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冠心病心电图诊断常见误区与鉴别 1 T波高耸的鉴别诊断 急性心肌梗死超极期心电图显示缺血性T波改变的特点为高耸T波上升和下降是不对称，表现为上升时缓慢，下降时快速。不对称的高耸T波为典性急性心梗心电图表现。 需要鉴别的有：（1）高钾血症：高血钾症心电图典性表现在某些导联特别是胸前导联T波高耸，其特点是对称性的T波，T波高尖、底部比较矮小。可以与急性心梗T波高度进行鉴别诊断。（2）早期复极综合：心电图表现为除AVR导联外，多个导联的ST段后J点抬高，即QRS波的终末部分与ST段的开始部分的交接点为J点，即所谓joint point，多见于极大多数健康人，特别是男性青年人，但是最近的研究发现，极少数的复极症的病人容易发生心脏骤停，所谓的发生突发性的室颤。（3）左心室肥厚:胸导联T波的增高，主要是V2、V3 T波的增高， V1往往表现为QS波同时胸导联R波递增不良。（4）急性心包炎：。急性心包炎典性的心电图改变，就是ST段弥漫性的弓背向下抬高。特征性的急性心包炎心电图的改变，II导联PR段的压低同时AVR导症PR段是抬高的，所谓的PR段一低一高的改变，这对急性心包炎的诊断是具有重要的意义的。 2 T波倒置的鉴别诊断 最近的研究认为，正常人V1导联T波绝大多数应该是倒置的。 （1）ACS患者：V1导联T波是正向的同时V2—V6是深度倒置的T波，而且是对称性倒置，这种心电图是缺血性的心电图改变。如果结合其临床上持续性的胸痛和肌钙蛋白增高，可以确诊为非ST段抬高性的心肌梗死。 （2）肺栓塞：心电图可表现为多个胸导联和下壁导联ST-T波异常，但其有典型S1-Q3-T3图形。这个图形对诊断急性栓塞有特征性的意义。结合临床表现以呼吸困难为主，胸痛不太明显，应考虑为急性肺栓塞。 （3）脑型T波：蛛网膜下腔出血患者的心电图显示为弥漫性的T波深度倒置，其临床抽搐症状，心肌损伤标志物2次测定都是正常范围，心肌酶无升高。 3 胸导联ST段抬高的鉴别诊断 胸导联ST段抬高，即可以介于正常人，也可以介于多种病理状态。正常人一个或者多个导联ST段凹面向上性抬高1 从病理原因来看，胸导联ST段抬高可有下列几个情况1、急性心包炎：多导联特别是胸导症V2V3有ST呈凹面向下的抬高，II导联PL段压低，结合临床可以诊断。2、高血钾：可表现为V1、V2导联假性心梗性的抬高、V3导症就出现高尖的T波，但没有心肌梗死的表现，符合高血钾症；3、急性肺栓塞，可以看到V1、2、3、4有明显的ST段抬高，这个病人是急性肺栓塞导致的急性肺心病，急性肺心病主要影响到右心室，产生出血，可以出现损伤性的ST段抬高，不是急性心肌梗死。 4 aVR导联的特殊诊断价值 最近几年aVR导联对冠心病的诊断引起了高度的重视，而且有了新的发现。 所有的心肌梗死的病人，我们都要关注aVR导症的ST段形态特点和有没有变位，一个急性前壁心肌梗死的病人除胸导联典型心梗表现以外，若AVR导症也可以看到ST段抬高，则高度提示是左主干病变，这类极高危的病人，应尽快进行心肌再灌注治疗。 急性心包炎的心电图改变: aVR导联ST段压低，其他的ST段导症都有不定程度的ST抬高， 而且aVR导联以及II导联分别出现PR段的压低和PR短的抬高，这个特征非常符合这个病人急性心包炎的改变。其原因是因为由于弥漫性的心包炎以后，心房出现损伤，产生了心脏损伤电流，表现为II导联PR段的压低，aVR导联PR段抬高。 窄性QRS波心动过速的病人，发作时的心电图中aVR导联PR段显示抬高，标志着旁道参与的室上速。 5 关注V1导联ST段T波的改变 TV1改变的诊断的价值：（1）正常人TV1导联绝大多数呈倒置，如V1 T波直立，应高度怀疑为急性心肌缺血。例外的情况，就是LBBB或者左室肥大。（2）TV1的幅度大于TV6的幅度，为前壁或者侧壁心肌缺血的表现，根据这一表现，诊断的特异性为84％，假阳性为16％。（3）新出现TV1直立或T如那么结合V2-V4 T波双向合并，更能高度提示前降支近端病变。 6 缺血性J波与碎裂性QRS波的诊断价值 缺血性心肌病的病人部分导联有J波的出现，那么称谓缺血性J波。同一个病人不同时期记录的心电图，出现J波以后进一步进展为ST段明显的抬高，随着ST段进一步的抬高，立即触发新的心律失常，然后演变为心室颤抖。现在发现一部分缺血性心肌病的病人，J波的出现标志着病人很容易发展为恶性心律失常，所以有J波的病人一定要密切监护，床旁边一定要有除颤器准备，而且一定要尽早进行血管再通的治疗。 所谓碎裂性的QRS波，有多种多样的形态，左侧几幅图显示，某些导症出现R波上面的顿挫，有些导症R波顿挫的形态非常符合右侧传达左室的图形。碎裂性的QRS波表现为S波上面有顿挫，或者R波上面有顿挫。我们称为Fragmented QRS波，那就是明显QRS波上面有碎裂的波折，一个波上面出现很多碎裂性的波折。不管哪一种图形，有QRS波碎裂表现的这种病人，也是容易出现恶性心律失常的对象，因而需要加以紧密的监护。 7 急性心肌梗死心电图诊断的新进展，主要是高危冠心病心电图诊断线索 ST段多导症压低，aVR、V1导联ST段抬高。如果8个导联ST段缺血性压低，2个导症ST段抬高，称为8+2的现象，多介于三支严重病变以及或者左主干病变。 运动平板使用过程中出现严重的缺血性心电图改变，立即停止运动5分钟后仍然看到有缺血性的改变，这就标志着病人是一个不稳定性的缺血性心脏病，应该尽早进院，尽早进行冠动脉造影。 左前降支近端严重狭窄的心电图表现:主要分析胸导联，主要的特征性改变主要是V1-V4 T波都是标志着正负双向，表现为正负双向性的改变，这一种图形被心电图专家认为对诊断左前降支近端严重狭窄有特殊意义的，正常认绝对不可能有这种V1-V4导联都是表现为正负相向T 波图形。我们应该尽早的做冠动脉造影，而不应保守治疗，因为随时会发生心肌梗死。 结语：心电图是诊断冠心病的一个工具，但是我们对任何病人诊断方面，都不是依靠一种手段，都要做全面的检查和分析。不是单独使用病史或者体格检查，也不是通过单独的一个心电图检查，来确定诊断。通过全面的掌握病情的变化来进行诊断显然会减少我们犯错误的可能性。 |
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