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心电图是诊断和治疗WPW综合征（心室预激）的重要依据，但“短PR 及或Δ 波”样心电图改变并非心室预激所特有，尚可见诸于其它情况，如不注意分析及鉴别极易导致误诊，现将我们工作中遇到的12 例患者分析总结如下。 例1 患者男，出生15 天。
临床诊断：新生儿吸入性肺炎；先心病？ 心电图（图1）分析：R1- R3、R27 为窦性心搏，频率150 次/ 分，QRS 时限0.06s，PR 间期0.12s；R4- R26 为宽QRS 波心动过速，频率166- 214次/ 分，QRS 时限0.12s，初看宽QRS 前似有相关的P 或逆行P' 波，QRS 波起始部酷似Δ 波，极易误认为是心室预激性心动过速。 仔细测量分析发现，R4 前有窦性P 波，PR 间期0.06s，较基本心搏缩短0.06s，形态介于基本心搏与宽QRS 波之间，为室性融合波，R5前未见P 波，其QRS 终末部可见如期出现的窦性P波（箭头指示）。R6- R26 每个QRS 波后均继以RP 间期固定的逆行P' 波，RP' 间期0.12s。 心电图诊断：①窦性心动过速；②室速伴室房逆传（1:1）；③窦- 室室性融合波。
例2 患者男，73 岁。 临床诊断：①慢性阻塞性肺疾病；②心律失常：心房颤动；③冠心病；④高血压病。 有使用普罗帕酮治疗史。心电图分析：P 波消失，V1 导联见纤细的心房颤动波。
图2A- B：RR 间期绝对不整，心室率69- 214 次/ 分；除R1- R3、R7- R9、R13- R15 时限较窄（0.06s）外；余QRS 波宽大畸形，时限0.16s；宽QRS 波形态大多相似（除R30、R39 与众不同），酷似心室预激。 窄QRS 心搏RR 间期0.40- 0.90s；宽QRS 心搏RR 间期0.28- 0.58s；图2C除R43、R47、R54、R57 宽大畸形外，多数心搏为窄QRS 波，RR 间期0.52- 1.14s。 宽QRS 波形态（同图2A、B） 及时间固定，且有两种相对固定的联律间期（0.44s 与0.56s）。 图2A- C 宽QRS 心搏单次或连续多次出现后均继以类代偿间期。图2A、B 窄QRS 心搏的平均RR 间期为0.58s， 其类代偿间期0.60- 0.90s；图2C 窄QRS 心搏的平均RR 间期0.80s，其类代偿间期0.88- 1.14s。 综合分析该例宽QRS 波心动过速有以下特点： ① QRS 波有宽、窄两种，宽QRS 波无论连续多次还是单次出现后均继以类代偿间期； ② 宽QRS 波RR 间期0.28- 0.58s；窄QRS 波RR 间期0.40- 1.14s，如旁道客观存在的话，正路与旁道前传均不存在异常，理应存在典型心室预激所具有的“单源室性融合波”，但实际上却未见到； ③ 可见“多源”的宽QRS 心搏（R30、R39）； ④ 宽QRS 波单次出现时有相对固定的联律间期； ⑤ 抗心律失常治疗后，宽QRS 波数量减少（图2A- C）； ⑥ 宽QRS 波在胸前导联呈正向同向性，无呈RS 型，亦非束支阻滞形态，提示宽QRS 波为室性激动。 心电图诊断：①心房颤动；②多源室速；③室性早搏；④ST- T改变。
例3 患者，男，63 岁。临床诊断：冠心病。
心电图（图3）分析： 全部心搏分为两种： ①窦性心搏（R1、R3- R5、R7、R9、R11、R13、R14、R16、R18- R20、R22、R24- R26），频率79- 83 次/ 分，PR 间期0.16s； ②早搏（R2、R6、R8、R10、R12、R15、R17、R21、R23、R27），酷似心室预激，I、II、V6 等导联更为显著，似可见短PR-Δ 波（斜箭头指示）表现，但12 导联同步标测（R12），该QRS 时限宽达0.20s，所谓P'、Δ 波，实为QRS 波的一部分。长Ⅱ导联心电图佐证了这一点：早搏R15、R17、R21、R23、R27 内均可见窦性P 落入QRS 波内的痕迹（直箭头指示）。QRS 波前的所谓P'波如果是真正的心房激动，窦性P 波不可能不受任何影响而如期出现。 心电图诊断：①窦性心律；②室性早搏；③T 波改变。
例4 者女，87 岁。临床诊断：冠心病。
心电图（图4）分析：根据QRS 波形态，全部心搏可分为3种： ①室上性（R1、R13、R17、R18 为窦性心搏；R4、R8、R12、R14 为房性早搏）：其前可见相关P 波，PR间期固定为0.16s；QRS 波形态正常，V5、V6 呈qR 型，时限0.06s； ②室性（R15、R16）：QRS 波宽大畸形，其ST 上可见如期出现的无关窦性P 波，QRS 时限0.14s； ③室性融合波：PR 间期0.10- 0.16s，QRS 波形态与时限介于上述①、②之间，此种心搏PR 间期缩短、QRS 波形态酷似心室预激。 心电图诊断：①窦性心律；②房性早搏；③室性早搏伴加速的室性逸搏心律；④窦- 室室性融合波；⑤ST- T 改变。
例5 患者女，95 岁。临床诊断：冠心病。
心电图（图5）分析：全部心搏分为4 种： ①窦性（R1、R3- R8、R10、R11、R13、R14- R16、R18），频率85- 90 次/ 分，PR 间期0.14s，除R5 阻滞程度较轻外，余心搏均呈“完全性右束支+ 左前分支阻滞”型。V1- V4 导联可见异常Q 波、弓背向上型的ST 段抬高及倒置的“冠状T 波”； ②室性早搏（R12），联律间期0.56s； ③房性早搏（R17），联律间期0.60s；④房性早搏、室性早搏形成的室性融合波（R2、R9），该室性融合波PR 缩短为0.08s，QRS 波起始部顿挫，酷似房性早搏伴心室预激（斜箭头所指）。 心电图诊断：①窦性心律；②房性早搏；③室性早搏；④前壁心肌梗死；⑤间歇性右束支阻滞；⑥房- 室室性融合波。
例6 患者男，62 岁。 临床诊断：①心律失常；②高压病；③起搏器植入（右室间隔部）术后。
心电图（图6） 示：基本节律为窦性，频率约60 次/ 分；R1- R3 为基本心搏，PR 间期固定为0.14s；R16- R20为心室起搏心律（V1 导联见极微小的起搏信号），PR间期不固定<0.08s。R4- R15 为窦性与心室起搏激动形成的不同程度的窦- 室室性融合波。PR 间期缩短为0.08- 0.14s，室性QRS 及室性融合波起始部酷似Δ 波。 心电图诊断：①窦性心律；②心室起搏心律；③窦- 室室性融合波。
例7 患者男，70 岁。临床诊断：冠心病。
心电图图分析：基本节律为窦性；PR 间期均0.08s；QRS波有宽、窄两种。宽QRS（R1、R3- R5、R7- R9、R11- R13）时限0.16s，酷似心室预激；窄QRS（R2、R6、R10、R14），时限0.06s。 心电图诊断：①窦性节律；②短PR 间期；③间歇性左束支阻滞（LBBB）。
例8 患者女，64 岁。临床诊断：冠心病。
心电图（图8）分析：窦性心律，PR 间期0.14s；图A心率71 次/ 分，R7- R10 形态正常，QRS 时限0.08s，而R1- R6 畸形，QRS 起始部似见“Δ”波（V6 导联明显），时限0.11s。 图B 心率56- 58 次/ 分，QRS 呈完全性LBBB 型，时限0.15s。 心电图诊断：①窦性心律；②LBBB（图A 呈间歇性不完全性；图B 呈完全性）。
例9 患者女，73 岁。临床诊断：冠心病。
心电图（图9）分析：窦性心律，PR 间期0.14s，PP 间期0.68- 0.82s，QRS 呈快心率依赖性LBBB。RR 间期0.68s 时呈完全性LBBB（R8- R11），RR 间期0.80- 0.82s 时，形态正常（R4、R7）；RR 间期0.70- 0.72s 时，呈不完全性LBBB（R1- R3、R5、R6），需注意的是：不完全性LBBB 时，V4- V6 导联QRS 起始部酷似Δ 波（V5 最显著）。 心电图诊断：①窦性心律；②快心率依赖性间歇性LBBB；③ST- T 改变。
例10 患者女，64 岁。临床诊断：扩张型心肌病，心功能不全。
心脏超声提示：符合扩张型心肌病，心尖部血栓形成，左心、右房扩大、主动脉扩张、下腔静脉内径增宽。心电图（图10）分析：基本节律为窦性（R1- R6、R10），心率75 次/ 分。R7、R8 为连续出现的多源室性早搏；R9 为窦- 室室性融合波。较为特殊的是Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4- V6 导联窦性QRS 起始部均见圆钝凸起（斜箭头），考虑有两种可能：①Δ 波；②房间阻滞致极宽“圆顶尖角”型P 波[8]。仔细测量分析发现，室性早搏R8 后可见如期出现的窦性P 波，其形态与其它心搏无异（直箭头所示），P 波时限宽达0.25s，佐证了圆钝凸起非Δ 波，而为伴房间阻滞P波末端，窦性心搏PR 间期0.26s。 心电图诊断：①窦性心律；②房间阻滞；③多源室性早搏；④窦- 室室性融合波。
例11 患者女，31 岁。
临床诊断：①晚期妊娠；②肥厚型心肌病（心脏超声：舒张末期室间隔、左室后壁厚度12mm）？心电图分析：图A、B、C 均为窦性节律，频率分别为88、83、88 次/ 分，图A 中PR 间期0.12s 时，QRS 起始部见Δ 波，而图B 中当PR 延长至0.26s 时，Δ 波依旧。患者于3 年后在当地医院检查心电图（图C）亦然。 心电图诊断：①窦性节律；②室内阻滞？③束室旁道？
例12 患者女，16 岁。因阵发性胸痛2 年来诊。
心电图（图12）拟诊心室预激，无心动过速史及不适，要求射频消融治疗。 入院后胸片、化验检查均未见异常。行心脏电生理检查未发现旁道，亦未诱发室上性心动过速。心电图分析：窦性节律，心率63- 75 次/分。PR 间期0.08s，QRS 波起始部酷似Δ 波（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3- V6 导联明显），ST- T 似呈继发性改变。 心电图诊断：①窦性心律；②短PR 间期。
讨论 随着射频消融技术日益普及，提高辨识真、假心室预激心电图的水平，减少误诊，具有重要的临床意义。如何透过心电图的一些表象，看到其本质，对心电工作者是一个挑战。尽管本文一些病例（例如房性早搏或室性早搏） 根据心电图表现及患者的临床情况可以明确诊断，但其心电图图形与心室预激相似，颇具欺骗性。假性心室预激可见于以下情况工作中应予以重视。 1. 室性激动 Lemery 等发现：室速的QRS 起始越快，越有可能起源于正常心肌。如果室速起源于瘢痕或心外膜时，其起始除极往往有顿挫。 Attar等曾报道1 例室速酷似房性心律失常伴心室预激者，后经电生理检查证实存在房室分离并经超速抑制后转复窦性。 例1、例2 患者的宽QRS 波心动过速，QRS 形态酷似心室预激，其产生极可能与起源于病变心肌或心外膜有关。 例1 的鉴别点在前两个宽QRS 波：R4 为窦-室室性融合波；R5 其后见无关的窦性P 波（房室分离），这充分暴露了宽QRS 波为室性激动的本质，排除了心室预激的可能。 Langendorf等曾指出，如果心房颤动伴宽QRS 波心动过速，应怀疑到心室预激，心房颤动伴心室预激时总体心律不规则，常用来作为与室速的区别。因为90%以上的单形性室速的RR间期是规整的。因此，例2 的心房颤动时伴发室速更具欺骗性，极易误认为心室预激。 Volosin 等在起搏诱发的74 次持续性单形性室速发作中发现，每次发作中最大和最小RR 间期的平均差为127±72ms，在一次发作中所观察到的最大间距差为290ms。例2 的RR 间期绝对不整（0.28- 0.58s），相差最大间距为300ms。 Zipes 认为：QRS 波的规则性对鉴别室性还是室上性心搏并无帮助。因为室速患者在服用抗心律失常药物后亦可致心动周期明显不齐。本例室速时明显的心律不齐可能与此有关。 例3 的室性激动起始部的钝挫较为怪异，酷似“短PR+Δ波”组合。但12 导联同步标测及长Ⅱ导联心电图存在房室分离佐证了这一“组合”实为室性QRS 波的起始部分。 2. 室性融合波 典型的心室预激其本质是单源激动分别经旁道及正路先后下传心室所形成的室性融合波，故窦/ 房- 室室性融合波酷似心室预激是不难理解的。 例4-例6 为窦/ 房- 室室性融合波，其鉴别诊断的关键点在于： ①典型心室预激，是窦/ 房激动经旁道及正路先后下传的激动在心室形成的单源室性融合波，其PΔ 间期是相对固定的，其QRS 形态变化取决于同一激动经旁道及正路传导比例的变化；而窦/ 房- 室室性融合波则是由窦/ 房激动与室性激动两个来源的激动共同激动心室而形成，PR 间期是不固定的，其QRS 形态变化，取决于两个来源的冲动激动心室所占据的比例。PR 间期越长，窦/ 房激动所占的比例越多，PR 间期越短室性所占的比例越多，PR 缩短程度>0.06s 时，则室性融合波就很难形成。加长记录、Holter 或人为干预（药物、颈动脉窦、瓦氏动作等）使房率变慢，P 波落入QRS 波内，常利于鉴别； ②如找到同形态的纯室性激动或有起搏器安装史，则有助于窦/ 房- 室室性融合波的诊断。 Orto等曾报道1例加速的室性逸搏心律伴不同程度的室性融合波，酷似心室预激手风琴现象者。 本文例6 与之相似，但例6 为心室起搏心律，其双极起搏信号极小，不易识别，需要结合患者的病史进行诊断。 3. 短PR+ 室内阻滞 短PR 是心室预激的重要特征，如合并室内阻滞，常酷似心室预激。例7 的鉴别点在于宽、窄QRS波的PR 间期相同，这一特征与真正心室预激不同，后者窄QRS 波（经正路下传）比宽QRS 波的PR 间期要长。 4. 不完全性LBBB Schamroth 等[2]曾报道1 例从正常到完全性LBBB的过渡阶段的心电图，认为其属于不完全性LBBB。 本文例8、例9 均为与其相似的不完全性LBBB，笔者观察到这种过渡阶段的心电图，最大特点是QRS起始部具有Δ 波样的钝挫，该波占时约40ms 左右（图8、图9）。 有关LBBB 研究表明：①右室比左室先激动；②右室激动在QRS 起始后44ms 内完成；③左室激动起始于QRS 起点后44- 58ms。显然，假性Δ 波极可能与先行激动的右室兴奋有关。 5. 房间阻滞 Bayes认为房间传导障碍的病理学基础为巴赫曼束的传导延缓或中断，可单独或合并左房肥大出现。 其心电图表现为：①P 波时限≥120ms；②双峰P波及圆顶尖峰P 波；③下壁导联的双向P 波；④双向P 波的夹角>120°。例10 具备了上述心电图特点。 较为特殊的是其P 波时限宽达0.25s，且圆顶尖峰的尖峰部分突出，极易误认为Δ 波。室性早搏后受阻型窦性P 波佐证，确认是P 波的终末部（图10）。工作中亦可见到相反例子（图13），即Δ 波酷似房间阻滞的情况。 6. 某些临床心脏病 Carlson认为，假性心室预激在复杂先心病应是一个常见的现象，他对98 例复杂先心病手术患者的研究中发现，心电图有Δ 波者17 例（17.3%），其中多数（13 例）为左心室发育不全综合征（HLHS），其中仅1 例有Δ 波者，证实存在着房室旁道。 Zellers报道三尖瓣闭锁亦可致假性心室预激。 Josephson[5]提及有30 例肥厚型心肌病者因体表心电图有预激表现而进行电生理检查，结果无一例有房室旁道的证据。 例11 患者心脏超声室间隔及左室后壁轻度增厚，其PR 间期显著改变时，Δ 波既无减小亦无增大。随诊3 年亦未出现变化。可除外房室旁道，其假性预激的形成有以下可能：①不完全性LBBB；②肥厚型心肌病；③束室旁道。 7. 原因未明 例12 患者年仅16 岁，除心电图异常外，无其他异常发现，心内电生理检查未见房室旁道，其假性心室预激的形成原因尚不十分清楚。 上述第4- 7 种情况时，充分利用自发的或人为的使心室预激QRS 正常化（如体力活动、阿托品、奎尼丁、亚硝酸异戊酯、普鲁卡因胺）或使Δ 波显著化的办法（按压颈动脉窦、瓦氏动作），及观察房性早搏等房性心律失常时能否使Δ 波变化，对鉴别真、假心室预激是有益的。 李兴杰 山东省济宁市第一人民医院 韩艳华 山东省巨野县人民医院
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