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徐仲才医案及证治经验

2013-12-20  学中医书馆

徐仲才医案及证治经验

案一、哮喘
    周××,男,34岁。
    初诊:1976年1月24日。
    主诉:婴儿时期曾患奶癣。四年前开始哮喘,每逢春秋必发,且逐年加重,常持续两三个月不见缓解。平时特别怕冷,易感冒,不欲饮水。此次发病起于去秋,迄今时轻时重,曾用多种西药包括激素等治疗未能控制。
    诊查:半夜后哮鸣气急,舌苔薄白,脉细弦。
    辨证:证属外寒内饮,久病体虚,气阳不足。
    治法:治当助阳解表蠲饮,标本并图。
    处方:生麻黄6g桂枝6g生白芍9g生甘草6g苏子12g姜半夏9g陈皮6g炙细辛3g熟附片12g(先煎)磁石30g(先煎)14帖
    另方:黄芪片100片,每日3次,每次5片。
    二诊:2月7日。药后哮喘缓解,日来喉间稍有哮喘,胸闷气短,有痰。原方改生麻黄9g加局方黑锡丹6g分吞。7帖。
    另方:胆荚片(猪胆汁、皂荚、草河车)两包,每日3次,每次5片。
    上方药服后哮喘基本控制,咳痰亦轻,嗣后改用丸药,予附桂八味丸温肾扶阳为主,并加用黄芪片、地龙片吞服。3月后随访,未见复发。
案二、痰饮
    裔××,女,63岁。
    初诊:1978年5月27日。
    主诉:有慢性气管炎史十余年,近三四年来日益加重。四个月前出现浮肿,渐见腹水。胸闷气急,不能平卧,痰涎壅塞,咯出不易,尿少,四肢清泠,面色灰滞紫绀,两肺满布湿性罗音,西医诊断为肺心病心衰。
    诊查:舌淡紫,苔薄腻而糙,脉沉微细数。
    辨证:属痰饮恋肺,水气凌心。
    治法:拟温阳利水,宣肺化饮为治。
    处方:生麻黄9g川桂枝9g炙细辛4.5g制半夏9g陈皮6g熟附片18g(先煎)茯苓15g   白术12g葶苈子18g黄芪18g川椒目6g白芥子12g3帖
    复诊:药后小便量明显增多,约每小时排尿1次。气急稍平,略能平卧,胃纳较增。再予原方加减治疗。以后四肢渐温,紫绀、浮肿续有减轻。
案三、产后发热
    顾××,女,26岁。
    初诊:1975年7月1日。
    主诉:产后3月余反复发热已6次,多在午后体温升高(38~39℃)。自觉胸闷气憋不畅,有时心悸不宁(心率达130次/分),四肢麻木,甚则手不能举,足不能履,饮水多,小便频数清长。
    诊查:目前头晕神疲,怕冷,面色苍白少华。舌苔薄,质淡,脉细而缓。
    辨证:病症得之产后,营血虚亏,营卫失和,营虚不能为卫之守则发热,卫弱不能为营之护则形寒,所谓“气虚则寒,营虚则热”。
    治法:治予温养气血,调和营卫,佐以养心安神。
    处方:熟附片12g(先煎)当归9g生地9g生白芍9g生龙骨30g(先煎)桂枝6g黄芩9g广郁金9g炙甘草9g淮小麦30g大枣1枚7帖
    复诊:上方药服7帖后,发热已退,诸症改善。上方去黄芩,加用补骨脂12g续予温养为主。
    1976年7月随访:经服上方药后,两诊即愈,且多年夏季亦未再发低热。
案四、中风
    刘××,男,49岁。
    初诊:1973年12日9日。
    主诉:1971年4月,因脑血管意外、脑干损害、早期高血压住院治疗。出院后自觉头晕钝痛、目糊、左眼跳痛、右耳失聪。行动肢体摇摆不定,需人扶掖。静坐片刻则觉右侧肢体麻木,指趾端犹如针刺。心慌、睡眠不安,于每晚就寝一至二分钟内似觉有冷水自巅顶浇至脚跟。平时常有全身肌肉跳动,胸部屏紧感,口干,咽如梗塞,咯吐少量灰色稠痰。经长期中西药及针刺治疗无明显效果。
    诊查:诊得舌胖色淡,苔薄,脉细。血压150/100毫米汞柱。
    辨证:症属阴阳失衡,虚阳上浮,肝风内扰,心神不宁,痰浊阻遏经络为患。
    治法:查阅前方,均从滋阴泄热为治,诸恙依然。方拟通阳益阴,镇肝养心,潜纳浮阳。
    处方:炙甘草9g淮小麦30g红枣7枚菊花9g川芎9g生龙骨、牡蛎各30g(先煎)桂枝4.5g生白芍9g瓜蒌皮12g麦冬12g
    另方:胆荚片2包。
    二诊:1973年12月26日。
    服药7帖,咳痰蠲除,睡眠较佳,左眼跳痛减轻一二成,走路摇摆次数减少。前方尚合机宜,渐进为治。原方改桂枝9g生白芍12g。
    三诊:1974年1月2日。连服前方药14帖,精神日振,全身肌肉跳动及走路摇摆均十愈其六七,目前走路已可不用拐杖。脉转迟缓,心慌心荡减而未除。再方参用温阳之品。原方加熟附片12g(先煎),磁石30g(先煎)。
    四诊:1月9日。上方药服7帖后,自觉症状更有改善。仍宗前法,原方改熟附片15g(先煎),并加仙灵脾12g续服7帖。
    五诊:1月16日。服上方药两剂后,即觉精神体力转佳,所有疾苦均已消失。但近数日稍有眼胀目糊。口不渴,舌淡苔白,脉濡缓。予平肝熄风,原方改熟附片18 g(先煎),并加钩藤12g(后下)。
案五、呃逆
    张××,男,79岁。
    初诊:1976年7月20日。
    主诉:患者年近八旬,因肺心病、房颤、心衰而住某医院。近十天来,呃逆连声,日夜不止,影响睡眠,且大小便不能控制。
    诊查:脉细而结,苔薄,舌质偏红。
    辨证:高年心脾肾三脏之气阳旨衰,上见呃逆,下见二便失固,诚属危象。   
    治法:急予温阳益气,降逆固脱。
    处方:熟附片15g(先煎)生龙骨30g(先煎)丹参15g丁香3g柿蒂八枚姜半夏9g干姜3g黄连3g瓜蒌皮12g党参12g焦白术12g炙甘草9g3帖
    另方:皮尾参30g分3次另煎服。
    复诊:上方药服1帖后,呃逆明显减轻;3帖后呃逆完全停止。嗣后着重扶心阳,调脾胃,经过一段时间中西医结合治疗,病情转危为安,终以好转出院。患者于1977年11月上旬因咳嗽来院门诊,据述近半年精神好,体力佳,这次也能自行步上三楼云云。
案六、黄疸
    戎××,男,5岁。
    初诊:1961年11月8日。
    主诉:面目遍体尽黄,纳呆,倦怠,小溲深黄。
    诊查:舌苔黄腻,口不渴,脉濡缓。检查:肝于肋下2cm,黄疸指数、谷丙转氨酶均高。
    辨证、治法:脾虚湿浊中阻,治拟和中祛湿。
    处方:茵陈15g茅术、白术各6g厚朴4.5g砂仁1.5g陈皮4.5g炒山栀9g赤茯苓9g萆(艹解)12g车前子9g生米仁、熟米仁各15g生谷芽、熟谷芽15g 3帖
    复诊:药后面目发黄渐退,胃纳稍佳,小便较淡,腻苔较化,再服上方药7帖后,黄疸退尽。以后复查肝功能连续3次正常。
案七、癃淋
    罗××,男,50岁。
    初诊:1975年10月25日。
    主诉:今年九月份开始小便频数、困难、涩痛。外院尿培养无细菌生长,尿常规:脓性白血球10~15,红血球1~2。曾经中西医治疗无效。
    诊查:舌苔薄质红,脉濡,最近形寒怕冷,尿频,尿急,涩痛,尿时欲大便,大便时尿不禁。
    辨证、治法:肾虚兼膀胱湿热,治先清利湿热。
    处方:(艹扁)蓄30g小蓟15g木通4.5g生地12g滑石12g车前子12g (包)生甘草6g赤茯苓9g石苇15g滋肾通关丸9g(分吞)7帖   
    二诊:11月1日。近两天小便较通畅,次数减少,唯每次小便时仍欲大便。脉细,怕冷,感冷则小便次数增多。上方清有余而温不足,于原方中参入温培脾肾。上方去石苇,加熟附片12g(先煎),党参9g白术12g。10帖。
    三诊:11月1日。加用温培脾肾后,病情明显好转,尿痛已除,怕冷改善,目前大便时已无小便不禁的现象,尿时已无便意,平时小便也能控制。舌脉如前。尿常规正常。原方去滑石。10帖。
    四诊:11月22日。症情继续好转,但不能劳累。苔薄质红,脉细。原方去小蓟、木通。10帖。
案八、盗汗
    陈××,男,41岁。
    初诊:1975年4月9日。
    主诉:盗汗2年余,今年更甚。皮肤有冷感,关节酸痛。
    诊查:舌红,口干而不多饮,脉弦细。
    辨证:乃气阴不足,卫外不固。
    治法:治当益气养阴固表。
    处方:黄芪15g川桂枝9g生白芍15g龙骨30g(先煎)生地12g五味子4.5g炙甘草9g牡蛎30g(先煎)淮小麦30g大枣5枚
    三诊:4月23日。上方药服14帖后,盗汗肤冷俱见轻减。再于前方中增入温培脾胃之品。原方加熟附片12g(先煎),党参12g。
    五诊:5月7日。连服上方药14帖,盗汗肤冷诸症明显改善。
    处方:熟附片15g(先煎)黄芪15g党参12g生白芍15g龙骨牡蛎各30g(先煎)生地12g五味子4.5g 炙甘草9g淮小麦30g大枣5枚
案九、风疹块
    戴××,男,35岁。
    初诊:1975年 12月16日。
    主诉:患慢性荨麻疹四年多,遇热或过冷易发,无明显饮食因素。发病前四肢肌肉跳动,发病时皮肤有痛痒灼热感。风团出现可持续14小时左右,多在下午4时后发作。素来大便干燥。外院认为该患者荨麻疹属于“乙酰胆碱型”。经治疗以来,每周仍然发作二三次,且时间仍较长,颇以为苦。
   诊查:刻诊面部浮肿,小便清长,苔薄白,脉细。
   辨证:此症或即《金匮要略》所谓“邪气中经,则身痒而瘾疹”。
   治法:屡发不已,参之脉证,知其体弱正虚,治宜标本兼顾。
   处方:熟附片12g(先煎)生大黄6g黄连片十片黄芩12g黄芪片10片当归9g乌梅3g赤芍、白芍各9g防风9g生甘草6g
   二诊:1976年1月10日。停用西药,改服上方药剂后,服药期间仍发病2次,但每次发疹时间明显缩短,发病持续时间由原来8至14小时减少为4小时左右。当发病时服上方药3小时后即可隐没。近停药1周,只发病1次。服药后感觉精神振作,大便较畅,面部浮肿亦退,但睡眠欠佳。前方尚合病机,再以进步为治。原方改熟附片18g(先煎),黄芪片15片(分吞)。14帖。
   三诊:2月21日。服药期间病情大见好转,每周仅发病一二次,且程度轻,时间短,面积小。西药已停服1个多月。唯近日睡眠不佳。前法佐养心之品。上方加淮小麦30g红枣5枚。14帖。
   一年后随访,恙虽未尽除,但据患者称述,病苦已去十之七八,对疗效感到满意。
案十、丹痧
    罗××,女,8岁。
    初诊:1965年1月15日。
    主诉:身热(T38℃)4日,丹痧密布,咽喉疼痛,大便4日未行,小便短少。
    诊查:舌苔薄,质红,口渴引饮,脉浮数。
    辨证:时邪外感,肺胃热盛。
    治法:拟予辛凉透达,清解里热。
    处方:薄荷6g(后下)   牛蒡子9g银花9g连翘9g生川大黄4.5g(后下)炒山栀9g   板蓝根15g天花粉9g
    复诊:服2帖后身热较轻(T37.4度),腑气亦行。原方去川大黄,再服2帖后症状消失。
案十一、暑热症
    丁××,男,1岁半。
    初诊:1964年8月14日。
    主诉:断乳不久,形削色(白光)白,胃纳一般。近日气候酷热,壮热(T40.3℃肛温)无汗,用西医发汗药仍无汗泄,曾作一系列检查亦均无阳性体征。
    诊查:病孩烦躁不宁,口渴喜饮,饮后小便频而清长,苔薄,脉细数,下肢清冷。
    辨证:此乃典型暑热证也。
    治法:上盛下虚,治以潜阳温下。
    处方:陈香薷4.5g黄连2.4g莲子心9g天花粉9g熟附片9g(先煎)龙齿30g(先煎)益智仁9g补骨脂9g桑螵蛸9g菟丝子9g甘草3g3帖
    另方:蚕茧10枚,红枣10枚,煎汤代茶。3帖。
    二诊:8月17日。服药后,渴饮尿频稍减,原方中加炒山栀9g。3帖。
    三诊:8月20日。昨今气候酷热稍减,患儿发热、烦躁、渴饮尿频均明显轻减。苔薄,脉细数。再予原方出入。
    处方:黄连1.5g莲子心9g天花粉9g龙齿30g(先煎)桑螵蛸9g覆盆子9g熟附子9g(先煎)菟丝子9g甘草3g
    另方:蚕茧10枚,红枣10枚,煎汤代茶。5帖。
案十二、遗尿
    王××,男,10岁。
    初诊:1977年5月20日。
    主诉:遗尿两年余,每晚二三次,家长唤醒可减少尿床次数。
    诊查:病孩形体正常,白昼也无尿频现象。舌苔薄,脉濡软。
    辨证、治法:肾阳不足,下元不固,治以温肾固元。
    处方:熟附片15g(先煎)龙骨30g(先煎)白芍9g补骨脂9g菟丝子9g益智仁9g金樱子9g银杏肉10枚甘草6g熟地9g
    复诊:患儿服药7帖中只有一次遗尿,原方药续服14帖后,遗尿得止。1年后,患儿遗尿又作。再服本方药14帖遗尿痊愈。
案十三、痹症
    陈××,男,45岁。
    初诊:1977年8月20日。
    主诉:患者胸背腰脊部不固定性疼痛十余年,两年来加剧。疼痛于天冷时加重,气温转暖时减轻,与阴雨潮湿也有关。在劳累及情绪波动时易诱发。每次疼痛发作历时至少一个多小时,呈刺痛样,当发作时卧床和热浴后可缓解。痛甚泛恶呕吐涎沫或肌肉跳动,但无抽搐。体重明显减轻(自126斤减为116斤)。曾经外地医院多方检查,治疗不应。
    辨证:证属风寒湿三气杂至而成痹,迁延不愈,阴寒气盛,阳不用事。
    治法:姑置祛风之品,专从扶阳入手,治拟温补肾命,益气和营。
    处方:熟附片30g(先煎)补骨脂15g仙灵脾12g炙黄芪12g苍术12g生白芍12g桂枝12g当归12g炙甘草9g延胡索12g7帖
    二诊:8月27日。疼痛发作减轻。原方加干姜9g续进。另用川厚朴片,每日10片分吞。
    三诊:9月3日。病情如前,虽有进步,但仅愈4/10。因考虑其患者于痛甚时常见呕恶,泛吐涎沫,且脉象稍弦,知其阴寒之气不特肆虐于身表,抑有肝气横逆犯胃之象。拟予温经镇痛,益气和营,兼以疏肝宣痹,重用甘缓济急之品。
    处方:制川乌45g(先煎)补骨脂12g桂枝12g炙黄芪18g当归12g   柴胡9g瓜蒌皮12g炙甘草9g淮小麦30g大枣2枚生白芍12g
    四诊:9月10日。上方药服2帖后即觉疼痛次数明显减少,疼痛程度也减轻。原方药服7帖。另予川厚朴片每日10片(分吞)。
    五诊:9月17日。药后病情续见改善,胸痛甚少,腰背痛亦十去七八。有时口干,苔稍腻。原方去淮小麦、大枣,加仙灵脾9g防风9g白术9g。7帖。
    患者长期为病痛所苦,对近期疗效尚感满意。后因假满返回原地单位,嘱耐心服药,继续观察。


证治经验

一、小儿哮喘

    哮喘又称支气管哮喘,为肺部一种变态反应性疾病,呈反复发作性。哮喘常见于小儿,12岁以前发病的约占半数以上。我在数十年临床工作中治疗了大量的小儿哮喘病例,认为运用祖国医学辨证施治法则对本病的缓解,疗效甚高。现将治疗小儿哮喘的一些体会和认识介绍于后。

    祖国医学的认识

    哮喘一病,祖国医学属于“哮”症的范围,并认为“哮”与“喘”有所区别,。哮以声响言,喘以气息名。哮一般兼喘,喘不一定伴哮。我国在明代已将哮喘列为专门病名。

    小儿哮喘发病原因很多,大致可归纳为内外二因。外因和诱因以受凉、气候转变或疲劳为主,内因主要以体质因素。古代医家对此早有体验,如明代张景岳说:“喘有夙根,遇寒即发或遇劳即发者亦名哮喘。”所谓“夙根”,则与现代医学认为,本病与遗传特异性体质有关的说法有近似之处。还值得一提的是祖国医学还认为“伏痰”与本病发病有关。如秦景明《症因脉治》提出哮喘的成因为“痰饮内伏,结成窠臼”。李用粹《证治汇补》也提出所谓哮嗽,“呀呷有声,名曰伏痰”。导致本病“伏痰”为患的主要有四个方面:①寒冷伤肺,《内经》有云:“形寒饮冷则伤肺”,肺主皮毛,衣着过少,寒邪由皮毛而入侵于肺。也有人因感受风寒,汗液未能很好散布,水液内聚而为痰,或过多饮冷,水湿内停犯肺为患。②饮食偏嗜,过食甘肥或偏嗜酸咸,可酿痰助热。③气候转换是哮喘发病的最大诱发因素。由于气候转换,诱发“伏痰”为患。④肺、脾、肾三脏虚弱而以脾、肾阳虚为主。脾虚运化转输失常,痰浊壅聚;肾虚气化不利,水泛为痰为饮。脾肾之中,尤以肾亏更为重要。中医的肾是广义的,体质的强弱,其根本在于肾。哮喘反复发作,迁延日久,无不由肺及肾。

    总之,小儿哮喘的发生和发展有外因和内因两方面,而以内因(体质因素)尤为重要。在内因方面,还要强调肾阳的盛衰与哮喘的关系至为密切,这是由于阳气在生理情况下是生命的动力,在病理情况下又是机体抗病的主力,而肾主一身之阳,命门也是肾,是生命的根本。哮喘患者常常表现出肾命火衰症候群,肾气失于摄纳,因而病情日趋严重。

    小儿哮喘与成人不同,且较难治,其原因在于:小儿稚阴稚阳之体;脏腑娇嫩,五脏未充,易虚易实;伏痰深处,不易拔除;先天禀赋不足者,多肾气不足。故临床分期论治。

    发作期的辨证施治

    寒喘系风寒之邪外束和体内伏痰互阻肺络。发病时喘促气急,喉有水鸡声,痰色白而清稀,胸膈胀闷,面色晦滞。口不渴。舌苔薄白或白腻,舌面滑润,水分多,脉弦滑或浮紧。常用温肺化痰,止咳平喘法治疗。方用小青龙汤合三子养亲汤加减:麻黄4.5~9g细辛1.5~3g干姜1.5~6g 半夏6~12g五味子1.5~3g甘草3~6g苏子6~9g白芥子6~9g。以上述方剂治疗寒性哮喘,往往收到平喘化痰的效果。对于上方的应用,还必须掌握以下几个要领:①麻黄为宣肺平喘主药。麻黄有生炙两种,生麻黄一般用4.5~9g炙麻黄一般用6~9g。临床体会,小儿哮喘病变较为迅速,兼之体质多见虚弱,“无粮之师,利在速战”,根据病情需要,不失时机地重用、多用麻黄,以宣肺平喘。对个别顽固病例。可在取得疗效的基础上逐步增加剂量。②本方取小青龙汤中六味药物,即麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草,具有温肺镇咳,化饮止呕,纳气和中的功效。伴发热可用桂枝、白芍,对汗多患者可去桂留芍。③三子养亲汤是治痰良方,苏子、白芥子、莱菔子三药功能降气豁痰,可增强小青龙汤平喘化痰的作用。其中莱菔子稍有异味,能消导破气,对气虚明显者不用。④常用哮喘丸治疗寒性哮喘。哮喘丸又名寒喘丸,由白信石、豆豉、枯矾、面粉组成,每粒含砷量0.0016g~0.002g服用时一般每日1~2次,每次 2~3粒。根据病情和年龄酌情增减。急性发作时,哮喘丸与上述方药同用效果较好。有些患孩在白天不发,至半夜则出现哮鸣音,此类病人往往在临睡时服一次即可。亦有在气候变化或患孩有胸闷呼吸不畅等发病先兆时,立即吞服哮喘丸,有时亦能阻止或减轻哮喘发作。

    寒喘兼阳虚此类病例,大抵是素禀阳气偏虚,再或病情演变,由肺及肾,肾阳虚亏,影响肾气摄纳。常见于反复发作的顽固病例。临床多见畏寒肢冷,精神疲软。张口抬肩,端坐呼吸,小便清长,面色苍(白光)huang白或青灰,口唇发紫,头汗涔涔,舌质淡胖,脉濡细无力。往往在上述寒喘方中加入局方黑锡丹9g(包煎),以摄纳肾气,并用熟附子9g(先煎),以壮火益元,加强其温肾纳气之功。局方黑锡丹的成分,除黑铅、硫磺外,尚有附子、肉桂、胡芦巴等温肾药共12味。方书载称可医治“真阳暴脱,阴火上冲,痰喘昏迷,四肢厥冷”等危症。但据分析,其中附子含量极低,如每日吞服9g附子仅占0.6g强。方中附子也是治疗哮喘的温阳要药,和温肺化痰,止咳平喘法配伍应用,以中有补,往往取效。附子气味辛甘,性温大热,温肾阳而去沉寒。处方中用熟附子,先煎15~20分钟,一般剂量在9g左右,个别病例尚可增加。临床上为了使附子专于温肾,常加龙骨、磁石等潜阳药配合应用。近年来通过病例总结体会到,对于寒喘兼阳虚者,附子与局方黑锡丹同用,则温阳纳气之力较强,常收到明显的平喘效果。

    寒喘兼阳虚者,一般都有程度不等的汗出,而麻黄是发汗解表的药物,用后是否引起阳随汗泄,更加虚亏?在多汗的情况下用大量麻黄,这是因为麻黄平喘作用较其他中药明显之故。实践证明,这样用药,并未遇到汗出亡阳的例子,多数病人在哮喘缓解后汗出逐渐减少。因汗出不已是喘甚之故,喘平汗自止,这里用麻黄是作为治喘的手段。麻黄不与桂枝同用其发汗作用本来不大,况与黑锡丹、附子同时并用,加强固真元,纳肾气,防虚脱的功用,这是本着历来中医主张“治病务求其本”的精神而设想的。

    热喘多系痰热蕴肺为患。但不少病例由寒喘演变而来,寒邪郁久化热或部分化热,因而表现寒热夹杂。热喘可伴有阴虚内热,也可兼有阳虚证候。热喘临床见证有胸闷息粗,咳呛阵作,痰黄稠厚,难以排出,口干口苦,喜饮水或欲饮冷水,身热多汗,舌质较红,苔黄腻,一般有苔,也碰到舌光的,脉象滑数。常用麻杏石甘汤,可再加清化痰热药物,如胆星、瓜蒌、黄芩、鱼腥草等。其中生石膏剂量应不少于30g布包先煎,否则汤药腻口难吃。如热象较轻者,也可用定喘汤,方药组成有麻黄、杏仁、款冬花、姜半夏、苏子、桑白皮、黄芩、甘草、银杏(白果)等,本方配伍实际上是温凉并用,也适用于哮喘偏热症或寒热夹杂之症,临床应用较为广泛。前述热喘见症兼有心烦、手足心热、舌质绛红少津、苔少而花剥、脉来细数,当考虑到痰热蕴肺,阴分亦伤。可用麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌仁、贝母以清肺化痰平喘,再加沙参、麦冬、玉竹以益阴生津。对于上述热喘兼有阴虚内热者,有人认为麻黄性味辛温,虑其伤阴而不用。我却认为麻黄乃是中医平喘要药,只要配伍得宜,用之无妨。再如前述热喘见症兼有面色苍白,神疲肢软,手足欠温。脉濡细者,辨证为上见痰热蕴肺,下见肾阳亏损,肾气不纳。在这种情况下,不必拘泥于成法套方,以采用清上(肺)温下(肾)法为宜,如用麻杏石甘汤以宣肺清热,再加附子、局方黑锡丹以温肾纳气,上下兼顾,温凉并用而取效。

    汤药服法   因哮喘有发作于夜间、白天、昼夜或清晨者,故服药时间亦应根据发作的具体情况而定。全日发作不休者,可将2帖药同煎后,于一日夜内分4~5次服;发于午夜者,一半白天服,另一半于临睡前服;发于白天者,可用1帖药煎头、二汁分2次服;发于清晨者,隔夜煎好,次晨3~4点时服头汁,二汁于白天服。

    缓解期的辨证施治

    历代医家都强调本病未发时(即缓解期)扶正固本治疗的重要性。古人曾指出“此等症候,当(忄卷)quan(忄卷) quan以元气念,必使元气渐充,庶可望其渐愈”。就是说,只有通过扶正固本治疗,才能使“元气渐充”,达到根治的目的。所谓扶正固本,不外调补肺脾肾三脏的虚损,而当哮喘缓解期,邪退正虚,用之及时,尤见实效。

    肺虚患儿常于气温变化时容易发病,平素易感冒,畏风,易汗出。这是由于肺虚气弱,卫外之阳不能充实腠理,以致外邪易于侵入机体。一般常用玉屏风散(黄芪、防风、白术),但有时并不理想。可用桂枝汤加黄芪或合玉屏风散以调和营卫,益气固表。如见有咳嗽痰多,还要随证加减。

    脾虚患儿食少,腹胀,大便不实。这是由于中气虚弱,脾失健运,一般常用二陈汤加党参、白术(即六君子汤)。脾虚者多见痰湿内阻,如脘闷明显,苔腻口粘,当于上方加用苍术、厚朴以运脾化湿;若兼见畏寒肢冷,大便溏薄,小便清长、舌淡、脉濡,须仿理中法,于上方加用熟附片、干姜(或炮姜)以扶阳运脾。

    肾虚患儿动则气短气促,小便常随咳喘而增多,属精气亏乏,肾气摄纳失常,肾气衰弱常是哮喘久延不愈的转归。对于肾虚患者,又当辨明阳虚或阴虚,分别用药。如兼见面色淡白,形寒肢冷,舌淡,脉细,属肾阳不振,一般用金匮肾气丸,或加补骨脂、胡桃肉;如兼见五心烦热,舌红少苔,属肾阴亏虚,一般用六味地黄丸加龟版、女贞子等,或用知柏八味丸。

    脾肾两虚患儿兼见上述脾虚肾虚症状者,除选用补脾肾方剂外,还可服用“治喘固本糖浆”(自拟方:附子、黄芪、五味子、白术、银杏肉、红枣、甘草)。曾对102例服固本汤的哮喘患儿随访2~3年,并作初步统计,有效率为75%(有效包括显效和好转。显效:症状体征好转六成以上;好转:症状体征好转六成以下),其中显效率33%。对小儿哮喘的治愈率很难统计,因为本病有发作数次,而以后不再发病者;有患病数年后不发病者;有于发育前后停止发病者,但这些患者中,有间隔若干年后到中、老年时再发病的。

二、黄疸

    中医传统认为,“黄”色多与“热”相关,如《灵枢·五色》篇云:“黄赤为热”,《素问·痿论》云:“脾热者色黄”,《金匮·黄疸病》篇云:“脾色必黄,瘀热以行”。在临床望诊中见到“黄”色,亦往往归属于“阳证”、“热证”。我认为,“黄”与“热”有一定联系,其临床指导意义无可非议,但是在某些病症中见到“黄”色,必须结合具体情况加以辨别,不能贸然地单凭“黄”就视为“热证”。

    黄疸病由于胆汁不循常道而侵入血分,外溢体表,患者大便反呈灰白,目、皮肤、舌苔、小便均呈黄色。一般临床多从“湿热”论治。本人体会,黄疸病患者虽目、身皆黄,其发黄只是属于标症。多数黄疸病者临床表现为倦怠,乏力,纳呆,泛恶,口不渴,脉濡或沉细,伴发热者亦不多。其发病机理与湿的关系密切,属于寒湿者临床并不少见。对此等病症,我强调用温燥祛湿之剂治疗,收效较快。抓住神倦,体软,口不渴,脉濡或沉细等寒湿之症即可应用温燥祛湿法。若拘泥于一般辨证时认为“黄为热象”、“黄疸属湿热”说,专事清热,忌用温燥之品,则往往贻误病机,每致迁延不愈。

    应用方药以费氏《医醇腾义》和中茵陈汤(茵陈、茅术、白术、厚朴、砂仁、陈皮、木香、山栀、赤茯苓、车前子、萆(艹解)、当归、生熟谷芽、生熟米仁)为主。常选用茅术白术、厚朴燥湿健脾,砂仁、陈皮、木香、谷芽理气和中,茵陈、赤茯苓、车前子、萆(艹解)、米仁利水渗湿,山栀清热解毒,当归入肝和血。寒湿征象明显者则加附子温散寒湿,效更显著;大便秘结者,可加大黄通便。该方功能燥湿利湿,调畅气机,一般服用10帖左右黄疸即可消退。必须指出,应用该方后,患者往往由不喜饮水转为多饮水,这并非坏事,亦不必虑其伤阴,因为患者饮水量增多,尿量亦可随之增加,则有利于黄疸的消退。


一、新加白头翁汤

    组成白头翁9g黄连3g黄柏6g秦皮12g生川大黄4.5g(后下), 马齿苋18g生甘草3g。

    适应证急性细菌性痢疾。

    加减法1.发热:加葛根9g黄芩9g。2.腹痛甚:加木香9g白芍9g。3.大便赤多白少:加当归9g赤芍9g。4.泛恶:加干姜3g至6g。5.舌苔白腻:加苍术9g厚朴9g。6.舌苔厚腻:加山楂9g槟榔9g枳实9g。7.神萎,四肢不温:加附子9g桂枝4.5g。8.休g:先用人参4.5~9g(先煎),熟附片5~9g(先煎),干姜3~6g甘草6g。待休g缓解后再用基本方。

二、哮喘方

    组成麻黄9g细辛3g干姜4.5g甘草4.5g五味子4.5g半夏9g。

    适应证支气管哮喘(冷哮)

    加减法1.表证明显或有发热:加桂枝9g白芍9g。2.表证不明显,而汗多者:加白芍9g或再加黄芪9g。3.痰多:加白芥子9g苏子9g。4.畏寒肢冷,小便清长,面色苍白等阳虚症状者:加熟附片9~15g(先煎半小时)。如用上方仍不能缓解者,可再加用局方黑锡丹6~9g(分二次吞或包煎)。5.咽痛:去干姜,加射干9g桔梗6g。6.痰黄、口干、喜饮等寒热夹杂者:去干姜、半夏,加石膏30g(先煎),黄芩9g。7.舌红、苔少等阴液不足者:加生地9g北沙参9g。8.顽固病例久发不愈者:加川椒目9g。9.鼻塞流涕:加苍耳子9g。按小儿用量酌减。

三、温阳利水汤

    组成熟附片15g(先煎),白术9g茯苓12g桂枝9g白芍9g炙甘草9g生姜9g。

    适应证慢性肺原性心脏病心衰阳虚者。

    加减法1.咳喘甚者:加麻黄6g细辛3g。2.痰多:加苏子9g白芥子9g。3.胸闷:加瓜蒌9g。4.浮肿、尿少甚者:加葶苈子18g泽泻9g。5.食欲不振或苔腻:加半夏9g陈皮6g。6.恶心、呕吐:可加干姜4.5g。7.汗多:可加生龙骨30g(先煎),煅牡蛎30g(先煎)。8.有精神神经症状者:可选加菖蒲9g远志6~9g胆南星9g磁石30g(先煎)。如有烦躁不安可再加黄连4.5g。

四、温肾健脾汤

    组成党参12g白术12g干姜4.5g炙甘草6g熟附片9g(先煎30分钟),茯苓9g木香9g。

    适应症慢性腹泻属脾肾虚寒者。

    加减法1.苔腻:加厚朴9g半夏9g。2.舌苔微黄,寒热夹杂者,加黄连4.5g。3.四肢清冷:加桂枝9g寒象明显者加肉桂4.5(后下)。4.久泻不止:加煨诃子9g煨肉豆蔻9g。5.顽固泄泻用上方仍不愈者:加罂粟壳9g泻止当递减。6.黎明之前,腹鸣即泻者:加四神丸9g(分二次吞服),或15g(包煎)。7.腹痛明显:加白芍9g。痛后即泻者,加防风9g陈皮6g。8.溲少:加泽泻12g萆(艹解)12g。

五、加减乌梅丸

    组成乌梅6g细辛3g附子9g(先煎),黄连3g干姜3g川椒4.5g乌药9g延胡索9g甘草4.5g。

    适应证蛔虫病腹剧痛。

    加减法1.呕吐:加半夏9g。2.苔腻:加厚朴9g。3.大便秘结:加生川大黄4.5g(后下)。4.食积:选加山楂9g六曲9g槟榔9g枳实9g。5.汗多肢冷:加芍药9g桂枝6g。6.久病体虚,脉细者:加党参9g或人参4.5g(另煎).7.发热、舌红、口干等热象明显者:去附子、细辛、干姜,加黄柏9g山栀9g如有黄疸者,再加茵陈15g。8.痛止后,可去乌药、细辛、干姜,加苦楝根皮18g雷丸9g鹤虱9g使君子肉9g等驱蛔之品。使君子肉可以每岁1~2粒,文火炒黄嚼服(最大剂量不可超过20粒)。晨起空腹,连服二至三天,服后有打呃者停服。腹痛剧,伴呕吐,不能攻逐者,可先温中安蛔止痛,然后驱虫。如腹痛不剧,不伴呕吐,可以温中止痛与驱虫之剂并进。

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