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周围性面神经麻痹（简称面瘫）在150年以前由英国神经科医生Dr.Charles Bell首先报道，从临床看Bell所述的面瘫是临床最常见的一种特发性周围性面神经麻痹，常称贝尔面瘫或麻痹，是由面神经管段急性非化脓性炎症所致的周 围性面神经麻痹。实质上周围性面神经麻痹的范围并不局限于Bell面瘫。江西省中医院针灸科付勇 关于本病的发生机制目前并不十分清楚，一般认为是一种非化脓性面神经炎，病因有两种可能：即 面神经本身或其外周病变。面神经本身的因素认为系受风寒引起局部营养神经的血管发生痉挛，导致神经缺血、水肿及受压迫，也有认为是风湿性或病毒感染所致， 如由疱疹病毒侵犯面神经所引起的面瘫称为Hunt面瘫；外周因素则有因茎乳孔内骨膜炎致使面神经受压或血循环障碍，致使面神经麻痹。面神经麻痹的早期病理 变化主要是面神经水肿、脱髓鞘，晚期可有轴突变性、萎缩等。关于面神经炎病变的分期目前没有统一的划分，但根据临床表现和损伤神经恢复的一般情况，可将发 病后1～2周称为急性期（或早期），2周～6个月称为恢复期（中期），半年以上称为后遗症期（晚期）。 本病属中医学的“口眼歪斜”、“卒口噼”等范畴，认为劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫 外不固，风寒或风热乘虚入中面部经络，致气血痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，出现口眼歪斜。周围性面瘫包括眼部和口颊部筋肉的症状，由于足太阳经筋为 “目上冈”，足阳明经筋为“目下冈”，故眼睑不能闭合为足太阳和足阳明经筋功能失调所致;口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋所主，因此，口歪主要系该三 条经筋功能失调所致。 【诊断标准】 1.起病突然。 2.患侧眼裂大，眼睑不能闭合，流泪，额纹消失，不能皱眉。 3.患侧鼻唇沟变浅或平坦、口角低并向健侧牵引。 4.根据损害部位不同而又分为：①茎乳突孔以上影响鼓索支时，则有舌前2/3味觉障碍；②损害在镫骨神经处，可有舌前2/3味觉障碍；③损害在膝状神经节，可有乳突部疼痛，外耳道与耳廓部的感觉障碍或出现疱疹；④损害在膝状神经节以上，可有流泪，唾液减少。 【辨证标准】 1.中医辨证 (1)风寒证：口眼歪斜，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。 (2)风热证：口眼歪斜，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。 2.经络辨证 根据《灵枢·经筋》的记载制定，“足阳明之筋……其病……卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目 不开，颊筋有寒，则急引颊移口，有热则筋弛纵缓，不胜收故僻”及“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼”，足太阳之筋为“目上冈”等记载，从经筋的分布特 定和临床实际情况，本病主要归属足太阳、足阳明、手阳明筋病证，因此面瘫可进行经络辨证。 眼部肌肉（上组表情肌）症状主要归属足太阳经筋病证，面部（下组表情肌）症状可归属足阳明、手阳明经筋病证。 【治疗原则及选穴】 1.本病以祛风通络，疏调经筋为基本治疗原则。后期出现机体正气明显虚弱者，应佐以扶正驱邪。 2.在选穴上主要以手阳明大肠经、足阳明胃经穴为主，可进行局部、临近和远端穴位配合。具体选穴原则如下： ①遵循《内经》“在筋守筋”原则，按"腧穴所在，主治所在"规律从局部选穴。面部主要为手足 阳明、手足少阳经脉循行之处，其经筋亦分布于面，故局部选穴也多选相应经穴或阳明、少阳经筋排刺。根据面肌瘫痪的不同表现可选用地仓、颊车、迎香、禾髎、 水沟、承浆、阳白、攒竹等穴。近部取风池、翳风疏散风邪，又由于翳风穴处为面神经的出颅部位，因此，也常选用。另外，由于足三阳经筋结于颧部，颧髎也是局 部常选用的穴位。 ②根据"经脉所过，主治所及"的规律从远端选穴。如手阳明大肠经支脉，“贯颊……左之右，右之左，上挟鼻孔"，故选合谷善治面口诸疾。足厥阴肝经"上出 额"，"其支者，从目系下颊里，环唇内"，选太冲可治头面疾病。另外，根据足太阳经筋为目上冈，足阳明经筋为目下冈的经筋理论，可远取足太阳经昆仑，足阳 明经内庭等穴。 ③根据面瘫"阴缓则阳急、阳缓则阴急"的病机特点，面部的腧穴可健患侧同用，且面部的督脉、任脉穴亦不可少，如神庭、印堂（奇穴，但位于督脉上）、水沟、承浆等，以此调节阴阳平衡。 ④在早期使用阳白、四白、颧髎、下关等穴刺血敷姜，既有益于面肌瘫痪的恢复，又可预防倒错及 面肌痉挛的发生。刺血敷姜法为在上述腧穴中选1～2个，以三棱针点刺出血，随即将捣烂的鲜姜敷之于上，15min后去掉姜泥。治疗面瘫，初期宜浅刺，中晚 期宜深刺。透穴法经常使用，如地仓透颊车、地仓透颧髎、目窗透头临泣等，但不宜在初期使用，以中晚期使用为宜。另外，嘱患者自我按摩头、面、耳后部位亦是 一种有效的辅助治疗方法。病久，燥热伤阴者，配太溪、三阴交以滋阴润燥。 【针灸处方】 ●推荐处方1 治法：祛风通络，疏调经筋。 主穴：局部—阳白(∣或⊥) 鱼腰(∣或⊥) 四白(∣或⊥)（疏调眼部经筋） 颧髎(∣或⊥) 颊车(∣或⊥) 地仓(∣或⊥)（疏调面颊部经筋） 远端—合谷(健侧或双侧，⊥) （祛风通络） 辅穴:局部—太阳(∣或⊥) 攒竹(∣或⊥)（加强疏通眼部经络） 下关(∣或⊥)（加强疏通面颊部经络） 临近—翳风(∣或⊥)（祛风活血通络） 远端—昆仑(⊥)（疏调足太阳经筋） 配穴: 风寒证加风池(⊥)；风热证加曲池(⊥或↓)；恢复期加足三里(Τ)；人中沟歪斜加水沟(⊥)；鼻唇沟浅加迎香(∣)。 操作: 面部腧穴采用平刺、斜刺或透刺法，主穴要求持续施术捻转1分钟。常用的透刺为阳白透鱼腰、颊车透地仓、太阳透下关或颧髎、下关透颊车等。阳白穴可采用“四透法”，即分别透向睛明、丝竹空、上星和头维方向。本处方适用于各期周围性面瘫。 在急性期，发病1周内针刺面部的刺激量不宜过强，2周内不宜用电针，以免加重面神经的刺激，肢体远端的腧穴行泻法且手法宜重。当2周后进入恢复期，面部针刺量可强些，并可用电针、闪罐和刺络放血有增加效果的作用。面部穴位可施行灸法、热敷法。 ●推荐处方2 治法: 散风活血，疏解经筋。 穴方：阳白(⊥) 太阳(↓＋〇)（疏调眼部经筋，活血通络） 颧髎(↓＋〇) 地仓(⊥) 颊车(↓＋〇)（疏调面颊口部经筋） 地仓→颊车排刺(⊥)（疏调足阳明经筋） 操作:阳白采用“四透法”，太阳透地仓，地仓到颊车连线上可每隔0.5寸平刺或斜刺一针。针刺时每穴按要求持续操作1分钟，留针30分种后于太阳、颧髎、颊车刺络拔罐出血3～5ml。本方适用于病久伴有面肌萎缩者，恢复后期也可采用。 【疗效评估标准】 1.应用改良Portmann评分标准 比较患者两侧面部6种运动，即抬眉、闭眼、鼓腮、撅嘴、示齿、张大鼻孔。记录患侧减弱程度，每项满分3分，分别为运动正常3分、运动减弱2分、运动明显减弱1分、运动消失0分。另外，评估安静状态的面部情况，正常2分，轻度不对称1分，明显不对称0分。满分共计20分。 痊愈：20分;显效：17～19分;好转：14～16分;无效：≤13分。 2.采用House-Brackmann面神经恢复和评分标准（见表1、表2），这是目前比较流行的疗效评定标准。 表1 House-Brackmann面神经恢复评价标准
表2 痊愈面瘫评分与预后评判标准
3．应用国外的面神经功能指数(Facial Nerve Functin Indea, FNFI) 可做为评价面瘫 治疗疗效标准。 FNFI测定方法：首先病者取正中牙合位，唇部静态，分别度量两侧外眦至同侧口角距离，D1为非受累侧，d1为受累侧。然后嘱病者尽可能大笑，测出D2和d2，测得的数据代入公式： FNFI＝d1-d2D1-D2×100% 求得为面神经功能指数。 注:面神经功能指数在80年代已被认为是面神经恢复等级的评判标准。它快速简单，临床上容易实行。 【疗效分析】 西医学认为，本病有较高的自愈倾向，甚至高达75%，但是近年来通过大量的临床研究证实针刺 对本病的治疗效果是肯定的，国内一项按循证医学设计的研究表明，针灸治疗Bell’s面瘫的疗效明显优于西医治疗组（应用维生素和激素治疗）。因此，本病 是采用针灸独立治疗疗效较好的病种。 1.影响针灸疗效的因素 患者痊愈的条件是面神经功能恢复。针灸治疗本病在2周到I个月疗效最显著，1个月以上疗效较慢。影响针灸疗效的因素包括： （1）病性：导致周围性面瘫的因素直接关系着面神经的损伤性质，如果面瘫由感受风寒，单纯的 血管痉挛所致，疗效好；如果由细菌、病毒所致（如疱疹病毒所致的Hunt氏面瘫）或外伤所致等疗效就较差。总之，单纯性面神经炎痊愈时间最短, Bell氏面瘫稍长,Hunt氏面瘫最长。针灸治疗单纯性面神经炎疗效优于Bell氏面瘫, Bell氏面瘫针灸疗效优于Hunt氏面瘫。另外，青壮年、儿童较老年人恢复快些。 （2）病位：周围性面瘫面神经损害的平面不同,治疗的效果也不同。茎乳突孔或以下部位受损者 (单纯性面神经炎)疗效最佳, 在面神经管内(茎乳突孔内),在面神经管中鼓索和蹬骨肌神经之间受损者（Bell氏面瘫）疗效次之, 膝状神经节处受损及岩浅大神经受累(Hunt氏面瘫)者疗效较差。即面神经损伤平面越低,疗效越好,反之则越差。 (3)病情的严重程度：如果面神经仅仅是水肿状态，疗效好；如果面神经出现变性，疗效差，一 般约15％以上的面瘫患者面神经常发生神经变性，这就是为什么他们的病情非常重，恢复也和大多数面瘫患者不同。在临床上判断病情的严重程度，可用 House-Brackmann面神经恢复评价标准进行评分，I-Ⅲ级表明面神经损伤较轻，Ⅳ－Ⅵ则表明病情较重。另外，乳突部有疼痛的面神经麻痹提示病 情较严重，虽然面神经属于运动神经，其损伤程度应该与感觉神经无直接关系，但是临床观察的结果却发现其与面神经损伤有某种相关性，这可能是面神经水肿等较 重而波及到了感觉神经。 （4）病程：病程短的较病程长的治愈率高。研究表明周围性面瘫发病1-7天接受针灸疗效要比病程在8-90天接受针灸治疗的疗效要好。另外，首次发病要比再次发病疗效好。 2.针灸治疗的环节和机制 （1）解除血管痉挛：促进血液循环，改善面神经的水肿等炎性病变。实验研究表明，针刺可使面部的红外热像图发生变化；激光多谱勒血流仪测定表明针刺可使面部的血流量增加。这些有助于面神经的水肿吸收,增加营养代谢,促进其损伤修复和机能康复。 （2）神经调节：通过神经刺激反射性引起面神经功能活动，有助于功能低下的面神经功能恢复。包括刺激三叉神经引起面部感觉的恢复，直接刺激面神经和三叉神经兴奋反射性引起面神经的兴奋等。 （3）调节免疫：针灸对人体免疫功能和自身修复功能的提高也有助于本病的恢复。 3.关于穴位的作用 面瘫的病变部位明显，属于经筋病范畴。根据《灵枢·经筋》篇“燔针劫刺，以痛为腧”的治疗原 则，本病的面部选穴为主要方法，局部的穴位具有疏通经络，疏调经筋的作用，从西医学角度而言即促进血液循环，反射性调节面神经的功能。远端选穴最常用的合 谷穴也可促进面部的血液循环，形态学研究表明合谷穴和口面部的联系有解剖学基础，合谷穴的初级传入纤维主要止于颈髓5～8节段，来自口面部初级传入纤维主 要止于同侧三叉神经脊束核，尚有少量分支直接投射至同侧的孤束核和网状结构；而电针口面部的传入信息主要抵达同侧的三叉神经脊束核和孤束核和网状结构，也 可影响到颈髓背角等结构的神经元。因此，合谷穴和口面部均与孤束核有着直接和间接的纤维联系，这可能是合谷穴和口面部联系的形态学基础。针刺合谷可反射性 引起面部的血液循环变化。足三里在恢复期应用可提高人体的免疫功能，从整体上促进机体自我修复的能力。 【预 后】 本病有自愈倾向，大部分患者预后良好。影响预后的因素主要取决于病情的严重程度，以及治疗是否及时和得当。 1.本病预后良好者，通常于起病1～2周后开始恢复，大多数患者在1～3个月内可好转或恢 复，但6个月以上无恢复迹象者，预后将较差，大多会遗留后遗症。部分可遗有面肌痉挛或面肌抽搐，表现为病侧鼻唇沟的加深，口角被拉向病侧，眼裂变小，易将 健侧误为病侧；病侧面肌不自主抽动，紧张时症状更明显，严重时可影响正常工作，这就是所谓的“倒错现象”。少数病侧还可出现“鳄泪征”即进食时病侧眼流 泪，可能为面神经修复过程中神经纤维再生时，误入邻近功能不同的神经鞘通路中所致。 2.面部感受风寒而发病者，预后好。发病时伴有乳突疼痛，或有糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或以往有心肌梗死病史者，老年患者等均预后较差。 3.根据镫骨肌反射的有无，不仅可以鉴别面神经病变部位在镫骨肌支分出处的位置，还可估计预 后。镫骨肌反射(SR)测试采用DZ-73型声阻抗测听仪。测试0.5、1.2KHz时健侧与患侧的SR，以患侧SR存在与否作为判断预后的标准。镫骨肌 收缩是涉及到感觉器官、感觉和运动神经、神经肌肉接头处和肌纤维一系列复杂生理活动结果。面神经麻痹恢复过程中，镫骨肌反射的出现，较面肌运动的恢复为 早。国外学者Rosen报道，面瘫发病4天，SR仍存在者，预后良好，满意恢复率达92%；起病后4天内SR消失者的恢复率仅为73%。以SR再现为面瘫 恢复第一征兆者占84%。有人指出，SR出现者对面瘫完全恢复预后准确率达100%，而SR消失对面瘫预后评估没有意义。另有报道，若镫骨肌反射在面瘫后 始终不消失，则预后良好；若镫骨肌反射已消失，在发病后两周内又重新出现，则可能在12周内面瘫完全恢复；在发病后4周内镫骨肌反射出现，则可能于24周 内恢复；到4周镫骨肌反射仍不出现，则面肌功能恢复极不满意。 4.目前判断面瘫预后优劣的较好方法还有采用肌电图与电兴奋性测验。肌电图检查及面神经传导功能测定对判断面神经受损的程度及其可能恢复的程度有相当价 值。根据随意活动时瘫痪肌的电位不同，可以在示波器上显示有无反应或反应强弱的变化。当出现电位变化时，即表示神经的功能尚存在，反之表示神经变性。一般 发病后2周肌电图检测对于判断本病的预后具有重要的意义。病后肌电图多表现为单相波或无动作电位，多相波减少；当出现正锐波和纤颤波时，预后差，且大部分 患者临床症状较重；当肌电图虽然无动作电位，但无正锐波和纤颤波者，预后好。如在恢复过程中出现多相波，以及再生电位，预后好。检测面神经各支神经阈值, 用患测减去健侧相对应的各支神经兴奋阈,算出阈差。双侧面神经兴奋性试验阈差小于3.5 mA 者提示患侧面神经未严重受损，预后较好。 5.眨眼反射可简单地判断预后，刺激眶上神经，测量两侧眼轮匝肌闭目反射的潜伏期，有一定的早期评估作用，潜伏期短，预后好。 6.面瘫合并症状（味觉减退、听觉过敏、泪液减少及眩晕）的多少与预后有一定关系,合并上述 表现＜２个者，预后良者明显较高；多于２个者，预后差者明显增高。总之，仅有面瘫的面神经鼓索以下受损者，部位最低，预后最好；合并泪液减少，或耳部疱疹 或眩晕的岩浅大神经及以上受损者，部位最高，预后最差。面瘫合并上述表现两个以内者，面神经损害范围小，预后良；两个及以上者，损害范围大，预后差。 7.面瘫侧睑裂大小与预后有一定关系：睑裂＜6mm者，预后良者较高；睑裂＞6mm 者，预后差者明显增高。面神经出茎乳孔后的分支支配眼轮匝肌的运动，损害后表现眼睑闭合不全。研究表明,面瘫侧睑裂大小为面神经损害程度的重要表现与预后 相关程度最大。睑裂越大，眼轮匝肌瘫痪越重，面神经损害越甚，预后越差。 |
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