1 概论 心律失常在临床十分常见,是心血管病中最常见的病症。心律失常的类型较多,有的呈持续性发作,有的呈阵发性发作。对于持续发作的心律失常,大多数患者可根据心电图表现而确定诊断,少数患者者需经过心脏电生理检查才能明确。而对于阵发性心律失常,特别是复杂心律失常如能正确诊断,常可影响患者的治疗与预后。 在心律失常的各种检查方法中,心电图不仅是一项最为简单易行的手段,而且对心律失常具有重要的诊断价值,但是,常规十二导联心电图只能记录3~5个心动周期,很难检测到一过性、非持续性的心律失常。而动态心电图(AECG) 作为一种长时间(24小时或更长时间)连续记录并分析人体心脏在日常活动与安静状态下心电活动变化的方法,使常规心电图的记录时间得到延伸,特别是对阵发性心律失常的检出提供了准确的数据,对复杂性心律失常的诊断与鉴别提供了许多重要依据,如:间歇性房室阻滞、束支阻滞、间歇性预激综合症等甚至于恶性室性心律失常,可为临床提供更加全面可靠的诊断依据,有助于指导治疗,防止心血管事件的发生。 2 复杂心律失常的分析技巧与诊断 由于复杂性心律失常往往掺杂着各种异常电生理现象,如文氏现象、折返现象、心室内差异性传导及隐匿性传导等,心电图亦有多种变化,如P-P间期不整、P波形态多变、P-R间期长短不一、QRS形态及时间多变等,因此,应用AECG长时间记录的优势,并熟练掌握分析复杂心律失常的基本方法,就能够加深理解、正确诊断和鉴别复杂心律失常。本文重点对P波形态、P-R间期及QRS形态及时间多变做一简要阐述。 2.1 P 波形态多变 众所周知,正常情况下,正常的窦性心律其P—P间期并不是绝对匀齐的,P—P间期可有一定程度的差异,但很少超过0.12s。而窦性P波的形态也不是一成不变的。P电轴常可随呼吸而发生一定程度的偏移,反映在Ⅲ、aVF、aVL等导联上,P波的方向可发生变化,可由直立变为倒置,也可以由倒置变为直立。但是在心电图同导联上除正常窦性P波外,还有其它形态的P波间断或连续出现则主要见于下述情况。 图1 一例多源性房性期前收缩,较久性窦性停搏,短暂性全心停搏心电图
患者女性,52岁。临床诊断:风湿性心脏病,心功能Ⅲ级,病态窦房结综合征(慢-快型)。本图的分析思路是:首先确定第1~3个心搏为为窦性心律,第4个心搏提前出现,其前有P波,为房性期前收缩;第5个心搏延迟出现,QRS波群形态与窦性相似,为交界性逸搏;第6个P-QRS-T波群提前出现,按照一般规律应为窦性夺获,但仔细分析我们发现其P波形态与窦性P波不同,而在其前的QRS波群J点处有一明显切迹,考虑为被干扰未下传的窦性P波,因此第6个心搏为房性期前收缩;第7个P-QRS-T波群也是提前出现,其P波形态与窦性及房性均不相同,考虑为多源性房性期前收缩。 心电图诊断:窦性心律,多源性房性期前收缩,较久性窦性停搏,短暂性全心停搏 图2 一例交界性并行心律心电图 患者女性,10岁。临床诊断:病毒性心肌炎。本图特征是P波形态多变,分析思路是先确定第5、8个心搏为窦性心律,因其P波形态相同,P-R间期固定;第3、7、10个心搏提前出现,其前有逆行P波,Pˉ-R间期<0.12s,QRS形态正常,考虑为交界性期前收缩;但仔细分析我们发现偶联间期不等,异位搏动间距有倍数关系,而其它P波形态则介于窦性与异位P波形态之间,考虑为不同程度的房性融合波。 心电图诊断:窦性心律,交界性并行心律 需要鉴别的是:心房下部的房性P波与交界性逆行P波形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均倒置,在aVR导联均直立,但鉴别要点是:房性P′-R间期≥0.12s;交界性Pˉ-R间<0.12s,在并行心律时注意房性融合波出现的时间与形态变化,特别是与基本窦性P波的关系,方能明确诊断。 2.2 P-R 间期长短不一 正常情况下,窦性心搏的P-R间期是恒定的,每搏之间很少发生差异。当遇到一份心电图P-R间期长短不一时,应分析一下P-R间期的变化有无规律性,P-R间期变化见于多数的心搏,还是仅见于个别心搏。P-R间期变化不定可见于以下原因: 图3 一例二度Ⅰ型房室阻滞心电图 患者男性,83岁。阵发性心悸、胸闷。临床诊断:冠心病,高血压病III级。 心电图诊断:窦性心律,二度Ⅰ型房室阻滞 2.3 间歇性QRS波群形态、时间多变 正常的窦性心搏其QRS波群形态、时间与幅度,在同一导联内基本上是一致的。由于呼吸时QRS波群电轴的变化,可能引起QRS波幅的变化,但不会引起QRS波群时间、形态的变化。当遇到一份QRS波群时间、形态多变的心电图;应尽可能先找出基本心律(主导心律),虽然有时这是不可能的。然后再分析与基本心律形态、时间不同的QRS波群。其分析思路与方法是:(1)异常的QRS波群其形态、时间改变是否具有一定的规律性,如QRS波群逐渐加宽,不同方向或振幅的QRS波群交替出现,抑或完全没有规律。(2)异常的QRS波群是提早抑或延迟出现的,与心率有无关系。(3)异常的QRS波群之前或其后有无P波,如有P波,应注意它的方向、形态与P-R间期(R-P间期)。(4)异常的QRS波群形态完全不一致,还是固定为几种类型等。 图4 一例室性并行心律心电图 患者女性,39岁。临床诊断:病毒心肌炎。本图特征是QRS波群形态多变,分析思路是先确定基本心律为窦性心律,可见第3、5、7、个心搏提前出现,QRS波群呈宽大畸形,偶联间期不等,异位搏动的最大公数为0.68s,第9个心搏的QRS波群形态介于窦性与异位搏动之间,为室性融合波。 心电图诊断;窦性心律,室性并行心律 图5 一例快频率依赖性完全性左束支阻滞心电图 患者男性,62岁。劳力性心悸、气促1年余。临床诊断:冠心病。本图特征为基本心律为窦性心律,P-R间期0.16s,分析时注意:当心率≥55bpm时,QRS波群时间0.12s,QRS波群形态呈完全性左束支阻滞型,当心率<55bpm时, QRS波群形态、时间正常,有T波改变,提示:快频率依赖性完全性左束支阻滞。 鉴别诊断:慢频率依赖性束支阻滞主要与舒张晚期室性期前收缩相鉴别,要点如下:舒张晚期室性期前收缩前有无关P波,P-R<0.12s,多为0.08-0.10s。QRS波群形态畸形明显,且不似完全性左束支阻滞也不似完全性右束支阻滞图形;而频率依赖性束支阻滞,QRS前多有相关窦性P波,且P-R间期固定,P-P间期有临界心律的特点,QRS形态有典型左束支或右束支阻滞的特点。 (1)两个或两个以上的节律点竞相控制心室:当心室内存在两个或两个以上的节律点时,激动的起源可由一个节律点转移到另一个节律点,随着节律点的转移,QRS波群形态可发生明显的变化,有时,QRS波群的方向可全然相反,其间还可能出现室性融合波。 (2)伴发室性期前收缩:在完全性房室阻滞时,室性期前收缩的基本特征如同出现于窦性心律时一样,期前收缩的QRS波群呈宽大畸形,与基本心律的波形有所不同。 (1)双向性心动过速:心电图特点为QRS波群呈现两种不同的形态,通常其方向相反,交替出现。QRS波群时间正常,也可能超逾0.12s。心室率一般为150~180次/分。此型心动过速常见于严重的洋地黄中毒或严重的器质性心脏病。 (2)交替性心动过速:心电图特点为QRS波群电压大小不同,交替出现。多见于心包大量积液,也可见于不合并心包积液的室速或室上性心动过速。QRS波群仅出现电压交替,而无形态方面的变化。 总之,在分析一例复杂心律失常心电图时,首先应仔细分析和测量心电图的波形和数据,重点观察P波形态、P-R间期以及QRS波群形态的变化,注意P波与QRS波群的关系,P-P与R-R间期是否规整等,再结合患者临床情况(病史、症状、相关检查及用药等),综合判断才能做出准确的心电图诊断。因此,只有掌握了正确的分析方法,才能真正做到百战百胜,为临床治疗提供有价值的诊断依据。 |
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