肝素诱导的血小板减少症的诊断与治疗

肝素诱导的血小板减少症的诊断与治疗

梅菲，李毅清

华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科，武汉430030

摘要  肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是肝素治疗引起的严重并发症，可导致血栓形成和栓塞。HIT的发病机制主要与肝素／血小板因子4抗体有关，引起血小板凝集和血液高凝状态，同时抗体还通过作用于血管内皮细胞和单核细胞参与HIT的形成。抗体的检测包括功能性血小板试验和免疫学试验，临床表现结合实验室检测有助于本病的早期诊断和治疗。治疗原则为停用肝素，换用直接凝血酶抑制剂。

关键词   肝素诱导的血小板减少症；肝素；血小板因子4；抗原抗体复合物

1、HIT概述

1.1 概念

肝素（heparin）是目前临床上应用最广泛的抗凝药物之一，主要用于心脏外科手术、介入、急性冠脉综合征、外周血栓栓塞、透析和体外循环等。某些患者在接受肝素治疗过程中，可以发生血小板计数降低（<100 × 10[i]／L－１），称肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）。若同时并有血栓形成，则称肝素诱导的血小板减少症和血栓形成（heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis，HITT）。

1.2 分型

HIT发病机制和临床表现可分为2种类型。I型HIT：非免疫型，发生率为10％-30％[１]，血小板数轻微减少，对身体无害。II型HIT：属于自身免疫反应，较少出现，应用普通肝素的患者发生率为1％-3％，应用低分子肝素者发生率为0-0.8％，一般是在已经接受肝素治疗5天时发生，尤其是术后接受肝素治疗预防血栓形成的患者［１］［２］。II型HIT表现为明显的血小板减少（<100×10／L），病情严重，持续时间较长，可引起四肢血管闭塞或危及生命的动、静脉血栓栓塞［３］。本文将主要针对II型HIT进行讨论。

2、 HIT发病机制

肝素可以通过非免疫机制活化血小板，使血小板a颗粒释放PF4，肝素可与PF4结合并使其分子构象发生改变，从而暴露抗原表位，肝素／PF4复合物以T细胞依赖方式诱发产生自身抗体［４］，又称肝素／血小板因子4抗体（anti-heparin/platelet factor4 antibody，AHPF4 Ab），或简称HIT抗体。该抗体类型可以为IgA、IgM和IgG，80％为IgG。

AHPF4抗体的Fab段与活化血小板表面的肝素／PF4复合物结合形成肝素／PF4／Ab复合物，Fc段可与结合有Fab段的自身血小板或邻近血小板Fc Ⅱa受体交联结合，进一步触发自身或邻近血小板活化，引起血小板凝集，同时形成血栓素，增强凝血反应。活化的血小板又释放更多的PF4，生成更多的肝素/PF4复合物，加剧了凝血反应，这种正反馈机制最终引起血小板数量减少和血液高凝状态［５］AHPF4抗体还可作用于血管内皮细胞和单核细胞，导致组织因子和炎性介质增多，促进血栓形成。

3、 HIT的诊断

3.1  临床症状

HIT的临床表现包括血小板减少症（发生率>95％）、血栓形成（发生率为35％～75％）、肝素诱导的皮肤损害（发生率为10％～20％）、急性全身反应（发生率为25％）、失代偿性弥散性血管内凝血等[6]。Warkentin 和 Heddle［７］针对ＨＩＴ，推荐了４Ｔs评估指标：（１）血小板减少症（２）血小板计数下降的时间学（３）血栓症或其他后遗症（４）其他原因导致的血小板减少症。另有研究［８］［９］［１０］也显示了联合应用４Ｔｓ评分与实验室检查诊断ＨＩＴ的有效性。

3.2   实验室检查

3.2.1 监测血小板计数

血小板减少症或血小板计数显著下降是ＨＩＴ的首要表现，特别是在应用肝素后的5--14天，这个时间窗是重要的诊断依据［１１］。但同时也应该积极寻找引起血小板减少的其他原因，如脓毒血症，血小板激活自身抗体，药物反应，输血反应和异物反应［１２］。监测血小板数有很重要的临床意义且简单易行， Kelton对８０９位临床确诊为ＨＩＴ的病人进行研究发现［１３］，精确的血小板计数对于死亡，截肢或血栓进展是最好的预测指标。根据美国胸科医师协会（ＡＣＣＰ）最近的指南［１４］，对于HIT高风险人群如术后应用肝素抗凝，以及中等程度风险者如应用预防剂量的肝素或者应用低分子肝素预防血栓形成，都推荐行血小板计数监测。HIT的发生率与肝素制剂的种类有关：牛肝素>猪肝素>低分子肝素；与接触的人群有关：术后>内科用药>妊娠；与病人性别有关：女性>男性。故是否行血小板监测以及监测强度，需要综合考虑这些因素。

3.2.2  功能性血小板试验

功能性血小板试验主要包括１４Ｃ血清素释放试验（14C-serotonin release assay SRA）、血小板凝集试验（platelet aggregation test，PAgT）、肝素诱导血小板聚集试验（heparin induced　platelet activation test，HIPA），其中以SRA的敏感性和特异性最高，被认为是HIT诊断的金标准。但是该试验操作复杂，而且需要放射性同位素示踪剂，不能被广泛应用于临床。所有功能性血小板试验都需要新鲜正常的供体血小板，不同的供体血小板对相同AHPF4抗体的应答反应变异较大，用于检测的供体血小板很难标化。一项调查［１５］显示不同实验室对于检测HIT存在差异，如实验方法学，实验准备以及结果评价与报道的差异，提示需要统一HIT实验检查指南。另一项研究［１６］发现，不同的肝素浓度也可影响抗体结合的特异性，在肝素浓度较低时（0.1 或 0.2 μm/mL），患者的血清或血浆中的抗体能够激活血小板，如血小板颗粒可释放Ｃ选择素。但在肝素浓度较高时（100 units/mｌ）该反应受抑。以上这些缺点限制了功能性血小板试验在临床上的广泛应用。

3.3.3  免疫学方法

通过免疫学试验测量血浆中AHPF4抗体的含量，容易确定统一的标准，且不需要正常血小板，简单易行，比较适合临床应用。只要包括酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、膜吸附酶联免疫滤过测定（enzymelinked immunofiltration assay，ELIFA）、粒胶凝集免疫测定（particle gel immunoassay，PaGIA）和流式细胞仪测定等。

ELISA对于检测ＨＩＴ的敏感性很高（99％），且具有良好的阴性预测值［１７］，因此，应用ＥLISA检测HIT抗体不能确诊HIT，但是ELISA阴性结果则高度否定HIT的诊断。

颗粒胶免疫分析法是将肝素／PF4抗原涂层于高密度颗粒制成粒胶，应用免疫荧光法和流式细胞仪测定血浆样本中AHPF4抗体。颗粒胶免疫分析法快速而可重复性，用于测定抗体滴度，是可信的检测方法，可作为临床疑似为HIT病例的补充检查［１８］。

4、 HIT的治疗

一旦诊断或高度怀疑为HIT，应立即停止使用各种肝素制剂。尽管Hopkins和Goldfinger［１９］报道了4例临床疑似HIT且SRA阳性患者安全地输注血小板。但在更多数据证明其安全性之前，HIT患者应该避免输血小板，因为HIT患者由于血小板激活而处于高凝状态。美国胸科医师协会（ACCP）最近的指南［１４］，本病治疗应以非肝素类药物进行抗凝治疗为主，直接的凝血酶抑制剂（DITs）与肝素在结构上有着本质的不同，故不会产生ＨＩＴ抗体，也不会与体内的ＨＩＴ抗体有交叉反应，从而可以替换肝素发挥抗凝作用。3 种DITs获得药物与食品管理局（ FDA）认可：lepirudin,argatroban,bivalirudin。非肝素抗凝药要连贯应用直到血小板恢复到稳定的平台，INR延长至推荐值（2-3）。高度怀疑HIT者，在血小板回复至150ｘ109/L以上时，可应用香豆素类药物，且起始剂量应该小（5mg华法林或者6mg苯丙香豆醇）。DITs可与香豆素类药物联合应用，且至少要重叠应用5天以上。但一项研究［１２］发现过于积极使用抗凝药代替肝素也可能会引起出血等并发症，故在替换肝素之前一定要有较为准确的数据支持ＨＩＴ的诊断。

5、预防HIT

无HIT病史的患者，可以常规用肝素抗凝，但是，最好能够监测血小板计数和HIT抗体，做到早期诊断，早期治疗。Kerendi［２０］对487名心脏手术后发生血小板减少症的患者检测HIT抗体，发现HIT抗体阳性者血栓栓塞、肾衰竭、术后死亡率都较抗体阴性者显著增高。并认为早期检测HIT抗体，积极进行抗凝治疗可以有效降低术后并发症和死亡率。故对于应用肝素者若能常规检测血小板和HIT抗体，将能避免更加严重的并发症。

有肝素接触史但未患HIT者，更应警惕HIT的发生。一项研究［２１］表明，在小儿心脏手术中，新生儿再次手术抗PF4抗体的生成率较初次手术大幅升高，怀疑可能与肝素接触史有关。

对于有HIT病史的患者，Warkentin［２２］认为，如果循环中没有HIT抗体或者ELISA检测到抗体而洗涤血小板激活实验没有检测到抗体，普通肝素可用于心脏手术，否则，可用Bivalirudin, argatroban, lepirudin, 或者danaparoid代替肝素。

6、总结

肝素诱导的血小板减少症和血栓形成是肝素应用的严重并发症，HIT导致血栓形成而不是出血，这与肝素的治疗预期相反。虽然ＨＩＴ的发生率比较低，但是肝素临床应用广泛，故临床上HIT患者数目比较大。多年来，一直未引起足够的重视，认识、评估、处理都不够或是滞后［２３］。据统计，平均每位HIT患者，经济损失大于14000美元，住院时间增加14.5天［２４］；法国报道的经济损失稍低，约3230法郎［２５］。HIT对病人造成了巨大的经济负担和身体损害，故对于血栓病人，尽管有足够的抗凝治疗，还是需要监测HIT的发生，对HIT早期诊断和处理能够阻止更加严重的后果（动、静脉血栓形成的恶化，肢体坏疽，皮肤坏死）。对于确诊为ＨＩＴ的患者，禁用普通肝素和低分子肝素，华法林不是禁忌，但是需监测ＩＮＲ。直接应用凝血酶抑制剂（Bivalirudin, argatroban, lepirudin）是逆转HIT及其并发症的有效措施。

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