|
【关键词】心血管病学; 心肌梗死; 综述; 心律失常 【摘要】心肌梗死(MI)并发心律失常十分常见。MI急性期出现的房室传导阻滞, 多见于下壁M I,大多能自愈,少数需植入心脏起搏器治疗;急性MI(AMI)早期的室性心律失常发生机制复杂,再灌注治疗和受体阻滞剂应用可改善预后, 不推荐除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物预防性治疗。MI急性期过后的室性心律失常与心室重构、梗死区疤痕折返、低左室射血分数等有关,植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)及抗心力衰竭措施等能降低死亡率, 改善预后, ICD作为MI后心功能受损患者心脏猝死的 级预防受到重视。 心肌梗死(MI)是由于心肌严重缺血引起的不可逆损伤。心律失常是急性M I( AM I) 常见的临床表现, 也可以是MI的首发症状。有报道20％以上AMI有心室颤动(简称室颤) 和持续性室性心动过速(简称室速)[1]。MI合并心律失常的机制与表现有多种,正确的认识和处理心律失常是MI诊断治疗的重要内容。在AMI的早期和后期发生的心律失常,其发生机制、临床表现、预后、处理方法不尽相同, 应区别对待。 1 早期心律失常的处理 1.1 缓慢性心律失常 很常见, 发生率约9％ ~ 25％, 占MI相关心律失常的30％ ~ 40％,其多见于下壁M I发生的第1h内, 与右冠状动脉(简称冠脉)再灌注引起的Be zold. Jar isch反射有关[2]。另外尚有其他因素参与, 比如高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的使用[ 3]。大部分情况不需特别处理, 症状性窦性心动过缓, 超过3 s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者,应静脉推注(简称静推) 0.6~1.0mg阿托品。如果已使用最大剂量的阿托品(2mg), 心动过缓持续存在, 应建立临时起搏(首选心房起搏)。因为大多可以自行恢复, 植入永久起搏器应慎重[4]。 来自大规模临床试验的资料显示, ST段抬高MI(STEMI)病例中, 房室传导阻滞(AVB )的发生率约7％左右,束支传导阻滞的发生率约5.3％;新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内及远期的死亡率; 新出现的完全性左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰竭(简称心衰)[5,6]。不同部位的AVB,有不同的机制转归及临床特点[4],应区别对待(表1)。当出现传导阻滞引起血流动力学改变时, 应静推0.6~ 1.0mg的阿托品, 每五分钟可重复一次直至达到预期的疗效。异丙肾上腺素和氨茶碱, 因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量,不推荐使用。如果传导阻滞持续存在,应建立临时起搏(经静脉途径或经皮途径)。如果患者为起搏依赖的,则首选经静脉途径的临时起搏。MI后抗凝或溶栓治疗增加临时起搏的出血风险, 故静脉路径的选择上股静脉优于锁骨下静脉[4]。如果传导阻滞持续存在(?14天)应该考虑植入永久起搏器。 ACC /AHA /HRS 2008器械植入指南永久性起搏治疗的建议[7]:（1）STEMI后持续的希-浦系Ⅱ度AVB 有交替束支阻滞或希-浦系内或低位希-浦系Ⅲ度AVB(Ⅰ类推荐,B 级证据); （2）一过性Ⅱ度或Ⅲ度房室结下AVB或束支阻滞, 若阻滞部位不确定则心脏电生理检查是必要的(Ⅰ类推荐, B级证据);（3）有症状的持续Ⅱ度或Ⅲ度AVB (Ⅰ类推荐,C级证据);（4）无症状的持续的房室结水平Ⅱ度或Ⅲ度AVB(Ⅱb类推荐, B级证据)。 永久起搏器治疗非适应证:（1）暂时的无心室内传导缺陷AVB(Ⅲ类推荐, B级证据);（2）仅有左前分支阻滞的暂时AVB(Ⅲ类推荐,B级证据);（3）仅有新的束支阻滞或分支阻滞而无AVB(Ⅲ类推荐, B级证据);（4）无症状的持续Ⅰ度AVB有束支阻滞或分支阻滞(Ⅲ类推荐, B级证据) 。 有永久起搏器指征者尚需注意:（1）所有有永久起搏指征的病人需评估埋藏式心脏转复除颤器(ICD)指征(Ⅰ类推荐,C级证据);（2）对有永久起搏指征的病人推荐植入双腔起搏器, 除非是持续性心房颤动(简称房颤)、心房扑动(简称房扑) (Ⅱa类推荐, C级证据);（3）对有永久起搏指征的病人要评价是否需心室同步化治疗(Ⅱa类推荐, C级证据)。 1.2 室上性心律失常/房颤 房颤在MI人群中亦非少见。在TRACE 研究[8]中,STEMI合并心衰的患者约21％ 有房颤, 在CCP研究[9]中,年龄大于65岁的STEM I住院病人中约22％合并有房颤。在STEM I急性期新发生的房颤见于交感过度兴奋,左室或右室衰竭引起的心房过度扩张, 左旋支、右冠脉病变引起的心房梗死, 心包炎, 低血钾, 基础慢性肺病, 缺氧等情况[10~13] 。由此可见房颤多见于那些大面积梗死, 前壁再梗,合并心衰, 复杂室性心律失常,进展的AVB,心房梗死及心包炎病例。MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期的预后更差, 根据GISSI-3, GUSTO 研究资料MI患者如合并房颤分别增加短期、长期死亡率20％, 34％之多, 且新发房颤者比MI前合并房颤者的预后更差[14~ 16]。 表1 AMI不同部位AVB的特点
对房颤的处理按不同的临床情况给予不同处理[4,17]:（1）对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性房颤/房扑患者, 应采取同步电复律; 如电复律无效或在短暂窦性心律后再发, 可使用抗心律失常药物以降低心室率。a.静脉使用胺碘酮; b.对有严重左室功能障碍及心衰的患者静脉应用地高辛, 以控制心室率。（2）对伴进行性心肌缺血,但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑, 建议控制心室率, 另外应抗凝治疗。a.除非有禁忌证,首选Β 受体阻滞剂; b.静脉应用地尔硫卓或维拉帕米; c.STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者可以复律。 可按这样的顺序治疗[4]:（1）颈动脉窦按摩;（2）静脉使用腺苷: 1~ 2 s内静推6 m g, 如果无效,1~ 2min后再静推12mg。必要时可重复12mg;（3）静脉应用美托洛尔:每2~ 5 m in 给2.5~ 5.0mg,在10~15min内总量15mg;或阿替洛尔:2min内给2.5~ 5.0mg,在10~15min内总量10mg;也可静脉用短效的Β受体阻滞剂艾司洛尔。（4）静脉应用地尔硫卓: 2min内静推20mg(0.25mg/kg),随后以10mg/h滴注维持;（5）采用食管调搏方法中止,可能较药物治疗更为安全、有效。 不主张积极治疗[4]。 1.3 室性心律失常 AMI后有20％的患者可能发生室性心律失常,如合并有心功能不全,则病死率更高。AMI患者48h内室性早搏(简称室早)发生率约为90％。非持续性室速(NSVT)发生率约为6％ ~ 40％, 24~48h内不升高病死率, 但3年的总病死率在有NSVT患者和无NSVT患者中分别为33％和15％。AMI后48 h内持续性室速发生率较低,多见于广泛前壁MI。单形性室速在AM I后发生率约为0.3％~2.8％,头48h内发生者在以后的随访中可有复发, 梗死后1年发生率可达3％~ 5％,伴心功能不全或室壁瘤者则发生率更高。束支折返性室速(BBRT)文献报道多见于扩张型心肌病, 但亦可见于冠心病患者。多形性室速见于急性冠脉综合征(ACS )和再灌注损伤患者, 少数有报道可见于冠脉痉挛患者。AMI头24 h内加速性室性自主心律发生率约为8％ ~ 46％, 也可发生于再灌注损伤患者, 多为良性, 可作为冠脉再通的指标之一。AMI患者常可发生室颤, 在前壁和下壁AMI患者发生率相当, 但在非Q波M I患者中罕见, 60％发生在AM I发病后4h内,80％发生在发病12h内[1,18~21]。机制有多种[22~24]: MI后由于心肌缺血、心肌电生理重构、心肌细胞膜电位不稳定、交感神经发生重构已得到广泛的认同。心肌细胞电重构可能是M I急性期室性心律失常发生的主要机制。MI发生后,由于心肌能量代谢障碍, N a-K泵活动降低,使膜内外的K+浓度差减小,膜电位减小,快钠通道失活,而钙通道仍可激活,心肌的快反应电位转变为慢反应电位, 并有自律活动, 从而引发心律失常。同时,由于Na-K 泵功能障碍,心肌细胞内Na+ 聚集, Na-Ca交换增强, 细胞内Ca2+ 浓度增高, 容易引起触发性心律失常。在发生M I的心脏中, 去神经支配区域(梗死区) 和高神经支配区域(梗死周边区)以及正常神经支配区域的共存可能在交感神经活动中增加心脏的电生理异质性, 以及各层心肌复极不一致性, 促进自律性异常和触发活动的发生以及折返的形成。其他如电解质紊乱、酸碱平衡失调也易诱发室性心律失常。 临床上有意识丧失或模糊, 脉搏消失, 血压测不出或显著降低等血流动力学严重障碍表现,心电图或心电监护表现为心室扑动、室颤或多形性室速或极快室速,应立即进入高级心肺复苏程序,予电复律和胸外按压。（1）如复律后血流动力学稳定者, 予以静脉应用Β受体阻滞剂;（2）血压低、血流动力学不稳定者则应予肾上腺素、加压素等维持灌注压。（3）对电复律难以控制的室颤, 使用胺碘酮(一次性静推300mg或5mg/kg)或利多卡因后重复非同步电复律;（4）为预防初次室颤恢复窦性心律后再次发作,应纠正电解质及酸碱平衡紊乱(使血清钾浓度>4.0mEq/L,血清镁浓度>2.0mg/dL)。另外, 对于室速或电复律难以纠正的室颤也可静推普鲁卡因酰胺治疗。 不主张除Β受体阻滞剂外预防性抗心律失常治疗GUSTOⅠ, GUSTOⅡb 试验[1],对MI后预防性应用利多可因的临床试验进行荟萃分析,结果显示利多卡因可使原发性室颤发生率减少约33％,但相反有增加死亡率的趋势,这很可能由于增加致命性的心动过缓、心跳停止所致。ESC2008STEM I指南将维拉帕米、镁、利多卡因、极化液列为常规治疗的非适应证[26] 。 除非有禁忌,MI后常规给予Β受体阻滞剂可减少室颤的发生。可先给予静脉制剂, 继之再给予口服。 对于室速根据血流动力学影响和心动过速形态予以分别处理:（1）导致血流动力学紊乱的持续多形性室速应以非同步电复律。（2）引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压<90mmHg)的持续单形性室速应以同步电复律。（3）不引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压< 90 mmH g) 的持续单形性室速治疗如下:a.胺碘酮:10min内静脉推注150mg(或5mg/kg),必要时,可每10~ 15min重150mg。也可在6 h内输注360mg(1mg/min),随后在1 8 h内输注540 mg(0.5mg/min)。总的累积剂量在24 h内不能超过2.2g;也可应用利多卡因、普鲁卡因酰胺等治疗;b.必要时同步电复律。 顽固性多形性室速,如果患者有心动过缓,心率低于60次/分或有长QTc间期, 应开始给更高频率的临时起搏。 在对STEM I患者给予抗血小板、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、Β受体阻滞剂及再灌注治疗之前的年代, 曾认为室颤之前会出现室性预警心律失常。但是详细的心电监测研究否定了这种观念。除非导致血流动力学紊乱, 否则不推荐对这些心律失常进行常规处理。 1.4 AMI早期合并心律失常的处理原则[4,25] 除非有禁忌,MI后常规给予Β受体阻滞剂。对于MI早期的致命性心律失常建议积极的PCI等血运重建治疗。IC类抗心律失常药增加MI患者的死亡率不宜使用。不建议积极治疗室早/NSVT及加速性室性自主节律。 2 MI后期心律失常的评估及猝死预防 MI急性期过后,心律失常、心源性猝死的发生率随时间进行性增高, 其中左心功能不全是心源性猝死(SCD)的非常重要的预测因素, 尤其是射血分数(EF)< 0.30者[24]。在给予治疗前,应综合应用现有的评估手段了解心律失常的类型, 尽可能找出发生的原因, 了解其发生机理, 权衡利弊,选择合理的治疗措施。根据M I后心律失常的主要原因, 积极治疗心衰(Ⅰ类推荐,C级证据),积极治疗心肌缺血(Ⅰ类推荐, C级证据),血运重建减少明确有急性心肌缺血直接证据的室颤存活者SCD(Ⅰ类推荐,B级证据)[25]。 2.1 药物治疗 2006年AHA /ACC /ESC及HRS /EHRS 共同发出的“室性心律失常治疗及猝死预防指南”[25]指出,Β受体阻滞剂是室性心律失常药物治疗的中流砥柱,无论是合并或未合并心功能不全的心脏病患者,Β受体阻滞剂都能有效地治疗室早、室性心律失常,减少猝死率。其抗心律失常的机制在于,它竞争性抑制肾上腺素能受体, 阻断交感介导的触发心律失常的机制, 同时能减慢窦性心率,抑制ryanodine受体门控的钙过度释放[27,28]。近年多个指南均建议,MI患者除有禁忌外,均应接受Β受体阻滞剂治疗。 另一允许治疗室性心律失常的药物是胺碘酮。有个别研究和荟萃分析显示胺碘酮能有效降低MI后SCD[29~31] ,但大部分临床试验如SCD-H eFT研究显示其与安慰剂相比并不提高生存率[32],可用于MI后左心功能低下有室速发生,Β受体阻滞剂无效的患者(Ⅱa类推荐, B 级证据),以及MI后左心功能低下,反复发生血流动力学稳定室速,不能或不愿接受ICD治疗的患者(Ⅱa类推荐,C级证据),MI后左心功能低下植入ICD后, 仍频繁发生持续性室速、室颤,Β受体阻滞剂无效的患者的症状控制(Ⅱa类推荐,C级证据)。至于有ICD植入指征不能或不愿接受ICD 患者的治疗为Ⅱb类推荐, C级证据[25]。 索他洛尔可用于MI后左心功能低下Β受体阻滞剂无效的患者, 减少室速时的症状, 以及MI后左心功能低下改善植入ICD后频繁发生持续室速、室颤患者的症状的辅助治疗[25]。 IC 类抗心律失常药不宜用于有MI史的患者(Ⅲ类推荐,A级证据)[25]。预防性治疗无症状的NSVT没有减少死亡率的证据(Ⅲ类推荐,B级证据)[25]。 非抗心律失常药物亦显示一定的降低心律失常事件的作用。ACE I、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂能有效逆转心肌重构改善心肌基质, 间接降低SCD事件[33]。抗血小板药物能降低急性冠脉闭塞概率而在冠心病患者中降低SCD[34]。同样研究也显示他汀类药物能通过稳定斑块、稳定心电来减少冠心病患者的致命性室性心律失常事件[35]。 2.2 ICD 治疗 ICD已成为非可逆原因室速、室颤的最有效治疗措施。AIVD试验、CASH 试验、C IDS试验研究表明ICD与抗心律失常药物相比, 可明显提高室速和室颤幸存者的存活率[36~ 38]。需要提及的是,ICD的电池寿命是有限的,如果心律失常频繁发作,ICD频繁工作, 这不仅大大缩短ICD的寿命, 更严重的是降低患者的生活质量。因此, ICD常与抗心律失常药物 联合应用。STEMI后植入ICD指征[4,7]：（1）如果不是暂时或可逆性心肌缺血或再梗死, STEM I后2天以上出现的室颤或血流动力学紊乱的室速时, 建议植入ICD(Ⅰ类推荐,A级证据) [4]。不能或没有完成血运重建的M I后明显左心功能低下,室颤存活者长期优化药物治疗预计存活>1年,ICD为一线治疗[25]。（2）STEMI后NSVT, EF<0.40,电生理检查中诱发室颤或持续性室速的患者可植入ICD(Ⅰ类推荐, B级证据)[7]。（3）M I(>40d)后左心功能低下EF< 0.35,NYHA 心功能分级Ⅱ~ Ⅲ.级的患者,或EF<0.3, NYHA心功能分级级的患者推荐ICD 一级预防, 减少患者的猝死, 降低死亡率(Ⅰ类推荐,A级证据)[7]。 心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)治疗是最新研究的热点, 研究发现CRT-D可使左室收缩功能不全患者获得更多的益处, CRT-D可以提高左室EF、降低ICD患者的住院率、死亡率, 增加患者的活动量、改善生活质量、减少室性心律失常的发生及ICD放电次数[39,40]。因此,CRT-D是MI后左心功能不全合并左束支阻滞的室性心律失常患者最好的治疗措施。 2.3 射频消融治疗 已有较大规模临床资料表明M I后室速射频消融的有效性[41,42]。随着三维电解剖标测系统(Cart系统) 和“五维”的心内膜激动标测系统( EnS ite)的出现,消融适应证进一步拓宽, 成功率进一步提高[43,44]。近年来,应用导管消融治疗MI后室颤获得了成功。欧阳非凡和Kuck[ 45]在Carto标测下对19例M I后发生的室速成功地进行了射频消融治疗, 美国学者M arrouche也成功消融5例M I后室颤患者[46]。世界各地也都有散发病例报道。导管消融治疗MI后室颤已成为当前研究的热点。 目前导管消融可作为M I后植入ICD患者左心功能低下频繁发生持续性室速、室颤改善症状辅助治疗(Ⅰ类推荐,C级证据)[25]。和经常发生血流动力学稳定室速患者替代ICD治疗, 改善症状(Ⅱb类推荐,B级证据)[25]。 2.4 MI后期心律失常的处理原则 MI后SCD的预防除有禁忌外,均应给予Β受体阻滞剂;SCD高危患者建议植入ICD;胺碘酮和射频消融术可作为ICD植入后患者频繁发生持续性室速、室颤控制症状的辅助治疗和有ICD指征不能或不愿接受ICD 患者的治疗。IC类抗心律失常药不宜用于有MI史的患者。
|
|
|
