归纳为如下四个类型，加以叙述。 1．湿痰汗证 (1)主证：自汗，以阵发性为主，汗出发作时较多，缓解时较少，兼见头晕胸闷、呕恶痰涎、肢体困重，或咳嗽气喘，或小便不利、舌苔腻、脉濡滑。 (2)治法：调中化痰。 (3)代表方：理气化痰汤(《证治汇补》)。 (4)药物：桔梗、枳壳、橘红、茯苓、香附、贝母、桂枝。 湿痰自汗以阵阵发作为特点，气逆痰壅时则汗出，气降痰平时则汗收，故治以理气化痰汤为主。治汗必治痰，方中贝母、橘红、茯苓化痰祛湿，治汗必调气，以枳壳、桔梗、香附调畅气机而化痰浊，气顺则痰消，痰消则汗敛。若降气化痰之法收效不佳时，当从“痰瘀同病”着眼，选抚芎汤(《丹溪心法》：川芎、白术、橘红、甘草)治之。 2．热痰汗证 (1)主证：腋部、前阴汗出，伴有口苦、心烦、呕恶痰涎、胸胁痞满、舌苔黄腻、脉弦滑。或手足心出汗，伴有腹满、纳差、渴不欲饮、便秘、苔厚腻、脉滑。 (2)治法：清热化痰，或兼以调肝或兼以和胃。 (3)代表方：豁痰汤(《良方》)加减或法制竹沥丸(《医部全录·痰门》)。 (4)药物：豁痰汤：半夏、南星、枳壳、陈皮、桔梗、厚朴、薄荷、柴胡、茯苓、黄芩、人参、甘草、生姜、大枣。 法制竹沥丸：陈皮、白术、茯苓、炙甘草、贝母、半夏曲、枳壳、神曲、桔梗、香附、黄芩、元明粉、竹沥、姜汁。 肝经痰热者，选豁痰汤加减，若痰热中阻宜选法制竹沥丸。前方重在清解肝胆之熟而化痰，调节阴阳气机；后方和胃通腑泻热以化痰，调节气机，两方均可使痰热得除，气机调畅，则汗症自止。 3．痰饮汗证 (1)主证：头部汗出，伴有发热，胸腹硬满而痛，渴不引饮，小便不利，或背恶寒等。 (2)治法：涤痰逐饮。 (3)代表方：苓桂术甘汤(《金匮要略》)加防风、甘遂、厚朴、陈皮。 (4)药物：茯苓、白术、桂枝、炙甘草、防风、甘遂、厚朴、陈皮。 方中苓桂术甘汤温化痰饮；防已、甘遂逐痰蠲饮；厚朴、陈皮调畅气机，气顺则痰消。 4．气虚挟痰汗证 (1)主证：身体一侧汗出，另半身汗出甚少或几乎不出汗，常继发于各种慢性疾病之后，如中风半身不遂、截瘫等病证的不遂侧及截瘫部位，常常汗出增多，并伴有胸闷肢困，痰多苔腻，脉濡缓或涩。 (2)治法：补益气血，化痰通络。 (3)代表方：大建中汤(《和剂局方》)。 (4)药物：人参、北芪、白术、当归、白芍、川芎、熟地、麦冬、肉桂、附子、肉苁蓉、半夏、茯苓、生姜、大枣。 方中人参、北芪益气；当归、熟地、白芍、川芎养血活血；肉桂、附子、肉苁蓉温阳补肾；白术、茯苓、法夏健脾燥湿化痰。可加全蝎、僵虫、地龙以行经豁痰。 汗证类型不一，这里所谈的痰阻汗证，仅是其中一个方面。临床上还有气虚自汗，阴虚盗汗，阳虚冷汗，亡阴脱汗，湿热黄汗，以及外感内热，均可导致津液外泄，发为汗证。临床绝不能顾此失彼，要参阅内科汗证，辨证施治。若属痰阻为汗者，令痰邪尽去，上下交通，津液恢复正常的灌濡，则汗止病愈。 (三)病案举例 董x x，女性，38岁，1984年10月30日初诊。患者多汗1年余，曾在某医院检查，未见阳性体征。西医诊断为植物神经功能紊乱，经治疗未见效果，病情日深，后延余诊治。症见汗出，时多时少，头重肢困，胸闷恶心，少食多寐，舌苔腻，脉滑。诊断为痰阻汗证。治宜调中化痰。 处方：枳壳10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、白术15克、菖蒲10克、香附10克、甘草3克。水煎服。患者服药6剂，汗多等症明显减轻。继服10剂，诸症悉除。随访1年，病人情况良好。 六、痰眩晕 痰眩晕乃眩晕类型之一。是指痰邪阻遏清阳，脑窍失养而引起的头晕眼花症状。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，难以站立，并伴有胸脘痞闷，呕恶痰涎为其特征。现代医学的内耳性眩晕、脑动脉硬化、高血压病、神经官能症等疾病的不同发展阶段，可参考本篇进行辨证施治。 (一)病因病机 有关本证的病因病机，古代医家曾有明确论述。如《丹溪心法》云：“头眩，痰挟气虚并火……”，“痰在上，火在下，火炎上而动其痰，此症属痰者多，盖无痰不作眩”。刘宗厚也曾指出：“眩晕乃上实下虚所致，所谓虚者，血与气也，所谓实者，痰涎风火也”。证之临床，因痰而致眩晕者颇为常见。 恣食肥甘，劳倦太过，伤于脾胃，或内伤七情，肝脾失调，均可导致脾失健运，以致水谷不化精微，聚湿生痰，湿痰中阻，则清阳不升，浊阴不降，发为眩晕。痰浊不化，往往由于机体本身的阴阳盛衰，而演变成寒痰或热痰，上扰清窍而发病。痰邪日久不祛，阻滞气血运行，痰瘀互结，清窍失养，也可发为本病。 (二)辨证施治 本病虽以痰邪为患，根据其发病原因以及临证的不同，可分为湿痰型、寒痰型、热痰型、痰瘀型眩晕。湿痰佐以燥湿，寒痰佐以温化，热痰佐以清降，痰瘀佐以行气活血。《寿世保元·眩晕》云：“治眩晕之法，尤当审谛，先理痰气，次随证施”。 1．湿痰眩晕 (1)主证：眩晕而头重如蒙，突然发病，如坐车船，天地旋转，改变体位则加剧，闭目卧床则眩晕稍减。常有胸闷不适，泛恶欲吐，甚或呕吐痰涎，口中粘腻，少食多寐，多由闻油腻厚味，腥臭之品而复发，舌苔白腻，脉弦滑或濡缓。 (2)治法：燥湿化痰，健脾和胃。 (3)代表方：半夏白术天麻汤(《医学心悟》)。 (4)药物：半夏、白术、茯苓、天麻、陈皮、大枣、甘草。 方中二陈汤燥湿化痰，白术健脾化痰，天麻祛风化痰，乃标本兼治之组方。若眩晕较甚，呕吐频繁者，重用茯苓，并加泽泻、车前子以利痰祛湿，代赭石以和胃降逆。茯苓气味惧淡，善理脾胃，《慎柔五书》谓“其性能化胃中痰饮为水液，引之输于脾而达于肺，复下循三焦水道以归膀胱，为渗湿利痰之主药”。泽泻、白术即《金匮要略》泽泻汤，善治“其人苦冒眩也”。代赭石重坠，张锡纯谓之“善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效”。 若眩晕兼面白而形肥，食少多眩，懒于动作，大便溏泄，脉细无力，属于“痰盛气虚，治宜六君子汤加黄芪，少佐炮附子煎成，入竹沥姜汁”(《证治准绳六要》)。 2．寒痰眩晕 (1)主证：眩晕，呕吐痰涎清水，头面喜得温暖，畏寒，甚则四肢厥冷，常由于感受外界风寒而发病。并有嗜卧纳呆、大便稀溏、舌质淡、苔白腻、脉弦或沉缓。 (2)治法：温化寒痰。 (3)代表方：青州白丸子(《和剂局方》)。 (4)药物：制川乌、生半夏、白附子、制南星。 《任应秋论医集》指出：“眩晕而心下温温，头面喜温暖者，寒痰也，均宜用青州白丸子”。方中川乌温经散寒；半夏、南星、白附子以温化寒痰。此方药虽不多，但力量峻猛，其中川乌与半夏同用，取其相反之性，直达病所，故能收效。若非寒痰痼疾，不能轻率妄用，以免发生事故。 若眩晕呕逆，兼有四肢厥逆者属痰厥眩晕，治宜温中降逆，豁痰开窍，选导痰汤(《妇人良方》：天南星、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、生姜、甘草)，合用姜附汤(干姜、熟附子)，以温阳救逆，导痰开窍。俾脾阳健运，肾阳温化，痰邪得除而清升浊降，则眩晕自止。 若眩晕呕恶痰涎、头面赤、脐腹胀满拘急、足冷、少腹逆冲、舌淡苔白滑、脉沉迟微弱，属上焦痰涎壅盛，下焦虚衰不能摄纳所致。治宜温肾散寒，降逆坠痰，方选黑锡丹(《和剂局方》：沉香、炮附子、炒茴香、阳起石、酒炒葫芦巴、煨补骨脂、肉豆蔻、川楝子、木香、肉桂、硫黄、黑锡)。《医学准绳·头眩》亦指出“早起眩晕须臾自定，乃胃中老痰使然，古方用黑锡丹劫之”。但应注意，本方药物重坠，又多温经，是温降镇摄，坠痰救急之剂，非久病缓治之方，一般只能连服二三次，不能持续服用，多服久服，恐有铅中毒的危险，对孕妇及下焦阴亏者，均禁用。 3．痰火型眩晕 (1)主证：眩晕，恶心呕吐，粘稠痰浊，口苦口干，夜寐不安，头额光亮如涂油，头目胀重，厌畏暖热之气，或在高温环境中工作，眩晕即发，小便短黄．大便秘而不爽，舌质偏红，苔黄腻，脉滑、滑数或弦滑。 (2)治法：清化热痰，和胃降逆。 (3)代表方：清上丸(《赤水玄珠》)或黄连温胆汤(《千金方》)。 (4)药物：石菖蒲、胆南星、茯苓、黄连、半夏、神曲、橘红、僵蚕、酸枣仁、青黛、木香、柴胡、竹沥。 方中胆南星、竹沥、二陈汤以清热化痰为主；黄连、青黛加强其清热泻火之力；石菖蒲化痰开窍；僵蚕化痰通络；柴胡、木香以疏达顺气，气顺则痰自消；神曲运脾消痰；枣仁以安热痰扰动之心神。若呕吐频频，可加旋覆花，代赭石以除痰降逆。若兼头重胀痛，烦燥易怒属肝火亢盛，应加龙胆萆、夏枯草、丹皮、栀子以清肝泻热。若见眩晕，手足麻木，甚则手足震颤，筋惕肉𥆧为肝阳上亢，风痰升动，治拟平肝熄风化痰，选天麻钩藤饮(《杂病诊治新义》：天麻、钩藤、生石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、茯神、夜交藤)，可加羚羊角、珍珠母、龙骨、牡蛎。 4．痰瘀型眩晕 (1)主证：眩晕，头胀刺痛，反复发作，经久不愈，兼见失眠心悸，急躁善怒，面色晦暗黧黑，两晴混浊少神，爪甲紫暗滞涩，舌体胖大有瘀斑，苔腻，脉弦细涩，或细滑而沉。 (2)治法：化痰通络，活血化瘀。 (3)代表方：桃红导痰汤。 (4)药物：桃仁、红花、橘红、半夏、茯苓、甘草、枳壳、胆星。 方中桃仁、红花活血化瘀；半夏、茯苓、胆星燥湿化痰；枳壳、橘红行气化痰。重者可加川芎、丹参、三七、元胡、三棱、莪术、甘遂、浙贝，以痰瘀同攻。偏寒者加白术、桂枝、吴茱萸，偏热者加竹茹、黄芩、黄连、天竺黄。 总之．痰眩晕以痰为主，故古人有“无痰不作眩”之说。证之临床，因痰而致眩晕者颇为常见。尤其是那些顽固难治之眩晕，多由痰邪作怪。但痰邪并非单独出现，往往与风、寒、湿、火、瘀、虚而相兼发病。临证时需详察病情，随证施治。在化痰的同时，分别使用熄风、温散、祛湿、清热、化瘀、补虚等法。患者要注意调节饮食，改善不良工作环境，避免情志刺激，配合治疗，减少诱发因素。 (三)病案举例 例1．王x x，男性，37岁，干部，1982年10月3日初诊。患者有高血压病史5年余。服降压灵、利血平，血压虽有下降，但不稳定，时高时低。就诊时，主诉近1周头晕加重，胸闷不舒，心烦失眠，口苦口干，喉问有粘痰，血压偏高，在某卫生所测170/110毫米汞柱(22．7／14．7kPa)。见其面红亮如涂油，舌质偏红，苔厚白微黄，脉弦滑，心肺未发现异常。西医诊断为高血压病。中医诊断为眩晕，辨证属痰热内郁，肝胆火旺，治宜清化痰热，平肝降火。方选芩连温胆汤加味：黄芩12克、黄连10克、枳壳10克、竹茹15克、法半夏12克、陈皮6克、茯苓l5克、栝蒌皮15克、石决明30克(先煎)、钩藤20克(后下)、甘草3克。上方加减服至lO剂，血压基本正常。后续用温胆汤随证加减，服药月余，症状消失，血压正常稳定。服中药期间，未用西药降压治疗。 例2．梁x x，女性，42岁，教师，于1986年3月25日初诊。患者患“美尼尔氏症”10余年，常感头昏头重，如蒙如裹，少食多痰。昨日因过度劳累后，突发头目眩晕，左耳轰鸣，天地旋转，频欲呕吐，即卧床休息。体检：形体肥胖，面色不华，轻度苍白，舌苔白厚腻，脉濡滑。诊断为眩晕。辩证属湿痰蒙闭，上扰清阳所致。治以燥湿化痰，和胃降逆。方选半夏白术天麻汤加味。处方：半夏10克、茯苓15克、天麻lO克、白术15克、陈皮10克、生姜3片、旋覆花15克(包煎)、代赭石30克(先煎)、甘草3克。上方服3剂后，诸证大减，呕吐已止，能进流质饮食。继服3剂，眩晕已除，余症悉除。 例3．杨x x，女性，38岁，1986年11月28日初诊。患者去年因车祸致“脑震荡”，住我院外科治疗。病情稳定后出院。出院后常感头晕头痛，视物发黑，记忆力减退，胸闷心悸，曾在私人诊所服“伤药”无效，而来我院就治。视其面色晦暗，舌有瘀点，舌苔白腻，脉细滑，诊断为眩晕。辩证属痰瘀互结，阻滞经络。治以痰瘀同治，化痰通络，方选桃红导痰汤加减：桃仁lO克、红花6克、枳壳10克、胆星10克、橘红lO克、法半夏10克、茯苓10克、菖蒲10克，川芎15克、白芷10克、天麻15克、白术l5克、全栝蒌15克、薤白5克。4剂水煎服。因患者备有元寸，嘱其用元寸0.5克温开水研化，兑药服。上方服4剂后，头晕头痛症状消失。患者因患“子宫肌瘤”，要求改方治之。随访至今，眩晕末发。 七、痰头痛 痰头痛属于头痛类型之一。以头痛而重，呕恶多痰为特征。临证较为常见所以古人说：“头痛多主于痰”。痰头痛泛见于现代医学的内、外、神经、精神、五官等科的疾病中，在内科临床上常见于颅内疾病、神经官能症、高血压病、偏头痛等疾病中。 (一)病因病机 头为诸阳之会，清阳之腑，又为髓海之所在。凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注聚合于首。《素问·方盛衰论》曰：“上不下，头痛巅痰”。因此，外邪侵袭，内伤诸痰，导致脏腑功能失调，痰浊内生，上扰清窍，阻塞脑络，清阳之气不升，气血为之逆乱，瘀阻清窍，脑络失养，清窍失清，皆可能导致头痛。 (二)辨证施治 痰头痛，根据其临床之症的不同分为风痰型、湿痰型、痰厥型、热痰型、痰瘀头痛五个证型。风痰头痛与眩晕并见，湿痰头痛以头痛如蒙如裹为特征，痰厥头痛必有四肢厥冷，热痰头痛兼有口苦心烦，痰瘀头痛必见头刺痛，舌有瘀象。治疗分别采用祛风化痰、燥湿化痰、温阳化痰、清降痰火、痰瘀同治等方法。 1．风痰头痛 (1)主证：头痛眩晕，自觉头重足轻，目闭不欲开，甚欲眩仆，或痛连眉棱骨酸痛。懒言，身重体倦，胸闷恶心，或两颊青黄，或吐痰涎，舌苔白腻，脉弦滑。 (2)治法：祛风化痰。 (3)代表方：甘菊荆芥汤(《圣济总录》)。 (4)药物：甘菊、防风、旋覆花、川芎、皂荚、石膏、甘草、枳壳、荆芥穗。 方中甘菊、防风、荆芥穗、石膏祛风散邪止痛；旋覆花、皂荚、枳壳以顺气化痰，川芎味薄气雄，上行以搜达脑络之痰浊，通利清窍之阳气。可加天麻、白芷。《丹溪心法》认为：“头痛连眼病，此风痰上攻，须用白芷开之”。“若属内风挟痰上犯于脑，应选半夏白术天麻汤(《医学心悟》：半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、生姜、甘草、大枣)加胆星、夏枯草、白蒺藜。 2．湿痰头痛 (1)主证：头痛昏蒙，沉重如裹，伴有恶心呕吐，胸脘满闷，舌苔白腻，脉滑。 (2)治法：燥湿化痰，和中降逆。 (3)代表方：半夏白术天麻汤(《医学心悟》)。 (4)药物：半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、大枣、甘草、陈皮。 方中用半夏、白术、陈皮、茯芩、生姜以燥湿化痰，兼能降逆和中而止吐。天麻为治头病眩晕之要药，因湿痰所致的头痛，与半夏、白术等配伍同用。可加入苍术、川朴、南星、川芎、细辛等药物。笔者多宗《医学入门》所载：湿痰发则痛密无间，……二陈汤加南星、苍术、川芎、细辛”的治疗方法，临证颇多效验。 3．寒痰头痛 (1)主证：头痛眩晕，热熨可暂时缓解，稍触风冷，痛又复怍。虽系炎夏，常欲头巾重重包裹，肢倦乏力，形寒怯冷，口淡而腻，舌淡苔白而滑，脉沉弦而迟。 (2)治法：散寒祛痰。 (3)代表方：芎星汤(《和剂局方》)。 (4)药物：制川乌、白附子、制南星、干姜、川芎、细辛、炙甘草、生姜。 方中制川乌、细辛、干姜散寒止痛；生姜、南星、白附子温散寒痰，祛风通络。 若见头痛如裂，痛时面颊青黄，眩晕身重，四肢厥冷，胸闷气塞，泛吐痰涎，每吐出痰涎以后则头痛减轻，胸脘随之舒畅。舌淡苔白腻，脉滑或弦，且具有反复发作的特点。此乃痰厥头痛，治拟化痰理脾，和中降逆，方选芎辛导痰汤(《证治准蝇》：川芎、细辛、天南星、陈皮、茯苓、半夏、炒枳壳、甘草、生姜)。方中以导痰汤理脾和中，化痰降逆为主，川芎、细辛温以散寒，辛以散湿，上行而止头痛。其中半夏为要药，《脾胃论》说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗……”。 4．热痰头痛 (1)主证：头痛难支，头晕耳鸣，口干苦不欲饮，喉间多粘稠痰，胸脘满闷不舒，大便干燥，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。 (2)治法：清降痰火。 (3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辩》)。 (4)药物：黄连、枳实、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、生姜、甘草。 方中黄连、竹茹清热化痰；二陈汤燥湿化痰；枳实降气化痰。可加胆南星、天竺黄、苦丁茶、刺蒺藜以清降痰火。若大便秘结，可加大黄、芒硝，以通腑泻痰降火。若见头痛如雷鸣，头面起核或肿痛红赤，称为“雷头风”，证属湿热酒毒挟痰上冲所致。治宜除湿化痰，清热解毒。《医宗必读·雷头风》对此治疗提出“有因痰火，耳如雷鸣，熟半夏一两(30克)，煨大黄二两(60克)，天麻、黄芩各六钱(18克)，薄荷叶三钱(9克)，甘草三钱(9克)，水泛丸绿豆大，临卧茶吞二钱(6克)，痰利为度”的方法，临床上可效法。 5．痰瘀头痛 (1)主证：头痛头重，痛如针刺或钝痛，固定不移，或痛处麻木不仁，或痛时欲吐，口腻多痰，面色晦暗，舌质黯淡，或有淤斑，苔滑腻，脉涩或濡细。 (2)治法：活血化瘀，燥湿化痰，通络止痛。 (3)代表方：通络化痰汤。 (4)药物：天麻、法半夏、全虫、僵蚕、白附子、蜈蚣、炮山甲、川芎、桃仁、红花、白芷、甘草。 方中天麻、川芎、白芷上行头部，祛风化痰，活血通络，辛散定痛；白附子善祛头面之风痰；法半夏燥中焦之湿痰；桃仁、红花、炮山甲活血化瘀；僵虫、蜈蚣、全虫等虫类搜剔之品，以祛阻于血络之痰瘀，宣通阳气，始可痹蠲痛止。 若见脑部一侧筋掣牵痛，痛处固定不移，痛甚则呕恶多痰，倏起倏静，痛时极难忍受，痛连于目。苔黄腻，脉弦。此属“偏头风”，乃痰浊入络所致。治拟疏肝散热，涤痰通络。方选散偏汤(《辩证录》)：白芍、川芎、柴胡、香附、白芷、白芥子、郁李仁、甘草)。本方在偏头痛发作时，用之确有奇效，但须中病即止。阴虚者还须减少川芎用量，加重白芍的用量。也可外用白芥子、川芎、白芷、蓖麻仁，共研成膏，贴予患处，其痛亦可减轻，局部可有发泡，发泡后即可停用。 痰头痛多属内伤所致，也有外邪引动宿痰而触发者。临证要分清标本，辨清虚实，然后找其所属主因，结合整体病理机制，进行治疗。如果头痛医头，病本不除，安能收效。在服药的同时，还可配合应用针刺疗法。 (三)病案举例 例1．万x x，女性，46岁，1980年3月2日初诊。患者上腹部疼痛10年余，每受寒冷则发。近半年来胃痛不甚，但睡眠欠佳，常感头痛，头痛剧时，四肢厥冷，动则目眩，呕吐物多为痰涎，食少神疲，怯寒，面色苍黄，舌苔白滑，脉细迟。诊断为痰厥头痛。治宜理脾化痰，和中降逆。以芎辛导痰汤合旋覆花代赭石汤加减，处方：川芎10克、细辛3克、枳壳10克、陈皮10克、法夏10克、茯苓15克、生姜6片、南星10克、旋覆花10克(包煎)、代赭石30克(先煎)、党参12克、附片6克、甘草3克。患者服药4剂后，头痛大减，眩晕呕吐已止，嘱前方又进3剂，头痛消失。食欲和睡眠均恢复正常。 例2．陈x x，女性，34岁，干部，1984年10月12日初诊。患者头痛1年余，每次月经前头痛加重。痛甚则恶心呕吐粘痰，口苦心烦，伴有乳房胀痛，月经不调舌质黯红，苔黄腻，脉弦细而滑。证属气滞血瘀，痰瘀互结，阻于络道。治宜痰瘀同治，佐以解郁清热。方选：血府逐瘀汤合温胆汤加减。处方：桃仁10克、红花10克、川芎10克、生地15克、赤芍10克、当归10克、黄芩10克、柴胡6克、枳壳10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、天麻10克、香附15克、牛膝10克、甘草5克。患者服3剂头痛即止，经前症状消失。后用逍遥散加减，调理肝脾，以杜生痰滞瘀之源。随访至今，未有复发。 例3．张x，女性，8岁，1986年11月25日初诊。患儿头痛2个月，上个月因头痛发作，门诊查脑电图异常而收住入院。诊断为病毒性脑炎，经治疗好转出院，出院后仍感头痛身重，泛恶，痰多，食欲正常，要求中医诊治。视其为肥胖之体，舌苔白厚腻，脉濡滑。盖因肥胖之人多痰湿，痰浊上遏清阳，气血流行不畅，痹塞蔽郁清窍。诊断为湿痰性头痛，治宜燥湿化痰。方选：半夏白术天麻汤加味。处方：天麻6克、白术l0克、茯苓10克、法夏6克、陈皮6克、胆星6克、苍术10克、川芎6克、枳壳10克、钩藤10克(后下)，菖蒲10克、甘草3克，患儿服4剂后，头痛大减，继服3剂后，诸证若失，查脑电图正常。 八、痰闭 是指痰浊引起的闭证。以昏迷伴有牙关紧闭，两手握固，舌强语謇，喉中痰鸣，或口吐痰涎为特征，是临床常见的严重症候之一。凡时行热病、中风、厥证、痫证以及疫毒痢、瘴疟、膨胀等，在其发展的不同阶段均可出现昏迷的痰闭型。现代医学的流行性脑脊膜炎，乙型脑炎，败血症，中毒性肺炎，脑卒中，肺源性脑病，肝昏迷以及药物、化学品中毒，中暑等均可出现上述特征的昏迷，可参考本篇，辩证施治。 (一)病因病机 人身之阴阳调和，则清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑(《素问·阴阳应象大论》)，上下出入，清浊攸分，营卫气血，运行无阻，自无壅逆闭塞之患。若内外诸因，致生痰邪，扰乱神明，使神机不运，升降开合受阻，即可形成痰闭之证。 若外感温热之邪，郁阻气分不解，酿蒸痰浊，蒙闭心窍，则见湿痰闭症，或为暑邪内袭，酿痰伤津，暑热挟痰上冒，闭塞孔窍，或为肝阳素旺之人，肝阳化风，风阳挟痰，再因酗酒，暴怒激动，则发生风痰内闭之证。 (二)辨证施治 痰闭为外感内伤所致痰浊壅盛，内蒙清窍属于实证，又可见气血耗散，神不守舍，以致内闭外脱的虚实夹杂证。临床上根据其成因的不同，分为痰火内扰闭、湿痰蒙窍闭、风痰上窜闭、暑热挟痰闭四个类型。痰火内扰闭，兼见热象，且燥扰不宁；湿痰蒙窍闭多无热象，或身热不扬；风痰上窜闭，兼见肝风内动之象；暑热挟痰闭，兼暑热征象。本证的治疗，总以祛痰启闭通窍为先。或为凉开，或为温开，或兼熄风，或兼解暑。痰闭的恢复期以及病久形成内闭外脱之证，要针对病情，酌情选用扶正药物。 1．痰火内扰闭 (1)主证：高热烦燥，神志昏迷，牙关紧闭，颈项强直，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄粘稠，舌强语謇，或发斑谵语，溲赤便结，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。 (2)治法：清心豁痰开窍。 (3)代表方：黄连温胆汤(《千金方》)送服安宫牛黄丸(《温病条辨》) (4)药物：黄连、枳实、竹茹、陈皮、法夏、茯苓、甘草、安宫牛黄丸(成药)。 方以安宫牛黄丸为清热解毒、豁痰开窍之主药。黄连温胆汤以清降痰火，可加胆草、天竺黄、郁金、菖蒲。若发斑谵语，改用犀角地黄汤(犀角、地黄、赤芍、丹皮)以清热解毒，凉血散瘀， 2．湿痰蒙窍闭 (1)主证：身热不扬，或无发热，腹闷腹胀，四肢困重，口渴不欲饮，渐至神志昏沉，或昏不知人，喉有痰声，舌强不语，舌苔白腻，或黄垢腻，脉滑或濡滑。 (2)治法：豁痰化湿，开窍启闭。 (3)代表方：先灌服(或鼻饲)苏合香丸(《和剂局方》)继服涤痰汤(《济生方》)。 (4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、胆南星、枳实、菖蒲、竹茹、生姜、大枣、党参、苏合香丸(成药)。 闭者宜开，又因于湿痰蒙窍，故急以苏合香丸化痰浊，散寒邪，开窍醒神。继用涤痰汤豁痰开窍，益气燥湿。若湿重者，加苍术、白术以增健脾燥湿之力。 3．风痰上窜闭 (1)主证：平素有眩晕耳鸣，胸闷多痰，发则突然僵仆，不省人事，牙关紧闭，口吐涎沫，喉中痰如曳锯，呼吸迫促，四肢清冷，脉弦滑。 (2)治法：平肝熄风，涤痰开窍。 (3)代表方：天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)送服至宝丹(《和剂局方》)。 (4)药物：天麻、钩藤、生石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤、至宝丹(成药)。 急以至宝丹豁痰开窍，配合天麻钩藤汤加减以平肝熄风。可以入胆南星、郁金、菖蒲、天竺黄以加强化痰开窍之力。本型俗称中痰，亦属痰闭之类，一般中痰症候，虽气血暂时并逆于上，过时即平复如常，自无偏瘫，语謇等后遗症，痰实中风则有偏瘫失音后遗症，二者应有所区别。 4．暑热挟痰闭 (1)主证：猝然昏仆，身热面赤，牙关紧闭，四肢抽搐，气粗如喘，冷汗不止或肌肤干燥无汗，喉间有痰，小便短赤或二便失禁，舌红绛，苔黄腻，脉濡数。 (2)治法：豁痰开窍，消暑透热。 (3)代表方：新加香薷饮(《温病条辨》)，送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)。 (4)药物：香薷、金银花、鲜扁豆花、川朴、连翘、安宫牛黄丸(成药)。 安宫牛黄丸以豁痰开窍，清热解毒，新加香薷饮以清暑透热。若痰涎较盛者，用鲜竹沥汁调服安宫牛黄丸。暑湿较重者，加鸡苏散(滑石、甘草、薄荷)。 若见神志昏乱，身热蒸手，呼吸气粗，喉间痰鸣，目闭口开，撒手遗屎，四肢厥冷，属内闭外脱之象，治当闭脱兼施。若痰闭为主，则豁痰开闭为先，并兼扶正；脱证为重，则急当固脱，并要注意祛邪。临证时，当应识别主从，辩证施治。 痰闭一证，虽然病机复杂，表现多端，但以神昏伴有痰涎壅盛为其特点。临床上应与昏迷伴有目合口开，手撒遗尿，鼾鼻息微，汗出肢冷的脱证相区别。痰闭必须豁痰开闭通关，脱证则要回阳固脱，两者大相径庭，不应混同。 (三)病案举例(摘自《新中医》1984年第七期) 文x x，女，18岁，社员，1967年6月患病，初起头痛发热而兼呕逆，4天之后神志昏蒙，送某医院住院治疗3天，患者仍昏迷不醒。余应邀前往诊视。见患者口噤不语，饮食不进，目不能视，体不能动，身热不甚，大小便不知，脉滑。以镊子撬开病人牙关，但见满口涎沫，舌上遍布黄白相兼之厚腻苔。此属痰浊蒙蔽心包之证。然痰蒙心包，每见神志时醒时昧，而此病见—昧而不清，诚重证也。乃用豁痰开窍法，拟《温病全书》菖蒲郁金汤加减。处方：石菖蒲、竹沥各30克，郁金、滑石、薏苡仁各15克，山栀子、连翘、牛蒡子、菊花、川贝母各9克，佩兰12克，胆星3克，生姜汁10克。病人口噤不能服药，乃用鼻饲将汤药灌之，日进2剂。翌日病人口张眼开，能口服汤药，但仍语言不清，时而神志昏蒙。以原方再进2剂，药后神志完全清醒，自述头晕耳聋，胸中痞闷，泛恶欲吐，精神困倦。盖痰浊未去，必然蒙蔽清阳，扰乱神明。当一鼓作气清湿热，化痰浊，遂将原方继进10剂，诸症痊愈。 九、痰厥 痰厥是厥证之一，指痰盛气闭所致的猝然昏仆，四肢僵直，不省人事，四肢厥冷，喉中痰鸣为主症的急重病症。本证发病前多有先兆症状，如头晕目眩，动则眩晕更剧，恶心呕吐，头晕如裹，继了昏厥，后渐苏醒。一般不重，但易反复，醒后无后遗症。也可一厥不复而导致死亡。 《儒门事亲》对痰厥有明确论述，指出：“厥之为状，手足及膝下或寒或热也……，或卒然闷乱无觉知者……有涎如拽锯，声在喉咽中为痰厥……”。《丹溪心法·厥逆》篇中更进一步指出“痰厥者，乃寒痰迷闷，四肢逆冷……”。后世名家，也从不同角度论述了痰厥，并将此列为厥证中的一个主要类型加以论述。从现代医学看，凡休克、昏厥、精神性疾患(如癔病性昏迷等)出现上述症候特征者，均可参考本篇进行辨证施治。 (一)病因病机 本病的成因，主要见于形盛气弱之人，嗜食酒酪肥甘之品，脾胃受伤，聚湿生痰，痰浊内阻，气机不利，偶因恼怒气逆，痰随气升，上蒙清窍，以致突然眩仆而厥。若湿痰久居体内，郁而化热，热痰阻滞，气机窒塞，阳气不得伸展，也可发生痰厥。 (二)辨证施治 痰厥乃“一时痰涎壅塞”，“忽然昏运，不醒人事为厥”而成，属临床急重病证。根据中医“急则治标”的原则，凡一时性痰涎壅塞气闭昏愦，药食俱不能进，当先探吐以急去其痰。方选稀涎散(《证治准绳》)，其中皂荚性味辛温，善能搜风，通关豁痰，利窍；白矾酸寒，长于燥湿消痰。二药同用，具有豁痰和涌吐的功效(方中还有巴豆，后世多不用)。鼻饲或灌服，如有呕吐，这是痰涎欲吐的好现象。若灌了又呕，则不可尽剂。 同时还可配合针灸治疗，先在合谷，足三里(双侧)扎针，强刺激手法，约隔1分钟捻转一次。留针至苏醒后出针。同时用艾卷在百会、气海、中脘等穴轮换施温和灸，至苏醒即止。辅以针灸治疗，则能舒通经脉，调和阴阳营卫，使痰浊去，正气复，而昏厥得苏。 痰厥复苏，随按辨证要求，分别予以顺气豁痰开郁、行气燥湿豁痰、豁痰清热降火等法治之。 1. 气痰厥 (1)主证：突然昏厥，不省人事，呼吸气粗，喉间痰声漉漉，痰多气塞，多由情志因素而激发，舌苔白腻，脉沉弦滑。 (2)治法：顺气豁痰开郁。 (3)代表方：五磨饮子(《医方集解》)加苏子、贝母、橘红、竹沥、胆星。 (4)药物：乌药、沉香、槟榔、枳实、木香、苏子、贝母、橘红、竹沥、胆星。 方中沉香、乌药、木香顺气开郁；枳实、槟榔、苏子行气化痰；橘红、贝母、竹沥、胆星以清涤痰浊。情志刺激为本病的诱发因素，因此为了防止复发，病后当以逍遥散(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、生姜、大枣、炙甘草)加减以调和肝脾，杜绝气痰之源。 2．湿痰厥 (1)主证：突然晕仆，不知人事，四肢逆冷，喉中痰涎壅盛，鼾声如锯，或呕吐痰涎，呼吸气粗，舌苔白腻，脉象沉滑。 (2)治法：行气燥湿豁痰 (3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)。 (4)药物：半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、天南星。 方中陈皮、枳实宽中行气，化痰降逆；半夏、茯苓、天南星以燥湿化痰。若见痰气壅盛者，加苏子、白芥子以降气化痰。也可入远志、石菖蒲以豁痰醒神。服后仍不苏者，则宜苏合香丸(成药)以涤痰开窍。若患者平素脾肾虚弱，当以六君子汤或金水六君煎健脾化痰，或补肾化痰以巩固疗效。 3．热痰厥 (1)主证：突然昏厥，喉间痰鸣漉漉，口苦而干，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数。 (2)治法：豁痰清热降火。 (3)代表方：黄连温胆汤(《千金方》)。 (4)药物：黄连、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、大枣、甘草。 方中黄连清热泻火，竹茹清热化痰，枳实陈皮行气化痰，半夏、茯苓除湿化痰。可加黄芩、栀子、栝蒌仁、胆星以清热豁痰。若痰火壅实者，用礞石滚痰丸(《丹溪心法》：青礞石、沉香、大黄、黄芩、朴硝)以豁痰降火。 痰厥有轻重之分。轻者施治如法，痰散气复，移时即苏，重者若救之不当，可一厥不复。因此，临床上对于痰厥重症的急救，若措施得当，及时果断，是可以收到满意的效果。 (三)病案举例 王x x，女性，28岁，农妇，于1982年6月15日初诊。患者昨天上午，正在田间劳动，自觉胃脘不适，身倦气乏，便停止劳动，就地休息，刚躺地上，突然牙关紧闭，手脚强直，不省人事，口流稠涎，经当地赤脚医生针刺合谷、人中后，随即苏醒。但今晨又复发。家人代述：发病前曾与人发生口角，平时常常叹息，饭量减少，既往无类似发作，家族中无癫痫病史。检查：呼吸平稳，血压正常，舌淡苔白，脉弦细，形体肥胖，神识不清，静卧在床，心肺正常，胁下未触及肝睥，生理反射正常，病理反射未引出，中医诊为痰厥。急当豁痰开窍醒神。处方：皂荚15克(切细)、白矾10克，二味添水300毫升，煎至150毫升，去渣灌服。使患者仰卧、扶正头部、灌l00毫升后，患者吐痰涎约半碗，同时配合针炙治疗。15分钟后，患者长叹—声，苏醒过来。验其舌苔白腻，此因痰浊未尽，遂投导痰汤加远志、菖蒲、香附以善后，共服6剂而愈，未再复发。 十、痰实中风(附：风痰面瘫) 痰实中风属中风类型之—。以风痰实邪如矢石中人猝然昏仆，不省人事，痰潮气促，口眼?僻，半身不遂为主证。轻者可见猝然眩晕，?僻不遂，头面四肢发麻等症。可见于现代医学的脑血管痉挛、脑出血、蛛网下腔出血、脑血栓形成等疾病的某些发病阶段，可参考本篇辨证施治。 (一)病因病机 痰实中风之发生，主要由于脏腑功能失调，复加饮食劳倦，七情过极等因素而诱发。若饮食不节，劳倦内伤，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，热极生风，阻滞经络，蒙蔽清窍，或肝肾亏损，水不涵木，阳升风动，痰借风势，风夹痰行，阴阳为之而失衡，气血为之而逆乱，营卫为之而不周，构成本病标实本虚，虚实互见的病理特点。正如《临证指南医案·中风》华岫云按述：“更有风过木动，中土受伐，不能御其所胜……饮食变痰……或风阳上攒，痰火阻窍，神识不清”。 (二)辨证施治 痰实中风，以痰湿风火为患，故发病时以标实为主。本着“急则治标，缓则治本”的原则。在发病时，当以治痰为主，佐以平肝熄风。属湿痰则温之燥之，热痰则清之降之。同时，对中脏腑所致的昏仆不省，尤以豁痰开窍，复苏为急。内风痰湿闭则温开，内风热痰闭则凉开，至关重要。病情危重者，要避免搬动，采取中西医结合，就地抢救，病情稳定后，当顾脾气，调肝肾，并应注意“痰瘀同源互生”，酌加活血祛瘀之品，若痰热肝旺，清肝平肝之品亦当佐而用之。 临证时，还要辨痰实中风的病位之深浅。中经络，病位浅，病势缓，证见猝然头晕，颜面麻木，继而口眼?斜，舌强语謇，半身不遂，但无神志昏迷。中脏腑，病位深，病情危急，证见猝然昏仆，痰潮气促，口眼?斜，半身不遂，舌强语謇，而有神志昏迷。由此可见，二者的区别，关键在于神志昏迷的有无。因此，在治疗上，除发病时，中脏腑须急当开窍以促其复苏外，至于神志清醒后的治疗，二者基本相同。为不致于过于繁杂，而迷人眼目，也为临床上所实用，故在辨证分型时，不将两者分述。 痰实中风的主要症状：卒起头晕，头皮或颜面麻木，甚则猝然昏仆，不省人事，痰壅气粗，口眼?斜，半身不遂，肢体强疼，牙关紧闭，二便不通。 由于痰实中风的成因不同，临床证候不同，将其分为痰火中风及痰湿中风二个类型，现分述如下。 1．痰火中风 (1)主证：除具备上述共有症状外，兼见面红身热，气出口臭，躁动不安，唇舌色红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。 (2)治法：辛凉开窍，豁痰清热熄风。 (3)代表方：安宫牛黄丸(《温病条辨》)，黄连温胆汤(《千金方》)加味。 (4)药物：安宫牛黄丸(成药)、黄连、枳实、竹茹、陈皮、法夏、茯苓、生姜、甘草。 急用安宫牛黄丸(成药)，1日1粒，分2次服，用温开水研化灌服(或鼻饲)，以开窍醒神。继用黄连温胆汤加胆星、天竺黄、竹沥以清热化痰。抽搐者加全虫、蜈蚣、僵蚕以搜风豁痰通络止痉。便秘者加大黄、枳实、芒硝以清降痰火腑实。若兼肝阳上亢者，加石决明、钩藤、夏枯草、菊花，以平肝熄风。 2．痰湿中风 (1)主证：除具备上述共症外，兼见面白晦暗，静卧不烦，四肢欠温，脘腹痞闷，舌淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。 (2)治法：辛温开窍，燥湿化痰熄风。 (3)代表方：苏合香丸(《和剂局方》) ，苍白二陈汤(《沈氏尊生书》)。 (4)药物：苏合香丸(成药)：苍术、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草。 急用苏合香丸(成药)，灌服(或鼻饲)，继服苍白二陈汤，以燥湿化痰。并加天麻、僵虫、全虫、菖蒲以熄风豁痰。 笔者通过临床观察发现，有相当数量的病例，在急性期的3～5天内，出现痰热腑实证。出血性中风急性期，以风、痰、火(热)为主，恢复期以风、痰、瘀为主。而缺血性中风，不论急性期或恢复期，均以风、痰、瘀为主，痰实则贯穿于整个病程中。由于卒中脏腑，腑实于下，风火痰实于上。因此，通腑泻痰，实为救治出血性中风之有效方法。至于缺血性中风，急性期当以熄风化痰，活血通络治之。 3．痰实中风后遗症 痰实中风经过治疗，常有半身不遂，言语不利，口眼?斜等后遗症。其原因为风痰阻络，气血运行不利，脉络瘀阻，痰瘀同病所致。如不及时治疗，将成为终身之患。当以化痰通络，益气活血，培补肝肾为主而治之。使脉络得以疏通，气血得以畅行，以利于病体早日康复。 (1)半身不遂：若痰湿中风所致半身不遂，宜用补阳还五汤(黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花)合导痰汤(陈皮、半夏、茯苓、枳实、南星、甘草)。若火痰所致半身不遂，宜用天麻钩藤汤(天麻、钩藤、石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、坤草、朱茯神、夜交藤)。上肢偏废者，可加桑枝、桂枝以通络。下肢重而瘫痪无力者，重用牛膝、川断、寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。兼言语不利者加菖蒲、远志、以祛痰利窍。兼口眼?斜者，加白附、全虫、南星、僵虫、葛根等，以祛风化痰。兼肢体麻木者，加南星、半夏、白蒺黎，以祛风痰。若偏瘫日久，虽加重活血药物而疗效不显著者，可加水蛭、虻虫等类活血药，以增强破瘀通络之功。 (2)言语不利：因风痰上阻，经络失和所致，方用解语丹(白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草)加减，以祛风除痰，宣窍通络。若属肝阳上亢，痰邪阻窍者，治宜天麻钩藤饮(天麻、钩藤、生石决明、牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤)加菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、蝎尾等以平肝潜阳，化痰开窍。若属肾虚精气不能上承所致，宜用地黄饮子(干地黄、巴戟、山萸肉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、附子、菖蒲、远志)以补肾、开音、利窍，此方可减去肉桂、附子，加杏仁、桔梗、木蝴蝶等开音利窍之品。 (3)口眼?斜：如单纯性口眼?斜属于风痰阻络所致治宜祛风除痰通络，方选牵正散(白附子、白僵蚕、全蝎)加味。口眼𥆧动者，加天麻、钩藤、石决明等平肝熄风。 对上述后遗症的治疗，针灸具有简、便、廉、验的特点，临床上当配合应用。具体选穴参考有关书籍。 痰实中风要积极救治，防微杜渐。除了注意治疗先兆症外，还要做好已病愈者的善后处理，以免复发。对于后遗症的治疗，除了药物治疗外，还要配合气功，针刺并加强锻练，增强体力，争取早日康复。 对于有高血压、高血脂、动脉硬化病史者，要预防于未中之先，主要措施是：①饮食清淡，戒酒、戒烟、戒肥甘厚味之品；②清心寡欲，制怒成躁，勿忧思；③劳逸适度，有动有静保平衡；④药物预防，具有降脂、降压的中草药有：北芪、黄精、半夏、茯苓、海藻、昆布、海带、海蜇、泽泻、丹参、寄生、山楂、夏枯草、钩藤、罗布麻等。根据个体差异，选择针对性药物，或单味水煎服，或作为食疗配方。 如果发现中风的先兆症状，特别是年逾四旬者，而常有头晕头痛，头皮及肢体发麻，肉𥆧筋惕，及一时性言语不利等症状，应即时就医，以免病情向深处发展。 (三)病案举例 (摘自《河南省名老中医经验集锦》) 例1．刘x x，男56岁，干部，于1979年6月14日初诊。患者有高血压病史1年。来诊时诉，一天前发现左上、下肢活动不灵，言语不利，伴头重胀，咳嗽，痰黄粘稠，胸翳，口苦，小便黄短，大便干结，平素嗜烟酒。见其神情，舌胖而质红，苔白腻，舌伸出向左歪，脉弦滑，语言不利，左鼻唇沟变浅，左上、下肢肌胀力减弱，活动不灵，呈软瘫，心肺正常，血压156/100毫米汞柱(20.8/1 3.3kPa)。西医诊断为脑血栓形成。中医诊断：中风。属风痰热瘀，闭阻经络。治宜豁痰熄风，清热祛痰通络。用温胆汤加味，法夏10克、陈皮5克、茯苓15克、钩藤24克(后下)、胆星1O克、菖蒲10克、丹参30克、川芎6克、牛膝10克、竹茹10克、甘草5克。服药1周后，咳痰、胸翳症状好转，大便通畅。原方加减治疗月余，语言流利，下肢活动已近常人，余症消失。 例2．刘x x，男，55岁，1981年2月18日就诊。患者于去冬腊月与伙伴进山采药，夜宿小店。晚饭后突发剧烈头痛，躁动不宁，恶心呕吐，自觉背部和两腿疼痛，继而发生谵妄、惊厥，渐渐出现昏迷。急送当地医院抢救。查患者颈项强直，有明显脑膜刺激征，脑脊液呈血性，脑压增高。诊为蛛网膜下腔出血。给予甘露醇及止痛、镇静等药。治疗10余日，收效不佳，遂求治于余。 初诊：患者神志不清，号叫不止，喉中痰鸣漉漉，身热口臭，面色黯且有垢。时而狂燥，语出不逊，时而昏迷，呼吸不均。左上肢和右下肢肿胀并伴有运动障碍。舌苔黄厚而腻，脉弦滑有力。此乃肝阳暴张，气血上逆，痰热壅盛，上蔽清窍所致，属中风闭证。治宜凉肝熄风，豁痰开窍。方用黄连温胆汤加味，辅以紫雪丹。处方：黄连9克、陈皮9克、半夏9克、云苓12克、竹茹9克，枳实9克、黄芩6克、大黄9克(后下)、钩藤12克、川贝9克、菖蒲9克、夏枯草30克、制南星6克、甘草3克。3剂，水煎服。紫雪丹每日2次，每次3克，开水送服。 二诊：服上药后神志稍清，痰吐觉爽，但头痛、肢体疼痛仍剧，颈项强直。拟上方去南星，加葛根30克、牛膝l5克。3剂，水煎服。 三诊：服上药头痛减轻，肢体已不疼，项强消失，神志清楚，惟大便5日未下。照方去钩藤、夏枯草、南星，加重大黄至30克(后下)、川朴l0克。3剂，水煎服。同时停服紫雪丹。 四诊：服药后，大便下粪块甚多，食欲大增，头痛消失，可柱杖下床稍事活动，仍言语不利。处方：黄连9克、半夏9克、陈皮9克、竹茹9克、枳实9克、菖蒲6克、牛膝9克、僵蚕9克、白附子6克、丝瓜络9克、鸡血藤20克、苍术6克、甘草3克。6剂，水煎服。 五诊：服药后，患者能弃杖下地活动，语言流利。守上方略有出入，坚持服用2个月，身体康复如常。 附：风痰面瘫 风痰面瘫，是指外风挟痰流窜经络，所致的口眼?斜为主要症候的病证。其与痰实中风不同，而无昏仆不省、半身不遂、痰潮气促的症侯特征。再者痰实中风多见于四十岁以上的高龄患者，而本病多发于青壮年。相当于现代医学的面神经麻痹。 1．病因病机本病的病因，多为卫气不足，腠理不固，络脉空虚，风邪乘虚而入，引动体内痰浊，流窜颜面经络，气血痹阻，运行不畅，筋脉失于荣养而牵引挛急，以致口眼?斜的发生。 2．辨证施治本病以外风挟痰浊入中经络为患，故多属实证。其治当以祛风化痰通络为主。又因痰邪阻滞气血运行，故当辅以活血化瘀。 (1)主证：口眼?斜，口角流涎，颜面牵强不舒，或面肌痉挛，或兼恶寒发热，肢体酸痛等表症。舌苔薄白，脉弦或浮弦兼滑。 (2)治法；祛风化痰通络。 (3)代表方：牵正散(杨氏家藏方》) (4)药物：白附子、白僵虫、全蝎。 方中白附子祛风化痰；白僵虫、全蝎为虫类搜络除风祛痰之品。可加红花、当归、赤芍、地龙、丹参以活血化瘀。兼见面肌痉挛，可合用芍药甘草汤(白芍、甘草)以缓急止痉。重用白芍，用量可达30～60克。兼有风寒表证者，治宜疏风散寒，化痰通络，主方合川芎茶调散(《和剂局方》：川芎、荆芥、薄荷、羌活、细辛、白芷、防风、甘草)。兼有肝经风热之症，治宜疏风清热，化痰通络，主方合菊花茶调散(《和剂局方》：菊花、蔓荆子、侧柏叶、川芎，白芷、细辛、荆芥、羌活、甘草、薄荷、僵蚕)。若兼肝阳上亢症状，治宜平肝潜阳，化痰通络，主方合镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》：怀牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、龟板、白芍药、玄参、天门冬、川楝子、麦芽、茵陈蒿、甘草)。若兼肺脾气虚，表卫不固，治宜益气疏风，化痰通络，主方合玉屏散(《丹溪心法》：黄芪、白术、防风)加味治之。 十一、痰痉(附：小儿急惊风) 痰痉属痉病类型之一，是指痰邪壅滞经络所引起的项背强直，口噤不开，角弓反张，四肢抽搐、瘛疭，伴有喉中多痰为主要特征的病征。 (一)病因病机 《素问·至真要大论》指出：“诸痉项强皆属湿”。湿者，痰之渐也，湿盛则生痰，故湿与痰同类也。《医学原理·痉门论》更明确地谈到“筋脉无血荣养，则强直不能运动，痰病之症是也……有因痰火塞窒经隧，以致津血不荣者……”。由此可见，素有痰湿，加之寒湿内侵，内外合邪，脾失健运，痰湿中阻，清阳不布，津液不敷，筋脉失去温养而发病，或痰火壅盛，或风痰阻络，横窜筋脉，筋脉失养形成痉病。 (二)辨证施治 痰痉之成，乃因湿痰、风痰、痰火之邪伤及肝脾，筋脉失养所致。治应从化痰止痉，调理肝脾为主，或兼以燥湿，或兼以平肝熄风，或兼以泻火。急性惊风，又当配合应急措施。 1．痰火壅盛 (1)主证：眼牵嘴扯，手足振摇，或搐搦，口噤不开，甚则角弓反张，身热面赤，喉中痰壅或便秘尿赤，唇舌红，苔黄腻，脉洪数或滑数。 (2)治法：豁痰止痉，清热泻火。 (3)代表方：栝蒌枳实汤(《杂病源流犀烛》)。 (4)药物：全栝蒌、枳实、山栀子、川贝母、桔梗、黄芩、陈皮、茯苓、麦冬、人参、当归、苏子、甘草、生姜。 方中栝蒌清热化痰，柔和筋脉；枳实、陈皮、苏子以降气化痰；川贝、桔梗化痰清热；山栀子、黄芩清热泻火；当归、麦冬以和血养血，滋阴清热，以防火伤阴血。无虚象减去人参，若大便秘结者，加大黄、芒硝以通腑泻热涤痰。 若温病邪热，炼津为液，痰热动风，症见头晕胀痛，口噤抽搐，角弓反张，舌红绛，苔黄腻燥，脉弦细数。治宜清热化痰，熄风止痉。方用羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》：羚羊角、桑叶、川贝母、鲜生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、鲜竹茹、生甘草)，若伴有昏迷者，可加服安宫牛黄丸或至宝丹以清热豁痰，开窍止痉。 2．风痰阻络 (1)主证：头不自主的摇动，挤眉努嘴，口舌震颤，或四肢抽搐，抽时两手握固，颈项强急，角弓反张，舌红苔腻，脉弦细，或弦滑。 (2)治法：镇肝熄风、豁痰止痉。 (3)代表方：玉真散(《外科正宗》)加珍珠母、钩藤、僵虫、全蝎、蜈蚣、菖蒲、蝉蜕。 (4)药物：制南星、防风、白芷、天麻、羌活、制白附子、珍珠母、钩藤、僵虫、全蝎、蜈蚣、菖蒲、蝉蜕。 方中珍珠母、钩藤镇肝熄风；白附子、南星化痰祛风，定抽止痉；羌活、防风、白芷、天麻以疏散经络中之风邪。加用全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕等虫类搜风化痰，通络止痉之药。若见气血不足之象，加北芪、当归、白芍、川芎，以益气养血。 3．湿痰中阻 (1)主证：手足瘛疭，抽动不已，头重肢困，少食欲呕多痰，或头痛失眠，苔白腻，脉滑。 (2)治法：燥湿化痰，镇痉熄风。 (3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加菖蒲、钩藤、远志、僵虫、川贝。 (4)药物：制牛夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、菖蒲、钩藤、远志、僵虫、川贝。 方中二陈汤燥湿化痰，和胃降逆；川贝、天南星、枳实化痰行气；远志、菖蒲化痰开窍，安神定志；钩藤、僵虫镇痉化痰熄风。若兼见血虚者，加党参、北芪、白术、当归等健脾益气，养血之品。若久病入络，气血瘀滞者，加全蝎、蜈蚣、重用僵虫等虫类搜风化痰、活血通络之品。 (5)急救措施：①针刺人中、合谷、曲池、太冲，每次针刺1～3穴，强刺激，不留针。②耳针：神门、脑点、胸、上下肢的过敏点。③止痉散O.15克，用羚羊角水冲服。④伴有昏迷者，可参考痰痫急救措施。 (三)病案举例(摘自《河南省名老中医经验集锦》) 例1．谢x x，女，13岁，学生。1978年7月2日初诊。患者自幼体弱，易感冒发烧。8岁时出现头及四肢不自主运动。曾在当地县医院诊断为“小舞蹈病”，服镇静剂、激素等西药无效，近来逐渐加重。头不自主摇动，挤眉努嘴，吐舌，扭肩，左侧上、下肢扭动。舌质红，舌苔黄，脉象弦细。证属风痰阻络，筋脉失养。宜用益气养血，镇肝熄风化痰。处方：黄芪15克、当归9克、白芍12克、川芎9克、珍珠母3克、钩藤12克、制白附子9克、石菖蒲9克、远志6克、丹参9克、僵蚕9克、全蝎9克、蜈蚣3条、红花3克、蝉蜕3克、胆南星4克、朱砂0.7克(冲)、琥珀0.7克(冲)服3剂。于7月15日复诊，服上方6剂后，摇头、挤眉努嘴、吐舌次数均减。此后，拟前方去白附子加天麻6克、川贝母6克、乌梢蛇12克。叠进16剂，诸症悉除，病告痊愈。 附：小儿急惊风 小儿急惊风是以抽痉或伴神昏为其特征。在任何季节，很多疾病中都可发生，一般多以l～5岁婴幼儿为多见，年龄越小，发病率越高，7岁以上则逐渐减少。其病势突然，来势凶险，变化迅速，往往威胁小儿生命，为儿科危重急症之一。 1. 病因病机：急惊风的病因，以外感时邪，内蕴痰热为主要发病因素，小儿脏腑娇嫩，真阴不足。形气未足，又为纯阳之体，感邪之后，易于热化，热极则可生痰动风。食滞、痰郁亦可化火，火盛生痰，痰盛发惊，惊盛生风。亦有暴受惊恐，导致痰涎上壅，蒙蔽清窍，引动肝风而惊搐。 2．辨证施治急惊风来势虽急，但惊厥发作之前，常有发热、呕吐、烦躁、摇头弄舌、时发惊啼、或昏沉嗜睡等先兆，不过为时暂短，或不易察觉。 (1)主证：身体壮热，痰涎壅盛，四肢拘急，筋脉牵掣，项背强直，目睛上视，牙关紧闭，口唇焦干，抽搐昏迷，常惊、风、痰、热四证并出。 (2)治法：涤痰通窍，清热镇惊。 (3)代表方：首用回春丹(《苏州市中药成方配本》)，继服钩藤饮(《幼科心法》)。 (4)药物：回春丹(川贝母、天竺黄、胆星、白附子、防风、天麻、羌活、朱砂、雄黄、牛黄、蛇含石、僵虫、全蝎、冰片、麝香)；钩藤饮(羚羊角、钩藤、天麻、全蝎、人参、甘草)。 本病系危险证候，必须先用成药急救，故以回春丹化服，也可酌情选用“三宝”。病情缓解后，继服钩藤钦加减治疗。若痰涎积聚壅塞、腹胀、便秘、抽风者，冲服滚痰丸(《丹溪心法》：礞石、大黄、黄芩、沉香)。若脾阳不振，湿痰凝聚而神昏抽搐不止者，治宜温燥湿痰，开窍醒神，宜用苏合香丸，以竹沥姜汁化服。 例2．庞x x，女性，1岁。1983年2月8日就诊。患儿因半年前受惊吓后，两手抽搐不止，每闻声响而惊动、抽搐，睡眠不安，常易哭闹。经西医治疗无好转而求治于中医。诊见指纹紫红，苔黄厚。诊断为小儿惊风。辨证属胆虚痰热生风，风痰内阻，筋脉失养，神不守舍则惊抽不安。治宜清热化痰，定惊熄风。处方：枳壳3克、竹茹6克、橘红6克、法夏3克、茯苓6克、僵虫3克、菖蒲6克、珍珠母1O克(先煎)、远志1.5克、钩藤3克(后下)、甘草3克。3剂，水煎服。 患儿服药后，抽搐已止，夜寐已安。上方加焦三仙以消食开胃。调理数日而愈。 十二、痰痫 痰痫属痫证范畴，是指痫证以痰涎壅盛为主者。正如《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》指出：“痰痫平素自多痰，发时痰壅在喉间，气促昏倒吐痰沫，……”。本病是一种发作性神志异常的疾病。其特征为发作性精神恍惚，甚则突然昏倒，不省人事，口吐痰沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如猪羊叫声，移时苏醒，醒后饮食起居如常人，时发时止，发无定时。现代医学的癫痫，包括原发性和继发性癫痫，可参考本证进行辨证施治。 痰痫应与痰实中风、痰厥、痰痉相鉴别。四者具有共同之处，均可见到突然昏倒，不省人事，喉间多痰等痰闭之症。但亦有明显区别。痰痫发生时仆地作声，口吐痰袜，且具有反复发作不已的症侯特点。痰实中风仆时无声，醒后无涎沫而不再发，有口眼?斜，半身不遂等后遗症。痰厥以昏仆伴四肢厥冷为特征，醒后无后遗症，重者可一厥不复。痰痉则颈项强直，四肢抽搐，甚则角弓反张，虽时发时止，但喉中无猪羊叫声。 (一)病因病机 《丹溪心法·痫》篇指出：本证之发生，是由于“痰涎壅塞，迷闷孔窍”。《医学纲目·癫痫》篇也说：“癫痫者，痰邪逆上也”。痰是一种病理产物，由脏腑津液所化，而津液是人体内来源于饮食的营养精微物质，具有营养组织、脏器的作用。由于情志不畅，忧思伤牌，或郁怒伤肝，肝气郁结，横逆乘脾，或饮食不当，损伤脾胃，或素体虚弱，中气不足，皆能使脾失健运，不能为胃行其津液，停骤而成痰，正所谓“脾为生痰之源”也。又阴虚所生内热，以及由喜、怒、思、悲、恐所化的五志之火，皆能煎熬津液而成痰。痰邪郁伏体内，在一定诱因的作用下，遂致气机逆乱，触动积痰，痰浊上扰，蒙闭心窍，壅塞经络，发为痰痫。若为颅脑外伤，或久病因痰致瘀，皆可导致痰瘀内生，痰瘀上扰神明，神志被蒙，亦可发为痫证。 由此可见，痰痫的发生，是以肝、脾、肾的功能失调为主要病理基础(尤其是肝脾)。而痰浊为患，蒙闭心窍，窜走经络，则是造成痰痫发作的直接因素。若痰痫日久不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽痰，痰浊不除，则痫证复发，耗伤正气，正邪交争，虚实错杂，乃成痼疾。 (二)辨证施治 痰痫一证，病情不尽相同。如发作持续时间有长短，短则数秒、数分，长者可达数小时。发作间歇也有短暂，有每日发，或日数发，亦有数月或数年一发者。发作的程度又有轻重之别，轻则仅有呆木无知，不闻不见，不动不语，面色苍白，但无抽搐，病人可突然中断活动，手中物件突然落下，或头突然向前倾下而又迅速抬起，或短暂时间眼睛上翻，或两目上视，经数秒钟或数分钟后即可恢复，事后对发作情况完全不知，常遗有头晕乏力等症。大抵发作的轻重，与痰浊的轻重，正气的盛衰，有密切关系，一般初起正气未衰，痰浊不重，故发作持续时间短，间歇期长。如反复发作，正气渐衰，痰浊不化，愈发愈频，使正气更衰，互为因果，其病亦渐重。所以治病方面，要分标本虚实，频繁发作时，以治标为主，着重豁痰顺气，熄风开窍定痫。平时宜健脾化痰，补益肝脾，养心安神，以治本为重。而调养精神，注意饮食，避免劳逸过度，对于防治本病，也至关重要。 1．新病实证 (1)肝火痰热 ①主证：突然昏倒，四肢抽搐，口吐粘沫，气粗息高，两目直视，或口作五畜声，魂梦惊惕，胸膈阻塞，情怀抑郁，胁肋胀痛，心烦失眠，头疼目赤，面红，口苦，便秘，尿赤，发无定时，醒后疲乏，余如常人。往往情绪易于激动，一触即发。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数有力。 ②治法：清肝泻火，化痰开窍。 ③代表方：龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)合涤痰汤(《济生方》)。 ④药物：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子、制半夏、制南星、茯苓、枳实、陈皮、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。 方中龙胆草、黄芩、栀子、木通等以清肝泻火；半夏、陈皮、胆星、菖蒲以化痰开窍。大便秘结者，可加大黄、芒硝以通腑泄热。口干唇燥者，酌加沙参、石斛、石膏、知母以清胃养阴。 (2)肝风痰浊 ①主证：典型的痫证发作，作发前每有短时头晕，胸闷泛恶。发作后惟觉疲惫不堪，有时醒后又发，时发时止，疲劳时发作更频，每于感寒则易诱发，体壮者脉多滑大，舌苔白厚腻。 ②治法：熄风涤痰，镇心开窍。 ③代表方：定痫丸(《医学心悟》)。 ④药物：天麻、川贝母、姜半夏、茯苓、茯神、丹参、麦门冬、陈皮、远志、石菖蒲、胆南星、全蝎、僵蚕、琥珀、朱砂、竹沥、姜汁、甘草。 方用竹沥、胆星、菖蒲、半夏等以豁痰开窍；天麻、全蝎、僵蚕以平肝熄风；琥珀、朱砂、茯神、远志以镇心安神。发作时用汤剂，发作后用丸药服。 (3)痰浊瘀阻 ①主证：发作时头晕头疼，旋即尖叫一声，瘈疭抽搐，口吐涎沫，脸面、口唇青紫，口干但欲漱水不欲咽，多有颅脑外伤史，每遇阴雨天易发。舌质紫有瘀血点，脉弦或弦涩。 ②治法：涤痰化瘀。 ③代表方：涤痰汤(《济生方》)加赤芍、川芎、归尾。 ④药物：胆南星、枳实、菖蒲、党参、竹茹、生姜、大枣、陈皮、法夏、茯苓、炙甘草、赤芍、归尾、川芎。 涤痰汤涤痰化浊；赤芍、归尾、川芎活血化瘀。诸药合用，痰瘀同治，痫证得除。若痰瘀较重，留着不去，可选加白僵蚕、全虫、蜈蚣、地龙等虫类搜风涤痰，通络镇痉之品。 2．久病虚证痰痫发作日久，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而形成虚实错杂之征。因此在间歇期应注意固本治疗。并佐以祛痰的药物，使标本兼顾。临床上常可见到脾胃虚弱，肝肾阴虚的不同，所以治宜健脾和胃，补益肝肾，及养心安神以治其本。 (1)脾胃虚弱挟痰 ①主证：痫证发作日久，精神萎糜，面色不华，眩晕时发，食欲欠佳，大便溏薄，或有恶心呕吐，舌质淡，脉濡弱。 ②治法：健脾化痰，和胃降逆。 ③代表方：六君子汤(《妇人良方》)。 ④药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。 方中四君子汤益气健脾，二陈汤燥湿化痰和胃降逆。便溏可加扁豆、苡仁以健脾化湿。食欲不振者，酌加六曲、麦芽、莱菔子以消食化痰。恶心呕吐者可加竹茹、枳壳以和胃止呕。若神疲面白，久而不复者，当大补精血，宜常服河车大造丸(《医方集解》：紫河车、人参、生地、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、茯苓、牛膝)。 (2)肝肾阴虚挟痰 ①主证：痰痫发病日久，记忆力差，睡眠不宁，腰酸，头晕，大便干燥，舌质红，脉细数。 ②治法：滋补肝肾，佐以清热化痰。 ③代表方：大补元煎(《景岳全书》)加竹茹、天竺黄、贝母。 ④药物：人参、山药、熟地、杜仲、枸杞子、当归、山萸肉、炙草、竹茹、天竺黄、贝母。 方中熟地、山药、山萸肉、杜仲、枸杞以滋补肝肾，贝母、天竺黄、竹茹以清热除痰。若心中烦热，可加焦山栀、莲子芯以清心除烦。若大便干燥，可加元参、火麻仁以滋阴润燥通便。 总而言之，痰痫之治，当分清标本缓急。发作时以治本，控制发作为当务之急。病情急骤，不及煎药内服者，可先针刺以促其苏醒，后再投以煎剂。间歇期当以调理脏腑以治其本，并佐以除痰，以标本兼顾。间歇期长者，子以丸剂缓图，以期根治。当维持服用3～6个月以上，以防复发。 痰痫患者的发作期，昏迷时间长者，要特别注意口腔卫生及痰液排出的通畅。平时必须注意生活的调理，避免过度劳累和精神刺激，保持心情舒畅，精神愉快，力求除去诱发因素。工作要注意安全可靠，以免发生意外。小儿患者，要注意气候变化，避免感冒受凉，并要节制饮食，以免乳食停滞，平时外出，尽可能由成人陪同，以免发生意外。 (三)病案举例(摘自《吴少怀医案》) 例1．赵x，女，20岁，学生，1967年9月22日初诊。旧有气管炎，经常咳嗽，近3个月来，常于黎明口吐涎沫，手足厥冷，不省人事，约半个时后复苏，饮食、二便均正常，月经不调，下肢浮肿。舌苔薄白，脉左关沉滑，余沉浮。辨证：肝郁气滞，痰扰心神。治则：理气化痰清热。以枳桔二陈汤合栀附丸加减。方药：清半夏9克、茯苓9克、陈皮4.5克、生甘草4.5克、枳壳4.5克、桔梗6克、炒山栀4.5克、香附9克、车前子9克，3剂，水煎服。 9月25日二诊。痫止，头部清爽，咯痰较多，小便畅利，下肢肿消，舌脉同前。按上方去陈皮，加当归9克、生白术 克、橘红4.5克、焦楂4.5克，3剂，水煎服。 9月29日三诊。诸症均减，病未再发，舌苔薄白，质红，脉沉细弦缓。病已向愈，改配丸药巩固。丸药方：清半夏24克、陈皮18克、茯苓24克、枳壳18克、桔梗18克、天竺黄15克、当归20克、白芍30克、香附24克、山药24克、枸杞子15克、黄芩15克、车前子15克、生甘草15克。共研细末，炼密为丸，如梧桐子大，每晚服30丸。 3个月后，经随访，病巳愈，未再发。 例2．张x x，女，47岁。1965年l0月15日患者家属来函陈述，患者在20年前即患颠痫病，至今末愈，经常发作，常服苯妥英钠，未能除根。近来每天连续发作两次，多在午后，症状心烦易怒，突然昏倒，不省人事，摇头抽搐，咬牙流涎，苏醒后头痛汗出，嗜睡，肢体酸痛，请予处方治疗。根据其久病脾虚，肝风胆火，挟痰上壅，心神被蒙所致，治应理气降火，清痰熄风，以芩莲二陈汤加味。方药：炒黄芩15克、炒黄连15克、清半夏30克、橘红18克、茯苓24克、生甘草12克、明天麻15克、全蝎18克、柏子仁30克、当归18克、炒杭芍18克、炒枳壳15克。共研细末，炼蜜为丸，如梧桐于大，早晚各20丸，白水送下。 1966年2月16日患者家属来函说：“自服用药丸以来，至今4个月余，癫痫未再发作”。 十二、痰癫 痰癫是临床上较为多见的一种精神病。因主要原因为痰气郁结，蒙蔽心窍所致，故名痰癫。主要症候特点为静而多喜，如痴如醉，或悲或喜，语无伦次。起病或缓或急，病程多较迁延。 (一)病因病机 《丹溪心法·癫狂》篇说：“癫属阴……，大率多因痰结于心胸间”。 《景岳全书》更进—步指出：“癫病多由痰起，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍”。可见癫证与痰的密切关系，其成因为痰，病位在心、肝、脾脏，多由思虑太过，所求不得，或因就恐，气血逆乱，气滞津聚，结而成痰，痰随气逆，迷塞心窍，神明不用所致。若本病延迁日久，心脾耗伤，神不守舍，又可加重本病。 (二)辩证施治 痰癫有轻重缓急之分，其治有新久虚实之别。一般来说，新病多属痰实证，久病多属虚痰证。对于新病痰实证，多以祛痰解郁为主；久病虚痰证，则应以养血安神为主，兼以清痰解郁。临床所见，往往虚实夹杂。因此，在治疗过程中，仔细斟酌，权衡侧重，灵活处理。 1．痰气郁结 (1)主证：精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，语无伦次，或喃喃独语，喜怒无常，不思饮食，舌苔腻，脉弦滑。 (2)治法：理气解郁，化痰开窍。 (3)代表方：顺气导痰汤(《类证治裁》)加远志、郁金、菖蒲等。 (4)药物：半夏、陈皮、茯苓、香附、胆南星、枳实、木香、厚朴、甘草、生姜、远志、郁金、菖蒲。 方中以半夏、陈皮、胆星、茯苓利气化痰，香附、木香、菖蒲等行气解郁开窍。甚者可用控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)以除胸膈之痰浊。倘痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉象滑大有力，形体壮实者，可暂用三圣散(瓜蒂、防风、黎芦)取吐，劫夺痰涎，惟药性猛悍，自当慎用，吐后形神惧乏，宜以饮食调养。如神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，治宜豁痰宣窍，理气散结。先用苏合香丸(《和剂局方》：白术、青木香、犀角、香附、朱砂、诃子、檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、荜拔、冰片、苏合香油、熏陆香)芳香开窍，继用四七汤(《和剂局方》：制半夏、厚朴、紫苏叶、生姜、大枣)加陈胆星、郁金、远志、菖蒲之类，以行气化痰。 |
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