结肠癌

1 症状体征

　　结肠癌多见于中老年人，30～69岁占绝大多数，男性多于女性。早期症状多不明显，中晚期病人常见的症状有腹痛及消化道激惹症状，腹部肿块，排便习惯及粪便性状改变，贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻、肠穿孔等。

　　1.症状

　　(1)腹痛及消化道激惹症状：多数病人有不同程度的腹痛及腹部不适，如腹部隐痛、右侧腹饱胀、恶心、呕吐及食欲不振等。进食后症状常加重，有时伴有间歇性腹泻或便秘、易与右下腹常见的慢性阑尾炎、回盲部结核、回盲部节段性肠炎或淋巴肿瘤相混淆。结肠肝曲癌可表现为右上腹阵发性绞痛，类似慢性胆囊炎。一般认为，右半结肠癌疼痛常反射至脐上部；左半结肠癌疼痛常反射至脐下部。如癌瘤穿透肠壁引起局部炎性粘连，或在慢性穿孔之后形成局部脓肿时，疼痛部位即为癌肿所在的部位。

　　(2)腹部肿块：一般形状不规则，质地较硬，表面呈结节状。横结肠和乙状结肠癌早期有一定的活动度及轻压痛。升、降结肠癌如已穿透肠壁与周围脏器粘连，慢性穿孔形成脓肿或穿破邻近脏器形成内瘘时，肿块多固定不动，边缘不清楚，压痛明显。

　　(3)排便习惯及粪便性状改变：为癌肿坏死形成溃疡及继发感染的结果。因毒素刺激结肠产生排便习惯改变，排便次数增加或减少，有时腹泻与便秘交替出现，排便前可有腹部绞痛，便后缓解。如癌肿位置较低或位于直肠，可有肛门坠痛、排便不畅或里急后重等直肠刺激症状。粪便常不成形，混有黏液、脓血，有时含血量较大常被误诊为痢疾、肠炎、痔出血等。

　　(4)贫血及慢性毒素吸收症状：癌肿表面坏死形成溃疡可有持续性小量渗血，血与粪便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血，毒素吸收及营养不良而出现贫血、消瘦、无力及体重减轻。晚期病人有水肿、肝大、腹水、低蛋白血症、恶病质等现象。如癌肿穿透胃、膀胱形成内瘘也可出现相应的症状。

　　(5)肠梗阻和肠穿孔：因肠腔内肿块填塞、肠管本身绞窄或肠腔外粘连、压迫所致。多表现为进展缓慢的不完全性肠梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹胀、便秘，但仍能进食，食后症状较重。经泻药、洗肠、中药等治疗后症状多能缓解。经过较长时间的反复发作之后梗阻渐趋于完全性。有些病人以急性肠梗阻的形式出现，在老年人的急性结肠梗阻中约半数以上由结肠癌所引起。当结肠发生完全性梗阻时，因回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性肠梗阻。从盲肠至梗阻部位的结肠可以极度膨胀，肠腔内压不断增高，迅速发展为绞窄性肠梗阻，甚至肠坏死穿孔，引起继发性腹膜炎，有些患者既往症状不典型，很难在术前明确诊断。位于盲肠、横结肠、乙状结肠的癌肿在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。

　　结肠癌病人不一定具备上述典型症状，其临床表现与癌肿部位、病理类型及病程长短有一定关系。以结肠脾曲为界可将结肠分为左、右两半部，两半部无论从胚胎起源、血液供应、解剖生理功能、肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同，故临床表现、诊断方法、手术方法及预后均有明显差异。

　　右半结肠胚胎起源于中肠、肠腔较大，肠内容物呈液态，主要功能之一为吸收水分，癌肿多为肿块型或溃疡型，表面易出血、继发感染产生的毒素易被吸收。常见的3种主要症状为右侧腹前及消化道激惹症状、腹部肿块、贫血及慢性毒素吸收后的表现，而出现肠梗阻的机会较少。

　　左半结肠胚胎起源于后肠，肠腔较细，肠内容物呈固态，主要功能为贮存及排出粪便，癌肿多属浸润型易致肠腔环形绞窄。常见的3种主要症状为排便习惯改变，血性便及肠梗阻。肠梗阻可表现为突然发作的急性完全性梗阻，但多数为慢性不完全性梗阻，腹胀很明显，大便变细形似铅笔，症状进行性加重最终发展为完全性梗阻。当然，这种区分并非绝对，有时仅有1～2种临床表现。

　　2.体征  体格检查所见可因病程不同而异。早期病人可无阳性体征；病程较长者腹部可触及肿块，也可有消瘦、贫血、肠梗阻的体征。如患者间断出现腹部“气串样”肿块，同时伴有绞痛和肠鸣音亢进，应考虑到结肠癌引起成人肠套叠的可能性。如发现左锁骨上淋巴结肿大、肝大、腹水、黄疸或盆腔内肿块多属晚期表现。肝、肺、骨的转移局部均有压痛。

　　直肠指诊为不可忽略的检查方法，一般能了解距肛门8cm范围内有无息肉、肿块、溃疡。低位乙状结肠癌可经腹部、直肠双合诊触及。同时应注意盆腔内有无转移性肿块。女病人可行腹部、直肠、阴道三合诊。

2 用药治疗

　　结肠癌的治疗仍以外科手术为根治的基础，有手术适应证者仍以外科手术为首选治疗方式。其根治性手术为原发灶大块切除。

　　结肠癌与其他癌症相同，为一种以局部表现为主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的综合治疗或适当的辅助放疗、化疗是临床日益重视的方面，但至今仍有争议，未能见到令人振奋的结果。治疗失败者中，常见的是局部复发及转移，包括肝及淋巴结、肺、脑等。因而临床除提高早期或无症状阶段的诊断率外，不仅应致力于提高辅助治疗效果，同时外科医生应精心设计各个体病例的手术治疗，努力提高手术根治成功率。包括从术前准备、术式设计及术后治疗随访，以及各阶段的辅助治疗等均应有所规划。从各病例肿瘤局部，有无扩散及其范围，拟定个体化的整体治疗方案。

　　1.手术治疗

　　(1)术前估计：

　　①全身情况的估计：包括一般生理状况、心肺功能及有无慢性消耗性疾病，如糖尿病、高血压，以及过去史与手术史。注重一般的病史与体检以及实验室检查，如有功能影响或低蛋白血症、贫血等，在积极进行术前准备同时给予适当纠正，争取限期手术。

　　②肿瘤扩散的估计：A.腹部检查有无腹水，结肠癌伴腹水者往往反映腹腔内种植。B.腹壁皮肤或皮下有无结节，尤其脐部结节，腋下、锁骨上有无肿大淋巴结。C.肝脏大小，有无黄疸，触及肝脏时，有无结节及硬度如何。D.腹部触诊，有时可触及肿块，在位于盲、升、降及乙状结肠者，注意大小、硬度同时应触诊其活动度，有无粘连、固定等。E.直肠指检时探查直肠膀胱窝，有时通过直肠壁偶尔亦能触及乙状结肠及上段直肠癌的肿块。但难以除外继发感染所致的肿瘤固定。E.扫描技术检测扩散情况。

　　③同步肿瘤的发现：结肠癌同步肿瘤存在较常见，一般占3%～9%，其中30%为腺瘤，故术前应有估计。如无梗阻者，术前结肠全长内镜检查和(或)气钡灌肠，应列为常规。

　　④术前分期的估计：是目前临床所关注的重点之一。虽然有各种方法帮助诊断但对其意义仍有不同看法，超声检查及CT检查仍列为常规检查方法：CEA检测有助于对预后的判断，高水平CEA提示广泛转移(肝、骨等)的存在可能，应强调的是最终的分期不能单依据某一项目指标，而应以手术及病理相结合的临床病理分期为准。

　　(2)肠道准备：开始阶段，除进食液体外，患者饥饿4～5天，往往需提前住院，逐渐进行术前准备，包括禁食无渣成分饮食，口服全肠灌肠液，清洁灌肠及直肠清洗等。以上方法或合并应用，或择其之一，其要点在于要适应不同的要求。

　　①饮食调整：术前2天进无渣半流质，前1天进流质饮食，术晨禁食。如饥饿者可进少量糖水或巧克力糖，牛奶应避免。

　　②应用清泻剂：

　　A.口服离子泻剂法：离子泻剂的处方为：氯化钠3.07g，氯化钾0.38g，碳酸氢钠0.47g,，上述剂量为1包量，共6包。每包用温开水500ml冲饮。在术前1天口服。每20～30分钟服1包。服后1h即可产生腹泻，至排出物为水样无粪便时即可。该准备方法简便、经济，肠道清洁度高，但对有肠梗阻，心、肾功能不全，高血压病的患者慎用。

　　B.口服33%硫酸镁：于术前1天10ml/次，1次/2h，一般全天总量5～15g。服用33%硫酸镁稍后，饮用5%糖盐水或生理盐水1000ml。约30～45min后产生腹泻。硫酸钠亦可代替硫酸镁，对肠道刺激略低。该准备方法较适宜有不全性肠梗阻的病人。

　　C.口服蓖麻油：术前1天夜，30～45ml/次，稍后适量饮水，3～4h后产生腹泻。亦可与盐水灌肠及流质饮食同时应用。该方法可有恶心、呕吐、腹痛反应。

　　D.口服甘露醇法：术前1天口服20%甘露醇250ml，之后口服生理盐水1000～1500ml，约半小时后即可产生腹泻。但需注意甘露醇在肠道中细菌分解后可产生易燃气体。若治疗用高频电时，由火花可引起气体爆炸，导致肠穿孔、肠损伤。应用惰性气体CO2或N2O可置换肠道内气体，防止意外发生。

　　E.盐水灌肠：术前1天晚行结肠灌洗，亦可配合口服清泻剂使用。

　　③紧急情况下手术中肠道准备：旨在清除近段梗阻肠段的腔内容物，以期进行一期肠吻合，只有上段肠腔排空清洁才可安全地进行吻合。结肠大出血者术中进行清洗肠腔，才能较容易识别出血所在。根据梗阻不同部位，设计术中灌洗排放肠内容的方法：

　　A.乙状结肠或左半结肠手术：经阑尾切除根部，开口插入Foley导尿管，留置作冲洗液进入口。小心游离左半结肠，梗阻上方置入2根弯主动脉钳，于其间的肠段前壁作荷包缝合，向近端置入一麻醉机用螺纹管，另一端连接于手术台下的塑料排污袋或筒，以离子溶液冲洗至水清(图5)。肿瘤远段亦作游离，并进行自肛门向上清洗，防止污染及损伤肠壁。

　　B.直肠低位吻合手术：进行直肠清洗，患者取膀胱截石位，在游离直肠后于肿瘤下方横夹直肠，置气囊Foley管直接插入肛门冲洗下段直肠，反复冲洗达水清澈。此外在冲洗后，可进一步以苯扎溴铵(新洁尔灭)或稀碘酒消毒直肠，有助于降低吻合口漏发生率。

　　(3)外科手术原则：根治在于能达到治愈目的，不能获根治的手术为姑息性手术，根治术需切除相应的淋巴回流区域，至于切除多少结肠与相应淋巴组织，仍应依赖于个体化的设计。正确的结肠切除范围很大程度上取决于需清除区域淋巴引流范围及应切除血管的范围，血管切除愈多切除肠管亦多。

3 饮食保健

　　一、结肠癌食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　(1)菱粥：带壳菱角20个，蜂蜜1匙，糯米适量。将菱角洗净捣碎，放瓦罐内加水先煮成半糊状。再放入适量糯米煮粥，粥熟时加蜂蜜调味服食。经常服食，具有益胃润肠作用。

　　(2)藕汁郁李仁蛋：郁李仁8克，鸡蛋1只，藕汁适量。将郁李仁与藕汁调匀，装入鸡蛋内，湿纸封口，蒸熟即可。每日2次，每次1剂，具有活血止血，凉血，大便有出血者可选用。

　　(3)瞿麦根汤：鲜瞿麦根60克或干根30克。先用米泔水洗净，加水适量煎成汤。每日1剂，具有清热利湿作用。

　　(4)茯苓蛋壳散：茯苓30克，鸡蛋壳9克。将茯苓和鸡蛋壳熔干研成末即成。每日2次，每次1剂，用开水送下，此药膳具有蔬肝理气，腹痛、腹胀明显者可选用，另外还可选用莱服粥。

　　(5)桑椹猪肉汤：桑椹50克，大枣10枚，猪瘦肉适量。桑椹加大枣，猪肉和盐适量一起熬汤至熟。经常服食，具有补中益气，下腹坠胀者可用此方。

　　(6)荷蒂汤：鲜荷蒂5个，如无鲜荷蒂可用干者替代，冰糖少许。先将荷蒂洗净，剪碎、加适量水，煎者1小时后取汤，加冰糖后即成。每日3次，具有清热，凉血，止血，大便出血不止者可用此膳。

　　(7)鱼腥草莲子汤：鱼腥草10克，莲子肉30克，以上药用水煎汤即成。每日2次，早晚服用，具有清热燥湿，泻火解毒，里急后重者宜用。

　　(8)木瓜炖大肠：木瓜10克，肥猪大肠30cm。将木瓜装入洗净的大肠内，两头扎紧，炖至熟烂，即成。饮汤食肠，此膳具有清热和胃、行气止痛。

　　(9)水蛭海藻散：水蛭15克，海藻30克。将水蛭和海藻干研细末，分成10包即成。每日2包，用黄酒冲服，此膳具有逐淤破血、清热解毒的作用。

　　(10)菱薏藤汤：菱角10个，薏苡米12克，鲜紫苏12克。将紫苏撕成片，再与菱角、薏苡仁用水煎汤即成。每日3克，具有清热解毒，健脾渗湿。

　　(11)肉桂芝麻煲猪大肠：肉桂50克，黑芝麻60克，猪大肠约30厘米。猪大肠洗净后将肉桂和芝麻装入大肠内，两头扎紧，加清水适量煮熟，去肉桂和黑芝麻，调味后即成。饮汤吃肠，此膳外提中气，下腹坠胀，大便频者可选用。

　　一日食谱举例(术后恢复期)

　　早餐：小米粥(小米50克)，玉米面发糕(玉米面50克)，拌圆白菜(圆白菜50克)。

　　加餐：苹果1个(苹果200克)。

　　午餐：包子(鸡蛋50克，白菜100克，芹菜100克，面粉100克)，汤(西红柿50克，黄瓜50克，淀粉10克)。

　　加餐：冲藕粉1小碗(藕粉30克，白糖10克)，蔬菜饼干2片(面粉20克)。

　　晚餐：大米粥50克(大米50克)，馒头(面粉50克)，拌豆腐(北豆腐100克)，蒸蒜拌茄泥(茄子100克)。

　　加餐：甜牛奶(鲜牛奶250克、白糖5克)，蛋糕50克。

　　全日烹调用油10克，盐6克。

　　中医辨证治疗

　　热毒壅盛型

　　临床表现

　　腹部胀痛，大便次数增多，便里常常有脓血和粘液，胃纳不佳，苔黄腻，脉弦细。

　　食疗药膳

　　1、山楂田七粥：山楂20克，田七5克(研粉)，粳米60克，蜂蜜1匙，加清水适量，煮粥服用，每日2次。

　　2、海参木耳猪肠汤：水发海参60克，木耳15克(水发)，猪大肠1段约50厘米(洗净切小段)，同加水煮烂，调味食用。

　　3、香连炖猪大肠：木香10克，川连6克，猪大肠1段约30厘米(洗净)，田七末5克，将木香、黄连研末和田七末一起装入猪大肠，两头扎紧，加水炖肠至烂，去药饮汤食猪大肠。

　　气滞血瘀型

　　临床表现

　　腹胀痛，腹部肿块坚硬，便下紫黑或脓血，或里急后重，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩。

　　食疗药膳

　　1、猪血鲫鱼粥：生猪血200克，鲫鱼100克，大米100克。将鲫鱼除鳞，去肠杂及鳃，切成小块，和猪血，大米煮粥食用。每日1-2次。

　　2、菱角苡仁三七猪瘦肉汤：菱角15枚，薏苡仁20克，三七米5克，猪瘦肉60克(剁碎)，加水煎煮至熟烂，调入食盐适量服用。

　　肝胃阴虚型

　　临床表现

　　腹部痛隐隐，可触及肿块，大便干结如粒状或形小而扁，口苦口干，纳呆或有呕吐，舌质红，脉细数。

　　食疔药膳

　　1、木耳金针乌鸡饮：木耳15克(水发)，金针菜30克，乌鸡1只(约500克)去毛及内脏。先将乌鸡炖1小时，再放入木耳，金针草炖至各物熟烂，和盐调味食用佐膳。

　　2、仙人粥：生何首乌60克，粳米100克，红枣6枚(去核)，红糖适量。将何首乌煎取浓汁，去渣，药汁与粳米红枣同入砂锅内煮粥，粥将成时，放入红糖调味，再煮片刻便可食用。

　　3、双参猪髓汤：党参30克(切细、纱布包)，海参约200克(浸泡好的剂量)，海带50克，猪脊骨连髓带肉500克(斩细)，加水适量，武火煮沸，文火再煮3小时，和盐调味，去党参渣药包，饮汤食肉佐膳。

　　二、结肠癌吃哪些对身体好?

　　1、应注意多吃富含膳食纤维的蔬菜水果，如菠菜、油菜、白菜、芹菜、韭菜及萝卜等绿叶蔬菜、以及水果等，以保持大便通畅，减少粪便中致癌物与结肠黏膜的接触时间。

　　2、结肠癌向肠腔凸起，肠腔变窄时，就要控制膳食纤维的摄入，此时应给予易消化、细软的半流食品，如小米粥、浓藕粉汤，大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等，

　　3、多吃含新鲜的蔬菜和水果。

　　三、结肠癌最好不要吃哪些食物?

　　1、减少食物中的脂肪和动物蛋白的摄入。可减少其分解产物的致癌物产生及致癌作用，以减少结肠癌发病的潜在危险。

　　2、忌食生冷辛辣等刺激性食物。

　　3、忌烟酒。

4 预防护理

　　结肠癌是世界死因顺位中列第3位的肿瘤，尽管结肠癌的治疗手段有很大进展，但多年来晚期结肠癌的5年生存率并无多大改观，因此，结肠癌预防的意义愈显重要。

　　根据癌变过程的多阶段理论，结肠癌的发生也经过启动(initiation)，促癌(promotion)和进展(progression)3个阶段，在形态上则表现为正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变→浸润转移，如以家族性腺瘤性息肉病的癌变为模型，结肠癌的自然史可长达10～35年，这就为结肠癌的预防提供了极有利的机会，根据结肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施，我国制定出以下预防策略(图12)。

　　1.一级预防：在肿瘤发生之前，消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露，抑制或阻断上皮细胞的癌变过程，从而防止肿瘤的发生，这些措施包括饮食干预，化学预防和治疗癌前病变。

　　(1)饮食干预：英国学者Burkitt早就指出结肠癌是一种“现代病”，与现代生活方式和饮食类型有关，大量流行病学研究，特别是移民流行病学研究显示，结肠癌的发病与能量摄入过多，肥胖，过多饱和脂肪酸摄入，体力活动减少，膳食纤维和微营养素(维生素A，E，C，微量元素硒和钙)摄入不足有关。

　　在饮食干预方面，对膳食纤维的研究最多，早在20世纪六，七十年代Burkitt发现结肠癌在非洲黑人中十分罕见，而非洲原著民的饮食中含有大量食物纤维，于是他提出高纤维饮食是结肠癌保护因子的假设，其后大量研究认为膳食纤维可以稀释或吸收粪便中的致癌物，加快食物残渣在肠道的通过时问，从而减少了肠黏膜对食物中致癌物的暴露，同时膳食纤维还可通过改变胆酸的代谢，降低结肠的pH值，并增加短链脂肪酸的产生，从而起到对结肠癌的保护作用。

　　早期的观察性流行病学研究和病例对照研究均显示，随着摄入量的增加，膳食纤维对结肠癌的保护作用也相应增强，如Howe汇集了总数为5287例患者和10470名对照的13个病例对照研究的资料，发现其中12个研究均支持膳食纤维摄入与结肠癌发病的负相关;同时还发现经调整混杂因素后维生素C和β胡萝卜素的摄入与结肠癌发病只有很小的负相关性。

　　鉴于前瞻性临床干预试验中，如以结肠癌的发生作为“终点指标”(end-point)则需长期随访才能得出明确结论，故有人主张用癌前病变-腺瘤的发生(或复发)作为结肠癌危险度的评价指标，而近年来更提倡用一些“中间指标”(intermediate markers)来评价干预的效果，以期大大缩短干预试验所需的时间。

　　最常用的中期指标为直肠黏膜隐窝氚标记胸腺嘧啶核苷(HTdR)掺入指数(LI)，该指数反映了细胞的增殖状态，研究证实LI与结肠癌危险性相关，已广泛用于饮食干预试验的评价，近年来又建立了检测溴化脱氧尿嘧啶核苷(Br-UdR)掺入率和增殖细胞核抗原(PCNA)的免疫组化试验，这些试验无需用放射性核素同样可反映细胞的增殖状况，其他一些用于评价的中间指标包括镜检发现异常隐窝和微腺瘤以及蛋白激酶C(PKC)和鸟氨酸脱羧酶(ODC)活性等。

　　如Alberts等对1组17名结肠癌手术后无瘤患者在饮食中添加13.5g/d麦麸纤维，以直肠隐窝LI为指标，观察到LI高的8例中有6例LI明显下降，全组总下降率为22%(P<0.001)。

5 病理病因

　　一些结肠癌流行病学研究表明：社会发展状况、生活方式及膳食结构与结肠癌密切相关，并有现象提示影响不同部位、不同年龄组结肠癌发病的环境、遗传因素可能存在差异。环境(尤其是饮食)、遗传、体力活动、职业等，是影响结肠癌发病的可能病因因素。

　　1.饮食因素  流行病学研究表明，有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联，故在肿瘤发病中饮食因素被看作是极为重要的因素。

　　(1)高脂、高蛋白、低纤维素的作用机制：可归纳如下：①影响肠道脂质代谢，高脂饮食使7a-脱羟基化酶活性增高，导致次级胆酸形成增多，而纤维素的作用正相反，并通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用，降低肠道的脱氧胆汁酸浓度增加粪便中固相物质，促进排出；一些饮食因素(如钙离子)可降低肠道离子化脂肪酸和游离胆汁酸的水平，这两种物质均对肠道上皮有损伤作用；抑制肠道胆固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制胆烷氧化还原作用。②纤维素还具有改变肠道菌群，影响肠黏膜结构和功能的作用，并影响黏膜上皮细胞的生长速度，调解肠道酸碱度，以及通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害；③高脂肪及部分碳水化合物能增加肠道细胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)，促进致癌物、辅癌物的产生。④生物大分子活性的影响。当胞浆酸化时，DNA合成受抑，细胞周期延长。

　　(2)维生素：病例对照研究表明胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结肠癌发病相对危险度有关，并呈剂量反应关系。维生素D和钙具有保护作用。

　　(3)葱蒜类：葱蒜类食品对机体的保护作用已受到广泛的重视，并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤生长的抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的结肠黏膜细胞损伤，并能使小鼠结肠癌诱发率降低75%。病例对照研究结果，高摄入蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%。

　　(4)食盐和腌制食品：食盐量与胃癌、结肠癌、直肠癌之间的关系，研究高盐摄入量组，3种癌症的相对危险度均增高，病例对照研究结果提示每周摄取3次以上腌制食品发生结肠癌的超额危险度是不足1次者的2.2倍(P＜0.01)，左半结肠癌为2.1倍，右半结肠癌为1.8倍。该危险因素的解释可能与食品腌制过程所产生的致癌物有关，而高盐摄入可能是一种伴随状态。

　　(5)茶：茶多酚是1种强抗氧化剂，能抑制致癌剂的诱癌作用。病例对照研究结果，每周饮茶(绿茶或红茶)3次以上者的直肠癌发病危险为不足1次者的75%，而与结肠癌组相关不密切。近10余年来，研究提示饮茶与结肠癌发病危险呈显著负相关性，但也有与此相反结果报道。由于饮茶对防止结肠癌的保护性作用的人群研究结果较少，目前还难以评价饮茶在人结肠癌发病过程中所起的作用。咖啡与结肠癌之间的关系尚难以确定。

　　(6)微量元素和矿物质：①硒：多种癌症的病死率(包括结肠癌)与当地膳食硒摄入量及土壤硒含量呈负相关。推测硒和钾与结肠癌低发病危险性相关。但有认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素

6 疾病诊断

　　临床鉴别要点是病期的长短、粪便检出寄生虫、钡灌肠所见病变形态和范围等。其中最可靠的仍是通过结肠镜取活组织检查。

　　1.特发性溃疡性结肠炎  占误诊病例的15%。结肠癌，尤其是左半结肠乳头状癌或菜花状癌，病情发展到一定程度时，常可出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，这些都与特发性溃疡性结肠炎的症状相似。X线检查时，两者也有相类似之处。故而在临床上很容易引起误诊，特别是对于青年病人，更少想到肿瘤的存在。

　　2.阑尾炎  占误诊病例的10%左右。回盲部癌常因局部疼痛和压痛而诊断为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，而采取保守治疗。经过一段时间治疗，肿块不见缩小，甚至增大，才考虑到肿瘤。一般阑尾脓肿认真询问病史都有急性发病过程，有炎症表现，在短期治疗观察后常可明显好转。如癌肿与阑尾炎并存或因癌肿致阑尾阻塞致阑尾炎，虽治疗有所好转，但不会彻底，停药后继续加重须进一步检查诊断。在高度怀疑时应及时手术探查。

　　3.肠结核  肠结核在我国比较常见，其好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。临床最常见的症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现，这在结肠癌病人中亦较多见。特别是增殖性肠结核与结肠癌有很多相似之处，如低热、贫血、消瘦、乏力，局部可以扪到肿块等。但肠结核的全身症状更明显，表现为午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力。故当临床上出现这些症状时，尤其是以腹泻为首诊症状时，临床上常易从常见病、多发病角度考虑，首先想到结核病。大约有1%的病人在术前将结肠癌误诊为肠结核。检查血象却有特殊改变，血沉快，结核菌素试验呈强阳性。结合病史、年龄及全身表现一般可明确诊断。

　　4.结肠息肉  结肠息肉是常见的良性肿瘤，大多发生在乙状结肠，其主要症状是便血，血为鲜血，不与粪便混淆，有些病人还可有脓血样便。X线检查均表现为充盈缺损。如不做纤维结肠镜活检病理检查，则可将息肉样结肠癌误诊为结肠息肉。腺瘤和息肉是最常见的结肠良性肿瘤和瘤样病变，二者在组织学上有明显区别：腺瘤可以发生癌变，息肉多不转变为癌。二者均可单发或多发。在X线气钡双重造影检查时，呈边缘光滑锐利的圆形或椭圆形充盈缺损，在肠腔内，若有蒂可上下移动，结肠轮廓多无改变，腺瘤或息肉周边如附近有少量钡剂时可形成一环状阴影，与气体形成鲜明对比。行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查，则是最有效的鉴别方法。

　　5.血吸虫病肉芽肿  多见于流行区，在我国南方多见，解放后随血吸虫防治工作的开展，目前已少见。

7 检查方法

　　实验室检查：

　　1.大便隐血(FOBT)试验  是结肠癌早期发现的主要手段之一。1967年Greegor首先将FOBT用作无症状人群结肠癌检查，至今仍不失为一种实用的筛检手段。FOBT有化学法和免疫法。化学法包括联苯胺试验和愈创木酚试验等，但特异性不够理想。免疫法有免疫单扩法(SRID)、乳胶凝集法(LA)、对流免疫电泳(CIE)、免疫酶标法(ELISA)及反向间接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA较适合于大批量筛检用。RPHA敏感性63.6%，低于联苯胺法的72.7%，而特异度RPHA为81.9%，高于联苯胺法的61.7%，故RPHA作为初筛可明显减少复筛人群量，且不必控制饮食，易被普查人群所接受。

　　近年报道的免疫斑点法(dot-ELISA)为未来发展的一种免疫新技术，相对操作较简便，敏感性高，重复性较好，确具临床应用的前景。

　　2.细胞学诊断  结肠癌脱落细胞学检查方法有：直肠冲洗、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法等。但以肠镜下明视刷取或病灶部位指检涂片较为实用，如发现恶性细胞有诊断意义。如属可疑恶性或核略大、染色质增多的核异质细胞者，不足以作最终诊断，但提示应作复查或活组织检查以确诊。尽管脱落细胞找到恶性肿瘤细胞，但确定治疗方案，仍应依据组织病理学诊断。

　　3.组织病理学检查  活组织标本病理检查是拟订治疗方案所必需的依据。活组织取材要点：

　　(1)息肉样肿物：如肿瘤较小，应将肿物全部切取送检，并应包括蒂部，如无明显瘤蒂，则应将肿物基底黏膜同时切下送检。

　　(2)对较大的肿物进行活检时，应注意避免钳取肿物表面的坏死组织，如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织。必要时特别是疑有腺瘤癌变时，宜多处取材。

　　(3)溃疡型病灶应钳取溃疡边缘部的组织，不宜取溃疡面的变性、坏死组织。

　　小块活组织，在制作过程中，应尽量注意黏膜的包埋方向，以确保切片中能观察到腺管的纵切面。

　　4.血清癌胚抗原(CEA)测定  最初于1965年Gold自人结肠癌与胰腺癌组织中提取到r细胞膜糖蛋白，并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2～6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中，故而命名为CEA，且认为属于可特异地测定结肠癌，亦被后继的工作证实。在结直肠癌组织中CEA含量明确高于正常组织，显示其作为诊断的依据，但经日渐广泛应用及进一步分析，发现在胃癌(49%～60%)、肺癌(52%～77%)、乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)、甲状腺(60%)及膀胱等肿瘤亦存在CEA，故CEA实为一种恶性肿瘤相关性抗原，以结肠癌阳性的比例最大，尤在肝转移者阳性率更高。有报道在20例结直肠癌中对比门静脉及周围静脉CEA水平，门静脉者明显高于周围血中的CEA水平，说明肝脏有清除CEA作用，但其机制仍未清楚。近些年来临床已广泛应用CEA测定，其临床意义归纳为2方面：

　　①预测预后：术前CEA可预测预后，CEA升高者复发率高，预后较正常CEA值者为差。术前增高者术后复发率为50%，CEA正常者为25%。CEA的正常值标准，根据不同标准的敏感度、特异度及其预测值所得的正确指数看，以＞5μg/L正确指数最高(0.43)，较其他水平为更合适(表3)。故以酶标法≤5μg/L为正常值标准更为恰当。

　　②术后随访预测复发或转移：术前CEA增高者，根治术应在6周内或1～4个月内恢复正常，仍持高不下者可能有残留，有认为在表现复发症状前10周到13个月，CEA已升高，故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访，必要时有主张作第2次手术探查。Moertal等(1993)报道417例复发者，血清CEA测定59%增高，而在无复发的600例中16A增高，显示假阳性。CEA对肝与腹膜后转移者较敏感，而在淋巴结与肺转移者相对不敏感。作者统计了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例复发(40.1%)。Martin报道，60例根据CEA升高再手术者，93.3%证实复发，95%肝转移者CEA升高，一般有转移或复发者17%～25% CEA水平正常。CEA主导的第2次剖腹探查术为当前最佳提高复发性结直肠癌生存率的方法。

　　5.基因检测  随着肿瘤分子遗传学的研究，体外基因扩增技术聚合酶链式反应(PCR)的发展与应用，为肿瘤基因诊断提供了可能，目前已开展的有以聚合酶链式反应-限制片段长度多态分析(PCR-RFLP)方法，可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。在结肠癌已有以下2方面的研究与应用。

　　(1)测定结直肠癌及癌旁组织Ki-ras基因的突变率：有助于了解肿瘤恶性程度，为预测其预后提供参加。ras基因存在不少人类肿瘤，为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使ras基因变成癌基因。干月波等在我国35例结直肠癌中检得第12位密码子突变者11例(31.4%)，61位突变者l例(2.9%)，1例仅癌旁组织12位密码子突变，而未发现本文结肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→AsD突变(表4)。该法可进一步研究与推广应用，对鉴别小块组织癌变与否有帮助。

　　(2)粪便中检测突变Ki-ras基因：干月波等从粪便中分离大分子DNA进行Ki-ras基因第1外显子的PCR扩增，用RFLP方法检测该基因12位密码子的有无突变，在18例结直肠癌患者中发现6例具Ki-ras基因突变(33.3%)，其中4例同时发现癌组织亦有相应的突变。Volgelstein等对24例可疑结肠癌大便检查，9例存在ras基因，8例有突变，该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现人群的监测，对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

　　其他辅助检查：

　　1.纤维结肠镜检查  纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展，从而也提高了早诊率，短的纤维乙状结肠镜的应用渐渐代替了30cm硬乙状直肠镜的检查，从2种镜型效果看纤维镜较硬镜发现癌的病变率高2倍，腺瘤发现率高6倍。由于纤维乙状镜检查易于掌握应用，故已广泛用于普查高危人群。内镜检查，除肉眼观察及活检做病理诊断外，并能对不同部位有蒂的病灶进行摘除手术治疗。对X线检查难以确定者，镜检获进一步确诊。除可证实有症状病人，亦用于对高危人群无症状者筛查。

　　2.影像学诊断  影像检查的目的在检测浸润与转移，浸润深度的估计极为重要，肿瘤仅限于黏膜下者淋巴结转移率为6%～11%，超越黏膜下者为10%～20%，全层浸润者则可达33%～50%。

　　(1)结肠气钡双重造影：是结肠病变的重要检查方法，但不宜作为人群普查，双重气钡对比造影明显优于单一钡剂对比检查的结果，前者检出率可达96%，与结肠镜检相似，Thoeri及Menuk报道双重造影者其对小的结肠息肉错误率为11.7%，而单一钡剂造影则为45.2%；对息肉检出率各为87%及59%。在有经验者，双重造影检出率可达96%，接近结肠镜检结果，但X线造影也有不足之处，可因粪便或乙状结肠盘转而致假阴性，其假阴性率可达8.4%。

　　检查要点：①肠道准备忌用清洁洗肠，以无渣饮食加口服缓泻剂，排尽粪便后才能进行。②灌入70%～80%硫酸钡前以药物(654-2)静注，使结肠呈低张状态，透视下灌钡剂直至能显示出肝曲，随即注气达腹胀感。③受检者变换体位，采取仰卧和左、右斜位、立位及仰卧位、右前斜位等以充分显示左半、右半、盲肠等部位。注意观察有无充盈缺损、肠壁僵硬和狭窄、龛影，诊断中尤应注意有无恶变征象，诸如：息肉头部有无僵硬、溃烂、基底部肠壁皱缩等征象(图4)；在有癌肿者观察有无结肠其他部位小息肉；40岁以下者中有多发息肉应考虑家族性腺瘤病可能。

　　(2)CT扫描：对结肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠检查优于CT，然CT有助于了解癌肿侵犯程度，CT可观察到肠壁的局限增厚、突出，但有时较早期者难鉴别良性与恶性，CT最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移，因此有助于临床分期。Moss等提出的CT分期法：

　　第1期：消化道管壁厚度正常(一般为5mm)，息肉样病变向腔内突出。

　　第2期：管壁局部增厚，呈均匀的斑块或结节状表现，无壁外扩展。

　　第3期：管壁局部增厚，周围组织已有直接侵犯；可有局限或区域性淋巴结受累，但无远处转移。

　　第4期：有远处转移(如肝、肺、远处淋巴结)。

　　因之CT检查有助于了解肿瘤范围，有助于术前分期，估计范围和拟订治疗方案，也是估计预后的指标之一，故CT检查已作为常规检查方法之一。但有材料提出CT术前分期正确率为48%～72%，估计淋巴结转移正确率为25%～73%，似难作为分期的常规检查，但对肝脏或转移结节检出率较有意义。

　　(3)MRI：对肠道肿瘤的诊断仍未能明确者，MRI可弥补CT诊断的不足，MRI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解，故有助于发现或鉴别第3期患者。

　　(4)超声切面显像诊断：结肠肿瘤的超声检查，可用于以下2个方面，即经腹壁或经肠腔内检查。

　　①经腹壁检查：直接检查肠道原发肿块部位、大小、与周围组织关系等；检查转移灶：包括腹膜后、肠系膜根部淋巴结、转移结节或肿块，盆腔有无转移结节；肝脏有无占位性实质性肿块。

　　②经肠腔检查：应用特制的纤维超声内镜，于超声传感器与肠壁间充以水，在超声传感器外包一特制水囊，或包被一气囊进入肠腔后注水，使传感器隔水测定。从测定的图像显示肠壁5个层次，即黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层，肌层均为低回声，余3层显强回声，清晰观察各层次的形态、厚薄及均匀与否，肿瘤的大小及浸润范围估计正确率可达76%～88.8%，而对肠外淋巴结转移正确率仅38%。对比各种方法对浸润范围的估计正确性依次为：腔内B超、内镜及CT扫描。

　　(5)核素诊断：核素用于肠癌的诊断者包括：①血清学测定肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA19-9等。②用作定位的核素诊断，从某特定核素物质集聚状况在原发或转移肿瘤部位、大小等，常用的有67Ga-柠檬酸盐，2～5cm(74～165mEq，静脉注射)，24～96h后，以γ照相机进行病灶部位摄像或断层像(ECT)，癌肿部位有放射性积聚，但在骨、肝脏、大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现。131I也常用以标记CEA注入体内以检测病变部位。

8 并发症

　　贫血、结肠内瘘、部分或完全性肠梗阻和肠穿孔等是结肠癌常见并发症，亦为病人就诊的主要原因。

9 预后

10 发病机制